ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТОМ. Руководство Навыки общения с пациентами
 Скачать 6.17 Mb.
|
|
Улавливание и проверка сигналов Пациентам не терпится рассказать нам о своих мыслях и чувствах. В исследова- нии Tuckett et al. (1985) показано, что 26% пациентов спонтанно предлагали врачу объяснение своих симптомов. Однако после выражения пациентами сво- их взглядов лишь 7% врачей активно побуждали их развивать тему, 13% слуша- ли пассивно, а 81% даже не пытались слушать или намеренно их перебивали. Половину своих взглядов пациенты выражали не открыто, а неявно, и откры- тые сигналы улавливались с гораздо большей готовностью, чем неявные. Отсю- да следует вывод, что многие пациенты подают нам сигналы, которые мы, к со- жалению, игнорируем. Butow et al. (2002) показали, что врачи эффективно улав- ливают и откликаются на большинство информационных сигналов. А вот в отно- шении сигналов о желаемой эмоциональной поддержке они не так внимательны и не очень умеют на них реагировать. В этом же исследовании показано, что можно реагировать на сигналы без увеличения времени консультации и усиле- ния тревожности пациента. Zimmermann et al. (2007) провели систематический обзор, в который вошли 58 оригинальных статей о количественных и качест- венных исследованиях, основанных на анализе аудио- и видеозаписей меди- цинских консультаций и демонстрирующих подачу пациентами сигналов и/или выражение опасений. И опять-таки общий вывод: врачи упускали большинство сигналов и опасений и своим поведением препятствовали их раскрытию. Обу- чение правильной коммуникации помогает улавливанию сигналов и опасений. Kale et al. (2011) выяснили, что подача сигналов и высказывание опасений па- циентами-иммигрантами в Норвегии зависит от их степени владения языком. Gill et al. (2010) с помощью конверсационного анализа изучали, как пациен- ты объясняют свои идеи в отношении причинности хитрым путем — создавая предпосылки для толкования своих симптомов как проявления сравнительно легкой болезни и затем перечисляя обстоятельства, опровергающие эти про- стые объяснения. Тем самым они намекают на более серьезные гипотезы, не выдвигая их напрямую. Мы уже говорили о работах Cox et al. (Cox et al., 1981a, 1981b; Rutter and Cox, 1981; Cox, 1989), показавших, что постановка открытых вопросов и вниматель- ное слушание облегчало и выражение эмоций, и сбор конфиденциальной ин- формации с высоким эмоциональным зарядом. Если врач создает атмосферу заинтересованности и открытости, многие чувства и мысли пациента проявятся в сигналах на стадии активного слушания. Тогда улавливание и дальнейшее изучение таких сигналов может стать сравнительно легким и естественным про- цессом. Это часто бывает более комфортным и для врача и для пациента, чем постановка прямых неспровоцированных вопросов. Интересно отметить, что Del Piccolo et al. (2000) показали, что на консультациях врачей общей практики доля сигналов, поданных пациентами с эмоциональными расстройствами, за- висела от вербального поведения врача: возрастала при закрытых психосоциа- льных вопросах и уменьшалась при использовании активных методов консуль- 114 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 115 тации, таких как открытые вопросы и эмоциональные отклики. Авторы посту- лируют, что пациент-ориентированные методы дают пациенту возможность от- крыто рассказывать о себе и не нуждаться в подаче скрытых сигналов врачу. Важно подчеркнуть, что сигналы появляются не только в виде словесных высказываний. Невербальные сигналы через язык тела, междометия, мимику и эмоции тоже крайне важны. Чтобы гарантировать правильное толкование та- кого невербального поведения, важно тщательно наблюдать за пациентом и за- тем деликатно удостоверять у него свое понимание. Так почему же врачи с такой последовательностью игнорируют сигналы па- циентов? Возможно, это