Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 5 из 51

ГЛАВА III

МЕТОДОЛОГИЯ И ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Принципиально возможны два подхода к задачам диагностики. В соответствии с первым подходом выбирают наиболее информативные показатели для описания той или иной исследуемой функции основных органных систем организма. Этот выбор обычно осуществляют на основании субъективных предпочтений исследователей. Данный подход вообще традиционен для функциональной диагностики и основан на идеологических установках мулътипара-метрического анализа. В соответствии со вторым подходом большое количество частных параметров, характеризующих функционирование той или иной регу-ляторной системы, детально не оценивается, напротив, стремятся к выявлению алгоритмов ее функционирования путем оценки закономерностей регуляции важных ритмических функций жизнеобеспечения (например, кардиоритма). Эта методология в отличие от мультипараметрического анализа определяется как монопараметрический анализ.

3.1. Оценка состояния ВНС: принципы мультипараметрической функциональной диагностики

Этот вариант обследования лишь частично реализует потребность в интегральных оценках. Обычно у обследуемого определяют «исходный вегетативный тонус» и изучают «вегетативную реактивность» в процессе обеспечения различных видов деятельности. Следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что при психовегетативных расстройствах обычно снижаются адаптационные резервы организма по отношению к различным внешним и эндогенным воздействиям. При исследовании патофизиологических механизмов в деятельности тех структур мозга, которые клинически манифестируются психическими или вегетативными симптомами, было сформировано представление о синдроме дезинтеграции центральной нервной системы и выделены три уровня формирования подобных нарушений:

• межсистемный уровень с нарушением физиологических взаимоотношений между системами обеспечения эмоциональной, вегетативной, моторной и других функций ЦНС;

• системный уровень, при котором нарушены взаимоотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами, синхронной и десинхронной подсистемами ЦНС;

• межполушарный уровень с нарушением взаимоотношений между полушариями мозга.

Очевидно также, что вегетативные расстройства - это значимые клинические проявления большинства неврозов и одновременно важнейший фактор патогенеза соматических нейрогенных расстройств, поэтому их своевременноевыявление является одной из значимых составляющих диагностики донозоло-гических состояний.

Исходный вегетативный тонус у пациентов исследуют в состоянии покоя, применяя специальные вопросники и методы объективного обследования вегетативного статуса. Вегетативную реактивность изучают с помощью функциональных вегетативных проб: орто- и клиностатической, пробы Ашнера и других.

Вегетативное обеспечение физической деятельности определяют с помощью тестирующих нагрузок. Наиболее информативными являются не общие, а специальные нагрузки.

К методам функциональной диагностики ВНС человека, которые получили широкое распространение, в первую очередь следует отнести: расчет вегетативного индекса Кердо, использование различных функциональных проб, исследование электрокожного сопротивления, динамическую термометрию, определение уровня катехоламинов в моче, реовазографию сосудов мозга и конечностей, корреляг/иоиную ритмографию, более сложные математические (статистические и нестатистические) методы анализа кардиоритма.

Вегетативный индекс Кердо считают одним из интегральных показателей, характеризующих состояние ВНС. Сердечный ритм также зависит от исходного вегетативного тонуса.

Вегетативный тонус может быть оценен методом корреляционной ритмо-графии. Данный метод удобен для динамических наблюдений за представителями различных вариантов профессиональной деятельности.

Большое значение имеет исследование параметров сосудистой системы в процессе обеспечения мышечной деятельности. Кровенаполнение сосудов и состояние сосудистого тонуса можно оценить, используя реографические методы исследования.

В целях более полного представления о вегетативной регуляции сосудистых реакций целесообразно использовать метод полиреографии, который позволяет реализовывать системно-комплексный подход к оценке состояния центральной и периферической гемодинамики.

Ценную информацию дает также исследование температуры тела в динамике. Температура тела является высокоинформативным показателем, характеризующим биологические ритмы человека.

Определенное представление о надсегментарной регуляции вегетативных функций можно получить на основании измерения электрокожного сопротивления. Указанный метод очень удобен в условиях мониторирования различных видов профессиональной деятельности.

С целью углубленных обследований состояния организма может проводиться комплексное исследование вегетативных функций, основанное на одномоментной регистрации показателей нескольких органно-функционалъных систем организма с помощью универсальных приборов - полиграфов.

