ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Прояснение рассказа пациента Прояснение смутных и требующих большей детализации высказываний — очень важный навык сбора информации. После первого ответа на открытый вопрос врачу может понадобиться попросить пациента уточнить, прояснить или дополнить. Часто высказывания пациентов могут быть поняты двояко — важно выяснить, что именно имелось в виду. Прояснение часто бывает откры- тым: «Поясните, пожалуйста, что вы имеете в виду, говоря, что у вас туман в го- лове?» но может быть и закрытым: «Когда вы говорите о головокружении, вы имеете в виду, что комната как буд- то вращается?» Если пациент не называет дат важных событий его истории, спрашивайте. Проверьте, если сомневаетесь, правильно ли вы понимаете последователь- ность событий. А для большей точности ставьте свои вопросы во временной перспективе. Сравните: 102 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 103 «У вас бывает депрессия?» (без дат) «У вас когда-либо бывала депрессия?» «У вас бывала депрессия в последние две недели, после ушиба головы?» Слишком часто мы задаем первый вопрос, имея в виду третий. Говоря: «Иногда», на какой вопрос отвечает пациент? Промежуточное обобщение Обобщение — это сознательное, недвусмысленное вербальное сообщение па- циенту о полученной на данный момент информации и один из важнейших навыков сбора информации. Проводимое периодически по ходу консультации, оно помогает врачу в двух существенных задачах: в достижении точности кон- сультации и в содействии пациенту в продолжении рассказа. Точность Если говорить о точности, обобщение служит высокоэффективным практиче- ским тестом на правильность понимания вами пациента; оно дает пациенту шанс подтвердить, что вы его правильно поняли, или поправить неверное тол- кование. Это способ убедиться, что вы и пациент нашли понимаемый обоими общий язык. Platt and Platt (2003) уподобляют этот процесс двум писателям, передающим друг другу черновую рукопись, пока оба не останутся довольны. Takemura et al. (2007) показали значительное положительное соотношение между обобщением и количеством информации, собранной на реальных кон- сультациях в семейной медицине. Не забывайте обобщать оба аспекта повествования пациента — и болезни, и опыта болезни. Обобщение обоих аспектов помогает достигать двух целей этой стадии консультации из числа вышеназванных, а именно: · изучения и понимания позиции пациента, чтобы понять значение болезни для пациента; · изучения биомедицинского аспекта или развития заболевания, чтобы полу- чить адекватный медицинский анамнез. Обобщение покажет вам, точно ли вы все ухватили. Если да, пациент под- твердит вашу картину вербальными и невербальными знаками согласия. Если же ваше понимание неточно или неполно, пациент скажет об этом или подаст невербальный сигнал недовольства (Neighbour, 1987). Без открытого вербаль- ного обобщения мы просто гадаем и предполагаем, что поняли пациента пра- вильно. Quilligan and Silverman (2012) призывают здесь к определенной осторожно- сти, обнаружив, что применение и последствия обобщения на самом деле бо- лее сложны, чем можно подумать. В исследовании того, как студенты-медики работали с симулированными пациентами, было отмечено, что обобщение действительно повышало точность. Однако позиция пациента подытоживалась реже, чем биомедицинская. Кроме того, когда итоги подводились раз за разом ошибочно, симулированные пациенты полагали, что их не слушают, особенно если цель обобщения не была ясно объяснена. Фасилитация Обобщение не только повышает точность, но и расширяет ваше понимание проблем пациента. Оно работает как превосходное фасилитирующее начало. Если за ним следует пауза и внимательное слушание, оно становится важным средством дать пациенту возможность продолжать рассказ без явных указаний со стороны врача. Оно действует как фасилитирующий инструмент, приглашая пациента и давая ему возможность дальнейшего объяснения его проблем и мыслей. Врач: «Можно я проверю, правильно ли я все понял? У вас и раньше случа- лись нарушения пищеварения, но в последние несколько недель у вас усилились острые боли в передней части груди, сопровождаемые га- зами и изжогой. Это не дает вам спать, после выпивки состояние ухудшается, и вы подозреваете, что виной этому могут быть обез- боливающие. Правильно?» (Пауза) Пациент: «Да, так, и я не могу позволить себе болеть, когда Джону так пло- хо. Уж и не знаю, как справлюсь». Для пациента это очень полезно, потому что промежуточное обобщение · четко демонстрирует ему, что вы его слушаете; · демонстрирует, что вам интересно и важно все понять правильно, — это под- держивает пациента; · предлагает сотрудничество в решении проблем; · позволяет пациенту проверить ваше понимание и ваши мысли; · дает пациенту возможность либо подтверждать, либо корректировать ваши интерпретации и вводить упущенные темы; · предлагает и позволяет пациенту продолжать объяснение своих проблем и мыслей, действуя как фасилитирующее начало; · демонстрирует интерес врача к его опыту болезни, а не только к самой