ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Сбор информации Навыки процесса для понимания проблем пациента · Рассказ пациента · Стиль расспроса: закрытые вопросы задаются только для уточнения данных · Внимательное слушание · Поддержка · Улавливание сигналов · Прояснение · Хронология · Промежуточные обобщения · Понятный язык · Дополнительные навыки для понимания позиции пациента Содержание, подлежащее выяснению Точка зрения врача — болезнь Точка зрения пациента — опыт болезни Последовательность событий Анализ симптомов Опрос по системам органов Мысли и мнения Заботы и опасения Ожидания Воздействие на жизнь Чувства Дополнительная информация Анамнез жизни Лекарственный и аллергологический анамнез Семейный анамнез Социальный анамнез Сопутствующие заболевания Рисунок 1.3. Взаимосвязь между содержанием и процессом «Калгари-кембриджское руководство»: навыки процесса общения Начало консультации Подготовка 1. Врач откладывает предшествующую работу, успокаивается и занимает удобное положение. 2. Сосредоточивает внимание и готовится к консультации. Установление первоначального контакта 3. Здоровается с пациентом и просит представиться. 4. Представляется сам, объясняет свою роль и суть консультации; при необхо- димости получает согласие. 5. Проявляет уважение и интерес к пациенту; заботится об удобстве пациента. Выяснение повода для обращения 6. Выясняет, что привело пациента на прием, задав подобающий вступи- тельный вопрос, например: «В связи с чем вы приехали в больницу?», или «О чем вы хотите сегодня поговорить?», или «Ответы на какие вопросы вы хотели бы услышать?» 7. Внимательно слушает вступительные слова пациента, не перебивая и не на- правляя его ответ. 8. Перечисляет жалобы или вопросы больного и пытается выяснить другие, например: «Вас беспокоят головная боль и усталость — а что еще?» или «Есть какие-нибудь еще вопросы, которые вы хотели бы обсудить?» 9. Договаривается о повестке консультации, принимая во внимание потреб- ности и врача и пациента. Сбор информации Исследование проблем пациента 10. Просит пациента рассказать своими словами о его проблемах от появления жалоб и до настоящего времени (выясняя, почему пациент обратился к врачу именно сегодня). 11. Применяет открытые и закрытые приемы опроса, по мере необходимости переходя от открытых к закрытым. 12. Внимательно слушает, не перебивая, позволяя пациенту заканчивать пред- ложения и давая время подумать перед ответом и продолжать после паузы. 13. Облегчает пациенту задачу отвечать на вопросы, вербально и невербально, например подбадривая, храня молчание, повторяя, перефразируя, интерп- ретируя. 14. Улавливает вербальные и невербальные сигналы (язык тела, речь, мимика); проверяет их и выражает соответствующим образом понимание. 15. Проясняет неясные или требующие уточнения высказывания пациента, на- пример: «Что вы имеете в виду, говоря, что у вас с головой не в порядке?» 16. Периодически обобщает, чтобы проверить свое понимание сказанного па- циентом; просит, чтобы пациент поправлял его истолкования или сообщал дополнительную информацию. «Калгари-кембриджское руководство»: навыки процесса общения 43 44 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения 17. Использует краткие, понятные комментарии и вопросы; избегает профес- сионального жаргона или доступно его объясняет. 18. Устанавливает даты и последовательность событий. Дополнительные навыки для понимания позиции пациента 19. Пытается понять и изучить: · мысли пациента (например, мнение о причинах); · отношение пациента (например, беспокойство) к каждой проблеме; · ожидания пациента (например, какую помощь он рассчитывает получить по поводу каждой проблемы); · последствия (как каждая из проблем влияет на жизнь пациента). 20. Поощряет пациента выражать свои чувства. Структурирование консультации Объяснение организации консультации 21. Подводит итоги в конце каждой исследуемой темы, чтобы удостовериться в правильности понимания перед переходом к следующему разделу. 22. При переходе от одного раздела к другому сигнализирует, то есть дает об этом знать соответствующим переходным высказыванием, включающим в себя логическое обоснование следующего раздела. Внимание к ходу консультации 23. Структурирует консультацию согласно логической последовательности. 