50

Важное место в комплексной оценке состояния вегетативных функций занимают методы обследования, оценивающие гормональный статус и баланс симпатического и парасимпатического звеньев нервно-вегетативной регуляции.

3.2. Технологии мультипараметрической функциональной диагностики состояния автономной (вегетативной) нервной системы

Функциональное состояние одного из компартментов интегративной регуляции витальных функций - вегетативной (автономной) нервной системы у обследуемых лиц определяют, исследуя ее функциональные характеристики: вегетативный тонус, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение физической активности. Вегетативный тонус и вегетативная реактивность дают представление о гомеостатических возможностях организма, вегетативное обеспечение деятельности - о качестве (резервах) адаптации.

Технологии оценки вегетативного тонуса. Определение вегетативного индекса Кердо является одним из самых простых методов исследования функционального состояния вегетативной нервной системы.

Вегетативный тонус можно исследовать, определяя расчетным методом минутный объем крови по непрямому способу Лилье - Штрандера и Цандера. При повышении тонуса симпатической регуляции минутный объем повышается, при повышении тонуса парасимпатической регуляции - понижается.

Оценка функции дыхания спирометрическим и спирографическим способами также может быть источником информации о тонусе симпатической регуляции. Выраженное нарастание минутного объема и жизненной емкости легких обычно свидетельствуют о повышенной активности симпатического звена вегетативной нервной системы.

Оценка коэффициента Хильдебранта (отношение частоты сердечных сокращений к частоте дыхания в норме должно быть в интервале 2,8-4,9) позволяет определять степень рассогласования (дизрегуляции) деятельности орган-но-функциональных систем организма, если данный коэффициент не находится в границах нормативного диапазона.

Определение исходного вегетативного тонуса возможно по спег^иалъной таблице, в которой представлены симптомы и показатели различных систем организма.

Технологии исследования вегетативной реактивности

Перечисленные выше показатели вегетативного тонуса: вегетативный индекс Кердо, минутный объем крови, коэффициент Хильдебранта применяют в качестве оценочных критериев при осуществлении различных нагрузок на организм. По изменениям этих критериев оценивают реактивность вегетативной нервной системы в ответ на использованную нагрузку.

При оценке вегетативной реактивности применяют физические воздействия путем надавливания на рефлекторные зоны и оценивают соответствующие рефлексы (глазосердечныйрефлекс/рефлекс Даньини-Ашнера/, синокаротиднъгй рефлекс/рефлекс Чермака, Геринга/, эпигастральный рефлекс/солярный рефлекс

51I

Тома, Ру). С теми же целями оценивают также тип дермографизма, проводят холодовую пробу, выполняют ортостатическую пробу и клиностатическую пробу Даниэлополу. Фармакологические пробы с адреналином и инсулином эффективны как способы оценки вегетативной реактивности.

Исследуя вегетативную реактивность с помощью названных способов, затем по определенным алгоритмам рассчитывают реакцию на выбранные тест-воздействия сердечно-сосудистой (ЧСС, АД) и дыхательной систем (ЧД). На основании полученной информации делается вывод о состоянии и типе вегетативной реактивности обследуемых лиц.

Технологии исследования вегетативного обеспечения деятельности. Источником информации о функциональном состоянии ВИС обследуемых лиц также могут быть результаты исследования вегетативного обеспечения различных форм моделируемой деятельности, осуществляемой этими лицами, например дозированных физических нагрузок (велоэргометрия, дозированная ходьба, двухступенчатая проба Мастера, дозированные приседания, жим динамометра до 10-20 кг). Полезную деятельность моделируют также посредством выполнения проб положения, в частности при переходе обследуемого из горизонтального положения в вертикальное (ортоклиностатическая проба); посредством умственной нагрузки (счет в уме/простой - отнимать от 100 по 7 и сложный - умножение двузначных чисел на двузначные/, составление слов/например 7 слов по 7 букв/и другие; посредством моделирования отрицательных и положительных эмоций (воспроизведение в воображении отрицательных или положительных эмоциональных ситуаций, которые пережиты в прошлом, или же специальное вызывание эмоций).

