терапия. Санитарногигиенические требования к организации стоматологических кабинетов и отделений
 Скачать 263.77 Kb.
|
|
Этиопатогенез, дифференциально-диагностические признаки анафилактического шока. Тактика врача-стоматолога. Чаще всего анафилактический шок развивается вследствие парентерального, особенно внутривенного, введения препаратов. Анафилактический шок относится к аллергической реакции немедленного типа, в основе которого лежит образование антител реагинов. Клинические проявления разнообразны и могут иметь несколько вариантов: Гемодинамический вариант с преобладанием симптомов острой сердечно сосудистой недостаточности, слабый учащенный пульс, гиперемия кожных покровов. АШ может протекать с преобладанием расстройств центральной нервной системы. Больные беспокойны, возникает чувство страха, судороги, головная боль, рвота и тд. Время развития АШ с момента ведения антигена до появления клинических признаков колеляется от нескольких минут до получаса. В диагностике анафилактического шока большое значение имеет степень настороженности врача в этом плане. АШ дифференцируют от острой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, эпилепсии (при наличии судорог). Лечение. Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм. Место инъекции обкалывают 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина. Это способствует уменьшению всасывания аллергена. Повышение артериального давления вводят раствор адреналина. При наличии судорог используют нейролептики и транквилизаторы Этиопатогенез, дифференциально-диагностические признаки контактного аллергического стоматита. Лечение. Причиной возникновения стоматита наиболее часто служит лекарственная аллергия, особенно на антибио- тики и сульфаниламиды, пищевые и контактные аллергены. Обычно развивается аллергическая реакция замедленного типа (IV тип), при которой клинические симптомы проявляются через 1 5 - 2 0 сут. Помимо лекарственной аллергии в стомато- логической практике часто наблюдается контактная аллергия, возникающая в ответ на воздействие на слизистую оболочку рта различных материалов, из которых изготавливаются зубные протезы, пломбы. К ним относятся акриловые пластмассы, выделяющие метакрилат, амальгамы, золото, кобальт- хром и другие сплавы. Из методов исследования диагностическое значение имеет постановка кожных проб с различными аллергенами, а также определение уровня гистамина в крови. Кожно-аллергичес- кие пробы проводятся в стадии ремиссии заболевания. Клиническая картина. По степени выраженности воспали- тельной реакции различают катаральный, катарально-гемор- рагический, буллезный, эрозивный и язвенно-некротический стоматит. Катаральный стоматит - наиболее легкая форма аллергического стоматита (рис. 12.16). Больные жалуются на зуд, жжение, сухость во рту, незначительную боль при приеме лиши. Слизистая оболочка гиперемирована, несколько отечна. При катарально-геморрагическом стоматите на фоне гиперемии отмечаются геморрагии. Характерная картина наблюдается при поражении полос- ти рта, обусловленном приемом пенициллина: спинка языка становится ярко-красной, гладкой и блестящей в результате атрофии сосочков (так называемый «пенициллиновый язык»). При более выраженном течении аллергического стомати- та появляются пузырьки и пузыри (буллезный стоматит) После того как они вскрываются, формируются поверхност- ные эрозии (эрозивный стоматит), которые могут сливаться с образованием обширных эрозивных поверхностей. Эта форма аллергического стоматита сопровождается значительной бо- лью, усиливающейся при еде, а также ухудшением общего состояния (повышение температуры тела, слабость и др.). Язвенно-некротический стоматит- -проявление тяжелой аллергической реакции (рис. 12.17). Он протекает с высокой температурой тела и другими признаками интоксикации. Слизистая оболочка гиперемирована, эрозирована, с очагами некроза. Отмечаются повышенное слюноотделение, резкая болезненность при приеме пищи, увеличение поднижнечелюст- ных лимфатических узлов. Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клини- ческой картины. Дифференциальная диагностика проводится со сходными изменениями слизистой оболочки при недостатке витаминов группы В и С, расстройствами функции органов желудочно- кишечного тракта, а также с грибковыми поражениями, острымгерпетическим стоматитом, многоформной экссудатив- ной эритемой, истинной и ложной пузырчаткой, болезнью Лайелла. Язвенно-некротическую форму следует отличать от язвенно-некротического стоматита Венсана, поражений при СПИДе, лейкозе, агранулоцитозе (нелекарственного происхож- дения). Основное значение при постановке диагноза приобретает связь заболевания с приемом лекарственных препаратов, а также быстрое регрессирование процесса при их отмене. Важное значение имеет определение формулы крови. Лечение. Необходимо, прежде всего, устранить причины аллергической реакции. При легких формах достаточно назначить антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол, гистаглобулин и др.). В тяжелых случаях прибегают к внутривенному вли- ванию кортикостероидов, 30 % раствора натрия тиосульфата, полиглюкина, гемодеза. При положительных кожных пробах проводят специфическую десенсибилизацию. В зависимости от тяжести поражения местно назначают ротовые ванночки с 0,5-1 % раствором димедрола, 5 % раствором аминокапроновой кислоты, анестезирующие средства, мази, содержащие кортикостерои- ды, средства, ускоряющие эпителизацию (масло шиповника, витамин А), протеолитические ферменты, кератопластические средства (5 % метилурациловую мазь и др.). Этиопатогенез, дифференциально-диагностические признаки многоформной экссудативной эритемы. Лечение, профилактика. Это хроническое рецидивирующее заболевание, характери- зующееся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Отмечается склонностьк рецидивам преимущественно в осенне-весенний период. Факторами, провоцирующими начало заболевания и его рецидивы, обычно служат переох- лаждение, прием медикаментов (в первую очередь сульфани- ламидных препаратов), употребление алкоголя. Различают инфекционно-аллергическую и токсико-аллергическую формы многоформной экссудативной эритемы. Этиология и патогенездо конца не выяснены При инфеки тонно- аллергическом генезе заболевания определенную роль играют аутоиммунные процессы, а также проявление токсикодермии в случае непереносимости ряда медикаментозных средств. Клиническая картина. Инфекционно-аллергическая форма экссудативной эритемы обычно начинается остро после пере- охлаждения. Температура тела может повыситься до 38 °С, отмечаются головная боль, боли в глотке, мышцах, суставах. На коже может наблюдаться полиморфная сыть с преимущественной локализацией на тыле кистей, предплечьях, голенях. Появляются эритематозно-отечные пятна различных размеров, округлых очертаний, центр которых постепенно приобретает синюшный оттенок и западает. По периферии участков поражения нередко образуются буллезные элементы. Высыпания могут отмечаться и на коже, и во рту, номогут локализоваться только в полости рта. Элементы чаще располагаются на губах, дне полости рта, преддверии рта, щеках и небе. Внезапно возникает разлитая гиперемия, в центре которой появляются пузыри. Они вскрыва- ются через 1 - 2 дня с образованием резко болезненных эрозий. Эрозии могут быть покрыты желтовато-серым налетом, при снятии которого легко возникает кровоточивость. По периферии эрозий иногда можно наблюдать серовато-белые обрывки пузырей. Симптом Никольского отрицательный. На красной кайме губ эрозированные участки покрыты кровянистыми корками, которые затрудняют открывание рта Тяжелой формой многоформной экссудативной эритемы является синдром Стивенса--Джонсона. Клиническая кар- тина характеризуется тяжестью общих симптомов: высокой температурой тела, слабостью, головной болью. Поражаются обширные участки кожных покровов, слизистой оболочки рта, глаз, носовые ходы и половые органы. Пузыри носят геморра- гический характер. Дифференциальная диагностика. Проводится с рецидиви- рующим герпетическим стоматитом, истинной пузырчаткой, пемфигоидом и лекарственной аллергией. Для диагностики применяют иммунологические методы исследования (тест дегрануляции базицинов Шелли, тест бласттрансформации лимфоцитов, цитолитический), ставят кожные пробы для определения