Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 2 из 51

1.1. Общие вопросы медицинской профилактики

Медицинская профилактика может быть определена как система мер профилактического характера, которые реализуются через систему здравоохранения. Состояние профилактики отражает характер социально-экономических, научно-технических и политических условий жизни общества в стране. Согласно определению ВОЗ, профилактика заболеваний — мероприятия, направ-

11ленные на предупреждение болезней: борьба с факторами риска, иммунизация, замедление развития заболевания и уменьшение его последствий (ВОЗ, 1999). На всех этапах развития отечественного здравоохранения профилактическое направление было и остается основополагающим принципом, идеологией охраны здоровья населения.

Выделяют несколько уровней профилактического воздействия. Укрепление здоровья - процесс предоставления отдельным людям и сообществам возможностей повысить контроль над факторами, определяющими здоровье (ВОЗ, 1986, 1999; Оттавская хартия укрепления здоровья).

Медицинская профилактика может быть индивидуальной, групповой и попу-ляционной, кроме того, ее подразделяют на первичную, вторичную и третичную. Индивидуальная профилактика включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, осуществляемые самим человеком, и практически сводится к соблюдению норм здорового образа жизни.

Групповая профилактика подразумевает реализацию профилактических медицинских мероприятий в группе лиц (целевые группы), имеющих идентичные факторы риска заболеваний или сходные симптомы их проявления.

Общественная (популяционная) профилактика включает систему политических, социальных, экономических, законодательных, воспитательных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и медицинских мероприятий, планомерно проводимых государственными институтами и общественными организациями с целью обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье населения. Меры общественной профилактики направлены на обеспечение высокого уровня общественного здоровья, искоренение причин, порождающих болезни, создание оптимальных условий коллективной жизни, включая условия труда, отдыха, материальное обеспечение, жилищно-бытовые условия, расширение ассортимента продуктов питания и товаров народного потребления, а также развитие здравоохранения, образования и культуры, физической культуры. Эффективность мер общественной профилактики во многом зависит от сознательного отношения граждан к охране своего здоровья и здоровья других, от активного участия населения в осуществлении профилактических мероприятий, от того, насколько полно каждый гражданин использует предоставляемые ему обществом возможности для укрепления и сохранения здоровья.

Первичная профилактика - комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение отклонений в состоянии здоровья и предотвращение заболеваний, общих для всего населения и отдельных (региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных) групп и индивидуумов. Первичная профилактика заболеваний включает:

• меры по уменьшению влияния вредных факторов на организм человека;

• формирование пародигмы здорового образа жизни через создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направ-

12

псиной на повышение уровня знаний населения о влиянии отрицательных факторов на здоровье и уменьшении их воздействия, санитарно-гигиеническое воспитание;

• меры по предупреждению соматических и психических заболеваний и травм;

• выявление в ходе профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов и принятие мер по их устранению;

• проведение иммунопрофилактики (вакцинации) различных групп населения;

• оздоровление отдельных лиц и групп населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов, применением мер медицинского и немедицинского характера.

Профилактические мероприятия должны ориентироваться не только п,| некий один фактор риска, а на суммарный риск, определяемый имеющейся | пнокупностью факторов.

1С мерам первичной профилактики следует также относить образователь-ш.и- и пропагандистские программы, нацеленные на предупреждение разви-111» соматических и психических заболеваний, в том числе профессионально обусловленных, травм и несчастных случаев на производстве, предупрежде-111И- возможности инвалидизации и смертности от неестественных причин, и частности в результате дорожно-транспортных происшествий. К направлениям первичной медицинской профилактики относятся практика проведения периодических медицинских осмотров и в целом весь комплекс мероприятий но диспансеризации различных групп населения, а также комплекс мер по ак-ишному оздоровлению тех групп населения, которые находятся под воздей-1 I пнем неблагоприятных факторов внешней среды или же вредных условий производства.

