ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Содержание сфокусированной медицинской консультации Список жалоб пациента 1. 2. 3. 4. Изучение жалоб пациента Биомедицинская позиция Последовательность событий, анализ симптомов, расспрос о релевант- ных системах Позиция пациента Мысли, тревоги, ожидания, влияние на жизнь, чувства Общая информация (контекст) История перенесенных заболеваний Семейный анамнез Личная и социальная история ü ý ï ï þ ï ï Только избирательно Лекарственный и аллергологический анамнез Опрос по системам органов Итак, и в полном и в сфокусированном анамнезе навыки процесса — в том числе внимательное слушание и воронка вопросов — остаются неизменными. Все части истории проблем пациента, в том числе с его позиции, по-прежнему важны. Единственное, что меняется, — это количество деталей общей инфор- мации на стадии закрытого расспроса. Почему же навыки процесса общения так часто приносятся в жертву при пе- реходе от полного к сфокусированному сбору анамнеза? Отчасти это можно объяснить несоответствием того, чему мы учим о полном и сфокусированном сборе анамнеза, тому, чего мы ожидаем от студентов и ординаторов на экзаме- нах. Мы получили лишнее подтверждение этому, когда общались с недавно окончившим ординатуру врачом. Он поначалу настаивал, что сфокусирован- ный анамнез должен по большей части быть связан с биомедицинской инфор- мацией, полученной посредством закрытых вопросов. Далее в разговоре с ним подтвердилось то, что мы уже знали. Слишком часто бывает, что, когда студен- там и ординаторам предлагают собрать и составить сфокусированный анамнез на экзаменах (или на дежурстве в отделении), от них на самом деле ожидают, что они продемонстрируют знание содержания, а не владение процессом, про- износя вслух вопросы, которые они станут задавать. Почти неизбежно это означает постановку закрытых вопросов, сосредоточенных на биомедицин- ском анамнезе от начала до конца, особенно если это ограниченная по време- ском анамнезе от начала до конца, особенно если это ограниченная по време- ни станция экзамена ОСКЭ (Объективного структурированного клинического экзамена) 1 или экзамены особой важности (например, LMCC — квалификаци- онные экзамены Канадского медицинского совета — или выпускные экзамены в Великобритании). Из этого разговора мы в который раз вывели заключение, что действительно существует три подхода к опросу пациентов в «реальном мире» студентов и ор- динаторов: (1) полный анамнез, (2) сфокусированный анамнез и (3) экзамена- ционный анамнез. К сожалению, обучающиеся (и, возможно, обучающие) склонны полагать, что сфокусированный анамнез и экзаменационный ана- мнез суть одно и то же, — недоразумение, в которое они могут впадать еще не- сколько лет, пока привычка связывать сфокусированный анамнез с закрытым расспросом и излишний акцент на биомедицинском анамнезе не укоренятся полностью. Стоит ли при этом удивляться, что обучающиеся склонны терять нить навыков процесса, методов открытого расспроса, рассказа пациента, взаимоотношений и прочего и при переходе от полного и инклюзивного ана- мнеза, которому их учили на ранних стадиях подготовки по коммуникации, к сфокусированному анамнезу, который, как они полагают, есть по сути то же самое, что и экзаменационный анамнез? Этот экзаменационный анамнез на самом деле решительно отличается от сфокусированного, о котором мы говорим в этой главе, где мы стараемся по- мочь обучающимся и практикующим медикам научиться переходить от полно- го анамнеза к сфокусированному, не теряя ориентированного на пациента и на отношения содержания и не снижая качества своих навыков процесса. Иными словами, экзаменационный анамнез — это дурно сфокусированный анамнез, очень непохожий на реальный, при котором врачи эффективно добывают как биомедицинскую информацию, так и сведения о позиции пациента, выявляют релевантную и выборочную общую информацию и в то же время продолжают выстраивать отношения и действенно применять все прочие навыки процесса. Это, конечно, сильный аргумент в пользу изменения методики многих ныне су- ществующих экзаменов особой важности и ОСКЭ, поскольку они непреднаме- ренно оказывают сильное отрицательное воздействие на результаты обучения. Влияние клинического мышления на процесс сбора информации Не только разные виды анамнеза, но и разные подходы к клиническому мыш- лению никоим образом не должны влиять на навыки процесса, требуемые при сборе информации. Когда студенты-медики начинают наблюдать пациентов, в попытках реше- ния клинических проблем они поначалу придерживаются некоего варианта ги- потетико-дедуктивного