терапия. Санитарногигиенические требования к организации стоматологических кабинетов и отделений
 Скачать 263.77 Kb.
|
|
Дифференциально-диагностические признаки проявлений в полости рта патологии эндокринной системы. Тактика врача-стоматолога. Изменения в полости рта возникают при гипофункции, ги- перфункции или нарушении функции (дисфункции) желез внутренней секреции. Стоматологическим проявлениям некоторых эндокринных расстройств придают важное диагностическое значение, так как они часто являются манифестирующими, опережающими появление обших клинических симптомов. Следует отметить, что нередко поражения слизистой оболочки рта имеют много сходных черт и при других, неэндокринных заболеваниях. Наиболее часто изменения слизистой оболочки рта (ка- таральный стоматит, десквамация эпителия, хейлит и др.) обнаруживаются при дисфункции половых желез как следствие нарушения секреции эстрогенов. Сахарный диабет. Воснове заболевания лежит преимущественное нарушение углеводного обмена. Однако в последующем наблюдается нарушение белкового и жирового обмена. Проявления в полости рта нередко являются первыми признаками заболевания. Ксеростомия. Сухость в полости рта беспокоит больных с самого начала заболевания. Нередко при этом отмечается повышенная жажда. При осмотре слизистая оболочка слабо увлажнена или сухая, блестящая, слегка гиперемирована. Развивающаяся сухость слизистой оболочки при диабете рас- сматривается как следствие дегидратации. При выявлении ксеростомии следует помнить, что такое состояние может наблюдаться часто и при других заболеваниях и состояниях (болезнь Микулича, сиалоаденит, сиалодохит, синдром Шегрена, нарушение носового дыхания, расстройства нервной системы и др.). Алдисонова болезнь. В основе ее лежит хроническая недо- статочность коры надпочечников. Наиболее характерным при- знаком заболевания является специфическая пигментация кожи и слизистых оболочек. В полости рта, на губах, по краю языка, десен, на слизис- той оболочке шек появляются небольшие пятна или полосы синеватого, серовато-черного цвета. Субъективные ощущения при этом отсутствуют. На коже пигментация появляется в местах,подвергающихся действию света (тыльная поверхность кистей рук, лицо). При прогрессировании заболевания кожа приобретает светло-коричневый, бронзовый цвет. Из общих симптомов отмечаются астения, диспепсические явления (мучительная рвота, понос), истощение. Изменения во рту и на коже возникают вследствие отложения большого количества меланина. Дифференцировать их необходимо от врожденной пигментации слизистой оболочки рта, наблюдаемой у отдель- ных народностей, а также при отравлении солями тяжелых металлов. Проводят лечение основного заболевания; местное лечение не показано. Дифференциально-диагностические признаки проявлений в полости рта железодефицитной и В12–дефицитной анемии. Тактика врача-стоматолога. Гиповитаминоз B.. значение цианокоба- 12• Физиологическое ламина в организме состоит в обеспечении нормального гемо- поэза (фазы созревания кровяных элементов в костном мозге). Влияние витамина В,,, на этот процесс связано с обменом фолиевой кислоты (цианокобаламин стимулирует превраще- ние фолиевой кислоты в фолиновую). Цианокобаламин оказывает влияние на иммунологический статус организма: повьшает фагоцитарную активность лейкоцитов, стимулирует деятельность РЭС, продукцию антител, активизирует синтез белка и, тем самым, стимулирует рост, кроме того, он благо- приятно действует на обмен углеводов и липидов. Суточная потребность в витамине В,, 2--3 мкг. При недостатке витамина В, , возникает мегалобластичес- кий тип кроветворения, развивается анемия Аддисона-Бир- мера (В.,-дефицитная анемия). Клиническая картина анемии Аддисона-Бирмера характеризуется нарушением функций пищеварительного тракта, нервной системы и кроветворения. К ранним признакам относится поражение языка, что проявляется жжением, покалыванием при внешне неизмененном его виде, атрофией сосочков кончика, боковых его поверхностей и спинки («полированный» язык). Одновременно отмечается сухость во рту. Такой язык описан под названием глоссита Меллера, или гунтеровского глоссита. В выраженной стадии анемии Аддисона-Бирмера характерны общая слабость, го- ловокружение, быстрая утомляемость, боль в языке при еде. Нарушение нервной системы проявляется фуникулярным миелозом - дегенерацией и склерозом задних и боковых стол- бов спинного мозга. Степень выраженности этих изменений различна - от парестезии и анестезии до потери способности к передвижению, нарушения функции тазовых органов. Значительны изменения картины крови: уменышение ко- личества эритроцитов и гемоглобина. Цветовой показатель превышает 1, анемия носит гиперхромный характер. Появляются мегалоциты, уменьшается количество лейкоцитов. Для лечения анемии Аддисона-Бирмера используют ви- тамин