При выполнении этих методов исследования для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой системы: ЧСС, вариабельность сердечного ритма, величина АД, показатели рэоэнцефалографии, плетизмографии и другие; дыхательной системы - частота дыхания и др.; также может исследоваться южно-гальванический рефлекс, гормональный профиль и другие параметры. Исследуемые показатели измеряются в покое (исходный вегетативный тонус) и при выполнении деятельности. Прирост показателя в этот период оценивается как вегетативное обеспечение деятельности.

Дополнительные методы определения функционального состояния автономной нервной системы. Разработаны и используются другие методы изучения состояния вегетативной нервной системы, которые дополняют основные: способ исследования вызванных кожных симпатических потенциалов, технология динамической термометрии, в частности с помощью тепловизеров; технологии ультразвуковой допплерографии, рэоэнцефалографии, плетизмографии, полиграфии. Для тестирования неспецифических систем мозга используется полиграфическая регистрация электроэнцефалограммы, ЭКГ, КГР, электро-миограммы, частоты дыхания. Сдвиги этих показателей отражают соотношения между восходящими и нисходящими активирующими системами.

Вегетативные расстройства нередко сочетаются с нейро-эндокринно-об-менными нарушениями. В основе этих расстройств лежат изменения нейрогор-мональных и нейрогуморальных взаимоотношений, которые, в свою очередь,

являются показателями адаптивных возможностей организма и состояния его эрго- и трофотропных систем, поэтому для изучения функциональных характеристик вегетативной нервной системы информативны технологии исследования состояния гормональной м нейрогуморальной функций. При этом исследуют как гормональный профиль, так и нейрогуморальные соотношения, в частности: 1) функцию щитовидной железы (основной обмен с применением комплексного радиоизотопного метода поглощения изотопа йода); 2) состояние системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников (определение кортикостероидов и их метаболитов в крови и моче); 3) функцию яичников у женщин; 4) состояние углеводного, белкового, вводно-солевого обменов. С целью изучения состояния нейрогуморальных взаимоотношений определяют содержание в крови, моче ка-техоламинов (адреналин, норадреналин), ацетилхолина, гистамина, серотонина. Перечисленные показатели могут быть использованы для оценки состояния систем лимбико-ретикулярного комплекса, а также реакций эрго- и трофотропной частей вегетативной нервной системы на диагностические тест-воздействия.

При вегетативных нарушениях необходимо исследовать и сферу психики, так как эти расстройства сравнительно часто являются психовегетативными. В этих случаях информативны технологии оценки эмоционально-личностных особенностей. Также проводится анализ эмоциональных расстройств. Психологическое обследование проводят с помощью различных методов: метода многостороннего исследования личности, тестов Спилбергера, Айзенка, Кэттела, тематического апперцептивного теста, теста незаконченных предложений.

Определенную помощь врачу в диагностике синдрома нейроциркуляторной дистонии (СНД) может оказать использование специальных опросников, созданных для диагностики синдрома нейроциркуляторной (вегето-сосудистой) дистонии. Для диагностики СНД используют: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений».

3.3. Монопараметрическая методология и технологии диагностики

донозологических состояний по параметрам кардиоритма:

перспективы практического использования

Общие требования, предъявляемые к технологиям функциональной диагностики. Известно, что начальные (ранние) изменения в деятельности органных систем организма выявляются методами функциональной диагностики. Требования, предъявляемые к методологиям функциональной диагностики, должны удовлетворять следующим оценочным критериям:

• критерию функциональности, что подразумевает оценку состояния органов и систем по уровню их функциональной активности,

• критерию системности, что должно обеспечиваться возможностью оценки состояния сразу всех органов и подсистем организма,

• критерию универсальности, что предполагает оценку воздействия на организм любого из возможных факторов.

52

Тома, Ру). С теми же целями оценивают также тип дермографизма, проводят холодовую пробу, выполняют ортостатическую пробу и клиностатическую пробу Даниэлополу. Фармакологические пробы с адреналином и инсулином эффективны как способы оценки вегетативной реактивности.

Исследуя вегетативную реактивность с помощью названных способов, затем по определенным алгоритмам рассчитывают реакцию на выбранные тест-воздействия сердечно-сосудистой (ЧСС, АД) и дыхательной систем (ЧД). На основании полученной информации делается вывод о состоянии и типе вегетативной реактивности обследуемых лиц.