мышления. При таком подходе сначала получают от пациента всю информацию. Затем студент берет паузу и размышляет, каким бы мог быть дифференциальный диагноз. Далее он пытается «угадать» возмож- 122 Глава 3. Сбор информации 1 В основе метода лежит комплексная оценка с конечным множеством (обычно от 10 до 20) оценочных станций, моделирующих различные аспекты клинической компетен- тности. Здесь речь идет о станциях “Focused history and physical examination” («Сфоку- сированная история и физикальное обследование»), направленных на оценку знаний пропедевтики и навыков физикального обследования, а не о станциях, специфически оценивающих коммуникативные навыки. Влияние клинического мышления на процесс сбора информации 123 ные диагнозы и понять, какие принять и какие отсеять. Это очень неофитский подход к клиническому мышлению, которого в реальной жизни врачи обычно не придерживаются, разве что в случаях, далеких от их сферы компетентности. Поскольку клиническое мышление у студента — процесс более поздний, оно не мешает собственно процессу расспроса и легко вписывается в приведенную здесь схему консультации. По мере формирования компетентности в определенной области врачи пе- реходят ко все более продвинутым подходам к клиническому мышлению (см. рис. 3.3) (Elstein and Schwarz, 2002; Dornan and Carroll, 2003). Более совершенное гипотетико-дедуктивное мышление Первый подход — это такой вариант гипотетико-дедуктивного мышления, при котором после выяснения представляемых пациентом проблем на первых же минутах консультации формируется ряд диагностических гипотез (не более пя- ти-шести), после чего эти гипотезы подтверждаются или отбрасываются по- средством избирательного расспроса («принять/исключить»), избирательного медицинского осмотра и избирательного же обследования. Построение гипо- тез происходит на ранних стадиях и определяет собою вопросы, которые врач задает в процессе консультации. Подход, основанный на схеме При другом подходе для решения проблемы врач обращается к заранее сфор- мированной схеме или диаграмме мыслительного процесса (Mandin et al., 1997). Этот подход возможен только при повышенной компетентности и зна- ниях в своей области. Схема приводит в действие индуктивное мышление — высокоизбирательный и дифференциальный расспрос позволит принять или отбросить по очереди большие диагностические области и затем быстро обду- мать проблемную область. Рисунок 3.3. Подходы к клиническому мышлению Клиническое мышление 1. Гипотетико-дедуктивное 2. Подход, основанный на схеме 3. Распознавание моделей Углубление к омпетентности в с воей специа лиза ции Распознавание моделей Очень опытные врачи применяют метод клинического мышления, студентам не доступный. По ходу своей карьеры они накапливают опыт, запоминают де- тали и ключевые свойства конкретных заболеваний, которые образуют некие модели или структуры памяти, иначе называемые «сценариями заболеваний» (Schmidt et al. 1990). Часто их «прикрепляют» к конкретным пациентам. Стал- киваясь с некой проблемой, врач лезет в свой «банк» сценариев заболеваний и пытается найти похожую модель. Первое впечатление затем проверяется на «пригодность» путем дальнейшего расспрашивания. Такое распознавание мо- делей — не краткий путь, а скорее важнейший навык, используемый всеми врачами, приобретаемый в результате многолетней работы с очень многими пациентами. Как разные подходы к клиническому мышлению влияют на процесс сбора информации? Все три описанных здесь подхода к клиническому мышлению заставляют вра- ча начинать процесс решения проблем на ранних стадиях консультации. На первый взгляд это могло бы указывать на то, что применяющие такие методы врачи, проверяя свои гипотезы, схемы или модели, раньше переходят к закры- тому расспросу и тем самым сужают область возможных диагнозов. На самом деле все наоборот. Все эти подходы принципиально зависят от применения того же подхода к сбору информации, который мы описали выше в этой главе. Потенциальная опасность всех трех подходов кроется в слишком раннем следовании по пути клинического мышления. Рано заданные закрытые вопросы могут привести не туда и в конце концов завести в тупик. И тогда вра- чу придется начинать все с начала и создавать другую стратегию решения проблем. В итоге происходит неэффективный сбор неточной информации. На самом деле все три подхода к клиническому мышлению зависят от ясной и тщательной стадии выслушивания, когда врач может сначала увидеть доста- точную часть общей картины, чтобы в итоге применить нужную схему или по- высить шанс распознания правильной модели. Разумное