ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Позиция пациента Врачу также необходимо получать и понимать информацию о позиции паци- ента в отношении опыта болезни — это и есть «новое» содержание анамнеза: · идеи и убеждения — мнения и мысли о причинах или следствиях недомога- ния, о здоровье и о том, что его ухудшает или улучшает; · тревоги — опасения относительно того, на что могут указывать симптомы; · ожидания — надежды на помощь врача, желаемые результаты визита; · влияние на жизнь — как недомогание воздействует на повседневную жизнь; · чувства — эмоции, вызываемые этими проблемами. Общая информация: контекст Разумеется, врач также должен добывать общую информацию — ее всегда ста- рательно вносят в традиционную историю болезни. Эта информация позволяет заглядывать внутрь контекста, в котором проявляются текущие проблемы или симптомы. Она необходима для хорошо информированного истолкования то- го, что происходит в данный момент. Степень детализации будет зависеть от того, собирается ли полный или специальный анамнез. В состав общей инфор- мации входят: · анамнез жизни; · семейный анамнез; · личная и социальная история; · лекарственный и аллергологический анамнез; · опрос по системам органов. Конкретные вопросы, задаваемые при сборе общей информации, хорошо описаны во многих медицинских учебниках (Seymour and Siklos, 1994; Munro and Campbell, 2000; Seidel, 2003). Навыки процесса сбора информации Теперь обратимся к коммуникационным навыкам процесса сбора информа- ции. Как добиваться получения от пациента всей описанной выше информа- ции? Как влияют навыки процесса общения на содержание получаемой ин- формации? Какие навыки общения наиболее эффективны на данном этапе ме- дицинской консультации? В рамке 3.1 очерчены навыки процесса общения, требуемые для эффек- тивного сбора информации. Надо подчеркнуть, что эти навыки процесса, если их правильно использовать, одинаково применимы в сборе как полно- го, так и специального анамнеза во всех медицинских обстоятельствах — в больнице, при обучении в клинике или в отделениях, в семейной практике и т. д. Рассмотрим в подробностях каждый из навыков процесса сбора информа- ции, перечисленных в рамке 3.1, и приведем теоретические доводы и данные исследований, обосновывающие их применение в консультации. Сначала мы посмотрим на каждый навык в отдельности, а потом сведем их в единый практический подход, который врачи могут использовать в повседневной практике. Рамка 3.1. Сбор информации Изучение проблем пациента · Рассказ пациента: просит пациента рассказать своими словами всю ис- торию проблем(ы) с момента появления до настоящего времени (и по- яснить, почему обратился именно теперь). · Приемы опроса: использует открытые и закрытые вопросы, переходя от открытых к закрытым по мере надобности. · Выслушивание: внимательно слушает, дает пациенту заканчивать пред- ложения, не перебивая; дает пациенту время подумать прежде, чем от- вечать, и продолжать после паузы. · Фасилитация: вербально и невербально помогает пациенту отвечать, на- пример подбадривает, молчит, повторяет, перефразирует, интерпрети- рует. · Сигналы: улавливает вербальные и невербальные сигналы пациента (язык тела, голосовые сигналы, мимика, эмоции); удостоверяется и по мере надобности подтверждает понимание. · Прояснение: проверяет неясные или требующие дальнейшего раскры- тия высказывания пациента (например: «Что вы имеете в виду, говоря, что у вас с головой не в порядке?»). · Хронология: выясняет даты и последовательность событий. · Промежуточные итоги: периодически обобщает, чтобы проверить свое понимание сказанного пациентом; просит, чтобы тот поправлял его ис- толкования или предоставлял больше информации. · Язык: использует краткие, легкие для понимания комментарии и во- просы; избегает профессионализмов или доступно их объясняет. 