24. Следит за временем, не дает консультации уклоняться от тематики. Выстраивание отношений Использование невербального языка 25. Демонстрирует подходящее невербальное поведение: · зрительный контакт, мимика; · осанка, поза, жесты; · голосовые средства, например скорость речи, громкость, интонация. 26. Если читает, делает заметки или использует компьютер, делает это так, что- бы не мешать диалогу и взаимопониманию. 27. Демонстрирует должную уверенность в себе. Налаживание взаимопонимания 28. Признает правомерность взглядов и чувств пациента, не выносит сужде- ний. 29. Проявляет эмпатию для выражения понимания и уважения к чувствам и за- труднениям пациента; открыто признает ценность взглядов и чувств паци- ента. 30. Поддерживает пациента: проявляет заботу, понимание, желание помочь; отдает должное усилиям пациента справиться с проблемами и должной за- боте о себе; предлагает партнерство. 31. С чуткостью подходит к деликатным и неприятным темам и физической боли, в том числе связанной с физикальным обследованием. Вовлечение пациента 32. Делится с пациентом своими размышлениями, вовлекая его в процесс, на- пример: «Вот о чем я сейчас думаю…» 33. Объясняет смысл вопросов или деталей врачебного осмотра, которые ка- жутся неочевидными. 34. Во время физикального обследования объясняет свои действия, спрашива- ет разрешения. Объяснение и планирование Предоставление необходимой информации в нужном объеме Цель: дать исчерпывающую и необходимую информацию; определить, какая информация нужна данному пациенту и в каком объеме; стараться, чтобы ее было не слишком мало, но и не слишком много. 35. Дозирует и проверяет: предоставляет информацию усвояемыми порциями; проверяет понимание; использует реакцию пациента как указание к даль- нейшим действиям. 36. Оценивает исходную позицию пациента: уточняет информированность па- циента к моменту консультации; выясняет, насколько сильно пациент хо- чет получить информацию. 37. Спрашивает пациента, какие еще сведения будут ему полезны, например этиология или прогноз заболевания. 38. Дает объяснения в должное время: избегает преждевременно советовать, давать информацию, подбадривать. Помощь в понимании и запоминании Цели: облегчить пациенту понимание и запоминание информации. 39. Упорядочивает объяснение: разделяет на отдельные части; выстраивает ло- гическую последовательность. 40. Применяет рубрикацию или сигнализацию, например: «Я хотел бы обсу- дить три важных вопроса. Первый…»; «Теперь позвольте мне перейти к…» 41. Подкрепляет информацию повторами и обобщениями. 42. Пользуется кратким простым языком; избегает профессионального жарго- на или доступно его объясняет. 43. Использует визуальные средства передачи информации: диаграммы, моде- ли, письменную информацию и инструкции. 44. Проверяет понимание пациентом информации (или планов на будущее), например попросив пациента повторить сказанное своими словами; если надо, разъясняет. Достижение взаимопонимания: учет позиции пациента Цели: предоставить объяснения и планы, соотносящиеся с позицией пациента; выяснить мысли и переживания пациента в связи с предоставленной инфор- мацией; постараться взаимодействовать с пациентом, а не просто сообщать ему информацию. 45. Согласовывает объяснения с позицией пациента, которую удалось уз- нать, — с его мыслями, тревогами и ожиданиями. 46. Позволяет пациенту и призывает его участвовать: спрашивать, требовать пояснений, выражать сомнения; должным образом реагирует. 47. Улавливает и вербальные и невербальные сигналы и реагирует на них, на- пример на желание пациента что-то рассказать или спросить, на информа- ционную перегрузку, огорчение. «Калгари-кембриджское руководство»: навыки процесса общения 45 46 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения 48. Выясняет мнение пациента, его восприятие и переживание информации, терминов; при необходимости объясняет еще раз. Планирование: совместное принятие решений Цели: сделать процесс принятия решений понятным пациентам; вовлечь паци- ентов в принятие решений в зависимости от их желания; укрепить стремление пациентов следовать принятым планам. 49. Делится с пациентом идеями, рассуждениями, сомнениями. 50. Вовлекает пациента: · советует и предлагает варианты вместо указаний; · поощряет высказывание пациентом своих идей, предложений. 51. Изучает варианты лечения. 52. Оценивает желание пациента участвовать в принятии данного решения. 53. Обсуждает взаимоприемлемый план: · высказывает свое мнение о наличии или отсутствии преимуществ того или иного варианта; · выясняет предпочтения пациента. 