Главная страница
Навигация по странице:

  • Общая информация: контекст

  • Навыки процесса сбора информации

  • Рамка 3.1. Сбор информации

  • Изучение проблем пациента

  • Техники опроса

  • Открытые и закрытые вопросы

  • Применение открытых и закрытых приемов: движение от открытых к закрытым

  • Преимущества открытых приемов опроса

  • Почему важно двигаться от открытых к закрытым приемам постановки вопросов

  • ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами


    Скачать 6.17 Mb.
    НазваниеРуководство Навыки общения с пациентами
    Дата07.06.2022
    Размер6.17 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ.pdf
    ТипРуководство
    #576554
    страница13 из 47
    1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   47
    Позиция пациента
    Врачу также необходимо получать и понимать информацию о позиции паци- ента в отношении опыта болезни — это и есть «новое» содержание анамнеза:
    · идеи и убеждения — мнения и мысли о причинах или следствиях недомога- ния, о здоровье и о том, что его ухудшает или улучшает;
    · тревоги — опасения относительно того, на что могут указывать симптомы;
    · ожидания — надежды на помощь врача, желаемые результаты визита;
    · влияние на жизнь — как недомогание воздействует на повседневную жизнь;
    · чувства — эмоции, вызываемые этими проблемами.
    Общая информация: контекст
    Разумеется, врач также должен добывать общую информацию — ее всегда ста- рательно вносят в традиционную историю болезни. Эта информация позволяет заглядывать внутрь контекста, в котором проявляются текущие проблемы или симптомы. Она необходима для хорошо информированного истолкования то- го, что происходит в данный момент. Степень детализации будет зависеть от того, собирается ли полный или специальный анамнез. В состав общей инфор- мации входят:
    · анамнез жизни;
    · семейный анамнез;
    · личная и социальная история;
    · лекарственный и аллергологический анамнез;
    · опрос по системам органов.

    Конкретные вопросы, задаваемые при сборе общей информации, хорошо описаны во многих медицинских учебниках (Seymour and Siklos, 1994; Munro and Campbell, 2000; Seidel, 2003).
    Навыки процесса сбора информации
    Теперь обратимся к коммуникационным навыкам процесса сбора информа- ции. Как добиваться получения от пациента всей описанной выше информа- ции? Как влияют навыки процесса общения на содержание получаемой ин- формации? Какие навыки общения наиболее эффективны на данном этапе ме- дицинской консультации?
    В рамке 3.1 очерчены навыки процесса общения, требуемые для эффек- тивного сбора информации. Надо подчеркнуть, что эти навыки процесса,
    если их правильно использовать, одинаково применимы в сборе как полно- го, так и специального анамнеза во всех медицинских обстоятельствах —
    в больнице, при обучении в клинике или в отделениях, в семейной практике и т. д.
    Рассмотрим в подробностях каждый из навыков процесса сбора информа- ции, перечисленных в рамке 3.1, и приведем теоретические доводы и данные исследований, обосновывающие их применение в консультации. Сначала мы посмотрим на каждый навык в отдельности, а потом сведем их в единый практический подход, который врачи могут использовать в повседневной практике.
    Рамка 3.1. Сбор информации
    Изучение проблем пациента
    · Рассказ пациента: просит пациента рассказать своими словами всю ис- торию проблем(ы) с момента появления до настоящего времени (и по- яснить, почему обратился именно теперь).
    · Приемы опроса: использует открытые и закрытые вопросы, переходя от открытых к закрытым по мере надобности.
    · Выслушивание: внимательно слушает, дает пациенту заканчивать пред- ложения, не перебивая; дает пациенту время подумать прежде, чем от- вечать, и продолжать после паузы.
    · Фасилитация: вербально и невербально помогает пациенту отвечать, на- пример подбадривает, молчит, повторяет, перефразирует, интерпрети- рует.
    · Сигналы: улавливает вербальные и невербальные сигналы пациента
    (язык тела, голосовые сигналы, мимика, эмоции); удостоверяется и по мере надобности подтверждает понимание.
    · Прояснение: проверяет неясные или требующие дальнейшего раскры- тия высказывания пациента (например: «Что вы имеете в виду, говоря,
    что у вас с головой не в порядке?»).
    · Хронология: выясняет даты и последовательность событий.
    · Промежуточные итоги: периодически обобщает, чтобы проверить свое понимание сказанного пациентом; просит, чтобы тот поправлял его ис- толкования или предоставлял больше информации.
    · Язык: использует краткие, легкие для понимания комментарии и во- просы; избегает профессионализмов или доступно их объясняет.
    90
    Глава 3. Сбор информации

    Навыки процесса сбора информации
    91
    Дополнительные навыки для понимания позиции пациента:
    · Активно определяет и должным образом углубляется в:

    идеи пациента (например, представления о причинах болезни);

    опасения пациента (например, беспокойство) по поводу каждой из жалоб;

    ожидания пациента (например, цели консультации, какой помощи он ожидал в отношении каждой из жалоб);

    последствия — как каждая из проблем влияет на жизнь пациента.
    · Побуждает пациента к выражению его чувств.
    Изучение проблем пациента
    В гл. 2 мы увидели преимущества тщательного начала и составления маршрута консультации, чтобы не пускаться вслепую по первой же дороге. Теперь обра- тимся к навыкам, связанным с глубинным изучением проблем пациента.
    Рассмотрим сначала, насколько важны для сбора информации приемы опроса. Читатель помнит, что в рамке 3.1 мы рекомендовали после правильно- го начала консультации обратиться к пациенту с просьбой вести рассказ в хро- нологической последовательности. Впрочем, навык получения от пациента его рассказа — это особый способ применения метода открытых вопросов, и нам легче будет о нем говорить после того, как мы более глубоко обсудим то, как происходит опрос.
    Техники опроса
    Легко предположить, что на этой стадии консультации врач не очень влияет на ход событий и что пациент сам произнесет свою хорошо подготовленную речь,
    что бы ни делал и ни говорил врач. Между тем наши действия и высказывания сильно влияют на отклик пациентов и на характер предоставляемых ими отве- тов. То, как мы задаем вопросы, имеет ключевое значение для качества и коли- чества получаемой нами информации.
    Надо помнить, что врачи довольно эффективно управляют ходом консульта- ции. Мы направляем пациента в определенную область для дальнейшего ее изучения и нашими вопросами и ответами устанавливаем для пациента опре- деленные границы его свободы при объяснениях. Но мы очень часто не отдаем себе отчета в результате, которого добились. Как же сделать этот процесс более осознанным, чтобы иметь возможность более грамотно выбирать разные тех- ники опроса согласно обстоятельствам? Начнем с определений.
    Открытые и закрытые вопросы
    Закрытые (конвергентные) вопросы — это такие вопросы, на которые ожидается конкретный ответ, часто односложный, например «да» или «нет». Они ограни- чивают ответ узкими рамками, установленными вопрошающим. Пациент обычно отвечает на них одним-двумя словами без уточнений.
    Открытые (дивергентные) вопросы и приемы, напротив, призваны расширять обсуждаемую тему, не задавая форму и не направляя пациента к определенно- му ответу. Они тоже ограничивают пациента определенной темой, но оставля- ют ему больше свободы при ответе и дают понять, что подробные разъяснения уместны и желательны.
    Вот несколько примеров таких приемов:
    · открытый: «Расскажите о своей головной боли».
    · более директивный, но все же открытый: «Что усиливает и что ослабляет ва-
    ши головные боли

    · закрытый: «Часто ли вы просыпаетесь утром с головной болью
    Следует подчеркнуть, что ценны и открытые и закрытые вопросы. Стараясь показать, что врачи склонны задавать закрытые вопросы слишком часто, не вовремя и в ущерб открытым, мы отнюдь не подразумеваем, будто им вовсе не следует такие вопросы задавать. И те и другие вопросы принципиально важны,
    но достигают разных целей. Следует обдуманно и тщательно выбирать те или другие в разные моменты консультации.
    Поскольку вопросы — не единственная форма сбора информации, сам тер- мин «вопрос» здесь не очень точен. Правильнее говорить более широко — об открытых и закрытых «приемах опроса». Многие открытые приемы на самом деле вовсе не вопросы, а скорее директивные утверждения:
    «Начните с начала, и пройдемся вместе по всей истории…»
    «Расскажите об этом поподробней».
    «Расскажите, как у вас дела после вчерашней операции».
    в противоположность вопросам:
    «Что происходило с момента первого ощущения боли и по сию минуту?»
    «Почему ваш доктор вас сегодня госпитализировал?»
    «Как вы себя чувствуете после операции?»
    «Что вы думали…»
    Применение открытых и закрытых приемов: движение от открытых
    к закрытым
    Чрезвычайно важно понимать, как делать целенаправленный выбор между от- крытым и закрытым стилем вопросов в разные моменты консультации. Когда начинают с открытых вопросов и позже переходят к закрытым, это называется
    воронкой вопросов the open-to-closed cone», Goldberg et al., 1983). Врач сначала применяет открытые приемы, чтобы получить картину проблемы с позиции пациента. Дальше подход становится более целенаправленным, со все более конкретными, но все еще открытыми, а в итоге закрытыми вопросами с целью получения дополнительных подробностей, которые пациент мог упустить.
    Применение открытых приемов опроса крайне важно в начале погружения в любую проблему — их силу как техники сбора информации невозможно пере- оценить. Самая распространенная ошибка — слишком быстрый переход к за- крытым вопросам. Вторая ошибка — применение открытых приемов только в начале консультации. Более уместно многократное применение воронки во- просов на протяжении всей консультации — например, в начале исследования каждой новой темы или проблемы.
    Преимущества открытых приемов опроса
    Почему открытость прежде перехода к закрытым вопросам обеспечивает наи- большую эффективность при сборе информации? Посмотрите, что получается,
    если применить два очень разных подхода к одному и тому же сценарию.
    Вот как может выглядеть консультация, когда врач полагается на закрытые приемы:
    92
    Глава 3. Сбор информации

