Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОУВПО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И. И. МЕЧНИКОВА САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ВОПРОСЫ СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ ПРОФИЛАКТИКИ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Под редакцией проф. В. Г. Радченко Коллектив авторов: проф. В. К. Козлов, проф. В. Г. Радченко, доц. Л. И. Аниконова, доц. А. П. Будай, доц. О. А. Мехтиева, доц. В. В. Полякова, доц. И.М. Скипский, доц. В. В. Стельмах, доц. Е.Р. Шилова, асе. П. В. Селиверстов, асе. С. В. Ярилов Москва 2011 УДК 616-07-084(035.3) ББК52.5я81+54.1я81 В74 Радченко В. Г. и коллектив авторов Вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических состояний и заболеваний внутренних органов : [рук. для врачей] / В. К. Козлов [и др.]; под ред. В. Г. Радченко; Федеральное агентство по здравоохранению и соц. развитию, ГОУВПО Санкт-Петербургская гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербургский гос. ун-т. - М. : 4ТЕ Арт, 2011. - 400 с. : ил. 13ВМ 978-5-903274-62-8 Руководство содержит новые теоретические и практические сведения по вопросам профилактики донозологических состояний и заболеваний внутренних органов. Издание включает сведения по профилактической деятельности медицинских работников, оказы вающих первичную медико-социальную помощь, изложены основы профилактической концепции в медицине и здоровьесбережении. В руководство включены рекомендации по профилактике донозологических состояний и наиболее часто встречающихся заболе ваний внутренних органов. Книга предназначена для врачей амбулаторной практики, организаторов здравоохра нения, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов. Руководство для врачей рассмотрено и одобрено на Ученом совете СПбГМЛ им. И. И. Мечникова 30.12.2010 года. Руководство утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Рецензенты: з.д.н. РФ, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсами клинического питания и нутрициологии ФПК СПбГМА им. И. И. Мечникова, главный гастроэнтеролог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Е. И. Ткаченко; профессор кафедры военно-полевой терапии СПбВМА им. С. М. Кирова, д. м.н. В. Ю. Голофеевский; з.д.н. РФ, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохра нения с курсом истории медицины СПбГМА им. И. И. Мечникова, д. м.н. В. С. Лучкевич. УДК 616-07-084(035.3) ББК 52.5я81+54.1я81 © Л. И. Аниконова, А. П. Будай, В. К. Козлов, О. А. Мехтиева, В. В. Полякова, В. Г. Радченко, П. В. Селиверстов, И.М. Скипский, В. В. Стельмах, Е.Р. Шилова, 978-5-903274-62-8 С. В. Ярилов СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ........................................................6 ГЛАВА I. ПРОБЛЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ............................8 1.1. Общие вопросы медицинской профилактики........................11 1.2. Концепция факторов риска.......................................15 1.3. Технологии медицинской профилактики............................19 1.4. Диспансеризация населения......................................20 1.5. Качество профилактической медицинской помощи...................28 ГЛАВА II. ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ КАК ОБЛАСТЬ ПРЕВЕНТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ.....................................30 2.1. Клинические формы нарушений функционирования интегративно-регуляторной системы организма.....................33 2.2. Расстройства вегетативной нервной системы........................34 2.3. Пограничные расстройства центральной нервной системы............36 2.4. Психосоматические расстройства.................................37 2.5. Нестандартное (девиантное, аддитивное) поведение.................38 2.6. Расстройства иммунной системы..................................41 2.7. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции............46 ГЛАВА III. МЕТОДОЛОГИЯ И ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ...............................49 3.1. Оценка состояния ВНС: принципы мультипараметрической функциональной диагностики....................................49 3.2. Технологии мультипараметрической функциональной диагностики состояния автономной (вегетативной) нервной системы..............51 3.3. Монопараметрическая методология и технологии диагностики донозологических состояний по параметрам кардиоритма: перспективы практического использования.........................53 3.4. Оценка иммунного статуса: алгоритмы реализации методологии мультипараметрической диагностики..............................56 ГЛАВА IV. СИНДРОМ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ (ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ): ДИАГНОСТИКА, ПОДХОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ПРЕВЕНТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ..................59 4.1. Синдром нейроциркуляторной дистонии (вегетативной дисфункции) как клиническая форма донозологических расстройств системы регуляторной интеграции организма...............................59 4.2. Комплексная система восстановления работоспособности: задачи превентивной коррекции донозологических нарушений при нейроциркуляторной дистонии................................63 ГЛАВА V. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ..................................................68 5.1. Функциональные расстройства пищевода...........................69 5.2. Функциональные гастродуоденальные расстройства.................72 5.3. Функциональные расстройства билиарного тракта (желчного пузыря и сфинктера Одди)..............................73 5.4. Функциональные кишечные расстройства..........................79 5.5. Рекомендации по принципам и алгоритмам диагностики и коррекции донозологических нарушений в функционировании пищеварительной системы.......................................84 ГЛАВА VI. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЗНЕЙ......................................86 6.1. Задачи донозологической профилактики в рамках лечебной (нозологической) медицины......................................87 6.2. Системный анализ проблем донозологической профилактики..........92 6.3. Направления и цели медикаментозной коррекции метаболизма и расстройств регуляции в классической (аллопатической) медицине ... 94 6.4. Донозологическая профилактика и ортомолекулярная концепция медицины.....................................................95 6.5. Сопоставление аллопатического и системного медикаментозных подходов к вопросам профилактики донозологических расстройств .... 96 ГЛАВА VII. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ........................................................98 7.1. Заболевания органов сердечно-сосудистой системы..................98 Атеросклероз .................................................. 98 Ишемическая болезнь сердца....................................102 Внезапная коронарная смерть....................................105 Стенокардия..................................................106 Инфаркт миокарда.............................................110 Острый коронарный синдром....................................116 Гипертоническая болезнь.......................................133 Ревматическая лихорадка (ревматизм).............................148 7.2. Заболевания органов дыхания...................................155 Хронический бронхит..........................................155 Пневмония...................................................166 Бронхиальная астма............................................183 7.3. Ревматические болезни.........................................196 Ревматоидный артрит..........................................196 Подагра......................................................216 Остеоартроз .................................................. 224 7.4. Заболевания желудочно-кишечного тракта.........................235 Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь........................235 Хронический гастрит...........................................240 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.............249 Глютеновая энтеропатия (целиакия)..............................257 7.5. Воспалительные заболевания кишечника..........................261 Болезнь Крона................................................261 Неспецифический язвенный колит...............................265 7.6. Заболевания печени, желчных путей и поджелудочной железы........271 Хронический гепатит В.........................................271 Хронический гепатит В.........................................283 Хронический гепатит С.........................................284 Цирротическая стадия хронических гепатитов (цирроз печени).......299 7.7. Воспалительные заболевания желчного пузыря.....................312 Хронический холецистит.......................................312 7.8. Обменные заболевания желчного пузыря..........................320 Желчнокаменная болезнь.......................................320 Хронический панкреатит.......................................333 7.9. Заболевания мочевыделительной системы.........................341 Хронический пиелонефрит......................................341 Гломерулонефриты............................................349 Хроническая болезнь почек.....................................357 7.10.Заболевания органов кровотворения..............................361 Анемии......................................................361 Железодефицитная анемия......................................364 Анемия хронических заболеваний................................367 Мегалобластные анемии........................................369 В12-дефицитная анемия.........................................369 Фолиеводефицитная анемия.....................................371 Гемолитические анемии........................................372 Аутоиммунная гемолитическая анемия............................373 Наследственный сфероцитоз (врожденная сфероцитарная анемия, болезнь Минковского—Шоффара)................................375 Гипоплазии кроветворения......................................377 Апластическая анемия..........................................377 ГЛАВА VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ПАРАДИГМЫ БОЛЕЗНИ И ЗДОРОВЬЯ -МИРОВОЗЗРЕНЧЕСКИЕ ДОКТРИНЫ МЕДИЦИНЫ..................379 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА..................................395 ГЛАВА I ПРОБЛЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ В последние годы в России, как и в большинстве индустриально-развитых странах мира, ведущей причиной смерти населения являются хронические неинфекционные (потенциально предотвратимые) заболевания, на долю кото рых приходится более 90% всех летальных исходов. Наибольший вклад в смертность вносят сердечно-сосудистые заболевания (56%), внешние причины (17%), онкологические болезни (14%). Выраженные колебания смертности в России в конце XX и в начале XXI