ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Определение болезни и опыта болезни Прелесть этого анализа сбора информации — в ясности, с которой он демонст- рирует, как нам необходимо исследовать и «болезнь», и «опыт болезни» для полноты нашей уникальной роли как практикующих врачей. Болезнь — это биомедицинская причина недомогания в терминах патофизиологии. Очевид- ная роль врача — выискивать симптомы и признаки, которыми проявляется болезнь. Постановка диагноза «болезни» пациента — традиционная и центра- льная задача врача. В противоположность ей «опыт болезни» — это уникаль- ный опыт переживания болезни конкретным пациентом, то, как каждый паци- Рисунок 3.1. Модель «болезнь / опыт болезни» (Levenstein et al., 1989; Stewart et al., 2003) Пациент предъявляет свои проблемы Сбор информации Параллельные исследования обеих позиций Интеграция обеих позиций Объяснение и планирование: общее понимание и совместное принятие решений Переплетение двух позиций Болезнь (биомедицинская позиция) Симптомы Признаки Обследования Сопутствующая патология Дифференциальная диагностика Опыт болезни (позиция пациента) Идеи Опасения Ожидания Чувства и мысли Воздействие на жизнь Понимание уникального опыта болезни пациента ент воспринимает, ощущает и справляется со своей болезнью. У пациента по- зиция не столь ограниченная, как у врача, — она включает в себя чувства, мыс- ли, заботы, тревоги, влияние любого проявления болезни на жизнь. Она пред- ставляет собою реакцию пациента на окружающие его события, понимание им того, чтоќ с ним происходит, и его надежды на помощь. Пациенты могут иметь опыт болезни, но не быть больными. Нам часто не удается найти основную причину симптомов среди всех известных нам патоло- гий. Вообразите, например, пациента с реакцией на тяжелую утрату и симпто- мами, которые может вызывать скорбь, или бизнесмена с головной болью на- пряжения, или ребенка с болью в животе, вызванной проблемами в школе. С другой стороны, пациент может быть болен, но не ощущать этого — напри- мер, при бессимптомных раке яичника или артериальной гипертонии. Обычно болезнь и опыт болезни сосуществуют, но вот одна из захватываю- щих сторон медицины: одна и та же болезнь может вызывать на удивление раз- ные болезненные ощущения у разных людей. Вспомните всех своих пациентов с каким-нибудь одним заболеванием. Вариации в их реакции на похожие сим- птомы или на общий для всех диагноз огромны. Их мысли, чувства, идеи, за- боты, надежды, системы поддержки и весь предыдущий жизненный опыт влияют не только на их способность справляться с болезнью, но и на физиче- ские проявления собственно болезни. У одного человека болит горло, и он го- тов дождаться, пока природа его излечит, и вообще не идет к врачу; другой же требует антибиотиков, потому что помнит, как ему было плохо при перитон- зиллярном абсцессе. Одна женщина идет к врачу, когда рак груди проявляется крохотным комком, а у другой чисто случайно обнаруживается скрытая распа- дающаяся опухоль. Почему врачам следует учитывать обе позиции Врачи всегда стараются разделить эти две разные точки зрения на заболевание, но раньше они были склонны отметать описания пациентом своих недомо- ганий как набор сбивающих с толку данных, стоящих на пути к выяснению лежащей в их основе болезни. Страх, тревога и болевой порог пациента могут мешать нам определить, скажем, аппендицитом ли вызвана данная боль в жи- воте. Мы учитываем уникальную реакцию пациента лишь с тем, чтобы она не затуманивала нам наших технологически обусловленных суждений. Как след- ствие, мы слишком часто сосредоточиваемся исключительно на организме, от- брасываем знания, полученные о пациенте, и тем самым теряем восприятие пациента как личности (Cassell, 1985). Mischler (1984) объяснил, каќк врач, отчаянно ища диагноз, прислушивается лишь к тем замечаниям пациента, которые помогают истолковывать проблемы с технологических позиций. Врач не слышит и не берет в расчет замечаний, вводящих во внутренний мир пациента. Автор описывает это как «два паралле- льных монолога» — пациент и врач говорят по «испорченному телефону» на разных языках. В то время как врачи пренебрегают информацией, полученной из опыта бо- лезни, целители, практикующие последователи нетрадиционной медицины и психотерапевты, воспитанные вне западной ориентированной на болезнь ме- дицинской традиции, склонны меньше полагаться на информацию о болезни, а, напротив, сосредоточиваются на опыте болезни (Kleinman et al., 1978). На самом же деле на врачах лежит уникальная ответственность — использо- вать оба взгляда: прислушиваться и к болезни, и к опыту болезни и не прене- брегать ничем (Smith and Hoppe, 1991). Модель «болезнь / опыт болезни» ни в коей мере