бо- лезни. Преимущества для врача тоже существенны. Промежуточное обобщение · максимизирует точность сбора информации, позволяя вам проверять точ- ность вашего понимания сказанного пациентом и исправлять понятое не- правильно; оно способствует достижению общего языка; · дает вам пространство для повторения пройденного; · помогает вам упорядочить свои мысли и прояснить в вашем сознании то, в чем вы не уверены, и решить, какие аспекты истории пациента нужно изу- чить глубже; · помогает вам впоследствии вспоминать информацию; · позволяет вам различать болезнь и опыт болезни и заниматься и тем и другим. Мы более подробно рассмотрим обобщение и представим свидетельства в его пользу в гл. 4. Язык Использование кратких, легких для понимания вопросов и замечаний без про- фессионализмов важно на протяжении всей консультации. Мы сосредоточим- ся на этой стороне общения, когда будем говорить об объяснении и планиро- вании в гл. 6. Дополнительные навыки для понимания позиции пациента Обозначенные здесь навыки исследования проблем позволяют врачу получать информацию по всем трем элементам истории болезни — биомедицинской информации, позиции пациента и общей информации. По мере разворачивания рассказа от пациента идет поток информации и об опыте болезни, и о болезни, и опытный врач сумеет лавировать между этими 104 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 105 важнейшими аспектами проблем пациента. Однако навыкам понимания пози- ции пациента, а именно определения и признания идей, опасений и ожиданий пациента и побуждения его к высказыванию мыслей и чувств, присуще другое качество, требующее от врача дополнительной компетентности. Рассмотрим специфические навыки, необходимые для доведения этого аспекта сбора ин- формации до конца. Свидетельства в пользу исследования позиции пациента в отношении его опыта болезни Выше в этой главе мы подробно рассмотрели модель «болезнь / опыт болезни» и важность исследования на консультации позиций и врача и пациента. Теперь изучим результаты исследований, подтверждающих важность понимания по- зиции пациента в отношении его опыта болезни. Как уже отмечалось выше в этой главе, позиция пациента или концепция опыта болезни включает в себя: · идеи или представления (о причинах или следствиях заболевания, о здоровье вообще, о влияющих на него факторах); · опасения (тревога о возможном значении симптомов); · ожидания (надежды на помощь врача); · мысли и чувства (эмоции и размышления, вызываемые заболеванием); · влияние на жизнь (как болезнь отражается на повседневных делах). Антропологические и межкультурные исследования Многие из понятий, которые помогли создать модель «болезнь / опыт болез- ни», пришли из антропологических и межкультурных исследований. Осново- полагающая работа Kleinman et al. (1978) свела воедино уроки, извлеченные из количественных антропологических исследований, и объяснила, как эти резу- льтаты можно использовать в повседневных медицинских консультациях. Ав- торы изучали, как основы отношения к болезни (объяснительные модели) формируются у пациентов их культурным фоном. Наши социальные, культур- ные и духовные воззрения на здоровье и недомогание влияют на восприятие нами наших симптомов, на наши ожидания по части недуга и на наше поведе- ние в отношении обращения за помощью (к членам семьи, друзьям и специа- листам). Поведение в отношении недомогания подчиняется культурным пра- вилам с отчетливыми межкультурными или межэтническими вариациями в том, как расстройства определяются обществом и как с ними обходится инди- видуум. Эти различия существуют также между классами и семьями в рамках одной культуры. Sultan (2007) изучает эти вопросы на примере одной иракской деревни. Культурно детерминированы воззрения не только пациентов, но и врачей! Даже в пределах современной западной медицинской практики существуют большие культурные различия, определяющие, чтоќ воспринимается как «клиническая реальность». Мы все отмечали заметные различия в объясне- ниях и лечении, которые предоставляли врачи из других стран нашим паци- ентам, путешествующим за границей. Биомедицинская точка зрения тоже «обусловлена культурой и личными ценностями», а не «объективна», как мы часто полагаем. Kleinman et al. (1978) приводят примеры разных объяснительных моделей, разного отношения к болезни в этнических меньшинствах Соединенных Шта- тов. Так, понимание недуга у китайцев и гватемальцев заметно отличается от биомедицинской позиции их врачей, обучавшихся в США. Культурные мень- шинства часто реагируют на недомогание не так, как от них ожидают лечащие их специалисты. Например, в китайских культурных сообществах психические расстройства сильно стигматизируются и легкие психические болезни обычно проявляются соматизацией. Далее авторы изучают различия между объясните- льными моделями врача и пациента в рамках одной культуры. В их модели межкультурные консультации просто представляют собой экстремальный при- мер всех медицинских взаимодействий. Любое общение пациента с врачом в принципе чревато проявлениями различий в концептуальных основах