54. Уточняет у пациента: · согласен ли он с планом; · всем ли его жалобам уделено внимание. Завершение консультации Дальнейшее планирование 55. Договариваются о дальнейших действиях пациента и врача. 56. Подстраховка, объяснение возможных непредвиденных результатов, что делать, если план не сработает, когда и как обращаться за помощью. Обеспечение подходящего момента завершения 57. Вкратце подводит итоги консультации и уточняет план лечения. 58. Заключительная проверка: согласен ли пациент с планом, устраивает ли он его, нет ли исправлений, вопросов и т. д. Варианты объяснения и планирования (включая навыки содержания и процесса) При обсуждении мнения и значимости проблемы 59. Высказывает мнение о происходящем и, если возможно, определяет его. 60. Логически обосновывает свое мнение. 61. Объясняет причинную связь, значимость, ожидаемый исход, краткосроч- ные и долгосрочные последствия. 62. Выясняет мнение пациента, его восприятие сказанного врачом и пережива- ния по этому поводу. При обсуждении взаимоприемлемого плана действий 63. Обсуждает варианты дальнейших действий, например: ничего не предпри- нимать, проводить исследования, медикаментозное или хирургическое ле- чение, немедикаментозное лечение (физиотерапия, использование вспомо- гательных приспособлений для передвижения, прием или ограничение жидкости, психотерапия), профилактические мероприятия. 64. Рассказывает о предлагаемых мероприятиях или лечении: определение, механизм действия, польза и преимущества, возможные побочные эффек- ты. 65. Выясняет взгляды пациента на предложенные действия, понимание им по- льзы, препятствия, мотивация. 66. Принимает точку зрения пациента; при необходимости отстаивает свою позицию. 67. Выясняет, как пациент воспринял план действий и лечения, какие у него имеются опасения, насколько план приемлем. 68. Учитывает стиль жизни пациента, его убеждения, культурные традиции, способности. 69. Поощряет участие пациента в осуществлении плана, принятие на себя от- ветственности, его самостоятельность. 70. Узнает о социальной поддержке; обсуждает другие доступные виды помо- щи. При обсуждении исследований и процедур 71. Понятно рассказывает о процедурах, например, что пациент может испы- тывать, как он узнает о результатах. 72. Объясняет, как процедура влияет на лечение, ее важность и цель. 73. Поощряет вопросы о возможных тревогах или неблагоприятных результа- тах и их обсуждение. «Калгари-кембриджские руководства»: содержание коммуникации Доработанное руководство в отношении содержания коммуникации представ- ляет альтернативный метод записи информации и построения концепции во время консультации и в истории болезни. Традиционные способы документи- рования медицинской информации (см. рамку 1.2) сохраняются, но их допол- няют: · перечень вопросов, которые пациент хочет решить (а не единственную жа- лобу); · последовательность событий; · «новое» содержание, отражающее позицию пациента; · возможные альтернативы лечения, рассмотренные врачом; · запись всего сказанного пациенту; · согласованный план действий. С этими дополнениями руководство по содержанию (рис. 1.4) более точно, чем традиционный подход, соответствует существующей медицинской прак- тике. Эти дополнения, облегчая обучающимся задачу привычно включать в свою повседневную практику «старое» и «новое» содержание, ведут к совершенство- ванию и преподавания, и ведения истории болезни. (В прагматических целях после каждого пункта руководства по содержанию оставлено место, куда обу- чающиеся могут вписывать соответствующую информацию во время консуль- тации и позднее переносить ее в историю болезни.) Рубрики руководства по содержанию соответствуют последовательности консультации: · список проблем пациента соответствует началу консультации; · изучение проблем пациента соответствует сбору информации; · физикальное обследование одинаково в обеих структурах; · остальные рубрики руководства по содержанию соответствуют объяснению и планированию. «Калгари-кембриджское руководство»: навыки процесса общения 47 48 Глава 1. Обзор учебной программы по навыкам общения Таким образом, дополненное руководство по содержанию более тесно связа- но с конкретными навыками общения руководства по процессу. В итоге эти два руководства подкрепляют друг друга и способствуют совмещению навыков содержания с навыками процесса. Необходимость в четкой общей структуре