90 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 91 Дополнительные навыки для понимания позиции пациента: · Активно определяет и должным образом углубляется в: – идеи пациента (например, представления о причинах болезни); – опасения пациента (например, беспокойство) по поводу каждой из жалоб; – ожидания пациента (например, цели консультации, какой помощи он ожидал в отношении каждой из жалоб); – последствия — как каждая из проблем влияет на жизнь пациента. · Побуждает пациента к выражению его чувств. Изучение проблем пациента В гл. 2 мы увидели преимущества тщательного начала и составления маршрута консультации, чтобы не пускаться вслепую по первой же дороге. Теперь обра- тимся к навыкам, связанным с глубинным изучением проблем пациента. Рассмотрим сначала, насколько важны для сбора информации приемы опроса. Читатель помнит, что в рамке 3.1 мы рекомендовали после правильно- го начала консультации обратиться к пациенту с просьбой вести рассказ в хро- нологической последовательности. Впрочем, навык получения от пациента его рассказа — это особый способ применения метода открытых вопросов, и нам легче будет о нем говорить после того, как мы более глубоко обсудим то, как происходит опрос. Техники опроса Легко предположить, что на этой стадии консультации врач не очень влияет на ход событий и что пациент сам произнесет свою хорошо подготовленную речь, что бы ни делал и ни говорил врач. Между тем наши действия и высказывания сильно влияют на отклик пациентов и на характер предоставляемых ими отве- тов. То, как мы задаем вопросы, имеет ключевое значение для качества и коли- чества получаемой нами информации. Надо помнить, что врачи довольно эффективно управляют ходом консульта- ции. Мы направляем пациента в определенную область для дальнейшего ее изучения и нашими вопросами и ответами устанавливаем для пациента опре- деленные границы его свободы при объяснениях. Но мы очень часто не отдаем себе отчета в результате, которого добились. Как же сделать этот процесс более осознанным, чтобы иметь возможность более грамотно выбирать разные тех- ники опроса согласно обстоятельствам? Начнем с определений. Открытые и закрытые вопросы Закрытые (конвергентные) вопросы — это такие вопросы, на которые ожидается конкретный ответ, часто односложный, например «да» или «нет». Они ограни- чивают ответ узкими рамками, установленными вопрошающим. Пациент обычно отвечает на них одним-двумя словами без уточнений. Открытые (дивергентные) вопросы и приемы, напротив, призваны расширять обсуждаемую тему, не задавая форму и не направляя пациента к определенно- му ответу. Они тоже ограничивают пациента определенной темой, но оставля- ют ему больше свободы при ответе и дают понять, что подробные разъяснения уместны и желательны. Вот несколько примеров таких приемов: · открытый: «Расскажите о своей головной боли». · более директивный, но все же открытый: «Что усиливает и что ослабляет ва- ши головные боли?» · закрытый: «Часто ли вы просыпаетесь утром с головной болью?» Следует подчеркнуть, что ценны и открытые и закрытые вопросы. Стараясь показать, что врачи склонны задавать закрытые вопросы слишком часто, не вовремя и в ущерб открытым, мы отнюдь не подразумеваем, будто им вовсе не следует такие вопросы задавать. И те и другие вопросы принципиально важны, но достигают разных целей. Следует обдуманно и тщательно выбирать те или другие в разные моменты консультации. Поскольку вопросы — не единственная форма сбора информации, сам тер- мин «вопрос» здесь не очень точен. Правильнее говорить более широко — об открытых и закрытых «приемах опроса». Многие открытые приемы на самом деле вовсе не вопросы, а скорее директивные утверждения: «Начните с начала, и пройдемся вместе по всей истории…» «Расскажите об этом поподробней». «Расскажите, как у вас дела после вчерашней операции». в противоположность вопросам: «Что происходило с момента первого ощущения боли и по сию минуту?» «Почему ваш доктор вас сегодня госпитализировал?» «Как вы себя чувствуете после операции?» «Что вы думали…» Применение открытых и закрытых приемов: движение от открытых к закрытым Чрезвычайно важно понимать, как делать целенаправленный выбор между от- крытым и закрытым стилем вопросов в разные моменты консультации. Когда начинают с открытых вопросов и позже переходят к закрытым, это называется воронкой вопросов («the open-to-closed cone», Goldberg et al., 1983). Врач сначала применяет открытые приемы, чтобы получить картину проблемы с позиции пациента. Дальше подход становится более целенаправленным, со все более конкретными, но все еще открытыми, а в итоге закрытыми вопросами с целью получения дополнительных подробностей, которые пациент мог упустить. Применение открытых приемов опроса крайне важно в начале погружения в любую проблему — их силу как техники сбора информации невозможно пере- оценить. Самая распространенная ошибка — слишком быстрый переход к за- крытым вопросам. Вторая ошибка — применение открытых приемов только в начале консультации. Более уместно многократное применение воронки во- просов на протяжении всей