ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Обобщение Что такое обобщение? Обобщение — это намеренное, недвусмысленное словесное выражение того, что только что было обсуждено. Обобщения бывают двух видов: 1) промежуточные, относящиеся к конкретной части консультации; 2) конечные, вкратце резюмирующие всю консультацию. Конечные обобщения мы более подробно рассмотрим в гл. 7. Почему промежуточное обобщение — ключевой навык при структурировании консультации? В гл. 3 мы рассмотрели роль промежуточного обобщения как одного из важ- нейших навыков сбора информации. Теперь рассмотрим столь же важную его роль в структурировании консультации. Понимание того, как структурировать консультацию посредством принятия повестки дня, обобщения и сигнализа- ции, — важнейший раздел обучения навыкам общения. По сложившейся традиции консультацию врачи структурировали посредст- вом закрытых вопросов, и это, как мы уже объясняли, сохраняет за ними конт- роль, но отводит пациенту пассивную роль. Однако — и это мы тоже видели — такой подход бывает крайне неэффективным, может приводить к неточностям в сборе качественной информации, а пациент может подумать, что врач его не поддерживает. Так почему же, коль скоро открытый расспрос и внимательное слушание так эффективны, мы их избегаем? Возможно, потому что: · мы можем ощущать как бы потерю контроля над консультацией; · опасаемся, что не захотим или не сможем запомнить все, что нам говорят; 130 Глава 4. Структурирование консультации Структурирование: чему учить и учиться? 131 · поток информации менее упорядочен — нам кажется, что на нас надвигается облако необработанных данных, порядок которых нам нелегко усвоить. Это вполне реальные опасения — несомненно, открытые методы могут при- водить к менее упорядоченной консультации. Но эта трудность преодолима. Структурирование консультации посредством обобщения и сигнализации предо - ставляет врачу альтернативный метод упорядочения и возвращения контроля без потери тех выгод, которые дает открытость. Обобщение как метод структурирования позволяет вам: · сводить воедино услышанное к настоящему моменту и проанализировать его; · упорядочивать информацию и сводить ее в связную систему; · понимать, какую информацию вам нужно еще получить или прояснить; · давать себе время обдумать, куда дальше направить консультацию; · разделять и рассматривать как болезнь, так и опыт болезни. Те, кто в своей учебе пытается овладеть методами открытого расспроса и внимательного слушания, находят обобщение особенно полезным: когда не уверен, о чем еще спросить или чтоќ пациент уже сообщил, — обобщай и выиг- рывай время! Сами по себе обобщение и реакция на него пациента чаще всего покажут правильный путь вперед, не вызывая неловкости или ощутимой поте- ри ритма. Врач: «Давайте я проверю, правильно ли я понял то, что вы сказали: у вас вот уже несколько месяцев болят ступни, особенно при ходьбе, и вы также заметили скованность в суставах по утрам и общее утом- ление?» Пациент: «Именно так; и мне теперь становится все труднее справляться с детьми». Каковы свидетельства в пользу обобщения на медицинской консультации? Приводим свидетельства в пользу ценности обобщения и для сбора информа- ции, и для структурирования консультации. В подтверждение важности обоб- щения мы нашли только четыре исследования. 1. Cox et al. (1981a) показали, что проверка посредством повторения делала ро- дителей детей, направленных в психиатрическую клинику, более разговор- чивыми. 2. Maguire et al. (1996b) показали, что обобщение — один из нескольких навы- ков (наряду с открытыми вопросами, сосредоточенностью на психологиче- ских аспектах и их прояснением, эмпатическими высказываниями и обо- снованными предположениями), которые помогают онкологическим боль- ным откровенно делиться своими страхами. 3. Takemura et al. (2007) обнаружили значительную положительную корреля- цию между тремя определенными образами поведения на консультации (во- ронка вопросов – от открытого вопроса к закрытому, фасилитация и обоб- щение) и количеством информации, полученной на реальных консультаци- ях в семейной практике. 