    Навыки процесса сбора информации
    93
    Врач:
    «Так, по поводу боли в груди: где болит?»
    Пациент: «Ну, вот спереди» (показывает на грудину).
    Врач:
    «Какая боль — тупая или острая?»
    Пациент: «Острая, очень».
    Врач:
    «Что-нибудь принимали от этого?»
    Пациент: «Только антацид, но это не очень помогает».
    Врач:
    «Куда-нибудь еще боль отдает?»
    Пациент: «Нет, только здесь болит».
    Более открытый поначалу стиль может выявить совсем другую информацию:
    Врач:
    «У вас боль в груди — расскажите мне о ней».
    Пациент: «Ну, она все время нарастала последние пару недель. У меня всегда
    было не все в порядке с пищеварением, но не настолько. Сейчас у ме-
    ня острая боль вот здесь (показывает на грудину), и беспрерывная
    отрыжка, и ужасный кислый вкус во рту. А если выпью рюмку-дру-
    гую, то становится гораздо хуже, и сплю плохо».
    Врач:
    «Понятно. Можете рассказать что-то еще?»
    Пациент: «Я подумал, может быть, это из-за таблеток, которые я прини-
    маю от боли в суставах, — они тоже стали гораздо сильнее, и я
    принимаю ибупрофен. Мне сейчас никак нельзя болеть — все эти де-
    ла с Джоном, понимаете?»
    Откуда такая разница в информации, добытой при закрытом и открытом расспросе? Преимущества открытых приемов расспроса в том, что они:
    · побуждают пациента к более полному изложению своей истории,
    · предотвращают выдвижение предположений,
    · дают врачу время и возможность послушать и подумать, а не просто перехо- дить к следующему вопросу,
    · способствуют более эффективному диагностическому мышлению,
    · помогают пониманию и болезни, и опыта болезни,
    · служат примером участия пациента, а не доминирования врача.
    1. Стимулирование пациента к более полному изложению своей истории в своей манере. Закрытые вопросы дают врачу больше контроля над ответами пациента, но ограничивают возможности получения полной информации.
    Напротив, открытые вопросы побуждают пациента к более развернутым от- ветам и способны выявить много полезной информации. С помощью от- крытого вопроса можно получить информацию о проблеме быстро и эффек- тивно. В вышеприведенных примерах два открытых вопроса раскрыли боль- ше полезной информации о загрудинной боли, чем четыре закрытых.
    2. Предотвращение предположений, свойственных закрытому расспросу. При закрытом расспросе вся ответственность лежит на вопрошающем. Ему при- ходится гадать, о чем именно стоит расспрашивать, и только потом форму- лировать подходящие вопросы. Ясно, что полученная информация будет связана только с теми областями, которые врач считает важными, а ведь он вполне может забыть спросить об очень серьезных вещах. Каждый такой вопрос подобен поискам в темноте — процессу, чреватому очень низкой эффективностью. При открытом же расспросе пациент может упомянуть о таких подробностях, о которых врач и не подумал: в вышеприведенном при- мере закрытого расспроса врач вряд ли сообразил бы спросить о влиянии алкоголя и упустил бы важную подсказку. Это не принижает ценности
    закрытого расспроса на более поздней стадии консультации. Закрытые во- просы незаменимы для прояснения тех или иных пунктов и выявления еще не упомянутых, но это достигается более эффективно после знакомства сна- чала с более широким взглядом на проблему и более полного выслушивания рассказа пациента.
    3. Предоставление врачу времени и возможности для выслушивания и обдумы- вания, а не просто для следующего вопроса. В закрытом методе врачу прихо- дится вслед за одним закрытым вопросом задавать другой. Вместо того что- бы послушать и подумать над ответом пациента, он, заботясь о связности хода консультации, формулирует следующий вопрос, что в свою очередь ме- шает ему услышать важную информацию. Открытый же метод дает ему время более тщательно воспринимать ответы и замечать подсказки по мере их появления.
    4. Вклад в более эффективное диагностическое мышление. Если врач в начале сбора информации не применяет приемов открытого расспроса, он рискует ограничить диагностическое мышление слишком узкой областью исследо- вания. Мы знаем, что врачи начинают процесс решения проблем на очень ранних стадиях консультации. Они сразу начинают сопоставлять первичную информацию, полученную от пациента, со своими собственными знаниями о различных заболеваниях и с уже отработанной ими организационной схе- мой, помогающей решать проблемы. Далее они задают вопросы, призван- ные доказать или опровергнуть их начальные догадки (Kassirer and Gorry,
    1978; Barrows and Tamblyn, 1980; Gick, 1986; Mandin et al., 1997; Groopman,
    2007). Открытые же методы дают врачам больше времени на формирование своего подхода к решению проблем и предоставляют им больше информа- ции в обоснование их теорий и гипотез. Напротив, закрытый расспрос быст- ро приводит к углублению в одно конкретное направление, которое вполне может оказаться неверным и завести в неизбежный тупик. И врачу тогда приходится начинать с начала и вырабатывать другую стратегию решения проблем; в итоге продолжается неэффективный сбор неточной информа- ции. В вышеприведенных примерах выслушивание рассказа пациента в от- вет на открытые вопросы позволило врачу не попасть в ловушку преждевре- менного расспроса о возможной ишемической болезни сердца и дало шанс пациенту рассказать о других симптомах и опасениях, которые потом помо- гут выстроить более точную рабочую гипотезу.
    5. Помощь в понимании и болезни, и опыта болезни. Закрытые вопросы, как уже говорилось, не служат эффективным начальным методом изучения проблемы в плане болезни. В исследовании опыта болезни они еще менее эффективны. Поскольку закрытые вопросы по самой своей природе дикту- ются намерениями врача, они будут скорее сосредоточиваться на клиниче- ских аспектах проблемы и не учитывать позиции пациента. Напротив, от- крытые вопросы побуждают пациента к разговору о своем недомогании с его собственной, уникальной точки зрения, к рассказу в его собственном стиле и своими словами. Пациенты сами смогут выбирать, что важно для них самих, а врач сможет лучше понять, как пациент переживает свой недуг. Са- мое главное, открытые вопросы дают пациенту время, чтобы выстроить свой рассказ в более логичном порядке и сделать его более понятным не только для врача, но и для самого себя. У этого метода есть и другие достоинства:
    пациенты, которые с помощью врача осознают смысл своей истории, часто и «чувствуют себя» лучше, а это помогает терапевтическим усилиям врача и способствует выстраиванию отношений врача и пациента (Launer, 2002).
    6. Создание примера участия пациента, а не доминирования врача. Как мы го- ворили в гл. 2, 94% прерываний слов пациента заканчиваются тем, что врач
    94
    Глава 3. Сбор информации