консультации — например, в начале исследования каждой новой темы или проблемы. Преимущества открытых приемов опроса Почему открытость прежде перехода к закрытым вопросам обеспечивает наи- большую эффективность при сборе информации? Посмотрите, что получается, если применить два очень разных подхода к одному и тому же сценарию. Вот как может выглядеть консультация, когда врач полагается на закрытые приемы: 92 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 93 Врач: «Так, по поводу боли в груди: где болит?» Пациент: «Ну, вот спереди» (показывает на грудину). Врач: «Какая боль — тупая или острая?» Пациент: «Острая, очень». Врач: «Что-нибудь принимали от этого?» Пациент: «Только антацид, но это не очень помогает». Врач: «Куда-нибудь еще боль отдает?» Пациент: «Нет, только здесь болит». Более открытый поначалу стиль может выявить совсем другую информацию: Врач: «У вас боль в груди — расскажите мне о ней». Пациент: «Ну, она все время нарастала последние пару недель. У меня всегда было не все в порядке с пищеварением, но не настолько. Сейчас у ме- ня острая боль вот здесь (показывает на грудину), и беспрерывная отрыжка, и ужасный кислый вкус во рту. А если выпью рюмку-дру- гую, то становится гораздо хуже, и сплю плохо». Врач: «Понятно. Можете рассказать что-то еще?» Пациент: «Я подумал, может быть, это из-за таблеток, которые я прини- маю от боли в суставах, — они тоже стали гораздо сильнее, и я принимаю ибупрофен. Мне сейчас никак нельзя болеть — все эти де- ла с Джоном, понимаете?» Откуда такая разница в информации, добытой при закрытом и открытом расспросе? Преимущества открытых приемов расспроса в том, что они: · побуждают пациента к более полному изложению своей истории, · предотвращают выдвижение предположений, · дают врачу время и возможность послушать и подумать, а не просто перехо- дить к следующему вопросу, · способствуют более эффективному диагностическому мышлению, · помогают пониманию и болезни, и опыта болезни, · служат примером участия пациента, а не доминирования врача. 1. Стимулирование пациента к более полному изложению своей истории в своей манере. Закрытые вопросы дают врачу больше контроля над ответами пациента, но ограничивают возможности получения полной информации. Напротив, открытые вопросы побуждают пациента к более развернутым от- ветам и способны выявить много полезной информации. С помощью от- крытого вопроса можно получить информацию о проблеме быстро и эффек- тивно. В вышеприведенных примерах два открытых вопроса раскрыли боль- ше полезной информации о загрудинной боли, чем четыре закрытых. 2. Предотвращение предположений, свойственных закрытому расспросу. При закрытом расспросе вся ответственность лежит на вопрошающем. Ему при- ходится гадать, о чем именно стоит расспрашивать, и только потом форму- лировать подходящие вопросы. Ясно, что полученная информация будет связана только с теми областями, которые врач считает важными, а ведь он вполне может забыть спросить об очень серьезных вещах. Каждый такой вопрос подобен поискам в темноте — процессу, чреватому очень низкой эффективностью. При открытом же расспросе пациент может упомянуть о таких подробностях, о которых врач и не подумал: в вышеприведенном при- мере закрытого расспроса врач вряд ли сообразил бы спросить о влиянии алкоголя и упустил бы важную подсказку. Это не принижает ценности закрытого расспроса на более поздней стадии консультации. Закрытые во- просы незаменимы для прояснения тех или иных пунктов и выявления еще не упомянутых, но это достигается более эффективно после знакомства сна- чала с более широким взглядом на проблему и более полного выслушивания рассказа пациента. 3. Предоставление врачу времени и возможности для выслушивания и обдумы- вания, а не просто для следующего вопроса. В закрытом методе врачу прихо- дится вслед за одним закрытым вопросом задавать другой. Вместо того что- бы послушать и подумать над ответом пациента, он, заботясь о связности хода консультации, формулирует следующий вопрос, что в свою очередь ме- шает ему услышать важную информацию. Открытый же метод дает ему время более тщательно воспринимать ответы и замечать подсказки по мере их появления. 