отчасти обусловлено проблемой контроля. Врачи тра- диционно управляли консультацией посредством закрытых вопросов, которые ограничивают участие пациентов и делают их более пассивными. Может быть, когда мы подхватываем сигналы от пациентов, нам кажется, будто нас сбивают с намеченного и ясного пути, и мы не знаем точно, куда нас могут завести, — и чувствуем, что теряем управление. Наступает неловкий момент, когда слиш- ком велик соблазн сделать шаг в сторону, вернувшись на твердую почву (Epste- in et al., 1998). Парадоксальным образом сигналы обычно служат коротким пу- тем к важным темам, требующим нашего внимания. Cocksedge and May (2005) ввели понятие «петли слушания», которую врачи могут активно использовать, если хотят улавливать сигналы. Это простая мо- дель слушания, в которой главное — выбор и суждение в ответ на сигналы па- циента в каждом данном взаимодействии. Акцент на выборе выводит на перед- ний план и улавливание сигналов, и практические пределы этого улавливания, и наше ему сопротивление. Может статься, мы не улавливаем сигналов об опыте болезни потому, что предпочитаем воспринимать сигналы о болезни. Если пациент говорит: «У ме- ня неприятности дома, и в последнее время гораздо сильнее болит», мы очень лег- ко предпочтем уловить сигналы о болезни, чем об ее опыте, и сказать: «Расска- жите о боли поподробнее, пожалуйста», не возвращаясь потом к «Вы упомянули о неприятностях дома…». Rogers and Todd (2000) сделали поразительное откры- тие: онкологи даже предпочитали слушать и отвечать на одни намеки о болез- ни в ущерб другим — они игнорировали сигналы пациентов о боли, если речь не шла о «правильных видах» боли, таких, которые поддаются специальному онкологическому лечению. Другие виды боли не признавались или игнориро- вались. Рамка 3.2. Примеры способов улавливания вербальных и невербальных сигналов Повторение намеков · «Расстроены…?» · «Что-то можно сделать …?» Улавливание и проверка вербальных намеков · «Вы говорите, вас тревожит, что боль может быть чем-то серьезным. Какие у вас есть собственные теории — что это может быть?» · «Вы упомянули о ревматоидном артрите у вашей матери. Вы полагаете, что и у вас может быть то же самое?» Улавливание и проверка невербальных намеков · «Я чувствую, вас не вполне удовлетворяют объяснения, которые вам рань- ше давали. Я прав?» · «Правильно ли я понимаю, что вас серьезно тревожит болезнь дочери?» Конкретные вопросы о позиции пациента в плане опыта болезни Хотя улавливать сигналы пациента может быть легче, задавать конкретные вопросы об опыте болезни остается очень важной задачей (Platt et al., 2001). Lang et al. (2002) на примере консультаций в клинике семейной медицины показали, что в ответ на упорядоченный расспрос о позиции пациентов в 44% случаев они раскрывали конкретные и значительные опасения, которые ранее и с помощью других методов не были обнаружены. Среди пациентов, впервые встречавшихся с данным специалистом, удовлетворенность прие- мом была значительно выше, когда им задавали такого рода упорядоченные вопросы, чем когда не задавали. При этом, как указано в работе Tuckett, лишь 6% врачей напрямую спрашивали пациентов, что те думают о своем за- болевании. Прямые вопросы требуют тщательного выбора момента, внятных указаний пациенту на свои намерения и внимательного выбора конкретных слов и выражений. Bass and Cohen (1982) показали, что, когда педиатры спра- шивали родителей: «Что вас волнует в этой проблеме?», большинство отвеча- ли: «Я не волнуюсь», тогда как вопрос «Что вас тревожит в связи с этой проб- лемой?» обнаруживал не выявленные до того опасения более чем у трети па - циентов. Рамка 3.3. Примеры различных формулировок, применяемых при постановке вопросов об идеях, опасениях и ожиданиях пациентов Идеи (убеждения) · «Скажите, чем, по-вашему, это вызвано?» · «Что, по-вашему, может