В , в комплексе с другими витаминами группы В. Витамин В. 21 ВВОДят по 100-200 мкг 1 раз в 2 дня; при явлениях фуникулярного миелоза- по 400-500 мкг 1 раз в 2 дня. Назначают витамин В,, также при агастритических анеми- ях, лучевой болезни, при болезнях печени (болезнь Боткина, гепатиты, цирроз и др.), полиневрите, невралгии тройничного нерва, диабетических полиневритах, парестезии языка, сли- зистой оболочки рта, красной волчанке. Цианокобаламин вводят внутримышечно, подкожно, внутривенно и внутрь. При приеме внутрь витамин плохо всасывается, поэтому его назначают вместе с фолиевой кислотой. Комплекс витаминов группы В широко используется в стоматологии при заболеваниях пародонта, аллергических состояниях, многоформной экссудативной эритеме, парестезии слизистой оболочки рта и других заболеваниях. Обычно назначают пангексавит, декамевит и другие поливитаминные комплексы. В некоторые из указанных комплексов входят, кроме вита- минов группы В, также ретинол и аскорбиновая кислота. Дифференциально-диагностические признаки проявлений в полости рта лейкозов. Тактика врача-стоматолога. Клинические особенности: характерны общие симптомы — недомогание, быстрая утомляемость, субфебрильная температура, кровотечения. При осмотре выявляется бледность кожных покровов, бледность, пастозность, легкая ранимость и кровоточивость СОПР. Проявления лейкоза в полости рта могут быть обусловлены развитием герпетического и кандидозного стоматитов, имеющих тяжелое клиническое течение. Возможно поражение СОПР, вызванное высокими дозами цитостатиков (химиотерапевтический мукозит), для дифдиагностики которого важны сведения о введении метотрексата. Локализация: любой участок СОПР. Динамика элемента: часто первым клиническим признаком является кровоточивость десны, возможна ее гиперплазия. На СОПР появляются геморрагии и гематомы. Часто развиваются некрозы (особенность — склонность к распространению на соседние участки СОПР). При химиотерапевтическом мукозите через 1–7 сут после введения препарата возникают белые плоские, непрозрачные пленки, площадью до 5 см, которые отторгаются через 3–5 дней и СОПР нормализуется в течение 5–14 сут. Элемент поражения: язвы с неправильными контурами, покрытые серым некротическим налетом. Фоновые изменения отсутствуют или выражены слабо. При мукозите на фоне гиперемированной слизистой оболочки четко ограниченные, белые, непрозрачные пленки с блестящей поверхностью, после их отслаивания рыхлая, сочная эрозивная поверхность, сильно болезненная. Дополнительные методы исследования: анализ крови; микроскопическое исследование (пленки: фибрин, клетки крови и эпителия, банальная микрофлора). Дифференциальная диагностика: герпетический гингивостоматит; медикаментозный стоматит; термические и химические ожоги; пузырчатка; многоформная эритема; некротический язвенный стоматит. Лечение проводят в гематологических отделениях. Назначают кортикостероиды, цитостатики, антибиотики, препараты, предупреждающие возникновение кандидомикоза, витамины, железо-аскорбиновый комплекс. Местное лечение — тщательный уход за полостью рта, полноценная санация ее, симптоматическая терапия. Этиопатогенез, дифференциально-диагностические признаки проявлений в полости рта красного плоского лишая. Лечение. КПЛ - Узелковое хроническое заболевание, склонное к рецидивам, возникающее на коже и слизистых оболочках. В его развитии большое значение имеет токсико-аллергический компонент. Несомненна и роль общей патологии (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и гормональной системы, нарушения обмена веществ), снижающей неспецифическую резистентность и в значительной мере определяющей характер развития клиники красного плоского лишая. Клиника красного плоского лишая характеризуется образованием на коже мономорфной сыпи, состоящей из плоских, полигональных с блестящей поверхностью и западанием в центре папул розоватофиолетового цвета диаметром 2-3 мм. На слизистой оболочке полости рта папулы беловато-перламутрового цвета до 2 мм в диаметре, сливаясь, образуют сетку, причудливый кружевной рисунок либо бляшки серовато-белого цвета. Высыпания локализуются преимущественно на слизистой оболочке щек по средней линии, языка, губ. десен и реже на небе и дне полости рта, а также красной кайме губ. Различают следующие клинические формы: типичную гиперкератотическую, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную. При дифференциальной диагностике красного плоского лишая с лейкоплакией, красной волчанкой, вторичным сифилисом и кандидозом определяющее значение имеют результаты гистологического исследования, а также РИФ. Лечение красного плоского лишая Первоочередной задачей врача является выявление и по возможности устранение сопутствующей заболеванию общей патологии, прежде всего очаговой инфекции