4. Вклад в более эффективное диагностическое мышление. Если врач в начале сбора информации не применяет приемов открытого расспроса, он рискует ограничить диагностическое мышление слишком узкой областью исследо- вания. Мы знаем, что врачи начинают процесс решения проблем на очень ранних стадиях консультации. Они сразу начинают сопоставлять первичную информацию, полученную от пациента, со своими собственными знаниями о различных заболеваниях и с уже отработанной ими организационной схе- мой, помогающей решать проблемы. Далее они задают вопросы, призван- ные доказать или опровергнуть их начальные догадки (Kassirer and Gorry, 1978; Barrows and Tamblyn, 1980; Gick, 1986; Mandin et al., 1997; Groopman, 2007). Открытые же методы дают врачам больше времени на формирование своего подхода к решению проблем и предоставляют им больше информа- ции в обоснование их теорий и гипотез. Напротив, закрытый расспрос быст- ро приводит к углублению в одно конкретное направление, которое вполне может оказаться неверным и завести в неизбежный тупик. И врачу тогда приходится начинать с начала и вырабатывать другую стратегию решения проблем; в итоге продолжается неэффективный сбор неточной информа- ции. В вышеприведенных примерах выслушивание рассказа пациента в от- вет на открытые вопросы позволило врачу не попасть в ловушку преждевре- менного расспроса о возможной ишемической болезни сердца и дало шанс пациенту рассказать о других симптомах и опасениях, которые потом помо- гут выстроить более точную рабочую гипотезу. 5. Помощь в понимании и болезни, и опыта болезни. Закрытые вопросы, как уже говорилось, не служат эффективным начальным методом изучения проблемы в плане болезни. В исследовании опыта болезни они еще менее эффективны. Поскольку закрытые вопросы по самой своей природе дикту- ются намерениями врача, они будут скорее сосредоточиваться на клиниче- ских аспектах проблемы и не учитывать позиции пациента. Напротив, от- крытые вопросы побуждают пациента к разговору о своем недомогании с его собственной, уникальной точки зрения, к рассказу в его собственном стиле и своими словами. Пациенты сами смогут выбирать, что важно для них самих, а врач сможет лучше понять, как пациент переживает свой недуг. Са- мое главное, открытые вопросы дают пациенту время, чтобы выстроить свой рассказ в более логичном порядке и сделать его более понятным не только для врача, но и для самого себя. У этого метода есть и другие достоинства: пациенты, которые с помощью врача осознают смысл своей истории, часто и «чувствуют себя» лучше, а это помогает терапевтическим усилиям врача и способствует выстраиванию отношений врача и пациента (Launer, 2002). 6. Создание примера участия пациента, а не доминирования врача. Как мы го- ворили в гл. 2, 94% прерываний слов пациента заканчиваются тем, что врач 94 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 95 безраздельно берет слово (Beckman and Frankel, 1984). Ранняя погоня за од- ной проблемой путем постановки закрытых вопросов перемещает акцент с пациент-ориентированного подхода на формат, ориентированный на врача, и с этого момента пациент склонен оставаться в более пассивной позиции. Как только вы начнете задавать закрытые вопросы, пациент перестанет со- общать то, о чем его не спрашивают, большинство пациентов подчиняются вашему лидерству. Открытые же вопросы позволяют им участвовать в кон- сультации более активно, дают понять, что их рассуждения приветствуются, и делают явной готовность врача слушать. Почему важно двигаться от открытых к закрытым приемам постановки вопросов? По мере продвижения консультации для врача важно постепенно сужать об- ласть своего внимания. Ему следует задавать все больше конкретных открытых вопросов и в итоге переходить к закрытым, чтобы выявить мелкие детали. Ему нужно ставить закрытые вопросы для прояснения конкретных моментов, если они не всплыли при рассказе пациента, для детального анализа симптома и для функционального расспроса (хотя и его можно начинать открыто, например: «Расскажите, есть ли у вас какие-либо проблемы с кожей…»). В гл. 4 мы рассмотрим, как переходить от открытых приемов к закрытым с использованием ясных объяснительных переходных утверждений, и увидим, как подведение итогов и смена направления разговора могут помочь компен- сировать ощущаемую врачом потерю контроля и потенциально беспорядоч- ный сбор информации, которыми чреват открытый расспрос. В гл. 5 мы пого- ворим еще и о важности невербального общения для успешной постановки во- просов и увидим, как даже закрытые вопросы, заданные в манере, способству- ющей продуктивному диалогу, могут побуждать пациента более полно излагать свою историю — хорошая невербальная коммуникация способна превращать закрытые вопросы в открытые. |