4. Quilligan and Silverman (2012) высказали предостережение, что обобщение может быть не всегда полезно, что оно, по-видимому, более сложно, чем описывалось ранее. Качественное исследование работы студентов-медиков с симулированными пациентами показало, что использование обобщений по- вышало точность, однако, если обобщение было сделано неточно, у пациен- тов возникали сомнения в том, были ли они услышаны. Кроме того, зло- употребление обобщениями, особенно посредством перефразирования ко- ротких эпизодов общения, порой заставляло пациентов сомневаться в ясно- сти собственного изложения и могло в принципе вредить контакту между врачом и пациентом. Поэтому обобщать следует гибко, подстраиваясь под пациента. Несмотря на малое число исследований по обобщению в клинических ситуа- циях, теоретические разработки дисциплины «Коммуникации в медицине» убедительно подтверждают его ценность. В гл. 1 мы описали пять принципов эффективной коммуникации. Один из них гласит, что эффективная коммуни- кация есть процесс не линейный, а спиралевидный — в нем принципиально важно неоднократное повторение. Эффективным средством встраивания этого прин - ципа в сбор информации как раз и служит обобщение. Второй относящийся к этому принцип таков: эффективность коммуникации гарантирует взаимодействие, а не прямой процесс передачи информации. Если коммуникацию рассматривать как прямую передачу, то отправитель сообще- ния молчаливо полагает, что его роль будет выполнена, как только он это сооб- щение сформулирует и отошлет. Если же коммуникация воспринимается как интерактивный процесс, то передача завершается только тогда, когда отправи- тель получит обратную связь о том, как его сообщение истолковано, верно ли оно понято и как воздействовало на получателя. Одной только выдачи инфор- мации и одного лишь ее выслушивания недостаточно — критически важными становятся подача информации и получение обратной связи о воздействии со- общения, и акцент переносится на взаимозависимость отправителя и получа- теля в достижении общего языка (Dance and Larson, 1972). Обобщение — важнейший навык на этапах сбора информации и структури- рования консультации, позволяющий применить этот принцип на практике. Оно дает пациенту возможность получить обратную связь о том, чтоќ, как вам кажется, вы услышали из его рассказа. Как мы увидим впоследствии, для до- стижения подобной степени взаимодействия на стадии объяснения и планиро- вания потребуются еще и другие навыки. Давайте посмотрим внимательнее на эти теоретические посылки в контексте сбора анамнеза. Не получая обратной связи от врача, как может пациент знать, понятно ли он все объяснил? Вы скажете, что при внимательном слушании врач подает невербальные сигналы, дающие пациенту понять, что врач сосре- доточен на его рассказе, что он ему интересен, что сообщение понято. Но это лишь предположение. Мы не можем исходить из того, что идеальное слушание само по себе ведет к правильному пониманию, — коммуникация сложна и чре- вата множеством ложных толкований. Ключевой вопрос к себе как к врачу та- ков: «Откуда мне знать, что понятое мною из слов пациента точно представля- ет то, что он хотел сказать?» С позиции пациента вопрос звучит так: «Я знаю, что врач, кажется, слушает, но откуда мне знать, понял ли он меня?» Итак, от- куда врачу и пациенту знать, что они достигли общего понимания? При любой передаче информации между двумя сторонами существует мно- жество потенциальных опасностей искажения коммуникации. Вот пациент рассказывает свою историю врачу. Искажения могут происходить потому, что: · высказывание пациента неоднозначно; · пациент просто забыл что-то сказать; · пациент неправильно понял вопрос врача; · рассказав свою историю одному из членов команды, пациент полагает, что ее уже знает и его теперешний собеседник; · пациента увели от темы, и он так и не вернулся к ней, чтобы досказать пре- рванное замечание; · пациент случайно оговорился и исказил тем самым смысл своего высказыва- ния; 132 Глава 4. Структурирование консультации Структурирование: чему учить и учиться? 133 · пациент подал невербальный сигнал, скажем — смешок, который вызвал у врача подозрение на нечто, что пациент вовсе не собирался говорить; · пациент сказал ровно то, что хотел, но обстоятельства передачи сообщения исказили его слова (например, шумный принтер помешал врачу полностью услышать сказанное); · врач услышал правильное сообщение, но неправильно истолковал, чтоќ име- лось в виду; · врач понял, чтоќ имелось в виду, но сделал неправильное предположение о том, что стоит за сообщением; · у врача есть личные предпочтения и предубеждения, влияющие на точность восприятия (например, основанные на отношении к полу, национальности или возрасту пациента, полученном врачом медицинском образовании, мес- те, где проводится консультация, опыте работы с данным пациентом). Все эти искажения могут приводить к неточностям