чувствительности к бактери- альным аллергенам. Лечение. Назначают антибиотики широкогоспектра действия, десенсибилизирующие средства, витаминотерапию, анти- гистаминные препараты. Для ослабления бактериальной аллергии рекомендуют специфическую десенсибилизацию стафилококкового анатоксина, курс гистаглобулина (1 мл подкожно через день в течение 20 дней). Местное лечение слизистой оболочки рта заключается в обработке полости рта антисептическими и обезболиваю- щими растворами, комбинированными мазями (5 % метилу- рациловой + противовирусной + кортикостероидной мазью). а также ферментами. Проводят физиотерапевтические процедуры (КУФ, лазеротерапию, ингаляции лейкинферона). Эффективно местное применение дентальной адгезивной пасты с солкосерилом. При синдроме Стивенса-Джонсона кортикостероиды на-значают обязательно и в более высоких дозах. Этиопатогенез, дифференциально-диагностические признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Лечение. хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки рта, характеризующееся возникновением афт и протекающее с периодическими обострениями и ремиссиями. Афты покрыты беловато-желтым фибринозным налетом на гиперемирован- ном фоне. Этиология и патогенез полностью не выяснены. Окончательно не установлено, какие факторы являются доминирующими, а какие предрасполагающими. Сторонники психогенной концепции связывают появление афт со стрессовыми реакциями (при вегетоневрозе, переутомлении и др.), не объясняя, однако, механизма их возникновения. Широко обсуждается вопрос об аллергическом генезе афтозного стоматита. Предполагается повышение чувствительности как к пищевым факторам, так и к различным микроорганизмам, что подтверждают результа- ты кожных проб у лиц, страдающих афтозным стоматитом: была установлена моно- или поливалентная аллергия к протею, стафилококку, стрептококку, кишечной палочке. Тем не менее, вывод об инфекционно-аллергической приро- де афтозного стоматита только на основании результатов кожных проб не может считаться полностью обоснованным. Многие авторы определенную патогенетическую роль от- водят заболеваниям желудочно-кишечного тракта, болезням крови, эндокринным расстройствам, гиповитаминозу (в частности, недостатку витамина В, и фолиевой кислоты). Известна также теория наследственной предрасположенности к афтозному стоматиту. Дифференциальная диагностика. Проводят с рецедиви- рующим герпетическим стоматитом, язвенно-некротическим стоматитом, болезнью Бехчета, изъязвлениями при спе- цифических поражениях и декубитальных язвах. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и данных анамнеза, а также на основе результатов лабораторных исследований. Лечение комплексное. Существующие методы лечения являются методами выбора. Показанием к их использованию служит доминирование тех или иных симптомов на отдельных этапах болезни. В комплекс лечебных мероприятий входит как местная, так и общая терапия. Местное лечение включает санацию полости рта, которую лучше проводить в межрецидивном периоде, обработку слизис- той оболочки и афтозных элементов растворами антисептиков (перекисью водорода, фурацилином, 0,1-0,2 % раствором хлор- гексидина) и анальгетиков (5 или 10 % взвесь анестезина в глицерине или жидком масле, 1 или 2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор новокаина). При обострении эффективно местное применение ферментов- - трипсина, химотрипсина, РНКазы. Хорошее эпителизирующее действие оказывают растворы цитраля, витаминов С и Р, мази, содержащие сок каланхо и прополис и др. Кортикостероидные мази частопрерывают развитие афт. Общее лечение заключается в назначении десенсибилизи- рующих средств- тавегила, супрастина, диазолина, фенкарола, гистаглобина и др. При выявлении повыценной чувствительности к бактериальному аллергену можно использовать метод спе- цифической десенсибилизации. Применяют зовиракс (в течение 14 дней), Дифференциально-диагностические признаки проявлений в полости рта патологии желудочно-кишечного тракта. Тактика врача-стоматолога. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени часто сопровождаются изменениями в полости рта. Это объясняется морфофункциональным сходством слизистой оболочки рта и пищеварительного тракта. Изменения языка. При болезнях желудочно-кишечного тракта наиболее изучено их влияние на состояние языка. Вид языка, по мнению многих исследователей, может иметь диагностическое значение и указывать на скрытую патологию желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто обнаруживается обложенность языка. Степень выраженности налета зависит от разных причин. Прежде всего имеет значение морфоло- гическое строение языка. При нормальном состоянии или гипертрофии сосочков языка налет плотный, значительно выражен. При атрофии сосочков, наоборот, налет отсутствует или выражен слабо. В появлении налета важная роль принадлежит нарушению нормального процесса ороговения и слущивания эпите- лия вследствие нервно-трофических расстройств. Кроме того, характер принимаемой пищи, ееконсистенция, выраженность процессов самоочищения, состав микробной флоры и гигиена полости рта, несомненно, влияют на этот процесс. Налет (обложенность) обычно обнаруживается при гас- трите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразованиях желудка и других заболеваниях. В период обострения язвенной болезни, гастрита, энтероко- лита он выражен более значительно и покрывает всю спинку языка или преимущественно задние его отделы. Цвет налета серовато-белый, но под действием пигментообразующих бак- терий, пищи, лекарственных средств, а также при кровоте- чениях (при язвенной болезни и др.), он принимает другую окраску (желтый, бурый и др.). Вторым признаком желудочно-кишечных заболеваний служит о т е к языка. Такое состояние языка обычно не при- чиняет страданий больному и обнаруживается врачом при осмотре полости рта. При значительном отеке языка боль- ные отмечают чувство неловкости, увеличение его размеров, иногда прикусывают язык. При осмотре на кончике, боковых поверхностях языка обнаруживаются отпечатки зубов. Отечное состояние языка у больных с желудочно-кишеч- ными заболеваниями подтверждается положительными ре- зультатами волдырной пробы Мак-Клюра-Олдрича, при этом время рассасывания волдыря укорочено до 10-12 мин (норма 40-45 мин). Нередко волдырная проба оказывается положительной у лиц с язвенной болезнью желудка и две- надцатиперстной кишки без видимых нарушений рельефа слизистой оболочки языка и позволяет судить о наличии скрытого отека, что является важным диагностическим при- знаком на ранних стадиях заболевания. Изменение цвета слизистой оболочки р т а также служит частым проявлениемзаболеваний желудочно-кишечного трак- та. Отмечено, что цвет слизистой оболочки рта зависит от вида, давности и тяжести основного заболевания. Катараль- ный стоматит в виде участков гиперемии ярко-красного цве- та или явления цианоза обнаруживаются при язвенной бо- лезни желудка, колите, энтероколите и других заболеваниях. Бледность слизистой оболочки рта отмечена у лиц с язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением. Дифференциально-диагностические признаки проявлений в полости рта патологии сердечно-сосудистой системы. Тактика врача-стоматолога. Как и при некоторых других общих заболеваниях организма, сердечно-сосудистые болезни не вызывают изменений, характерных только для этой группы больных, поэтому материал будет изложен по клиническим признакам поражения слизистой оболочки рта, а не по отдельным нозологиям сердечно- сосудистой системы. Клиническая картина. При сердечно-сосудистой недостаточности, развивающейся вследствие ревматического порока сердца и гипертонической болезни, отмечен цианоз слизистой оболочки. Такое состояние может сочетаться с синюшность красной каймы губ. Больные обычно не предъявляют жалоб или отмечают жжение, реже - боль при еде, сухость во рту. У лиц с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с нарушением кровообращения II--III степени часто обнаруживаются тяжелые язвенно-некротические изменения слизистой оболочки рта, трофические язвы. Больные жалу- ются на одышку, слабость, отеки конечностей, затрудненный прием пищи, боль во рту, появление язв. В полости рта обычно определяется одна или несколько язв на различных участках слизистой