Важный элемент описываемой здесь учебной программы, основанной на на- выках, состоит в представлении четкой общей структуры, в которую вписыва- ются отдельные навыки общения. И в этой и в сопутствующей книге мы раз за разом твердим о важности структуры, столь отчетливо представленной в «Кал- гари-кембриджском руководстве» (рис. 1.1 и 1.2). Почему мы придаем такое значение такой структуре? Понимание этой структуры полезно и практикующим врачам, и обучаю- щимся, и обучающим. · Врачу знание структуры позволяет направлять консультацию в нужное русло и не упускать важные моменты. Отдельные навыки общения применяются не случайным образом, а целенаправленно в определенный момент консуль- тации. Поэтому следует помнить эту структуру, чтобы не терять из виду от- дельные этапы консультации. Например, если врач не осознает, что этап сбора информации включает в себя понимание того, как пациент реагирует на свою болезнь, а также на клинические аспекты недуга, врач может перей- ти к этапу объяснения и планирования преждевременно и упустить возмож- ность среагировать на тревоги пациента. Естественно, знание структуры в консультации должно сочетаться с гибкостью — не существует фиксирован- ДОПОЛНЕННОЕ РУКОВОДСТВО ПО СОДЕРЖАНИЮ КОНСУЛЬТАЦИИ Список проблем пациента Изучение проблем пациента Точка зрения врача — болезнь Последовательность событий Анализ симптомов Обзор релевантных систем органов Точка зрения пациента — опыт болезни Мысли и мнения Заботы и опасения Ожидания Воздействие на жизнь Чувства Дополнительная информация Анамнез жизни Лекарственный и аллергологический анамнез Семейный анамнез Социальный анамнез Обзор систем органов Физикальное обследование Дифференциальная диагностика — гипотезы Рассмотрение как болезни, так и опыта болезни План лечения, предложенный врачом Обследования Альтернативные варианты лечения Объяснение и планирование с пациентом Что уже сказано пациенту План действий согласован Рисунок 1.4. Дополненное руководство по содержанию ного курса консультации, который диктовался бы врачом без учета мнения пациента. Но без структуры общение слишком легко может стать беспоря- дочным и непродуктивным · Обучающимся одного только списка навыков общения недостаточно. Их слишком много, и запомнить их без рубрикации невозможно. Обучающимся нужна комплексная концептуальная модель, которая бы организовывала основанные на доказательствах навыки в понятную и запоминаемую струк- туру. В гл. 3 сопутствующей книги мы рассуждаем о важности практических методов для совершенствования навыков общения обучающихся. И все же практическое обучение хаотично и не планируемо по самой природе — от- клики и предложения бывает трудно сводить воедино. Наличие же структу- ры, в которую можно вписывать навыки по мере их обретения, помогает обучающимся упорядочивать навыки, которые им удается получать в прак- тической работе, и видеть, как отдельные элементы встраиваются в консуль- тацию как единое целое. · Обучающие также не всегда умеют сводить воедино отдельные навыки или наборы навыков, которые, как они понимают, необходимо знать. Без струк- турирования многочисленные навыки выглядят как беспорядочный набор трюков. Обучающим в процессе преподавания тоже бывает трудно связывать воедино разные навыки. Предоставленная ясная и очевидная структура по- может им справляться с этой трудностью. У структуры есть еще одно преи- мущество: она позволяет обучающим применять в преподавании навыков общения подход, основанный на результатах (см. гл. 4). Структура дает общее представление, позволяя обучающим задавать обучающимся два цен- тральных вопроса: «В каком месте консультации вы находитесь?» и «Чего вы пытаетесь добиться?» Когда общее направление установлено, отдельные на- выки помогут со следующим вопросом: «Как вы могли бы этого достичь?» Обучающий может также использовать эту структуру для тех же вопросов в отношении пациента: «Где место пациента в консультации?», «Чего старает- ся пациент добиться в данный момент?», «Как могли бы вы добыть эту ин- формацию и затем применить навыки общения для своего ответа?» Мы используем структуру для объединения навыков так же, как опытный врач использует схему в клиническом мышлении: для методичного приобрете- ния и применения знаний или навыков, для лучшего вспоминания, для внесе- ния связности и упорядоченности в то, что иначе было бы ни на что не годным и случайным набором сведений. |