отноше- ния к болезни, способными вредить эффективной коммуникации. В исследовании воззрений на здоровье в мультикультурной городской среде (Chugh et al., 1994) ясно показано, что воззрения внутри культурной группы столь же многообразны, как и между культурными группами. Понимать мно- гообразие культурно опосредованных воззрений на здоровье, конечно, важно, но принципиальным остается выяснение убеждений каждого отдельного паци- ента. Claramita et al. (2011) изучали, какой стиль общения врача с пациентом на консультации воспринимается как идеальный и каков он в реальной практике в юго-восточно-азиатском контексте в Индонезии. Пациенты, врачи и студен- ты-медики выступали за партнерский стиль общения, что резко контрастиро- вало с наблюдаемыми стилями общения, в которых превалировал патернализм безотносительно к образовательному уровню пациента. Пациенты были не го- товы и не решались активно участвовать в консультациях, хотя им этого и хо- телось, и врачи, следственно, заключали, что им это и не нужно. К тому же врачи не были подготовлены к применению партнерского стиля. Moore (2009) приводит аналогичные результаты по Непалу. Kleinman et al. (1978) советуют врачам не только прилагать все усилия к вы- яснению отношения своих пациентов к болезни, но и открыто сравнивать и обсуждать конфликтующие идеи врача и пациента. Они видят в этом сущест- венный шаг к улучшению приверженности к лечению (комплаенса), которая, вероятнее всего, будет низкой, если врач не объяснил своих рекомендаций, со- отнеся их с воззрениями пациента, или если указания врача, по мнению паци- ента, не помогают справиться с проблемой, как он ее видит. В модели «болезнь / опыт болезни» эта стадия названа «интеграцией» (см. рис. 3.1). Объяснение и планирование в понятных пациенту терминах может быть достигнуто только после выяснения взгляда пациента на болезнь и его опыта болезни. Идеи и воззрения пациента, его опасения и ожидания должны быть встроены в наше объяснение сути заболевания, чтобы оно охва- тывало самые важные с позиции пациента вопросы и чтобы мы достигали хоть какой-то меры взаимопонимания. Важно выйти на такую позицию, в которой наши объяснения и рекомендации имели бы смысл в картине мира пациента. Таким образом, изучение воззрений пациентов — это трехступенчатый про- цесс: · идентификация — узнать идеи, тревоги и ожидания пациента и прислушать- ся к ним; · принятие — признать взгляды пациента и его право их придерживаться, не обязательно с ними соглашаясь; затем помолчать, как бы давая пациенту возможность при желании рассказать больше; · объяснение — сформулировать свое понимание проблемы, соотнесенное с пониманием ее пациентом, и достичь общего языка. Мы рассмотрим принятие более глубоко в гл. 5, а эту трехступенчатую мо- дель — в гл. 6, когда будем смотреть на работу Tuckett et al. (1985) о том влия- нии, которое оказывает изучение основ отношения пациента к болезни и на его способность понимать и потом вспоминать наши объяснения. 106 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 107 Wright et al. (1996) привносят новую глубину в наше понимание позиции па- циента. В их книге о верованиях и представлениях в медицине доказывается, что воззрения пациента на свое недомогание — на лечение, этиологию, про- гноз, роль здоровья в его жизни, взаимоотношение между духовностью и здо- ровьем — оказывают больше влияния на то, как он справляется с недугом, чем что-либо другое. Авторы также рассматривают положительную роль, которую врачи могут играть в понимании этих воззрений, использовании их и влиянии на них. Эти цели составляют ядро нарративной медицины (Launer, 2002; Haidet and Paterniti, 2003). В этой модели врач, используя методы расспроса, харак- терные для семейных психотерапевтов, побуждает пациента рассказать его ис- торию. Язык, на котором говорят пациент и врач на консультации, служит основой, помогающей пациенту «изменить свой рассказ» и способствующей выздоровлению. Если вы хотите узнать больше о природе и ценности тщательного выяснения позиции пациента, мы очень советуем почитать опубликованные пациентами рассказы об их собственных соприкосновениях со здравоохранением, а также исследования, в которых собирались и анализировались рассказы других лю- дей. И то и другое стоит вашего внимания: чтение историй пациентов, напи- санных с их личной точки зрения, углубит ваше понимание позиции пациента и той значительной роли, которую она играет в процессе медицинской помо- щи и в исцелении. Убедительные и полезные примеры такого рода литературы содержатся в тексте Geist-Martin et al. (2003). Исследования исходов болезни Каковы свидетельства в пользу того, что выяснение позиции пациента по от- ношению к его состоянию действительно влияет на исход болезни? Группа по изучению головной боли Университета Западного Онтарио (The Headache Study Group of the University of Western Ontario, 1986) провела годич- ное проспективное исследование 272 пациентов, приходивших к семейным те- рапевтам на первичный прием с жалобой на головную боль. Целью исследова- ния было описание естественного