происходить?» · «А у вас есть свои идеи на этот счет?» · «У вас есть какие-нибудь мысли? Теории?» · «Вы явно над этим задумывались. Мне будет полезно узнать, что, по-ва- шему, это может быть». Тревоги · «Вы опасаетесь, что это может быть — что?» · «Есть ли что-нибудь особенное или конкретное, чего вы опасаетесь?» · «Чем, по-вашему, это могло бы быть в худшем случае?» · «В самые ваши мрачные моменты…» Ожидания · «Вы надеялись, что мы сможем в этом отношении сделать — что?» · «Каким, по-вашему, может быть наилучший план действий?» · «Как я могу вам лучше всего в этом помочь?» · «Вы явно над этим задумывались. Каким вам представлялся наилучший способ этим заняться?» Чувства Многие врачи находят вторжение в область чувств пациентов особенно труд- ным делом. Оно не вписывается естественным образом в объективный под- ход традиционного клинического метода; это как раз то, чего нас часто на медицинском факультете учили избегать. Бесстрастная объективность может быть привлекательной, ведь с чувствами бывает очень трудно справляться, они могут быть болезненны и для врача и для пациента. Врачи боятся «от- крыть ящик Пандоры» чувств и эмоций своих пациентов. В то же время именно эту область более всего стремятся исследовать специалисты других профессий, например психотерапевты и социальные работники. Maguire 116 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 117 et al. (1996b) описали, что у врачей на каждый случай помогающего пове- дения приходится три случая препятствующего. Поэтому так важно пони- мать и пользоваться навыками выяснения чувств пациентов и отклика на них (см. рамку 3.4). Рамка 3.4. Навыки, связанные с выяснением чувств пациентов и с откликом на них Улавливание и проверка вербальных намеков · «Вы сказали, что вам было тоскливо. Можете рассказать поподробней, что вы чувствовали?» Повторение вербальных сигналов · «Сердились…?» Улавливание и отражение невербальных сигналов · «Я чувствую, вы напряжены. Хотите поговорить об этом? Может быть, это поможет?» или «Когда вы говорите о Джоне, вы кажетесь расстро- енной». Прямые вопросы · «И что вы после этого чувствовали?» Дать пациенту знать посредством принятия, эмпатии, участия, понимания, что его чувства вам интересны (см. гл. 5) · «Я вижу, что это, должно быть, тяжело для вас». Задавать на ранних стадиях вопросы о чувствах, проявляя свой интерес к предмету. Вопросы о конкретных примерах · «Не помните, когда в последний раз у вас были такие чувства? Как это было?» Просить у пациента разрешения вторгнуться в область его чувств · «Вы бы решились, может быть, рассказать мне о своих чувствах?» Как завершить разговор о чувствах и не упасть вместе с пациентом в эмоцио- нальный штопор · «Спасибо, что рассказали о ваших чувствах. Это мне помогает гораздо лучше понять ситуацию. Вы считаете, что уже рассказали о чувствах до- статочно, чтобы я все понял?» или «Думаю, я теперь немного понимаю ваши чувства. Давайте теперь посмотрим на практическую сторону — чем мы вместе с вами сможем помочь делу». Влияние на жизнь Открытый вопрос о том, как симптомы или недомогание влияют на жизнь па- циента, — отличный способ начала понимания позиции пациента в отноше- нии проблемы; в частности, он нередко вызывает пациента на открытый разго- вор о его мыслях и чувствах. Сочетание навыков процесса сбора информации Мы рассмотрели по отдельности каждый навык процесса сбора информации. Но как лучше всего объединить эти навыки на практике и наиболее эффектив- но пройти этот этап консультации? Как использовать их для выяснения содер- жания: · биомедицинского аспекта; · позиции пациента; · основной информации? Изучение и биомедицинской информации, и позиции пациента Последовательность событий Вызовите пациента на рассказ, применяйте открытые методы расспроса. Слушайте внимательно. Фасилитируйте. Задавайте более прямые, но все еще открытые