Технологии исследования вегетативного обеспечения деятельности. Источником информации о функциональном состоянии ВИС обследуемых лиц также могут быть результаты исследования вегетативного обеспечения различных форм моделируемой деятельности, осуществляемой этими лицами, например дозированных физических нагрузок (велоэргометрия, дозированная ходьба, двухступенчатая проба Мастера, дозированные приседания, жим динамометра до 10-20 кг). Полезную деятельность моделируют также посредством выполнения проб положения, в частности при переходе обследуемого из горизонтального положения в вертикальное (ортоклиностатическая проба); посредством умственной нагрузки (счет в уме/простой - отнимать от 100 по 7 и сложный - умножение двузначных чисел на двузначные/, составление слов/например 7 слов по 7 букв/и другие; посредством моделирования отрицательных и положительных эмоций (воспроизведение в воображении отрицательных или положительных эмоциональных ситуаций, которые пережиты в прошлом, или же специальное вызывание эмоций).

При выполнении этих методов исследования для регистрации вегетативных сдвигов используются параметры сердечно-сосудистой системы: ЧСС, вариабельность сердечного ритма, величина АД, показатели рэоэнцефалографии, плетизмографии и другие; дыхательной системы - частота дыхания и др.; также может исследоваться южно-гальванический рефлекс, гормональный профиль и другие параметры. Исследуемые показатели измеряются в покое (исходный вегетативный тонус) и при выполнении деятельности. Прирост показателя в этот период оценивается как вегетативное обеспечение деятельности.

Дополнительные методы определения функционального состояния автономной нервной системы. Разработаны и используются другие методы изучения состояния вегетативной нервной системы, которые дополняют основные: способ исследования вызванных кожных симпатических потенциалов, технология динамической термометрии, в частности с помощью тепловизеров; технологии ультразвуковой допплерографии, рэоэнцефалографии, плетизмографии, полиграфии. Для тестирования неспецифических систем мозга используется полиграфическая регистрация электроэнцефалограммы, ЭКГ, КГР, электро-миограммы, частоты дыхания. Сдвиги этих показателей отражают соотношения между восходящими и нисходящими активирующими системами.

Вегетативные расстройства нередко сочетаются с нейро-эндокринно-об-менными нарушениями. В основе этих расстройств лежат изменения нейрогор-мональных и нейрогуморальных взаимоотношений, которые, в свою очередь, являются показателями адаптивных возможностей организма и состояния его эрго- и трофотропных систем, поэтому для изучения функциональных характеристик вегетативной нервной системы информативны технологии исследования состояния гормональной м нейрогуморальной функций. При этом исследуют как гормональный профиль, так и нейрогуморальные соотношения, в частности: 1) функцию щитовидной железы (основной обмен с применением комплексного радиоизотопного метода поглощения изотопа йода); 2) состояние системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников (определение кортикостероидов и их метаболитов в крови и моче); 3) функцию яичников у женщин; 4) состояние углеводного, белкового, вводно-солевого обменов. С целью изучения состояния нейрогуморальных взаимоотношений определяют содержание в крови, моче ка-техоламинов (адреналин, норадреналин), ацетилхолина, гистамина, серотонина. Перечисленные показатели могут быть использованы для оценки состояния систем лимбико-ретикулярного комплекса, а также реакций эрго- и трофотропной частей вегетативной нервной системы на диагностические тест-воздействия.

При вегетативных нарушениях необходимо исследовать и сферу психики, так как эти расстройства сравнительно часто являются психовегетативными. В этих случаях информативны технологии оценки эмоционально-личностных особенностей. Также проводится анализ эмоциональных расстройств. Психологическое обследование проводят с помощью различных методов: метода многостороннего исследования личности, тестов Спилбергера, Айзенка, Кэттела, тематического апперцептивного теста, теста незаконченных предложений.

Определенную помощь врачу в диагностике синдрома нейроциркуляторной дистонии (СНД) может оказать использование специальных опросников, созданных для диагностики синдрома нейроциркуляторной (вегето-сосудистой) дистонии. Для диагностики СНД используют: «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений».