Вторичная профилактика - комплекс медицинских, социальных, саии-I арно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее шпявление и предупреждение обострений и осложнений заболеваний, а также комплекс мер по предотвращению снижения трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности. Вторичная (медикаментозная) профилактика проводится дифференцированно в группах больных хроническими неинфекционными заболеваниями у лиц с реализовавшимися факторами ри-гка. Вторичная профилактика включает:

• проведение диспансерных медицинских осмотров с целью выявления заболевания и факторов, влияющих на их течение;

• целевое санитарно-гигиеническое воспитание (обучение) пациентов и членов их семей знаниям, навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний;

• проведение оздоровительных и лечебных мероприятий по устранению отрицательных для здоровья факторов, осуществление динамического наблюдения.

13Эффективная вторичная профилактика неинфекционных болезней включает и меры первичной профилактики, что свидетельствует о единстве профилактической деятельности в области охраны здоровья. В этой связи, несмотря на различие первоначальных целей, первичная и вторичная профилактики могут рассматриваться как две стадии единого профилактического процесса, призванного обеспечить высокий уровень общественного и индивидуального здоровья, а также выполнение основной экономической функции здравоохранения - сохранения и приумножения трудовых ресурсов общества на основе предупреждения заболеваемости и инвалидности.

При проведении вторичной профилактики реализуются различные направления медицинской деятельности. В частности должны проводиться: целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое консультирование, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний. С целями оценки динамики состояния здоровья и мониторирования динамики развития заболеваний, а также для определения полезности для здоровья обследуемых соответствующих оздоровительных и лечебных мероприятий наиболее эффективной формой врачебной работы среди соответствующих контингентов населения и хронических больных считается периодическая диспансеризация. Эффективными формами работы оказываются: проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа и иных лечебно-профилактических методик оздоровления, предоставление возможности санаторно-курортного лечения. Проведение мероприятий медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма также являются действенными направлениями профилактической работы.

Отдельное направление работы в плане выполнения задач вторичной профилактики касается лиц с ограниченными возможностями. Это направление включает проведение мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера, направленных на снижение уровня влияния модифицируемых факторов риска, сохранение остаточной трудоспособности и возможности к адаптации в социальной среде, создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов. Наиболее эффективными мероприятиями вторичной профилактики является практика медицинской диспансеризации как комплексный метод раннего выявления заболеваний, а главное, как способ реализации возможности динамического наблюдения за теми или иными группами населения (например за работниками конкретного промышленного производства), осуществление мер превентивного лечения возможной патологии, соблюдение врачебных рекомендаций по рациональному и последовательному оздоровлению.

Под третичной профилактикой понимается предотвращение возможной инвалидизации пациентов, имеющих острые, а чаще хронические заболевания.

14

11екоторые специалисты термином третичная профилактика определяют комплекс мероприятий по реабилитации больных, которые по причине наличия заболевания утратили возможность вести полноценную трудовую деятельность.

1.2. Концепция факторов риска

Причины развития многих заболеваний до конца неизвестны. В настоящее время выявлены факторы риска, под которыми понимают характеристики, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний. Обычно это подающиеся изменению биологические показатели, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний (уровень в крови липидов, глюкозы, цифры ЛД и др.), состояние окружающей среды, особенности образа жизни и привычек (неправильное питание, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем). Пол, возраст и некоторые генетические характеристики также относят к факторам риска, но они не поддаются изменениям и используются в основном при определении прогноза возникновения заболевания.

Фактор риска может быть связан с развитием заболевания прямо либо кос-иенно. Выделяют следующие критерии причинной ассоциации между фактором риска и заболеванием:

Постоянство (подтверждаемость): обнаруженная связь подтверждена или может быть подтверждена в нескольких исследованиях; данную связь постоянно находят в различных подгруппах пациентов в рамках одного исследования.

Устойчивость (сила связи): влияние фактора достаточно велико, риск заболевания возрастает с увеличением времени его экспозиции.

Специфичность: есть четкая связь между определенными факторами риска и конкретным заболеванием.

Последовательность во времени: воздействие фактора риска предшествует заболеванию.