в сборе анамнеза. Един- ственный способ убедиться, что сообщение было должным образом сформули- ровано, корректно получено, правильно понято и истолковано, — это обратная связь. При общении врача с пациентом маловероятно, чтобы пациент набрался смелости попросить врача продемонстрировать свое понимание его рассказа. Если мы как врачи не берем на себя ответственности в процессе консультации давать обратную связь посредством обобщения, мы оставляем пациента в неу- веренности в том, был ли он понят, и сами не уверены, насколько точно мы все узнали. Важно и то, что все эти искажения могут приводить к неточностям и недоразумениям на стадии объяснения и планирования, особенно если в вы- шеприведенных причинах искажений поменять местами «врача» и «пациента». Сигнализация Что такое сигнализация? Сигнализация — парный навык к навыку обобщения. Это высказывание, обо- значающее намерение и привлекающее внимание к тому, что мы сейчас соби- раемся сказать. Например, полезно сигнализировать о своем первом обобще- нии. Таким образом мы объявляем о том, чтоќ собираемся делать, и приглаша- ем пациента подумать вместе с нами, добавить забытое или подкорректировать наше неверное истолкование. Например: «Можно я проверю, правильно ли я вас понял? Дайте знать, если я что-нибудь упустил». Теперь интерактивный процесс может продолжиться; пациент говорит: «Нет, это не совсем так». После того как на обобщение пациент ответит «да», используйте снова сиг- нализацию для того, чтобы: · перейти от одного раздела консультации к другому; · дать логическое обоснование следующего раздела. «Вы упомянули о двух проблемных областях, явно для вас важных, — это, во-первых, сложности с суставами и утомляемость, а во-вторых — беспокой- ство, как вам справляться с детьми. Можно я сначала задам вам еще несколько вопросов о боли в суставах и утомляемости? Это поможет мне понять, чем они могут быть вызваны, а потом вернемся к проблемам с детьми». Или «Поскольку мы с вами раньше не встречались, мне будет полезно узнать кое-что о ваших прошлых проблемах со здоровьем. Можем обсудить это сей- час?» Или «Я вижу, что вы неважно себя чувствуете, и все-таки мне надо задать вам не- сколько вопросов насчет прописанных вам лекарств и затем вас осмотреть, чтобы я смог помочь разобраться в происходящем». Используйте сигнализацию при переходе к следующему разделу консульта- ции, чтобы: · пациент понял, куда движется консультация и почему; · вы могли поделиться с пациентом своими мыслями и потребностями; · вы могли просить разрешения; · структура консультации была ясна для вас обоих. Примеры использования сигнализации при получении анамнеза включают переходы: · от знакомства к сбору информации; · от открытых вопросов к закрытым; · к конкретным вопросам о мыслях, тревогах и ожиданиях пациента; · к разным частям анамнеза; · к медицинскому осмотру; · к объяснению и планированию; · к завершению. Обобщение и сигнализация вместе обеспечивают отчетливую структуру, яв- ную для пациента: он понимает процесс структурирования и вовлекается в не- го. Это намного лучше, чем структурирование посредством закрытых вопро- сов, когда пациент остается в неведении в отношении процесса консультации. Еще один из пяти принципов эффективной коммуникации, о которых мы го- ворили в гл. 1, — это снижение уровня непреодоленной неопределенности. Непре- одоленная неопределенность может вызывать потерю внимания или тревож- ность, что в свою очередь может снижать эффективность коммуникации. Если пациент знает, куда и почему движется консультация, уровень потенциальной неопределенности и тревожности у него снижается. В вышеприведенном при- мере пациент знает, что вы уловили его намек в отношении детей и что вскоре появится возможность это обсудить. Теперь он может сосредоточиться на сле- дующей части консультации и не бояться, что одна из его главных забот оста- нется без внимания. Levinson et al., (1997) показали, что врачей общей практи- ки, использовавших сигнализацию (в этой работе это действие называли «ори- ентирующими высказываниями»), реже обвиняли в преступной халатности. Исследование, направленное на оценку риска ВИЧ-инфекции в США (Floyd et al., 1999), показало, что пациентам комфортнее отвечать на вопросы интим- ного характера, если врач использовал сигнализацию прежде, чем задавать прямые вопросы о сексуальном здоровье. Следовательно, обобщение и сигнализация, взятые вместе: · суть ключевые навыки, способствующие сотрудничеству и взаимодействию на консультации; · делают структуру явной и понятной пациенту; 134 Глава 4. Структурирование консультации Структурирование: чему учить и учиться? 