3.3. Монопараметрическая методология и технологии диагностики

донозологических состояний по параметрам кардиоритма:

перспективы практического использования

Общие требования, предъявляемые к технологиям функциональной диагностики. Известно, что начальные (ранние) изменения в деятельности органных систем организма выявляются методами функциональной диагностики. Требования, предъявляемые к методологиям функциональной диагностики, должны удовлетворять следующим оценочным критериям:

• критерию функциональности, что подразумевает оценку состояния органов и систем по уровню их функциональной активности,

• критерию системности, что должно обеспечиваться возможностью оценки состояния сразу всех органов и подсистем организма,

• критерию универсальности, что предполагает оценку воздействия на организм любого из возможных факторов. Эти оценочные критерии технологий функциональней диагностики укладываются в рамки господствующей в лечебном направлении медицины идеологии мультипараметрического анализа.

Адаптация к условиям окружающей среды - одно из фундаментальных свойств организма человека. Любое заболевание может рассматриваться как результат истощения адаптационных возможностей оргшизма. Поэтому среди здоровых и практически здоровых людей целесообразно выделение групп лиц с различной степенью адаптации к условиям внешней среды. Процесс перехода из состояния здоровья в состояние болезни у этих лиц происходит через ряд последовательных стадий адаптационных, а затем и дезадаптационных изменений как в органно-функциональных системах, так и в состоянии целого организма.

Отклонения, возникающие в регулирующих системах, обычно предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям. Эти отклонения являются наиболее ранними прогностическим:-! признаками неблагополучия организма. Следовательно, выявление именно :тих изменений - цель донозологической диагностики. Трудность диагностики на этом этапе связана с тем, что дисфункция регуляторных систем организма мэжет достаточно долго не иметь клинических проявлений, а затем манифестируется клинической симптоматикой, которая трактуется как частная патология нервной, эндокринной или иммунной системы, в зависимости от того, какой симптомокомплекс (клинический синдром) преобладает.

Монопараметрический анализ той или иной функции (например, ритма сердца по кардиоритмограмме) предполагает извлечение некоторого объема информации о состоянии уже не отдельных физиологических подсистем, а о системной регуляции жизнеобеспечения организма в целом. Примером подобного подхода является вариационная пульсометрия по Р. М. Баевскому (1960, 1979).

Традиционный монопараметрический анализ кардиоритма: возможности донозологической диагностики. Сердечный ритм издавна служит надежным индикатором отклонений в системной регуляции витальных функций, а потому исследование вариабельности сердечного ритма имеет важное прогностическое и диагностическое значение. Это важно при обследовании практически здоровых лиц и больных с самыми разнообразными патологическими состояниями и заболеваниями внутренних органов: вегетативными дисфункциями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нервной и дыхательной систем, эндокринными нарушениями и другими заболеваниями. Вариабельность сердечного ритма оценивается при длительной записи (обычно на протяжении 3-5 минут) электрокардиограммы с последующим автоматическим измерением Я-К интервалов. Чем более выраженное различие между соседними К-К. интервалами, тем больше вариабельность сердечного ритма.

Выделить и количественно определить влияние на ритм сердца каждого из звеньев регуляции - звена центральной нервной системы и звена вегетативной составляющей нервной регуляции, а также звеньев гормональной и нервной регуляции в целом; оценить на этой основе текущее функциональное состояние организма и его адаптационные резервы; с учетом общего функционального

54

состояния организма дать прогноз вероятности развития заболевания и темпов его течения; на основании оценки качества нейрогуморалыюй регуляции выработать рекомендации по подбору оптимальной терапии, а также осуществить последующее мониторирование эффективности проводимого лечения - таков далеко не полный перечень тех целей, которые в принципе достижимы при исследовании вариабельности сердечного ритма.

В русле этой же методологии находятся и работы по исследованию других аспектов вариабельности ритма сердца: спектральный и корреляционный анализы ритмограммы сердца. Эти диагностические технологии имеют несомненные достоинства, главное из которых - единство времени. Благодаря этому единству появляется возможность оценить состояние вегетативного гомеостаза организма (например, по соотношению симпатических и парасимпатических влияний на функционирование синусового узла сердца). В рамках данной методологии диагностики еще более перспективен геометрический анализ нелинейных хаотических колебаний кардиоритма, основанный на теории детерминированного хаоса. Согласно постулатам этой теории динамическое поведение комплексных живых систем не является случайным, а строго предопределено.