оболочки (боковые поверхности языка, слизистая оболочка щек, дна полости рта, неба и др.). Язвы имеют неровные края, дно покрыто серовато-белым некротическим налетом. Характерно отсутствие выраженной воспалительной реакции в окружающих тканях. Слюна становится вязкой, появляется неприятный запах изо рта. Вследствие некротического распада тканей возможны тяжелые кровотечения. Возникновению трофических язв спо- собствует травма, причиненная зубами, протезами, лекарственными веществами (например, таблетками валидола). Некоторые авторы проводят аналогию в таких случаях дистрофическими изменениЯми в полости рта и пролежнями, развивающимися на различных участках тела вследствие травмы, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в стадии декомпенсации. При микроскопическом исследовании участков язвы обнаруживается картина хронического воспалительного процесса с явлениями некроза тканей, изменением кровеносных сосудов и нервов. Возникновение язв рассматривается как результат трофических расстройств вследствие недостаточности кровообращения. В отличие от травматической язвы, у больных с сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточность не происхо- дит их заживление, несмотря на устранение травмирующего фактора и применение средств, стимулирующих эпителизацию. При длительном существовании трофических язв следует думать о возможном их перерождении. у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом нередко наблюдаются геморрагические пузыри на слизистой оболочке рта. Наиболее часто пузыри различных размеров локализуются на мягком небе, боковых поверхностях языка, щеках полинии смыкания. Пузырь возникает внезапно вследствие разрыва мелкого сосуда, часто во время еды, увеличивается в размерах, вскрывается с обнажением эрозии, покрытой бело- ватым налетом, располагающейся на фоне гиперемированной слизистой оболочки. Эпителизацияэрозии наступает спонтанно через 3 - 7 дней, в зависимости от размеров. В мазках-отпечатках определяются элементы периферической крови, акантолитических клеток нет. Симптом Никольского отрицательный. Обнаруженные изменения были впервые описаны Т. И. Лемецкой в 1965 г. под названием «гематома», а позднее и другими авторами. Их следует дифференцировать от доброкачественной неакантолитической пузырчатки только слизистой оболочки рта, выделенной Б. М. Пашковым, Н. Д. Шеклаковым. Отличительным признаком служит нали- чие геморрагического содержимого пузырей. Наиболее частую локализацию изменений на мягком небе, по-видимому, следует объяснить обильным кровоснабжением этой области, подвижностью мягкого неба и повышенной возможностью повреждения кровеносных сосудов у лиц среднего и пожилого возраста с патологией сердечно-сосудис- той системы. При проведении дифференциального диагноза следует помнить также о пузырчатке, ангиоме. Трофическую язву дифференцируют от травматической язвы, некроза слизистой оболочки рта при заболеваниях крови, некоторых специфических процессов (туберкулез и др.). Лечение. Важное значение имеет применение комплекса мероприятий, направленных на ликвидацию недостаточности кровообращения, и местной симптоматической терапии. Лечение таких больных имеет успех только при компенсации сердечно-сосудистых расстройств в условиях терапевтичес- кого стационара. Местно необходимо проводить обработку полости рта антисептическими растворами, применять обезболивающие средства и препараты, ускоряющие эпителизацию (цигерол, прополис, масляный раствор витаминов А, Е, масло облепихи, шиповника, ферментные препараты и др.). При единичных язвах для повышения реактивной способности слизистой оболочки назначают инъекции новокаина, биостимуляторов (при отсутствии противопоказаний) под элементы поражения. Необходимы щадящая диета, богатая питательными вещества- ми и витаминами, тщательный уход за полостью рта. У тяжелых, ослабленных больных могут развиваться явления гиповитаминоза и тяжелые грибковые поражения слизистой оболочки рта. Лечение такое же, как и при гиповитаминозах и грибковых поражениях у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний (витамины, фунгистатические средства на очаг поражения и др.). |