ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Задачи Мы начинаем рассмотрение того, чему следует учить и учиться для правильно- го построения этого первого этапа, с выяснения наших задач: того, чего мы хо- тим добиться. Один из принципов, обозначенных нами в гл. 1: коммуникация требует планирования и размышлений с точки зрения результатов. Поэтому в общении важно помнить о задачах. Задачи заставляют нас думать: «Чего мы хотим добиться?», а работа с отдельными навыками дает нам стратегию: «Как нам этого добиться?» В задачи входят: · создание атмосферы поддержки и установление первоначального контакта; · достижение понимания эмоционального состояния пациента; · выявление по мере возможности всех проблем или вопросов, с которыми пришел пациент; · построение вместе с пациентом взаимно согласованной повестки дня или плана консультации; · выстраивание партнерских отношений с пациентом, чтобы тот мог стать участником совместного процесса. Эти цели охватывают много задач и ориентиров, упомянутых в других хоро- шо известных руководствах по медицинской консультации: · Pendleton et al. (1984, 2003): – понимать, зачем пациент пришел на консультацию; – выстраивать или поддерживать уже существующие отношения с пациен- том, помогающие решать другие задачи. 56 Глава 2. Начало консультации Навыки 57 · Neighbour (1987): – сближение: установление контакта с пациентом; – подведение итогов: «Хорошо ли я понял, зачем пациент ко мне пришел?» · Трехфункциональная модель (Cohen-Cole, 1991): – сбор данных для понимания проблем пациента; – установление контакта и отклик на эмоции пациента. · Модель Е4 Института коммуникации в медицине компании Байер (Keller and Carroll, 1994): – вовлечение пациента. · Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006): – вкладывать усилия в начало консультации. · SEGUE-схема преподавания и оценки навыков коммуникации (Makoul, 2001): – создание подходящих условий. · Руководство «Maas Global» Маастрихтского ун-та (van Thiel and van Dalen, 1995): – знакомство; – разъяснение. · Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласитель- ное заявление участников конференции по общению между врачом и паци- ентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США) Ин- ститутом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании Бай- ер (2001): – начать обсуждение; – выстроить отношения. · Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003): – исследование как болезни, так и непосредственного опыта болезни. · Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004): – подготовиться; – начать; – собрать информацию. · Шестифункциональная модель (de Haes and Bensing, 2009): – укреплять взаимоотношения; – собирать информацию. Навыки Поставив цели начального этапа, мы можем направить внимание на навыки, помогающие нам их достигать. Нижеследующий список навыков взят из «Кал- гари-кембриджских руководств» (см. гл. 1). Рамка 2.1. Навыки начала консультации и выстраивания отношений Подготовка · Откладывает предшествующую работу, заботится о собственном ком- форте · Сосредоточивает внимание и готовится к консультации Установление первоначального контакта · Приветствует пациента, просит представиться · Представляется сам, объясняет свою роль и характер консультации; ес- ли надо, испрашивает согласие · Проявляет уважение и заинтересованность; заботится о физическом комфорте пациента Выяснение причин(ы) консультации · Выясняет, что привело пациента на прием, задав подобающий вводный вопрос (напр., «Какие проблемы привели вас в больницу?», или «О чем хо- тите сегодня поговорить?», или «Ответы на какие вопросы вы хотели бы получить?») · Внимательно слушает вступительные слова пациента, не перебивая и не направляя его ответ · Подтверждает услышанное и выясняет наличие других проблем (напр., «Так, головная боль и усталость — что-нибудь еще?» или «Есть какие-ни- будь еще вопросы, которые вы хотели бы обсудить?») · Договаривается о повестке дня консультации, принимая во внимание потребности и врача и пациента Начало консультации: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков Подготовка Как мы видели в гл. 1, неразрешенная неопределенность и тревога могут вызы- вать дефицит внимания, что в свою очередь может стать препятствием на пу- ти к эффективности коммуникации. В клинической практике у вас на уме лег- ко могут быть предыдущий пациент или телефонный звонок, растущая очередь к вам на прием или ваши личные заботы. Приветствуя очередного пациента, вы можете все еще открывать записи на компьютере или дописывать медицин- ские карты. Все эти мысли, чувства и дела очень легко могут помешать вам полностью сосредоточиться на начале консультации. Поэтому вам необходимо приготовиться к тому, чтобы в этот важный момент направить все внимание на пациента и ни на что другое не отвлекаться. Пусть для врача это лишь одна из множества сегодняшних рутинных