Соответствие (согласованность): ассоциация между анализируемым фактором и заболеванием возможна исходя из нормальных физиологических взаимоотношений, и это подтверждают имеющиеся экспериментальные данные.

Основные факторы риска преждевременной смертности. В настоящее время в развитых странах большинство случаев преждевременной заболеваемости и смерти обусловлено семью основными факторами риска: артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией, табакокурением, избыточной массой тела и ожирением, недостаточным потреблением овощей и фруктов, злоупотреблением алкоголем, недостаточной физической активностью. Факторы риска, обусловленные поведением, приводят к отклонению в показателях липидов крови, ожирению, артериальной гипертензии.

Улучшить состояния здоровья можно путем организации и проведения мероприятий, обеспечивающих контроль факторов риска. В то же время отсутствие в России надлежащей системы их мониторинга не позволяет получить полную картину их распространения и влияния на заболеваемость неинфекционными болезнями.

15По мнению подавляющего большинства исследователей, из известных более чем 20 факторов, способствующих возникновению сердечно-сосудистых заболеваний, наибольшее значение для их профилактики имеют так называемые основные факторы - артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия (повышенное содержание холестерина в крови), избыточная масса тела, недостаточная физическая активность. Среди факторов, приводящих к возникновению хронических неспецифических заболеваний органов дыхания у взрослых, основными являются курение, загрязнение воздушной среды, производственное загрязнение воздуха на рабочих местах, респираторные вирусные заболевания. При этом курение значительно более агрессивный агент, чем загрязнение воздушной среды, и играет ведущую роль в развитии хронических неспецифических болезней легких.

Значимость отдельных факторов риска неодинакова и зависит от степени выраженности и сроков продолжительности действия каждого из них, их со-четанного воздействия, а также от соответствующих условий. При наличии наследственности, отягощенной в отношении сердечно-сосудистой патологии и нарушений жирового обмена, создается особенно неблагоприятный фон, наслоение на который других факторов резко увеличивает угрозу развития ише-мической болезни сердца. Установлено также значительное повышение вероятности возникновения неинфекционных заболеваний при комбинированном воздействии факторов риска. Так, если курение повышает вероятность онкологического заболевания в 1,5 раза, а злоупотребление алкоголем - в 1,2 раза, то сочетанное воздействие этих факторов - в 5,7 раза.

Неинфекционные заболевания приводят к глобальным социально-экономическим потерям населения многих стран мира, включая Российскую Федерацию. Половина случаев смерти приходится на наиболее трудоспособный возраст - 25 лет-64 года. По данным Всемирной организации здравоохранения, в России в 2002 г. преобладали четыре основных фактора риска: высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, чрезмерное употребление алкоголя и табакокурение. В настоящее время подобная ситуация не изменилась. Указанные факторы обусловливают 87,5% случаев смерти в стране. На первом месте по влиянию на количество лет жизни с утратой трудоспособности стоит злоупотребление алкоголем (16,5%). Самый большой в мире разрыв ожидаемой продолжительности жизни между мужчинами и женщинами (13 лет) в России связан в первую очередь с большим (в 6 раз) употреблением алкоголя мужчинами, нежели женщинами, и большей распространенностью (в 2 раза) табакокурения среди мужского населения. По мнению многих экспертов, эти показатели к 2020 году существенно вырастут. В то же время международный опыт по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний свидетельствует о том, что имеются действенные меры борьбы с факторами риска указанных заболеваний. Основой для такого заключения служат результаты анализа и оценки проведенных в ряде европейских стран комплексных мер и выработанные рекомендации, базирующиеся на принципах доказательства.

16

Комплексные меры борьбы с факторами риска (неправильным питанием, малоподвижным образом жизни и злоупотреблением алкоголем) требуют наличия стратегии общественного здравоохранения или национальной стратегии по предупреждению и контролю неинфекционных заболеваний. Основными составляющими стратегии должны быть: регулирующая структура; национальные (и адаптированные к ним региональные, местные) планы действия, направленные против факторов риска, или комплексная стратегия предупреждения заболеваемости; программы мониторинга хронических заболеваний для улучшения медицинского обслуживания населения; реформы службы здравоохранения; изменения информационных систем здравоохранения.