135 · дают знать вам и пациенту, куда движется консультация и почему; · позволяют вам обозначать смену темы; · создают понятный обоим общий язык и снижают уровень неуверенности у пациента. Обобщение и сигнализация важны также на стадии объяснения и планиро- вания и на заключительной стадии. В гл. 6 и 7 мы рассмотрим применение этих двух навыков на этих этапах консультации и предоставим дополнитель- ные свидетельства в пользу их применения. Слежение за ходом консультации Упорядочение После того как принятие повестки дня и обсуждение позволят утвердить яв- ный и согласованный план консультации, следующая очевидная обязанность врача — способствовать исполнению достигнутого соглашения и придержива- ться понятной пациенту логической последовательности по мере развертыва- ния консультации. Гибкий, но упорядоченный подход к организации консуль- тации с ясными и обозначенными переходами от одного раздела к другому по- могает и врачу и пациенту в проведении эффективного и точного сбора инфор- мации. Один из лучших способов этого достичь — это постоянно держать в голове четкую структуру консультации, такую, какая очерчена в «Калгари-кембридж- ских руководствах» по содержанию и процессу. Способность периодически подводить итоги и оценивать, чтоќ в данной точке консультации уже достигну- то, а что еще нет, позволяет врачу держать руку на пульсе консультации, кото- рая в противном случае могла бы уходить в сторону и перескакивать с предмета на предмет, одинаково сбивая с толку и врача и пациента. Как это ни парадок- сально, ясная структура на самом деле способствует гибкости. Знание выбран- ного курса и умение на него возвращаться позволяет вам не беспокоиться о свободном течении консультации: «структура дает свободу». Распределение времени Еще один важный для врача навык — распределение времени. Несомненно, вопросы времени — предмет постоянной озабоченности в современной меди- цине; все врачи ощущают нехватку времени и стараются как можно результа- тивнее завершать консультации. Добиться всего, что нужно врачу и пациенту, в отпущенное время нелегко, хотя, как мы показали в гл. 3, пациент-ориенти- рованные консультации длятся ненамного дольше, чем более традиционные. В обзоре литературы (Mauksch et al., 2008), направленном на изучение факто- ров, определяющих эффективность консультации в медицине, выявлено три области, способные повысить эффективность общения: установление контак- та, принятие повестки дня в самом начале и улавливание эмоциональных сигналов. Ключевой навык — умение эффективно контролировать время кон- сультации, задавать такую ее скорость, чтобы соблюдался баланс времени, от- веденного на каждую ее часть. Но дело не только в задании скорости, но и в чувстве времени. Thorne et al. (2009) изучали вопрос времени с позиции пациента в контексте онкологической помощи в Канаде. Авторы изящно показывают, что, несмотря на неизбежную нехватку времени, некоторые врачи уделяют много внимания качеству опыта пациентов и находят такие подходы к общению, которые мани- пулируют временем к взаимной пользе. Пациенты рассказывали, как некото- рые врачи умели использовать отпущенное им короткое время более эффек- тивно, «присутствуя» при пациенте вербально и невербально, договариваясь о будущих визитах или иных контактах и поддерживая ощущение наличия вре- мени, даже когда оно было ограниченным, задавая стимулирующие вопросы или создавая впечатление, что они вовсе не торопятся. Выводы В этой главе мы рассматривали навыки, связанные со структурированием кон- сультации, и способы их применения на всем ее протяжении. Мы рассмотрели вопросы возможностей, контроля и упорядочивания в рамках медицинской консультации и увидели, как внимательно врачу следует относиться к структу- ре предстоящей консультации, причем так, чтобы это было очевидно для паци- ента. Мы изучили преимущества такого построения отчетливой структуры, ко- торое сопровождается ясным обозначением намерений, делается очевидным для пациента и встречает его согласие, что позволяет врачу планировать дейст- вия в сложной ситуации, а пациенту — понимать предложенный курс, а при надобности и влиять на него. Навыки структурирования позволяют врачу упо- рядочивать консультацию, пациенту — чувствовать себя более комфортно и знать, чтоќ сейчас произойдет, а им обоим — с уверенностью участвовать в кон- сультации. 136 Глава 4. Структурирование консультации |