столетия можно объ яснить влиянием психоэмоционального стресса и алкоголя, а также наличием традиционных факторов риска - курения, артериальной гипертензии, гиперхо-лестиринемии, избыточной массы тела и других. В настоящее время назрела настоятельная потребность реализации про филактических программ национального масштаба, направленных на борьбу с факторами риска, раннее выявление и адекватное лечение предотвратимых заболеваний. Принятая правительством Российской Федерации концепция раз вития здравоохранения предусматривает существенное снижение смертности, в первую очередь от болезней системы кровообращения и других хронических неинфекционных заболеваний. Для достижения сформулированных стратегией задач предусмотрено значительное усиление эффективности профилактической деятельности врачей. Эффективность профилактической работы традиционно оценивается не че рез приращение здоровья, а через болезнь, в частности показателем эффектив ности профилактических усилий считается снижение потерь трудоспособности по тем или иным группам заболеваний. Такие критерии оценки деятельности здравоохранения Российской Федерации, как количество коек, необходимых для лечения больных с различными нозологическими формами заболеваний; оборот коечного фонда, количество обращений различных категорий пациентов в амбу-латорно-поликлиническую сеть и другие, сложившаяся практика финансирова ния деятельности служб практического здравоохранения по количеству обраще ний и койко-дням не стимулируют развитие профилактической составляющей медицины. В контексте задач медицинской профилактики распространенность предпатологических (донозологических) состояний и их роль в формировании нозологических форм патологии никак не учитываются. Не разработаны мето дология и технологии донозологической диагностики, отсутствуют методоло гия и технологии превентивного лечения донозологических форм расстройств здоровья. Центральным пунктом любых дискуссий о путях профилактики болезней и истоках их формирования является определение категории «здоровье». На се годняшний день в ходу более 200 определений этого понятия, что свидетельствует о сложности его интерпретации. Не являетсяисключениемиопределениездоровья, данное Всемирной организацией здравоохранения: «Здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только от сутствие болезней или физических дефектов». Возрастание интереса к исследо ванию физиологических основ здоровья здорового населения на новом методо логическом уровне сегодня инициировано принятием в Российской Федерации здоровьецентристской парадигмы системы здравоохранения (приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 113), соголасно которой в центр государственной политики в об ласти здравоохранения должен быть поставлен не больной, а здоровый человек. Профилактика заболеваний и нарушений в состоянии здоровья в широком понимании является интегральной проблемой. Медицинские работники не смо гут добиться значительных успехов в этом направлении, если будут действо вать изолированно. В решении этой проблемы должны участвовать многие го сударственные и негосударственные (в том числе общественные) организации. Медицинские работники могут и должны внести важный вклад в медицинскую профилактику неинфекционных заболеваний через участие в разработке ее стратегии и алгоритмов профилактики на разных уровнях. Это, прежде всего, создание у населения мотивации по укреплению здоровья и предотвращению заболеваний, пропаганда здорового образа жизни, использование эффектив ных методов, способных выявить факторы риска; оценка индивидуального риска, консультирование и обучение навыкам здорового образа жизни, мони-торирование не только статистических показателей здоровья, но и факторов, его определяющих. В то же время, если основные усилия в здравоохранении будут направлены на улучшение диагностики и лечения различных болезней, то это повлечет за собой рост выявляемое™ заболеваний, повышение качества и продления жизни больных, но не окажет заметного положительного влияния на распространенность заболеваний. Именно медицинская профилактика как вид профессиональной деятельности призвана влиять на показатели здоровья и оптимизировать ресурсы. В этом процессе врачам лечебного и профилакти ческого профиля отводится главная роль: они должны выступить инициаторами и «катализаторами» данных процессов, способствовать привлечению ресурсов, развитию профилактики как повседневного и востребованного самой жизнью вида профессиональной деятельности. Уровень и качество отечественного здравоохранения должны служить глав ной цели - реальному укреплению здоровья граждан, увеличению продолжи тельности жизни, снижению инвалидизации и смертности. В настоящее время Россия столкнулась с проблемой демографического кризиса, усугубляемого низкой рождаемостью и высокой смертностью населения. Экономические труд ности, нездоровый образ жизни, неблагоприятная окружающая среда не только затормозили прогресс в улучшении состояния здоровья населения, но и сокра тили среднюю ожидаемую продолжительность жизни. Выросло число случаев, приводящих к смерти. В частности число случаев заболеваний системы крово обращения, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, при водящих к инвалидности, а также осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде выросло в 2 раза. Инвалидность в Российской Фе-дерации остается на прежнем уровне, в том числе среди лип трудоспособного возраста. Их доля в числе лиц, впервые признанных инвалидами, составляет 40%. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Госсии составляет 65 лет и отстает от продолжительности жизни в Европейсю» союзе в среднем на 14-16 лет. При этом уровни смертности от названных причШ соответственно в 3-5 раз превышают уровень смертности в странах Европейского союза. Охрана здоровья, а значит, и реализация профилактического направления медицины как цель деятельности учреждений здравоохранение рассматривается сегодня исключительно с позиций либо ранней диагностики еце не выявленных заболеваний, либо предупреждения обострения уже сформировавшихся болез ней (то есть через болезнь), либо в аспекте проведения санигарно-гигиениче-ских мероприятий. В настоящее время в России складывается благоприятная спуация для борь бы с неинфекционными заболеваниями. Для этого имеется политическая воля, финансирование, создается соответствующая инфраструктур, расширяются полномочия и возможности для разработки и реализации полртики и стратегии охраны и укрепления здоровья населения. Осуществляется успешная реализа ция национального проекта «Здоровье», приоритетное направление которого -первичная медико-санитарная помощь. В то же время для ее реализации в Рос сии мало подготовленных кадров. Профилактика на всех этапах жизни - это эффективный подход, и связанные с этим расходы следует рассматривать как инвестицию в человеческий потенци ал, обусловливающий экономическое развитие страны. Ведение здорового об раза жизни может снизить риск расстройства многих функциональных систем организма и развития заболеваний, продлить полноценную жизнь большинства граждан и улучшить ее качество. Положительную оценку получили и меры, на правленные на профилактику заболеваемости всего населения. Для создания потенциала в области предупреждения неинфекционных за болеваний, развития и укрепления государственной политики, направленной на искоренение неинфекционных заболеваний, необходимо предпринять опре деленные шаги. Имеются научные данные, подтверждающие значимость про филактики. Профилактика на популяционном уровне - это наиболее экономиче ски результативный и единственный финансово доступный вариант достижения существенного улучшения здоровья населения. Положительный опыт ряда стран позволил разработать Европейскую страте гию профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями, которая явля ется следующим шагом в решении проблем низкой продолжительности жизни и смертности населения. Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен выделила приоритет деятельности ВОЗ - преодоление эпидемии хронических неинфек ционных болезней и обратила особое внимание на меры по уменьшению факто ров риска, таких как употребление табака, неправильное питание и отсутствие физической активности. Европейским региональным бюро ВОЗ разработана «Европейская стратегия профилактики и контроля неинфею'.ионных заболе ваний. Курс на оздоровление». Европейская стратегия - это ориентированная 10 на активные действия программа, в которой решаются две равнозначные зада чи. Первая - проведение комплексной работы по устранению или уменьшению факторов риска и их детерминантов с участием всех отраслей здравоохранения и социальных структур; вторая - укрепление систем здравоохранения в целях более эффективной профилактики и борьбы с неинфекционными заболевания ми. Решение перечисленных задач должно быть комплексным. Для этого необ ходимо создать универсальные структуры и механизмы реализации на основе координации и создания партнерств. Обеспечение здоровья работающих - еще один приоритет в деятельности ВОЗ по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний. В соответ ствии с Глобальной стратегией ВОЗ по профилактике и борьбе с неинфекцион ными заболеваниями подходы к решению этой важной задачи должны быть ком плексными и ориентированными на категорию общественного здоровья. Меры социальной политики могут со временем привести к сокращению основных заболеваний, однако, это требует осуществления активных межсекторальных действий, комплексного планирования проектов и программ, их адекватного финансирования и детальной проработки кадровой политики в этой сфере. Для планирования и реализации проектов необходимы методы, обусловливающие всеобъемлющий системный подход к организации и проведению профилактиче ских мероприятий, разработке критериев оценки их эффективности и контролю над ситуацией в сфере профилактики. Европейская стратегия по неинфекцион ным заболеваниям создает потенциал для развития политики и разработки Ком плексной программы действий по укреплению здоровья, основанной на единой методологии. В основе обсуждаемой стратегии - взгляд на профилактику как на инвестицию в развитие общества в целом. Такой подход подразумевает при влечение медицины, эпидемиологии, социологии, педагогики, экономики и дру гих дисциплин. Медицинское обслуживание переориентируется с оказания вра чебной помощи при хронических заболеваниях на комплексное обслуживание на различных уровнях, включая донозологические формы нарушений здоровья. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний предусматривают необходи мость перехода от реагирования на уже возникшее заболевание к управлению рисками их развития и процессами стадийной трансформации. Особое внима ние должно уделяться проблемным группам и лицам с повышенным риском заболевания. Лицам с уже установленным диагнозом необходимо проводить комплексную коррекцию выявленных расстройств, а при необходимости обе спечивать адекватное медикаментозное лечение. |