В настоящее время действует приказ Минздравсоцразвития РФ № 455 от 23. 09.2003 г. «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации». В России созданы и функционируют центры медицинской профилактики (ЦМП) - республиканские, краевые, областные, окружные, городские. Определены их штатное расписание и функциональные обязанности. Созданы отделения и кабинеты медицинской профилактики лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Специалисты медицинской профилактики призваны координировать и совершенствовать профилактическую работу в органах практического здравоохранения, использовать в практической деятельности технологии медицинской профилактики, основанные на доказательной базе.

В настоящее время выделяют следующие виды деятельности в здравоохранении, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний:

• индивидуальное профилактическое консультирование (гигиеническое обучение и воспитание) (по международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10 класс XX, 270-276);

• групповое профилактическое консультирование (гигиеническое обучение и воспитание в «Школах пациентов» - для больных лиц, «Школах здоровья» - для лиц с факторами риска) (по МКБ-10 класс XXI, 270-276);

• профилактические медицинские осмотры с целью выявления ранних форм заболеваний и факторов риска и проведение оздоровительных мероприятий (по МКБ-10 класс XXI, 200-213);

• диспансеризация и последующее динамическое наблюдение и оздоровление;

• профилактические оздоровительные услуги (занятие различными видами физической культуры, санаторно-курортное оздоровление, физиотерапевтические медицинские услуги, массаж и другие средства комплексного восстановления).

Центры медицинской профилактики и их задачи. В Российской Федерации для обеспечения эффективного противодействия факторам риска социально значимых неинфекционных заболеваний взят курс на создание в структуре организаций здравоохранения системы центров медицинской профилактики, которым поставлены следующие задачи:

17• координация организации и проведение научно-общественных мероприятий по первичной и вторичной профилактике неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья населения на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях;

• организация и проведения мероприятий в области гигиенического образования и воспитания населения;

• проведение и анализ мониторинга неинфекционных заболеваний и их факторов риска;

• обеспечение организационно-методического руководства и координации (в т. ч. и межведомственной) деятельности ЛПУ по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья;

• информационное обеспечение ЛПУ и населения по вопросам профилактики заболеваний, сохранения и укрепления здоровья населения;

• организация, контроль и анализ деятельности отделений, кабинетов медицинской профилактики и кабинетов здорового ребенка (по разделу профилактики неинфекционных заболеваний, гигиенического обучения, воспитания и оздоровления) ЛПУ;

• организация и проведение обучения медицинских работников в области профилактики заболеваний, охраны и укрепления здоровья населения;

• участие в проведении подготовки специалистов других ведомств (работники системы образования, средств массовой информации (СМИ), работников культуры и др.) по актуальным проблемам профилактики заболеваний, охраны и укрепления здоровья населения;

• взаимодействие по координации и совершенствованию профилактической работы в учреждениях системы образования;

• организация массовых профилактических и оздоровительных мероприятий совместно с ЛПУ;

• участие в международных и национальных проектах по вопросам профилактики заболеваний и укрепления здоровья;

• организация, проведение и анализ медико-социальных опросов населения для определения уровня информированности о здоровом образе жизни, потребности и удовлетворенности профилактической помощью;

• оказания населению профилактической и консультативно-оздоровительной помощи;

• анализ, оценка качества и эффективности профилактической работы ЛПУ и профилактической помощи населению в субъектах Российской Федерации;

• ведение учетной и отчетной документации в установленном порядке.

Профилактическую работу на уровне территориальных учреждений здравоохранения, включая работу на групповом и индивидуальном уровне, должны вести кабинеты (отделения) медицинской профилактики ЛПУ.