не упраздняет нашего научного подхода с позиции болезни, а добав- ляет к нему новое измерение. Мы не психотерапевты, чья единственная 84 Глава 3. Сбор информации Сбор информации (содержание) на медицинской консультации 85 цель — помочь клиенту осознать, как его мысли и чувства влияют на его жизнь и его опыт болезни; на нас лежит дополнительная обязанность и груз — диа- гностировать и лечить болезнь. Однако, если мы сочтем своей задачей исклю- чительно выявление болезни, мы не сможем в полной мере помогать нашим пациентам в их очень индивидуальных нуждах. Нам следует принимать во внимание и наши традиционные задачи в отно- шении болезни, и очень личные желания пациента в отношении опыта болез- ни. Когда пациента беспокоят боли в суставах, врач может считать своей целью диагностирование и лечение любой причиняющей эти боли болезни. А глав- ной заботой пациента может быть опасность потерять самостоятельность — он может скорее желать обсудить прогноз, чем слушать про диагноз. Эти две зада- чи частично совпадают, но без внимания к воззрениям и опасениям пациента наряду с диагностированием болезни врач не сможет в полной мере быть по- лезным пациенту как личности. Ориентированный на пациента подход расши- ряет задачу врача, включая в нее и болезнь, и опыт болезни. Интересное на- блюдение сделано O’Keefe et al. (2003) по результатам исследования консульта- ций, проводимых студентами в отделениях педиатрии: в оценке, даваемой ро- дителями этим консультациям, более важным критерием была клиническая компетентность студента, чем его пациент-ориентированность. Тем не менее самую высокую удовлетворенность родители выражали в отношении студентов с высокими уровнями и пациент-ориентированности, и клинической компе- тентности. Преимущества сбора анамнеза с привлечением обоих аспектов модели «бо- лезнь / опыт болезни» многочисленны. 1. Поддержка, понимание и выстраивание отношений. Сбор лишь традицион- ного, ориентированного на болезнь анамнеза загрудинной боли у 55-летнего мужчины вполне может помочь вам диагностировать стенокардию и спла- нировать обследование и лечение. Конечно, это абсолютно необходимая за- дача, но, если не понять при этом значения этой боли для пациента и по- следствий, которые ваш диагноз может для него иметь, ваша эффективность как врача может пострадать. Человек может разволноваться при упомина- нии стенокардии, потому что его отец скоропостижно скончался от инфарк- та в его же возрасте. Или он мог до сих пор быть активным и в хорошей фор- ме, и страх того, что болезнь сердца может лишить его активности в плани- руемом им будущем, может его сокрушить. А вдруг он коммивояжер и его заработок зависит от способности водить машину? Или у него может быть жена больна, и он не хочет нагружать ее своими проблемами. Ваша способ- ность ему помочь зависит от вашего умения не только эффективно диагнос- тировать, но и вникать в его положение и поддерживать его в трудное время. 2. Традиционная модель болезни не дает полного объяснения проблем пациен- та. Причиной загрудинной боли у нашего 55-летнего мужчины и его болез- ненных ощущений может быть не «болезнь» в смысле традиционной меди- цинской модели. Она может корениться в личном несчастье, в стрессе дома или на работе, в его мнительности. Хотя нашей несомненной обязанностью является исключение соматической патологии, при всем старании мы най- дем какое-либо заболевание не у всех наших пациентов. А даже если и най- дем, она не обязательно объяснит нам, почему пациент обратился к нам именно сейчас, — мышечную боль вполне можно терпеть, если у пациента все хорошо в жизни, но при стрессе она может становиться причиной тре- воги. Нам следует расширять охват консультации и включать в нее не только бо- лезнь, но и опыт болезни. При внимании только к болезни загрудинная боль нашего мужчины может не выглядеть ишемической и его ЭКГ может быть нормальной. Но, если он приходит снова с необъясненной болью, мы чувст- вуем необходимость обследовать дальше. А если подходить также и с пози- ции опыта болезни, это может дать ему шанс высказаться о своих супруже- ских проблемах или о непреодоленной утрате, и это само по себе может об- легчить его симптомы (Epstein et al., 1999). Поиски в обоих направлениях сделают нашу консультацию более точной, эффективной и полезной. Одно исследование в семейной медицине (Stewart et al., 1997) показало, что паци- ент-ориентированность и осознание пациентом достижения взаимопонима- ния с врачом в отношении обеих задач вели к сокращению числа последую- щих визитов, обследований и направлений. Имеется значительное количество исследований о невозможности объяс- нения многих проблем наших пациентов органической патологией. В 50% случаев обращений пациентов с загрудинной болью к терапевтам причина оставалась невыявленной через шесть месяцев последующих наблюдений (Blacklock, 1977). Подобная статистика существует и в отношении утомляе- мости, болей в животе и головной боли. Однако ошибкой было бы думать, что эта проблема существует только в общей практике. Как насчет ощуще- ния комка в горле (оториноларингология), синдрома раздраженной кишки (гастроэнтерология) или неорганической боли в груди (кардиология)? У всех врачей-специалистов есть пациенты, чьи симптомы не обязательно обуслов- лены болезнью. 