консультаций, но для пациента она может быть гораздо более важным и значительным событием. Пациент обычно пол- ностью сосредоточен на приближающейся консультации, поэтому будет опре- деленно полезно, если врач ответит своим полным вниманием. Вот несколько советов по подготовке и достижению полной сосредоточен- ности: · отвлечься от предыдущей задачи — проследить, чтобы предыдущая консуль- тация не влияла на текущую, определиться с тем, как впоследствии вы вер- нетесь к нерешенным вопросам; · позаботиться о ваших личных потребностям и комфорте — проследить, что- бы голод, жара или сонливость не мешали сосредоточиться на следующей консультации; · сконцентрировать внимание на предстоящей консультации — подготовиться по мере надобности, прочтя записи в медицинской карте или компьютере, поискать результаты обследований, подумать об анамнезе пациента; 58 Глава 2. Начало консультации Начало консультации: чему учить и учиться? 59 · завершить все эти приготовления до появления пациента, чтобы быть гото- вым по возможности расслабиться и полностью сосредоточиться на консуль- тации. Такие приготовления и концентрация внимания действуют глубже, чем обыкновенная вежливость и уважение. Исследование восприятия семейными врачами причин признаваемых ими самими клинических ошибок (Ely et al., 1995) показало, что очень часто врачи считали причинами своих ошибок имен- но спешку и невнимательность. Установление первоначального контакта Ценность приветствий в медицинском контексте исследовалась мало — в силу, надо полагать, ее кажущейся очевидности, но все же стоит остановить внима- ние на следующих действиях: · поздороваться с пациентом; · представиться; · объяснить свою роль; · попросить пациента представиться; · проявлять заинтересованность, уважение, внимание к физическому комфор- ту пациента. Знакомство — интереснейший способ взглянуть на врачебную практику, особенно потому, что оно, похоже, часто вообще не происходит! Пациенты не- редко жалуются, что врач не представился, что они не не были уверены, с кем имеют дело или какова роль этого человека в команде. Приветствие и представление Если вы с пациентом не были знакомы ранее, довольно легко поприветствовать его и представиться посредством подходящих невербальных действий — рукопо- жатия, встречи взглядами, улыбкой — и уместным словесным приветствием: «Здравствуйте, я д-р Джонс, проходите, садитесь». Опытные врачи обычно хорошо знают своих пациентов и не должны пред- ставляться каждому. Впрочем, они иногда полагают, что и пациенты знают их, хотя ничто об этом не свидетельствует, и невежливо забывают представиться словесно. Они исходят из того, что коль скоро они уже видели пациента, то и пациент помнит, кто они, и не видят нужды заново представляться. Бывает, что им неловко представляться пациенту, с которым они уже, возможно, зна- комились, но теперь этого не помнят. Надо находить способы преодолевать та- кие трудности: «Здравствуйте, я д-р Джонс. Правильно ли я понимаю — мы незнакомы?» Объяснение своей роли и характер консультации Неопределенность, создаваемая незнанием того, кто этот врач или каково его место в процессе лечения, может сильно тревожить пациента. И однако же, как показывает наблюдение за 50 студентами-медиками (Maguire and Rutter, 1976), в 80% случаев они не представлялись и не объясняли своих намерений. Вероятно, было бы полезней, чтобы они рассказывали, кто они, какое место в команде занимают, сколько времени займет консультация, что они намерены делать с полученной информацией, как они будут сообщать ее лечащему врачу пациента. Было бы лучше объяснить в самом начале характер данной консуль- тации — что она, например, проводится в первую очередь для обучения сту- дента, а не ради пациента или, наоборот, что это единственная возможность для пациента изложить свою историю и задать вопросы. Также и получение подлинного согласия пациента следует рассматривать как принципиальную для студентов-медиков часть процесса знакомства: «Здравствуйте, меня зовут Катерина Синх, я учусь на врача и помогаю д-ру Коу. Я учусь проводить консультацию. Д-р Коу, кажется, предложил вам, что- бы я минут 15 поговорила с вами, и потом он придет и постарается помочь вам с вашими проблемами. Вы не возражаете?» Возразят, что для опытного врача это излишне, особенно при таких обстоя- тельствах, как семейная практика, когда и пациент и врач понимают, о чем и как они будут разговаривать. Но вообразите другие ситуации — университет- ские клиники, страховые медицинские организации, междисциплинарные команды, отделения неотложной помощи. В таких учреждениях одним паци- ентом могут заниматься сразу несколько врачей, и для предотвращения недо- понимания и путаницы каждый врач должен тщательно объяснять свою роль и характер консультации и получать согласие пациента вместо того, чтобы пус- кать дело на самотек. И все же, как уже говорилось, Rhodes et