    Навыки процесса сбора информации
    95
    безраздельно берет слово (Beckman and Frankel, 1984). Ранняя погоня за од- ной проблемой путем постановки закрытых вопросов перемещает акцент с пациент-ориентированного подхода на формат, ориентированный на врача,
    и с этого момента пациент склонен оставаться в более пассивной позиции.
    Как только вы начнете задавать закрытые вопросы, пациент перестанет со- общать то, о чем его не спрашивают, большинство пациентов подчиняются вашему лидерству. Открытые же вопросы позволяют им участвовать в кон- сультации более активно, дают понять, что их рассуждения приветствуются,
    и делают явной готовность врача слушать.
    Почему важно двигаться от открытых к закрытым приемам
    постановки вопросов?
    По мере продвижения консультации для врача важно постепенно сужать об- ласть своего внимания. Ему следует задавать все больше конкретных открытых вопросов и в итоге переходить к закрытым, чтобы выявить мелкие детали. Ему нужно ставить закрытые вопросы для прояснения конкретных моментов, если они не всплыли при рассказе пациента, для детального анализа симптома и для функционального расспроса (хотя и его можно начинать открыто, например:
    «Расскажите, есть ли у вас какие-либо проблемы с кожей…»).
    В гл. 4 мы рассмотрим, как переходить от открытых приемов к закрытым с использованием ясных объяснительных переходных утверждений, и увидим,
    как подведение итогов и смена направления разговора могут помочь компен- сировать ощущаемую врачом потерю контроля и потенциально беспорядоч- ный сбор информации, которыми чреват открытый расспрос. В гл. 5 мы пого- ворим еще и о важности невербального общения для успешной постановки во- просов и увидим, как даже закрытые вопросы, заданные в манере, способству- ющей продуктивному диалогу, могут побуждать пациента более полно излагать свою историю — хорошая невербальная коммуникация способна превращать закрытые вопросы в открытые.
    1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   47


    написать администратору сайта