Современные системные технологии донозологической диагностики. Наибольшую же информацию о состоянии регуляторных систем организма дают методология и технологии, основанные на современном математическом и программном обеспечении анализа сердечного ритма, например нейродинами-ческий анализ кардиоритма и варианты их технологического воплощения в программно-аппаратных диагностических комплексах (ПАК), например в ПАК «Омега-Спорт».

Проведенный анализ эффективности применения различных методологических подходов с целями диагностики ранних (донозологических) расстройств показал, что в медицинской практике более распространена диагностическая методология на основе мультипараметрического анализа, и этот подход вполне пригоден для нозологической диагностики, но мало эффективен для диагностики донозологической или же системно-функциональной диагностики. Напротив, в профилактической медицине куда большее распространение получила методология монопараметрического анализа, а точнее, все разновидности вариационной оценки сердечного ритма, которые в значительно большей степени отвечают задачам диагностики донозологических расстройств.

Недостаточные диагностические возможности традиционной кардиорит-мографии в плане выявления донозологических форм расстройств вегетатики диктует необходимость дополнительного использования так называемых опросных методов обследования (опросников А.М. Вейна и И. К. Шаца). Эти методы вполне пригодны для выявления различных вариантов астении и вегетативной дисфункции.

Известна также методология электропунктурной диагностики по Накатами (1950), в основе которой лежит «теория Риодораку», постулирующая наличие взаимосвязи между функциональным состоянием внутренних органов и электрическим сопротивлением кожных зон, расположенных по линиям соответ-

55ствующих меридианов. Оценивая современные диагностические возможности различных технологий в целом, необходимо констатировать, что целесообразно проводить их анализ в контексте представлений об иерархии в организме систем биологического управления. Согласно этим представлениям известно четыре основных уровня регуляции:

• регуляция на уровне коры больших полушарий головного мозга, где происходит обработка всей информации, поступающей извне по известным сенсорным каналам;

• регуляция на уровне гипоталамо-гипофизарного комплекса, где обрабатывается информация, поступающая изнутри по каналам нервной вегетативной и гормональной регуляции;

• регуляция на уровне стволовых вегетативных центров, где обрабатывается информация, поступающая по каналам симпатической и парасимпатической связи;

• периферический или органный уровень регуляции, где регуляторные алгоритмы реализуются автономно, и это происходит до той поры, пока не возникает необходимость включения более высоко расположенных уровней управления.

При проекции всех вышеперечисленных методов диагностики на эти уровни регуляции становится понятно, что клинические методы обследования, ориентированные на нозологические формы заболеваний, в большей степени затрагивают органный уровень. Эти методы реализуют возможность выявления морфологического субстрата болезни на уровне конкретных органов или же физиологических подсистем организма. Стоит отметить, что даже при обследовании центральной нервной системы обычно диагностируются ее структурные повреждения, а не состояние интегративной регуляторной и мыслительной деятельности как функции мозга. Поэтому и вариационный анализ, и тестовые методики обследования с разной долей успеха обеспечивают получение информации о функциональном состоянии регуляторных систем как периферических, так и центров вегетативной регуляции, включая корковые регуляторные центры в больших полушариях мозга.

Обращает на себя внимание, что наиболее важную информацию для обоснованного прогноза способен давать только гипоталамо-гипофизарный уровень управления. На этом уровне сходятся все нити регуляции сферами энергетики и метаболизма организма. В настоящее время подобные методы обследования представлены практически только в методологии нейродинамического анализа ритмов сердца, которая реализована в ПАК «Омега-Спорт».

3.4. Оценка иммунного статуса: алгоритмы реализации методологии мультипараметрической диагностики

Примером широких, но ограниченных возможностей мультипараметрическо-го подхода при диагностике донозологических состояний является использование

56

к'хнологий лабораторной диагностики для определения параметров иммунного г I атуса у пациентов, часто болеющих инфекционными заболеваниями - ОРВИ, герпетической инфекцией, фурункулезом или имеющих неспецифические проявления патологии мочеполовой системы при заболеваниях, передающихся попетым путем. При такой диагностике обычно ищут дефектное звено иммуноре-,||<тивности, поэтому назначают развернутые и дорогостоящие панели методов набораторного анализа. Тогда как на стадии регуляторной дисфункции и даже па этапе ее трансформации в функционально-структурную недостаточность необходимо, прежде всего, оценить общие (интегративные) нарушения в иммунной системе - степень выраженности системной иммунодепрессии и дисбаланс I -оставляющих иммунную систему компонентов. Выявление дефектных звеньев мммунореактивности является лишь частной диагностической задачей.