al. (2004) показа- ли, что ординаторы отделений неотложной помощи представлялись лишь в двух случаях из трех, а свой статус как обучающихся раскрывали и вовсе редко (8%). Такие прояснения важны и при встрече с новым пациентом, и в случаях, когда обстоятельства диктуют смену ролей. «Здравствуйте, я д-р Коу. Можно я присяду? Я один из хирургов при больнице. Ваш терапевт д-р Джонс попросил меня вас посмотреть. Могу я сейчас провес- ти с вами минут 20, чтобы поговорить о ваших проблемах и вас осмотреть?» Представление пациента Если вы хорошо знаете пациента, это, конечно, необязательно, но если есть риск что-то перепутать, всегда разумно проверить себя, точно ли вы помните его фамилию, как она произносится и соответствует ли она указанной в меди- цинской карте. Избегайте делать необоснованные предположения о предпоч- тительной для пациента форме обращения к нему. «Здравствуйте, я д-р Джонс, я один из четырех совладельцев этой семейной по- ликлиники. Садитесь, пожалуйста. Позвольте, я уточню — вы Мэри Френч? (Пауза) Мы, кажется, незнакомы — как я могу к вам обращаться?» Проявление интереса и уважения, забота о физическом комфорте пациента Невозможно переоценить важность шагов, предпринимаемых в самом начале консультации, для выстраивания отношений. Проявление интереса, заботы и уважения и должное невербальное поведение крайне важны для закладывания фундамента продуктивных и партнерских отношений. 60 Глава 2. Начало консультации Начало консультации: чему учить и учиться? 61 Манера поведения врача в этот момент принципиально важна для того, что- бы пациент почувствовал, что его принимают радушно, ценят и уважают. Ша- ги, предпринятые на ранних этапах консультации для достижения доверия и выстраивания отношений, готовят почву для дальнейшего эффективного и точного обмена информацией. Eide et al. (2003) показали, как совсем краткий неформальный разговор помогает установить контакт на начальном этапе кон- сультации и повышает удовлетворенность пациента с минимальными затрата- ми времени. Beach et al. (2006) продемонстрировали, что, когда врачи выража- ли уважение к тем или иным пациентам, последние это чувствовали, а первые были более позитивны эмоционально и предоставляли больше информации. Поскольку эта принципиально важная область требует внимания на протя- жении всей консультации, а не только в ее начале, мы посвящаем всю гл. 5 вы- страиванию отношений. Там мы подробно рассмотрим доказательства важно- сти навыков по установлению контакта и невербального общения. Практически все, что мы в этой главе говорим о начале консультации, помо- гает выстраиванию отношений, способствуя внесению пациентом своего вкла- да и сотрудничеству. Но прежде чем закончить рассуждения о навыках, связан- ных с установлением первоначального контакта, мы хотели бы упомянуть один особо важный вопрос: внимание к физическому комфорту пациента. Факторы окружающей среды определяют физический и психологический комфорт человека. Они влияют на позу, осанку и зрительный контакт, на вос- приятие и реакции, на способность быть внимательным. Комфортна ли темпе- ратура в кабинете для пациента в больничном халате? Не слишком ли ярко или тускло освещение? Расположены ли врач и пациент так, чтобы им обоим не бил в глаза свет из незашторенного окна? Есть ли в приемной отвлекающие от тревоги вещи, такие как аквариум, печатные издания или информационные брошюры? За исключением случаев боли, тошноты или ранений, большинству из нас удобнее разговаривать сидя в кресле, а не лежа или болтая ногами, свисающи- ми с кушетки или стола для обследований. Еще лучше, если врач тоже сидит, тогда оба участника находятся в сравнительно равном положении, врачу легче делать записи, ничему не мешая, а у пациента создается впечатление, что врач готов потратить столько времени, сколько потребуется, чтобы уделить ему все свое внимание. Действительно, Swayden et al. (2012) показали в результате ран- домизированного контролируемого исследования, что послеоперационным больным казалось, что врачи, которые садились, пробыли с ними дольше, чем те, которые стояли, хотя время, проведенное врачом у постели больного, варь- ировалось незначительно. Пациенты, рядом с которыми врачи сидели, считали взаимодействие с врачом более позитивным, а понимание врачом их состоя- ния лучшим. Полезно размещать мебель так, чтобы врач и пациент сидели под углом друг к другу, а не бок о бок или строго напротив. Доказано, что расположение об- щающихся по противоположные стороны стола создает эффект устрашения, конкуренции или барьера (Sommer, 1971). Людям нравится непринужденный зрительный контакт, но не такой прямой, чтобы было трудно отвести глаза. По мере возможности говорите с пациентом, когда он полностью одет. Если надо обсудить деликатные или конфиденциальные вопросы, закройте дверь, задерните занавеси между койками, а если уединение невозможно, по крайней