вопросы. Проясняйте и уточняйте временнуІю перспективу. Улавливайте и откликайтесь на вербальные и невербальные сигналы, относящиеся и к болезни, и к опыту болезни. Подводите итоги (обобщайте) по биомедицинской информации и по пози- ции пациента. Сигнализируйте о намерении: Анализировать глубже каждый симптом и расспросить о релевантных системах Начинайте с открытых вопросов и постепенно переходите к закрытым. Сигнализируйте о намерении: Глубже исследовать позицию пациента Задавайте преимущественно открытые вопросы. Подтвердите свое понимание взглядов и чувств пациента. Сигнализируйте о необходимости: Собрать основную информацию Задавайте все более целенаправленные вопросы и наконец закрытые. Приводим один практический подход к сочетанию навыков процесса, пригод- ный для повседневной практики врачей сразу после завершения начальной ста- дии консультации и составления списка жалоб пациента. Обратите внимание, что это лишь один из множества способов сочетания этих навыков. Главное — быть гибким и динамичным, все время отзываясь на сигналы и ответы пациента. Переход от открытых к закрытым методам расспроса В предлагаемом здесь подходе осуществляется постепенный переход от откры- тых методов расспроса к закрытым. Консультация постепенно движется от от- крытых вопросов к закрытым по мере рассмотрения каждого конкретного компонента анамнеза. При начале исследования применяются открытые методы: «Расскажите, что происходило с того момента, когда вы впервые почувство- вали себя плохо». По ходу консультации вам приходится становиться более директивным, на- правлять пациента на более подробные объяснения конкретных аспектов и биомедицинской позиции, и позиции пациента по мере их появлении в его рассказе. Это можно делать, применяя более сфокусированное вербальное воз- действие в форме более направленных открытых высказываний и вопросов: «Расскажите про свои боли». «Вы упомянули одышку. Расскажите об этом». «Вы сказали, что боль была ужасающая. Можете описать, что именно вы чув- ствовали?» «Вы не обратили внимания — что-нибудь еще происходило одновременно с этим?» «И что вы тогда сделали?» 118 Глава 3. Сбор информации Навыки процесса сбора информации 119 По мере исследования проблемы некоторые важные аспекты биомедицин- ской информации могут так и не всплыть в отчете пациента, и, чтобы их все же не упустить из рассмотрения, следует постепенно переходить от открытого расспроса к закрытому. Как мы уже говорили выше в этой главе, каждый сим- птом должен быть скрупулезно изучен, и здесь максимально важны более сфо- кусированные вопросы. Эти более директивные вопросы могут поначалу быть открытыми и по мере необходимости становиться все более закрытыми: «Можете описать, каким было ощущение этой боли?» «Это была острая боль?» Вы захотите также изучить позицию пациента. Как уже говорилось, здесь наиболее полезны открытые вопросы, хотя порой пригодятся и более закры- тые: «Каковы ваши опасения на этот счет?» «Вы волнуетесь, что это может быть рак?» В процессе консультации вы начинаете процесс клинического мышления. Ваши перцептивные навыки будут требовать все новых сфокусированных во- просов. Например, пациент с болью в груди, которая выглядит не физиологи- чески обусловленной, может открыто не приписывать свои симптомы стрессу. Внимательно его выслушав и с умом задав открытые вопросы, вы можете за- дать конкретный закрытый: Врач: «Вы сейчас испытываете сильный стресс?» Пациент: «Видите ли, моя дочь, кажется, будет разводиться с мужем». Следите, однако, чтобы ваш закрытый расспрос не был излишне сфокусиро- ван. Очень легко задать пациенту неуместный закрытый вопрос: мы слишком быстро заглядываем вперед, обдумываем возможный ответ на заданный самим себе вопрос и затем проверяем свою преждевременную гипотезу. Лучше с са- мого начала спросите то, что у вас на уме! Вот хороший пример: Врач