3. Раскрытие позиции пациента способно помочь диагностированию и сделать консультацию более точной и эффективной. Расспросы пациента о его мыс- лях способны помочь диагностике. Выяснение того, что боль появилась после падения, может служить важным намеком на причину проблемы, ко- торую в противном случае можно было бы и не заметить. Выяснение того, что в планах пациента лишь получение больничного листа, тогда как его боль в спине стихает, сэкономит время и деньги, устранив ненужные рас- спросы о болезни и никому не нужные предписания. Как и более раннее ис- следование (Stewart et al., 1997), работа Epstein et al. (2005) показывает, что ориентированное на пациента общение снижает затраты на обследования и диагностические тесты. 4. Основа для объяснения и планирования. В гл. 6, говоря об объяснении и планировании, мы посмотрим на исследования, демонстрирующие край- нюю важность выяснения и понимания уникальной позиции пациента в от- ношении своей болезни для этого более позднего этапа консультации. Мы увидим, что без объяснения, учитывающего идеи, ожидания и опасения на- шего пациента, его понимание, запоминание, удовлетворенность и привер- женность к лечению (комплаенс), скорее всего, пострадают. Tuckett et al. (1985) показали, что ход консультаций нарушается тогда, ког- да объяснения пациента и врача происходят в разных плоскостях. Наш 55-летний мужчина с загрудинной болью вполне мог подозревать у себя рак легких, потому что недавно от этого умер его приятель. Вы же можете быть полностью удовлетворены предположением, что это скелетно-мышечная боль и она не грозит опасными последствиями. Если вы не поймете мысли пациента и не объясните, почему не считаете боль следствием рака, он мо- жет выйти от вас с мучительным подозрением, что вы даже не задумались о такой возможности. Эти сомнения могут блокировать понимание и приня- тие пациентом ваших объяснений и заставить его усомниться в вашем диа- гнозе и плане лечения. Точно так же пожилая дама с артритом коленного су- става может отказаться от активного лечения боли, с которой ей легко при- мириться. А вдруг она подозревает развитие у себя ревматического артрита, как у ее матери, и хочет удостовериться, что это не так? Без понимания ее 86 Глава 3. Сбор информации Сбор информации (содержание) на медицинской консультации 87 опасений врач может с легкостью произносить слово «артрит», не объясняя разницы между остео- и ревматическим артритом. Он может назначить про- тивовоспалительное средство, которое пациентка не захочет принимать. Удивительно, насколько легко лечить болезнь, а не человека. Итак, наряду с разделением болезни и опыта болезни врач должен вновь их объединять. В модели «болезнь / опыт болезни» эта стадия названа интег- рацией . Без нее невозможно достичь общего с пациентом понимания приро- ды проблемы и подхода к ее решению; без нее трудно вовлечь пациента в со- вместное принятие решений. Финальная цель — добиться взаимопонимания и общего языка, основы- вая наши обсуждения на открытом понимании позиции каждого. Однако, как мы увидим ниже в этой главе и потом в гл. 6, понимание позиции паци- ента не означает нашего отказа от своих обязанностей врача и продвижения потребительского подхода. Представьте себе человека с вирусным фаринги- том, который, по мнению врача, не требует антибиотиков. Если выяснить, чего ожидает пациент, а не предполагать, что все пациенты жаждут антибио- тиков, это уже будет полезно само по себе. Тогда можно обговаривать план лечения на основе правильного понимания врачом позиции пациента. Если, как часто бывает, пациент предпочел бы по возможности избегать антибио- тиков, спокойное обсуждение гарантировано сразу. Если же пациент все же предпочитает антибиотики, жизненную важность приобретает выяснение его ожиданий, работа с ними и объяснение вашей позиции в связи с его мнением. Только так может пациент понять вашу логику и оценить, что его позицию как минимум приняли во внимание. Как показало исследование Steihaug et al. (2012), открытое признание позиции пациента помогает тер- пимо относиться к разногласиям, а также предвидеть и разряжать конфлик- ты и