Задачи отделений (кабинетов) медицинской профилактики:

• организация, координация и оценка эффективности деятельности ЛПУ по оказанию профилактических услуг населению;

18

• выявление среди населения поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний и их коррекция;

• гигиеническое воспитание населения;

• организация и проведение совместно с территориальными ЦМП обучения медицинских работников методам оказания медицинских профилактических услуг населению;

• участие в информационном обеспечении специалистов и различных групп населения по вопросам профилактики заболеваний и укрепления здоровья;

• проведение медико-социальных опросов медицинских работников и прикрепленного населения по вопросам профилактики заболеваний, удовлетворенности и потребности в профилактической помощи;

• ведение учетной и отчетной документации.

Участковые врачи и врачи общей практики являются звеном здравоохранения, максимально приближенным к населению, то есть тем звеном, на которое возложена максимальная ответственность за здоровье прикрепленного населения, а также задачи наблюдения за пациентами на всех этапах оказания медицинской помощи.

В задачи участкового врача, врача общей практики входят:

• организация и проведение диагностики, лечения, реабилитации на амбулаторном приеме, на дому, в дневном стационаре, стационаре на дому;

• оказание помощи при неотложных состояниях, направление к специалистам и на госпитализацию;

• осуществление профилактической работы, направленной на выявление ранних форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска;

• проведение диспансеризации населения (включая выявление заболеваний и риска их развития, динамическое наблюдение, коррекцию факторов риска и лечение заболеваний);

• осуществление санитарно-гигиенического обучения и консультирования по вопросам формирования здорового образа жизни, ведение «Школы здоровья»;

• организация и проведение противоэпидемических мероприятий, вакцинации, иммунопрофилактики.

1.3. Технологии медицинской профилактики

Технологии медицинской профилактики можно условно разделить на следующие группы:

• организационные технологии (кто и как организует, осуществляет и координирует профилактическую работу, включая профилактические, диспансерные обследования, динамическое наблюдение, профилактические услуги и обеспечивает преемственность медицинской помощи);

19• технологии выявления заболеваний, факторов риска и их коррекции (скри-нинговые тесты, динамическое наблюдение групп риска, снижение риска развития заболеваний и осложнений, коррекция факторов риска);

• информационные и информационно-мотивационные технологии профилактического консультирования (беседы с отдельными пациентами и группами пациентов, «Школы пациентов»);

• технологии вакцинации.

1.4. Диспансеризация населения

Диспансеризация - это система работы лечебно-профилактических учреждений, заключающаяся в активном наблюдении за здоровьем определенных контингентов населения, изучении условий труда и быта, в обеспечении их правильного физического развития и сохранения здоровья, а также в предупреждении заболеваний путем проведения соответствующих лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и социальных мероприятий.

Основу диспансеризации составляет диспансерный метод, который заключается в постоянном медицинском наблюдении за лицами, состоящими на учете, осуществлении по отношению к ним мер индивидуальной и общественной профилактики, а также в оздоровлении условий труда и быта. С помощью диспансерного метода осуществляется синтез лечебного и профилактического принципов в медицине.

Успешное проведение диспансеризации во многом зависит от участия в ней широкой общественности. Только опираясь на помощь и содействие общественного актива, диспансеры и поликлиники могут расширять масштабы и совершенствовать формы работы. В России созданы и функционируют центры медицинской профилактики (ЦМП) - республиканские, краевые, областные, окружные, городские. В России созданы и функционируют центры медицинской профилактики (ЦМП) - республиканские, краевые, областные, окружные, городские центры медицинской профилактики (ЦМП)

Оправдали себя социальный и медицинский принципы отбора контингентов лиц, подлежащих диспансеризации. В соответствии с указанными принципами в настоящее время диспансерным наблюдением в основном охвачены определенные группы здоровых людей, объединенных общими возрастно-физиоло-гическими особенностями (дети, подростки, беременные и т.д.) или условиями труда (рабочие определенных профессий, учащиеся, спортсмены и другие), а также лица с конкретными определенными заболеваниями.

Новым этапом в системе деятельности практического здравоохранения является намеченная программа и начинающаяся работа по введению в стране ежегодной диспансеризации всего населения.