применение в первые же минуты консультации навыков процесса — скрининга, открытого расспро- са, внимательного слушания, свободного рассказа пациента — оставляет врачу больше времени на формирование стратегий решения проблем и предоставля- ет больше информации, на которой он может строить теории и гипотезы. Здесь мы видим, как в коммуникации навыки восприятия, процесса и содержания неразрывно связаны между собой и не могут рассматриваться изолированно. Выводы В этой главе мы рассмотрели и теорию и практику сбора информации. Мы изучили содержательную сторону сбора информации и поговорили о достоин- ствах и ограниченности традиционного метода сбора анамнеза. Мы убедились в необходимости внедрения видоизмененного клинического метода, принима- ющего в расчет позиции и врача и пациента в отношении обсуждаемой пробле- мы. Мы также рассмотрели процесс сбора информации и показали, что эф- фективный сбор точной информации не может быть проведен только лишь пу- тем расспросов пациента о симптомах, а требует более действенных начальных 124 Глава 3. Сбор информации Выводы 125 методов — открытых вопросов и слушания. Мы посмотрели также на дополни- тельные навыки, требуемые для изучения позиции пациента в отношении его опыта болезни. Прежде чем перейти к этапам осмотра или объяснения и планирования, вра- чу следует продумать навыки, обрисованные в «Калгари-кембриджских руко- водствах», и спросить себя: «Эффективно ли я изучил аспект болезни в пробле- мах пациента? Изучил ли я позицию пациента в отношении его проблем, по- нял ли значение болезни для пациента? Добыл ли я общую информацию? Про- следил ли я, чтобы собранная информация была точной и полной? Убедился ли я в правильности моего понимания рассказа пациента? Продолжаю ли я со- здавать атмосферу поддержки и сотрудничества?» Глава 4 Структурирование консультации Введение В этой главе мы изучаем навыки общения, которые врачи могут применять для структурирования консультации на благо и себе и пациенту. Структурирование консультации — одна из двух задач, которые в «Калгари-кембриджских руко- водствах» представлены нами как связующие нити, проходящие через всю кон- сультацию, а не как часть последовательного процесса. Структурирование, как и выстраивание отношений, длится всю консультацию, а не происходит на ка- ком-то ее этапе. Оно принципиально важно для успешного выполнения пяти последовательных задач. Рисунок 4.1. Структурирование консультации Структури- рование консуль- тации Выстра- ивание отношений Объяснение и планирование Физикальное исследование Завершение консультации Сбор информации Начало консультации Медицинская консультация — это не бесцельная или случайная встреча, не светская беседа двух приятелей. Это тщательно продуманная и спланированная дискуссия между специалистом и клиентом, оба участника которой часто посту- пают согласно неким стереотипам, созданным неписаными традициями, прави- лами и обычаями. Консультация движется по проложенным тропам, которые оба участника могут подсознательно ощущать, но редко обсуждают открыто. Как же определяется структура консультации? Хотя любой врач может при- помнить консультации, на которых он ощущал полную потерю контроля, поч- ти всегда именно он устанавливает рамки консультации и определяет структу- ру взаимодействия. У врачей гораздо больше возможностей: мы можем опреде- лять отведенное для обсуждения время, по своей прихоти переключать разго- вор на другие темы, решать, сколько тем мы готовы обсуждать сегодня, закан- чивать консультацию, когда захотим. Мы в большой мере управляем консуль- тацией. Наше поведение полагает пределы свободы наших пациентов, хотим мы этого или не хотим (Pilnick and Dingwall, 2011). Власть, разумеется, ведет к ответственности. Каковы же наши обязанности в отношении установления хода консультации? Чего мы хотим добиться, струк- турируя консультацию? В традиционном подходе структурирование осуществ- ляется посредством закрытых вопросов, и пациент остается в большой степени пассивным участником. В этой книге мы принимаем другой подход к меди- цинской консультации — ориентированный на пациента или на взаимоотно- шения, и описанные нами навыки способствуют отношениям сотрудничества и партнерства между пациентом и врачом. И это не наше субъективное мне- ние; исследования подтверждают, что навыки, позволяющие осуществлять этот подход, приводят к лучшим результатам для пациентов — и для врачей. Концепция партнерства подразумевает боќльшую степень равенства врача и пациента. Поскольку, однако, формой консультации управляет врач, этот сдвиг в сторону