думает, не под стрессом ли сейчас его пациент. Вместо общего вопроса типа «Не переживаете ли вы в данный момент стресс в связи с чем-нибудь в ва- шей жизни?» он заглядывает вперед, гадает, что у пациента могут быть до- машние проблемы, и спрашивает: «У вас все в порядке с женой?» Пациент го- ворит, что все в порядке, и врач остается без ответа на свой реальный во- прос. Дальше вам потребуются подробности общей информации о пациенте: пере- несенные заболевания, семейный анамнез, личная и социальная история, ле- карственный и аллергологический анамнез, полный обзор систем органов. На этой стадии вы задаете все более целенаправленные вопросы, пока не дойдете до расспроса о системах, а это уже практически стандартный список закрытых вопросов. Как мы выше в этой главе видели из работ Cox и его коллег, если не применить методичного подхода к исключению связанных симптомов, теряет- ся много важной информации. Даже когда выясняется, какие симптомы опре- деленно отсутствуют, все равно это крайне полезная диагностическая инфор- мация, которую в противном случае нельзя предположить. Отрицательные ре- зультаты бывают столь же важными, как и положительные. Полный анамнез в сравнении со сфокусированным при сборе информации Следует подчеркнуть, что и к полному и к сфокусированному анамнезу в рав- ной степени относятся описанные нами здесь модели и процесса и содержа- ния. Когда студенты-медики учатся проводить консультации, их поначалу учат собирать полный анамнез, охватывающий все аспекты содержания медицин- ской консультации, описанные здесь 1 Содержание полной медицинской консультации Список жалоб пациента 1. 2. 3. 4. Изучение жалоб пациента Биомедицинская позиция Последовательность событий, анализ симптомов, расспрос о релевант- ных системах Позиция пациента Мысли, тревоги, ожидания, влияние на жизнь, чувства Общая информация (контекст) История перенесенных заболеваний Семейная история Личная и социальная история Лекарственный и аллергологический анамнез Опрос по системам органов На практике же они редко наблюдают, чтобы врачи вели консультации в та- кой манере. Большинство врачей, будь то в амбулаторном отделении больни- цы, в отделении неотложной помощи или в общей практике, собирают сфоку- сированный анамнез, что занимает гораздо меньше времени, чем сбор полно- го. И когда студентов в их первые годы клинической практики спрашивают, в чем различаются эти два подхода, они обычно отвечают, что при сборе сфоку- сированного анамнеза врач просто пропускает стадию первоначального выслу- шивания и сразу переходит к закрытым вопросам. Они предполагают, что на- выки процесса, которые мы до сих пор описывали в этой книге, именно же — слушание, скрининг, принятие повестки дня, фасилитация, использование во- 120 Глава 3. Сбор информации 1 Речь здесь идет о том, что в России называется учебной историей болезни. Практику- ющие врачи в странах, в которых работают авторы этого учебника, сами собирают силь- но сокращенный анамнез, тогда как большую часть основной информации о пациенте собирают и документируют медсестры, ассистенты, студенты и ординаторы. Полный анамнез в сравнении со сфокусированным 121 ронки вопросов (от открытых к закрытым), свободный рассказ, обобщение, к сфокусированному анамнезу неприложимы. На самом же деле нет ничего более далекого от истины. В реальности здесь изменяется именно содержание, а не процесс. При сборе сфокусированного анамнеза добывается не та же самая информация, что при сборе полного. Тог- да как список проблем, биомедицинский анамнез и позиция пациента сохра- няют принципиальную важность и не должны урезаться, дальше отбирается только определенная релевантная часть основной информации. Например, полный опрос обо всех системах почти никогда не доводится до конца. Поэто- му и существует более выборочный и рассудительный подход к сбору общей информации. |