Оценка фенотипического статуса лейкоцитов. Объективными признаками начальной - донозологической стадии расстройств в состоянии иммунной системы, которые уже можно констатировать методами лабораторного анализа, являются не ярко выраженные и непостоянные сдвиги в составе субпопуляций клеток иммунореактивности - флюктуации фенотипического статуса лейкоцитов. 11апример, сегодня повышенно содержание в периферической крови лейкоцитов, имеющих один фенотипический маркер, а завтра - другой. Сегодня наблюдается вариант патогенетической структуры иммунной недостаточности, который можно классифицировать как начальные стадии формирования системной иммунодепрессии, а завтра будет констатирована активация иммунной системы.

Несомненно, что подобные явления-это проявления ситуации, когда иммунная система как компонент общей системы регуляторной интеграции ищет алгоритм адекватного ответа на внешние раздражители - специфические антигены. Соответственно и те параметры, которые характеризуют работу иммунной системы и обычно описываются как составляющие иммунного статуса индивидуума, подвержены разнообразным и постоянно меняющимся (флюктуационным) колебаниям. Выявление этих флюктуации возможно с помощью лабораторных методов, однако формулировка алгоритмов диагностики иммунной дисфункции на стадии донозологических расстройств крайне сложна. Так, на роль подобных методов лабораторного анализа могут претендовать те методы, которые позволяют выявлять самые незначительные иммунные расстройства.

Оценка профиля цитокиновой регуляции. Возможным претендентом на роль чувствительного метода ранней диагностики иммунных нарушений (особенно при вирусных инфекциях) следует считать технологию оценки изменений цитокинового, в частности интерферонового профиля. Интерфероновым профилем иммунной системы обследуемого будут являться такие иммунные параметры, как соотношение между а-, Ъ- и ^-интерферонами в циркулирующей крови, а также различия в уровне их продукции клетками иммунной системы. Определение интерферонового профиля позволяет достаточно рано диагностировать признаки развития регуляторного клеточного дисбаланса, который лишь значительно позднее проявится фенотипическим (по сути морфологически-структурным) дисбалансом клеток иммунореактивности.

57Оценка функциональных нарушений в системе иммунореактивности.

При поиске адекватных вариантов диагностики начальных нарушений иммунитета не менее важна ориентация на функциональные тесты оценки состояния систем иммунореактивности, а не на тесты, основанные на определении структурно-морфологических (фенотипических) маркеров. В рамках этой целевой установки обычно исследуют:

• эффективность фагоцитоза гранулоцитарных и мононуклеарных фагоцитов;

• эффективность адгезии этих клеток к различным материалам;

• подвижность фагоцитирующих клеток в присутствии митогенов, цитоки-нов, бактериальных пептидов и специфических антигенов.

Определяют также функциональные характеристики иммунокомпетентных клеток как важнейшую составляющую общей иммунореактивности организма. В этом плане обычно оценивается:

пролиферативная активность мононуклеаров в условиях т V^^^о (как спонтанная, так и митоген-индуцированная);

• способность мононуклеаров к продукции различных цитокинов;

• интенсивность процесса апоптоза иммунных клеток.

Без сомнения, в диагностике донозологической стадии иммунных расстройств очень важно исследование процессов апоптоза гранулоцитарных и мононуклеарных клеток, проводя которое следует определять как количество апоптотических клеток различных типов в периферической крови т V^Vо, так и интенсивность апоптоза (спонтанного и активационного) в условиях т V^^^о.

В любом случае, определяя параметры иммунного статуса и оценивая полученные результаты, прежде всего, необходимо обращать внимание на дисбаланс в звеньях иммунореактивности и на выраженность общей депрессии иммунной системы. Только затем, если возможно, следует пытаться охарактеризовать патогенетическую структуру дисфункции иммунной системы. При этом желательно ориентироваться на наличия специфичных для конкретной патологии дефектов.

58