и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Лечение слизистой оболочки рта определяется клинической формой заболевания. Обязательна санация с рациональным протезированием, исключающим возможность сенсибилизации для больного стоматологическими материалами. При эрозивно-язвенной форме активно проводят терапию противовоспалительными средствами (0,02% раствор хлоргексидина, 1 % растворы этония, сангвиритрина, лизоцима). Рекомендуется субэпителиальное введение под элементы поражения 5% раствора хингамина либо 0,5 мл эмульсии гидрокортизона, разведенной 2 мл 0,25% раствора новокаина. Проводят 3-5 процедур через 3-5 дней. Общее комплексное лечение индивидуальное. Показано применение седативной терапии (сибазон, радедорм, мепротом). Назначают антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, тавегил), инъекции гистоглобулина с интервалом 2-3-4 дня (начав с 1 мл, увеличивают постепенно дозу до 3 мл). Курс состоит из 10 инъекций. Аутогематотерапия. Противовоспалительная терапия: преднизолон 20-25 мг через день, хингамин по 0,25 г 1-2 раза в день и никотиновая кислота по 0,05 г 2 раза в день после еды в течение 4-6 нед. Инъекции витаминов В , В, В, Перспективно назначение адсорбентов. Хороший эффект при лечении больных дает применение электросна, диатермии местных симпатических узлов, индуктотерапии поясничной области, гальванического воротника. При длительно неэпителизирующихся язвах показана криодеструкция с предварительной биопсией. Этиопатогенез, дифференциально-диагностические признаки проявлений в полости рта вульгарной пузырчатки. Лечение. Пузырчатка - это тяжелое заболевание с острым или хроническим течением, в основе которого лежит аутоиммунное поражение кожи и слизистых оболочек, и которое проявляется образованием пузырей Клиническая картина довольно типичная. Начало болезни характеризуется появлением на неизмененной слизистой оболочке полости рта или на коже (чаще спины) белесоватых пятен, на основе которых вскоре развиваются одиночные или множественные пузыри. Последние быстро лопаются, образуется эрозивная поверхность с ярким дном без фибринозного налета, которая имеет тенденцию к слиянию с соседними элементами. Эрозии не кровоточат, локализуются в дистальных отделах слизистой оболочки полости рта. Язык отечен, со следами отпечатков зубов. Отмечаются гиперсаливация, неприятный запах изо рта, сиплый голос. При всех разновидностях пузырчатки наиболее типичным является симптом Никольского - при потягивании пинцетом пузыря происходит отслаивание участка кожи или слизистой оболочки на большом протяжении от пузыря. При трении участка кожи или слизистой оболочки рядом с пузырем, при поднятии инструментом кожи также происходит отщепление участка кожи или слизистой оболочки. Процесс сопровождается явлениями интоксикации и иммунодефицита. Нередко пузыри появляются в области глаза, носа, пищевода, половых органов. Процесс протекает с рецидивами. Для уточнения диагноза проводятся цитологические исследования: наличие акантолитических клеток характерно для пузырчатки. Доброкачественная пузырчатка протекает более спокойно. Общие симптомы выражены слабо, симптом Никольского отсутствует, акантолитических клеток не определяется. Дифференциальная диагностика проводится с аллергическими заболеваниями (в первую очередь с многоформной экссудативной эритемой), с неакантолитической пузырчаткой, герпетиформным дерматитом Дюринга, простым и опоясывающим лишаем, кандидозом, буллезной формой красного плоского лишая, красной волчанкой, язвенно-некротическим гингивостоматитом Венсанз. Лечение пузырчатки. Кортикостероидная терапия (кортизон, преднизолон, триамцинолон). Лечение начинают с применения преднизолона по 2 таблетки (5 мг) 6-8 раз в день, суточная доза не должна превышать 80 мг. При наличии эффекта через месяц введение стероидов можно постепенно снижать до поддерживающей дозы (1 таблетка 3 раза в день). Отменять стероидные препараты можно только тогда, когда совершенно исчезнут типичные симптомы. Назначается общеукрепляющая терапия: переливание плазмы, кровезаменителей, поливитамины, аминокислоты. Для местного лечения применяют антисептические средства - примочки, полоскания. Участки поражения целесообразно смазывать эмульсией гидрокортизона, маслом шиповника, облепихи, локакортеном. При тяжелом течении болезни, особенно при возникновении осложнений, назначаются антибиотики широкого спектра действия. Больные с пузырчаткой должны лечиться в стационарных условиях, а в последующем находиться на диспансерном наблюдении. Дифференциально-диагностические признаки доброкачественной неакантолитической пузырчатки только полости рта. Лечение. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка отличается от акантолитической субэпителиальным (а не внутриэпителиальным) расположением пузырей, отсутствием акантолиза, отсутствием симптома Никольского, отсутствием в мазках-отпечатках акантолитических клеток. Собственно неакантолитическая пузырчатка наблюдается у пожилых лиц, имеет хроническое течение. Процесс протекает мономорфно в виде появления плотных напряженных пузырей, которые долго могут не вскрываться. Эрозии заживают без рубцов и образования атрофических участков. Дифференцировать ее следует с истинной пузырчаткой, дерматитом Дюринга-Брока, МЭЭ. , Пузырчатка глаз протекает доброкачественно Эрозии не кровоточат и мало болезненны. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только слизистой оболочки рта характеризуется появлением пузырей с прозрачным либо геморрагическим содержимым только на СОР. После вскрытия пузырей возникают мало болезненные и быстро эпителизирующиеся эрозии без образования рубцов. Пузыри рецидивируют часто, а у многих больных - непрерывно. Дифференцировать необходимо с пузырно-сосудистым синдромом у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Этиология пемфигоида окончательно не выяснена. Патогенез (что происходит?) во время Пемфигоида (неакантолитической пузырчатки): Считают, что в патогенезе заболевания важную роль играют аутоиммунные процессы. Для всех видов пемфигоида характерны отсутствие акантолиза в клетках эпителия, субэпителиальное расположение пузырей, выраженное воспаление, отсутствие акантолитических клеток, отрицательный симптом Никольского. Симптом субэпителиальной перифокальной отслойки может быть положительным. Пемфигоид протекает доброкачественно, общее состояние больных страдает мало, прогноз для жизни благоприятный. Буллезный пемфигоид (pemphigoid bullosa) встречается обычно у лиц старше 60 лет. Поражается кожа и слизистые оболочки рта, носа, половых органов. Примерно в 10 % случаев заболевание начинается с поражения слизистой оболочки рта. Клиническая картина характеризуется образованием субэпителиальных крупных напряженных пузырей на эритематозном или неизмененном эпидермисе и слизистой оболочке рта. Пузыри 0,5-2 см в диаметре локализуются чаще всего в паховых складках, нижней части живота, сгибателыюй поверхности верхних конечностей. Слизистая оболочка рта поражается примерно у /3 больных буллезным пемфигоидом. На фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки рта возникают напряженные пузыри с серозным или геморрагическим содержимым, диаметром 5-20 мм. Они сохраняются в течение нескольких часов, иногда дней, затем на их месте образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом. В отличие от акантолитической пузырчатки эрозии эпителизируются через 10-15 дней без образования рубцов и атрофии, но могут вновь возникать через определенное время. Излюбленными локализациями пузырей при неакантолитической пузырчатке являются граница твердого и мягкого неба, щеки. Высыпания на слизистой оболочке рта почти безболезненны, на кожных покровах - сопровождаются зудом, жжением, болезненностью. Иногда патологический процесс может локализоваться на десне, при этом слизистая оболочка десневого края с вестибулярной поверхности гиперемирована, отечна, кровоточит. Симптом Никольского в этом случае часто положительный, однако акантолитических клеток не обнаруживают. Течение заболевания упорное и длительное, с периодическими ремиссиями. Со временем тяжесть буллезного пемфигоида ослабевает и он может спонтанно исчезнуть. Патогистологические изменения характеризуются образованием субэпителиальных пузырей. В дерме и собственной пластинке слизистой оболочки наблюдают отек и массивный инфильтрат, состоящий в основном из эозинофильных гранулоцитов. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка Дифференциальный диагноз проводят с акантолитической пузырчаткой, многоформной экссудативной эритемой, рубцующимся пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, пузырнососудистым синдромом. Лечение Пемфигоида (неакантолитической пузырчатки): Наиболее эффективным средством лечения неакантолитической пузырчатки являются кортикостероидные препараты (преднизолон 30-40 мг/сут). В некоторых случаях хороший эффект достигается комбинированным лечением - преднизолоном в сочетании с цитостатиками. Назначают также поливитамины, препараты калия, кальция, седативные средства. Рубцующийся пемфигоид (pemphigus cicatricans) Лечение должно проводиться совместно с окулистом. Назначают те же препараты, что и для лечения буллезного пемфигоида. Прогноз для жизни благоприятный, однако развивающиеся иногда слепота и рубцовые деформации слизистых оболочек могут в значительной степени снизить трудоспособность больных. Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка Лечение осуществляют антигистаминными препаратами, небольшими дозами кортикостероидных препаратов (15-20 мг преднизолона) в комбинации с антималярийными средствами. Назначают витамины С и Р. Местное лечение такое же, как и при пузырчатке. |