мере успокойте пациента, а сами помните, что неудобства, создаваемые окру- жением, способны пугать или отвлекать пациента настолько, что он станет да- вать неточную или неполную информацию. Наконец, имейте в виду, что все эти детали обстановки столь же вероятно будут воздействовать на врача, сколь- ко и на пациента. Выяснение повода для встречи Представившись друг другу и установив первоначальный контакт, мы делаем следующий шаг — определяем, какие вопросы хочет обсудить пациент. Какие у пациента планы на эту консультацию? Почему он пришел именно сегодня? Будь то в больнице, поликлинике или на дому, врач должен прояснить пробле- мы, с которыми пациент к нему обращается, наряду с тем, чтобы объяснить пациенту свои причины для встречи. McKinley and Middleton (1999), к примеру, в своем исследовании показали, что почти у половины всех пациентов, обращавшихся к врачам общей практи- ки в Великобритании, были заранее сформулированные вопросы к врачам: 55% хотели конкретного лечения, у 60% были собственные соображения о причинах возникновения их проблем и у 40% — определенные опасения по поводу их симптомов. Пациенты, несомненно, приходят к врачам с хорошо продуманной повесткой дня. Возможно, все это выглядит слишком очевидным и недостойным упомина- ния, но на самом деле все сложнее, чем можно подумать. Вспомните приведен- ное в начале этой главы свидетельство о том, как часто врачам не удается уло- вить проблемы или вопросы, которые хотели бы обсудить пациенты, и как час- то врач и пациент после консультации расходятся во мнениях о сути основной проблемы. В ходе качественного исследования консультаций у врачей общей практики в Великобритании Barry et al. (2000) выяснили, что лишь четверо из 35 пациентов обсудили на консультации все, что планировали. Во всех 14 кон- сультациях, не удовлетворивших участников, как минимум одной из причин было то, что пациент не смог обсудить один из запланированных им вопросов. Ясно, что в этой области есть чем заняться. На самом деле поведение и подход врача в начальной стадии консультации глубоко воздействуют на остальную ее часть и служат причиной различий не только в структуре и распределении по времени происходящего на консультации, но даже и в самих обсуждаемых проблемах. Интересно сравнить данные исследований с некоторыми распространенны- ми предположениями, которые врачи делают в начале консультации. · Несколько исследователей показали, что пациенты часто приходят к врачу с несколькими жалобами. При консультациях у разных специалистов, в том числе у врачей общей практики, педиатров и терапевтов, среднее чис- ло проблем составляло от 1,2 до 3,9 и при первичных, и при повторных приемах (Starfield et al., 1981; Good and Good, 1982; Wasserman et al., 1984; Greenfield et al., 1985). Эти исследования предупреждают нас, как опасно преждевременно строить и проверять гипотезы, пока не выяснены все жа- лобы. · В исследовании с участием ординаторов-терапевтов и врачей общей практи- ки Beckman and Frankel (1984) показали, что: – последовательность представления пациентами жалоб не связана с их кли- нической значимостью: первая из высказанных жалоб совсем необязатель- но — по оценке и врача и пациента — будет более серьезной, чем вторая или третья; – очень часто врачи ошибочно предполагают, что первая высказанная паци- ентом жалоба и есть единственная, с которой он пришел; – часто при последующих встречах врачи, считая данную консультацию пря- мым продолжением предыдущей, полностью пропускают первичный рас- спрос и сразу начинают спрашивать о жалобах, выявленных на предыду- щих приемах. 62 Глава 2. Начало консультации Начало консультации: чему учить и учиться? 63 Почему же, если первая упомянутая жалоба необязательно самая важная, мы ведем себя так, будто она вероятнее всего будет и единственной? Все мы по- мним консультации, которым повредил такой подход, когда истинная пробле- ма, тревожившая пациента, всплывала далеко не в начале, а отпущенное на консультацию драгоценное время было уже потрачено на менее важную тему (Robinson, 2001). Бывает и хуже: мы вообще не выявляем подлинного повода для консультации, поскольку к ее окончанию у пациента не хватает мужества назвать вторую, более важную причину посещения. И даже еще более сущест- венно: почему мы так часто хватаемся за первый названный пациентом симп- том, не выяснив сначала все прочие, замеченные пациентом, хотя, как мы уви- дим в гл. 3, это может значительно снизить эффективность клинического мышления? Как же преодолеть эти трудности? Как составить план консультации и не пу- скаться вслепую по первой же дороге? Здесь мы представим три связанных между собой навыка, способных помочь врачу не только понять, зачем пришел пациент, но и выяснить как можно больше причин этого прихода и их сравни- тельную значимость: 1) вводный вопрос; 2) выслушивание; 3) скрининг 1 и принятие плана консультации. |