Цели, которые преследуют нынешние принципы диспансеризации и всеобщая ежегодная диспансеризация, едины и предусматривают следующее. Для здоровых лиц - сохранение и дальнейшее укрепление их здоровья, обеспечение правильного физического и психического развития, создание оптимальных ус-

20

ловий труда и быта, предупреждение возникновения и развития заболеваемости, сохранение трудоспособности. Для больных - выявление заболеваний в ранней стадии формирования патологического процесса, предупреждение возникновения и развития осложнений, заболеваний, сохранение трудоспособности.

В конечном итоге главной целью диспансеризации должно стать снижение заболеваемости и инвалидности, повышение продолжительности жизни больных и сохранение активной работоспособности населения.

Участковый терапевт должен понимать, что диспансеризация - это непрерывный и постоянный процесс, объединяющий самые различные формы лечебно-оздоровительных, социально-гигиенических мероприятий и санитарно-просве-тительской работы. Врач должен знать, что непременным условием успешной диспансеризации и выполнение поставленных перед ней целей и задач может и должно быть динамическое наблюдение за здоровыми и больными, взятыми на диспансерный учет, и проведение всего комплекса лечебных и профилактических мероприятий.

Динамическое наблюдение включает в себя организацию медицинских осмотров, обследование, определение и уточнение характера, а также частоты наблюдения, систему активных вызовов и посещений на дому, медикаментозную профилактику и превентивную коррекцию. К лечебно-оздоровительным мероприятиям, проводимым диспансерным больным, обычно относят:

• противорецидивное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях;

• лечение в дневном стационаре поликлиники;

• стационарное лечение в плановом порядке;

• оздоровление в санаториях, пансионатах, санаториях-профилакториях, домах отдыха, на курортах;

• рациональное трудоустройство;

• занятие лечебной гимнастикой;

• массаж, иглорефлексотерапия, фитотерапия;

• диетическое питание;

• психотерапия, психологическая коррекция.

Кроме того, динамическое наблюдение включает в себя оценку эффективности диспансеризации, ведение первичной документации и анализ информации в банке данных.

Диспансеризацию врач-терапевт должен проводить в специально отведенное время (1-2 дня в месяц), в течение которого он полностью освобождается от текущего приема больных. Об этом он обязан поставить в известность заведующего терапевтическим отделением. При полной укомплектованности штата поликлиники врачу-терапевту придается бригада врачей-специалистов. Если такая возможность отсутствует, врач-терапевт обеспечивает больных, вызванных на диспансеризацию, талонами на прием к соответствующему специалисту.

В зависимости от показаний, врач-терапевт заранее или при обследовании направляет больного на проведение лабораторно-инструментальных исследований. Желательно, чтобы к моменту очередного осмотра пациента у врача-терапевта уже были все эти данные. На одного больного, находящегося под диспансерным наблюдением, следует планировать в среднем 3-4 активных посещения в течение года, в том числе не менее 2 посещений врача, у которого больной непосредственно состоит на учете.

Ответственность за организацию и постановку всей работы по диспансеризации возлагается на главного врача поликлиники, его заместителя по лечебной работе и завотделениями.

Полнота и качество контроля процесса обследования больных определяются возможностями лечебного учреждения, наличием и оснащенностью диагностических кабинетов, укомплектованностью штатов, в том числе профильными специалистами. Однако независимо от этих возможностей, при каждом контрольном наблюдении за диспансерным больным обязательным является исследование мочи и крови. В зависимости от заболевания и по клиническим показаниям проводятся другие лабораторно-инструментальные исследования.

Диспансеризацию другой части больных терапевтического профиля проводят врачи более узких врачебных специальностей (кардиолог, ревматолог и другие). Для них установлен перечень заболеваний, при которых больные подлежат диспансеризации именно у этих специалистов. Это вполне обосновано и оправдано клинической практикой, так как квалификация врачей-специалистов по узким вопросам пока более высока, чем у участковых терапевтов и врачей общей практики. Врачи-терапевты и другие специалисты проводят диспансеризацию в основном трех групп пациентов:

первая - пациенты, перенесшие острые заболевания; вторая - пациенты, страдающие хроническими заболеваниями; третья - пациенты с врожденными (генетическими) заболеваниями и пороками развития.