течения головных болей в контексте первич- ной помощи и оценка важности потенциальных переменных для успешного от них избавления в течение года. Группа рассматривала много различных пере- менных, в том числе диагноз врача, наличие или отсутствие органической па- тологии, наличие определенных симптомов, лечение, обследование, направле- ние к другим специалистам, возраст, пол, наличие психологических проблем. Тогда как лечение, обследование и направление не оказали воздействия на об- легчение симптомов в течение года, самой важной из переменных оказалось восприятие пациентами того, что они имели возможность в полной мере об- суждать свои головные боли и сопутствующие им проблемы на первом визите (вероятность полного облегчения в 3,4 раза выше). Наличие органической па- тологии (3,2) и отсутствие визуальных симптомов (2,2) заняли второе и третье места. Эта работа отчетливо показывает важность общения врача и пациента для лечения хронических головных болей. На самом деле она возводит обще- ние на уровень процедур — мы можем начинать говорить об общении как о ва- рианте лечения, доступном для всех. Orth et al. (1987) показали, что артериальное давление снижалось гораздо эф- фективнее у тех пациентов с артериальной гипертонией, которым во время приема у врача позволялось выражать озабоченность своим здоровьем своими словами и без прерывания, чем у тех, кто отвечал на вопросы, требующие толь- ко «да» или «нет». Brody and Miller (1986) изучали выздоровление от респираторных инфекций пациентов амбулаторного отделения больницы. Тип и серьезность симптомов, первоначальный уровень беспокойства о здоровье, данные осмотра, результаты посева и терапия не демонстрировали связи со скоростью выздоровления, од- нако выздоровление оказалось связано с ослаблением беспокойства (особенно о серьезности проблемы и ее возможных последствиях) после визита и с удов- летворенностью пациента полезностью потраченного на обсуждение его опасе- ний времени. Рандомизированное контролируемое исследование Roter et al. (1995) показа- ло, что обучение врачей общей практики «навыкам выявления проблем и об- хождения с эмоциями» (куда входили многие из навыков исследования опыта болезни) не только помогало выявлению и решению психосоциальных проб- лем, но и приводило к снижению эмоционального страдания у пациентов на срок до шести месяцев. Kinmonth et al. (1998) провели рандомизированное контролируемое исследо- вание, чтобы оценить, как дополнительное обучение медсестер и врачей-тера- певтов Великобритании пациент-ориентированному подходу влияет на образ жизни, психологическое и физиологическое состояние пациентов с только что диагностированным сахарным диабетом 2-го типа. Выяснилось, что пациенты сообщали о лучшем общении с врачами, большей удовлетворенности лечением и улучшившемся самочувствии. Различия в образе жизни и показателях глике- мического контроля были незначительными. Однако индекс массы тела у па- циентов становился гораздо выше, как и уровень триглицеридов, тогда как оценки информированности были ниже. Авторы полагают, что обученные спе- циалисты уделяли больше внимания процессу консультации, чем профилак- тическим мероприятиям, и что те, кто стремится со всей пользой применять пациент-ориентированный подход, должны не терять сосредоточенности на собственно болезни. Не исключено, что обучение в этом исследовании было недостаточным и обучаемые не научились учитывать позиции и врача и паци- ента на каждой консультации, — как уже говорилось, пациент-ориентиро- ванный подход расширяет, а не замещает повестку дня врача, включая в нее и болезнь, и опыт болезни. Умение удерживать внимание на обоих одновремен- но — один из ключевых навыков, требуемых для переключения врачей на более пациент-ориентированный стиль медицинского консультирования (Ro- ter, 2000). Stewart et al. (2000a) показали, что общение, ориентированное на пациента, при обращении за первичной помощью, если судить по восприятию паци- ент-ориентированности самими пациентами, коррелировало с лучшим избав- лением от плохого самочувствия и беспокойства, лучшим эмоциональным состоянием два месяца спустя и меньшим числом анализов и направлений к специалистам. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании (Alamo et al., 2002) обычная практика сравнивалась с пациент-ориентированным подхо- дом к пациентам с хроническими болями и фибромиалгией в контексте общей врачебной практики в Испании. Было показано, что пациент-ориентирован- ность приводила к большему облегчению психологического дискомфорта и уменьшению числа болевых точек. Croom et al. (2011) изучали восприятие подростками и их родителями паци- ент-ориентированного общения при лечении сахарного диабета 1-го типа. Бо- лее высокий уровень пациент-ориентированного общения коррелировал с боќльшим ощущением контроля и компетентности как у подростков, так и у ро- дителей, а медиационный анализ указал на то, что пациент-ориентированное общение было косвенно связано с последующей приверженностью к лечению и метаболическим контролем. 108 Глава 3. Сбор информации |