снижать уровень неудовлетворенности. Альтернативный план содержательной стороны сбора информации Модель «болезнь / опыт болезни» служит основой, на которой мы выработали альтернативный план сбора информации. Он содержит все элементы традици- онной истории болезни, но включает в себя еще и «новое» содержание — пози- цию пациента (Kurtz et al., 2003). Этот план ясно показывает, как отдельные элементы традиционной истории болезни и модели «болезнь / опыт болезни» могут гармонично дополнять друг друга в клинической практике. Очень важно, чтобы этот план был интуитивно понятен практикующим врачам, преподавателям-клиницистам, обучающим в больницах или на кур- сах по сбору анамнеза, и преподавателям курсов по коммуникации. Всем им надо тщательно следовать этому единому плану, чтобы обучающиеся — будь то на формальных курсах по коммуникации или на клинических базах — по- лучали единое представление о содержании медицинской консультации. Представленный нами план прекрасно вписывается в то, что происходит в реальной клинической практике. Врачи хорошо видят, как новый и традици- онный подходы сочетаются друг с другом и как эта модель содержания связа- на с навыками процесса сбора информации, о котором мы поговорим чуть ниже. Этот план — основа того, как врачи могут записывать информацию в исто- рию болезни и предоставлять ее другим, как говорилось в гл. 1 (см. рис. 1.4). Этот подход к ведению документации более соответствует современной эпохе. Интересно отметить, что отдел медицинской информатики Королевского кол- леджа врачей Великобритании выпустил в 2008 году документацию по стандар- там структуры и содержания истории болезни поступающих в больницы паци- ентов. Эти стандарты включают в себя все названные здесь элементы, в том числе тревоги, ожидания и желания пациента. Биомедицинский аспект Информация, которую врачу надо собрать о болезни, не отличается от той, что требуется в традиционном анамнезе. Мы разделяем ее на три одинаково важ- ные части. 1. Последовательность событий. Прежде чем углубиться в анализ симптомов, врачу будет полезно выяснить точную последовательность событий в связи с проблемами, названными пациентом. Мы рассмотрим навыки процесса, по- зволяющие достигать этого наиболее эффективно, в следующем разделе этой главы. 2. Анализ симптомов. Далее врачу следует тщательно проанализировать каждый симптом. Здесь мы хотели бы подчеркнуть важность тщательного анализа каждого симптома — подхода, на котором всегда делала и делает акцент тра- диционная методология сбора анамнеза. Вот два примера подсказок, в кото- рых перечислены пункты, требуемые для исследования какого-либо симпто- ма. ГКККУУУ 1. Где — расположение и иррадиация симптома 2. Когда — время начала, изменения во времени, продолжительность 3. Качество — каковы ощущения 4. Количество — интенсивность, протяженность, степень нарушения трудо- способности 5. Усугубляющие и улучшающие факторы 6. Увязанные проявления — другие симптомы 7. Убеждения — чтоќ пациент думает о симптомах 88 Глава 3. Сбор информации Содержание, требующее выяснения Биомедицинский взгляд – болезнь Последовательность событий Анализ симптомов Расспрос по релевантным системам Взгляд пациента – опыт болезни Идеи и убеждения Опасения Ожидания Воздействие на жизнь Чувства Общая информация – контекст Анамнез жизни Лекарственный и аллергологический анамнез Семейный анамнез Личная и социальная история Расспрос по системам органов Рисунок 3.2. Альтернативный план содержательной стороны сбора информации Сбор информации (содержание) на медицинской консультации 89 Клиническое обследование Маклауда — Macleod’s Clinical Examination (Munro and Campbell, 2000) 1. Местоположение 2. Иррадиация 3. Характер 4. Тяжесть 5. Продолжительность 6. Частота и периодичность 7. Связь возникновения с чем-либо 8. Усугубляющие факторы 9. Улучшающие факторы 10. Сопутствующие явления 3. Опрос по релевантным системам органов. Следующий важнейший элемент строится из данных опроса по системам органов, имеющим значение для обсуждаемой части анамнеза. Если пациент сказал, что проблема, привед- шая его к врачу, — боль в животе, то следующий логичный шаг после выяс- нения последовательности событий и анализа данного симптома — расспро- сить пациента о его желудочно-кишечном тракте, даже если этот опрос выя- вит только важные «релевантные негативные результаты». Важно проводить эту часть опроса по системам пораньше, а не ближе к концу консультации в составе полного опроса по системам органов. Это лучше укладывается в процесс клинического мышления: в реальной жизни врачи начинают решать проблемы на ранних стадиях консультации, и пото- му им необходимо группировать данные по релевантным системам как мож- но теснее. |