равенства произойдет только в том случае, если врач структу- рирует консультацию должным образом; само по себе, только силой нашего желания, это не случится. По сути дела, врачи определяют степень вклада па- циента, меру его участия в определении направления консультации и соотно- шение между подходами, ориентированными на врача или на пациента (Robins et al., 2011). Постоянное, на протяжении всей консультации понимание ее структуры по- могает врачу чувствовать, что он держит под контролем ход консультации и всего рабочего дня. Правильное ей следование также помогает более активно вовлекать в консультацию пациента и делать его партнером в более равноправ- ных отношениях. Задачи Задачи структурирования: · обеспечить гибкую, но упорядоченную консультацию; · помочь пациенту понять и открыто участвовать в определении того, куда движется консультация и почему; · побуждать пациента участвовать в процессе структурирования; · способствовать участию и сотрудничеству со стороны пациента; · обеспечить точный сбор и предоставление информации; · эффективно использовать время. Эти задачи охватывают некоторые из целей и ориентиров, описанных в дру- гих известных руководствах по медицинской консультации: 128 Глава 4. Структурирование консультации Навыки 129 · Pendleton et al. (1984, 2003): – правильно использовать время и ресурсы. · Neighbour (1987): – подведение итогов: «Вполне ли я понял, зачем пациент ко мне пришел?» · Трехфункциональная модель (Cohen-Cole, 1991): – сбор данных: μ обзор жалоб; μ обсуждение приоритетов; μ подведение итогов. · Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006): – вкладывать усилия в начало: μ распланировать визит вместе с пациентом. · Руководство «Maas Global» Маастрихтского университета (van Thiel and van Dalen, 1995): – подведение итогов; – упорядочение. · Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласитель- ное заявление участников конференции по общению между врачом и паци- ентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США) Ин- ститутом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании Бай- ер (2001): – структурировать, прояснять и подытоживать информацию. · Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003): – улучшать отношения врача и пациента — уступать часть влияния; – быть реалистичным — время. · Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004): – управление ходом консультации. Навыки В своих замечаниях по структурированию консультации Cassata (1978) подчер- кивает важность двустороннего общения на всех этапах консультации и осо- бенно настаивает на том, чтобы ожидания и повестка дня прояснялись в самом ее начале. Это способствует участию и сотрудничеству пациента. Мы уже гово- рили в гл. 2 о трех навыках, способных облегчать применение этого основан- ного на сотрудничестве подхода и одновременно повышать эффективность консультации; это: 1) выявление проблем; 2) скрининг; 3) принятие повестки дня. Теперь мы сосредоточимся на четырех дополнительных навыках, полезных на протяжении всей консультации и позволяющих нам в совместной работе с пациентом планировать четко структурированную консультацию. Рамка 4.1. Дополнительные навыки, полезные на протяжении всей консуль- тации Сделать организацию понятной пациенту · Промежуточные обобщения: обобщает в конце каждой цепочки рас- спроса, чтобы убедиться в понимании перед переходом к следующей. · Сигнализация: при переходе от одной темы к другой использует пере- ходные высказывания; объясняет логику следующего раздела. Внимание к ходу консультации · Упорядочение: структурирует консультацию в логической последова- тельности. · Время: следит за временем и не позволяет консультации уклоняться от намеченного плана. Структурирование: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков Ясная пациенту организация Как помочь пациентам понять структуру консультации и активнее в ней участ- вовать? Ключ к этому — объяснить пациенту, как консультация организована. Robins et al. (2011) изучают концепцию прозрачности, подачи пациенту отчет- ливых сигналов о процессе и содержании консультации, чтобы не только врач, но и пациент понимали, куда движется консультация и почему. В этой работе поясняется, как это помогает выстраивать отношения, снижает неуверенность пациента и способствует большему взаимодействию. Прозрачность подразуме- вает, что организация консультации открывается пациенту на всем ее протяже- нии. Это исследование показало, что врачи тратили мало времени на такую связанную с процессом прозрачность, а именно не ориентировали пациента в организации консультации. |