Динамическое наблюдение -за лигами, перенесшими острые заболевания, необходимо с целью предотвращения перехода болезни в хроническое течение и возникновения осложнений. Частота и длительность наблюдения зависят от нозологической формы, характера течения острого процесса, возможных последствий. Наблюдение должно проводиться с учетом характера остаточных явлений перенесенного заболевания, которые вызвали лишь кратковременную потерю трудоспособности и не привели к стойкому нарушению по трудоспособности, инвалидности.

В зависимости от указанных обстоятельств динамическое наблюдение за больными, перенесшими острые заболевания, может быть кратковременным (от 2 недель до 3 месяцев) и продолжительным (от 6 до 24 месяцев). По исчезновении последствий или отсутствии таковых при остром заболевании эти лица могут быть переведены в группу здоровых. В случае перехода, в силу различных причин, острого заболевания в хроническую форму больные подлежат динамическому наблюдению как страдающие хроническими заболеваниями.

При отборе больных хроническими заболеваниями врачи отдают предпочтение лицам, страдающими наиболее распространенной патологией внутренних органов, дающей высокие показатели заболеваемости с временной и стойкой

утратой трудоспособности, приводящей к инвалидности и смертности, значительно влияющей на среднюю продолжительность жизни. Сюда относятся сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

У врача-терапевта подлежат диспансерному наблюдению следующие кон-тингенты населения.

Во-первых, больные, страдающие длительно текущими хроническими заболеваниями, временная нетрудоспособность которых обусловливает высокий уровень заболеваемости на производстве. Из них подлежат 100%-му охвату диспансерным наблюдением больные гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, хроническим бронхитом, перенесшие пневмонию, язвенной болезнью, хроническим гастритом с секреторной недостаточностью, хроническим нефритом.

Во-вторых, под диспансерным наблюдением должны находиться часто и длительно болеющие лица. К таковым относятся лица, имеющие в течение календарного года 3-4 и более случаев и 30-40 и более дней временной нетрудоспособности по одному и тому же заболеванию или заболеваниям, этиологически и патогенетически связанным между собой. К этой же группе относятся больные, у которых на протяжении года было 5-6 и более случаев и 50-60 и более дней временной нетрудоспособности по заболеваниям, этиологически и патогенетически между собой не связанным.

В-третьих, диспансеризация должна проводиться среди лиц «угрожаемых» в отношении возможного развития ряда заболеваний. Возможность возникновения ревматизма имеется у лиц - носителей одного или нескольких очагов хронической инфекции, нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу. «Угрожаемыми» по ИБС следует считать лиц, имеющих избыточную массу тела, гиперлипидемию, артериальную гипертензию, курящие. Вероятность развития заболевания особенно повышается при наличии у пациента нескольких факторов риска ИБС.

Указанные контингента диспансеризуемых лиц подлежат длительному динамическому наблюдению. По отношению же к ряду острых заболеваний, чреватых возникновением серьезных и стойких осложнений, переходом в хроническое течение, в настоящее время проводится пока кратковременная диспансеризация. Не исключено, что со временем и больные с этими заболеваниями станут объектом длительного диспансерного наблюдения у терапевтов.

При взятии на диспансерный учет пациента врач заполняет первичный эпикриз, в конце года пишется этапный эпикриз в 2 экземплярах, один из которых остается в «Медицинской карте», а второй передается в кабинет статистики.

В этапном эпикризе обязательно отражаются следующие моменты:

• исходное состояние больного;

• проведенные лечебно-профилактические мероприятия;

• динамика течения болезни (изменение субъективного состояния, уменьшение числа обострений, снижение числа дней нетрудоспособности);

• оценка итогов наблюдения за состоянием здоровья (ухудшение, улучшение, без существенных перемен).

23Эпикриз просматривается и подписывается заведующим терапевтическим отделением. Введение этого эпикриза необходимо для изучения эффективности диспансеризации.

Ежегодная диспансеризация населения включает в себя несколько видов и разделов деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе поликлиник:

• первичную диспансеризацию населения, заключающуюся в ежегодных врачебных осмотрах и проведении лабораторно-инструментальных исследований установленного перечня и объема;

• дообследование лиц с подозрением на заболевание;

• проведение необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий среди лиц с выявленными отклонениями в состоянии здоровья;

• диспансерное наблюдение за выявленными больными и лицами, имеющими факторы риска развития различных заболеваний внутренних органов.

Проведение ежегодной диспансеризации предполагает использование разнообразных форм, включающих: самостоятельное обращение населения в поликлиники или другие медицинские учреждения с целями получения справки о состоянии здоровья, оформления санитарно-курортной карты или по любому другому поводу; активный вызов лиц, обслуживаемых данной поликлиникой, для ежегодного диспансерного осмотра; посещение врачами поликлиники на дому хронических больных и лиц пожилого возраста. До сих пор сохраняет свое значение и прежние виды профилактических осмотров: предварительные, периодические и целевые.

Предварительные осмотры отдельных профессиональных групп населения проводятся перед поступлением на работу в определенных областях промышленности, сельского хозяйства, транспорта и т.д.

Периодические осмотры преследуют широкие цели, подразумевающие выявление всех видов заболеваний. Осмотрам подлежат те контингенты населения, которые предусмотрены приказом МЗ РФ, например школьники, юноши призывного возраста, учащиеся техникумов, студенты, работающие подростки, доноры, беременные и т. д.

Целевые осмотры проводятся для раннего выявления: туберкулеза, злокачественных опухолей, сердечно-сосудистых заболеваний и с другими целями. Тем не менее основными формами профилактических медицинских осмотров остаются индивидуальные и массовые профилактические осмотры.

Индивидуальные медицинские осмотры проводятся при обращении пациентов в поликлинику, женскую консультацию, среди больных, находящихся на лечении в стационаре.

Массовые комплексные профилактические медицинские осмотры имеют целью объединить периодические и целевые осмотры. Они проводятся среди организованных групп населения - рабочих и служащих промышленных предприятий, организаций и учреждений. Осмотры позволяют оценить здоровье каждого человека и выявить многие заболевания. Осуществляться они могут с использованием 3 основных форм проведения. Одна из них заключается

24

в осмотре бригадным методом с учасием врачей 8-10 специальностей, другая ->то осмотры с участием терапевта, соматолога и акушера-гинеколога, третья -осмотр терапевтом и по его направлаию врачами других специальностей.

Каждая из этих форм име,ет свои реимущества и недостатки. Поэтому перед органами практического здравоохраения и организаторами здравоохранения стоят задачи совершенствования проедения профилактических осмотров и выбора наиболее оптимальных из них.

При осуществлении ежегодной (испансеризации населения ведущая роль отводится участковому врачу. Ему оинадлежит ведущая роль при подготовке к осуществлению и выполнению меоприятий этого важного государственного медико-социального акта. Центральая, интегрирующая роль терапевта вполне естественна и объясняется следуюшми обстоятельствами. У терапевта сконцентрированы сведения о состояни) здоровья обслуживаемого населения территориального участка, он имеет неосредственный контакт со всеми первично обратившимися пациентами и, что е менее важно, постоянный контакт в процессе работы со значительным числм семей участка и знание социально-бытовых и трудовых условий их жизни.

Обязанности участкового врач-терапевта при проведении диспансеризации сводятся к следующему:

• организация персонального учта населения, проживающего на обслуживающей территории;

• учет фактов оказания медициской помощи данному пациенту учреждением по территориальному ил производственному принципу в медсанчасти, ведомственной полиюшике, диспансере или другом лечебно-профилактическом учреждении;

• планирование последовательнсти и участие в проведении профилактических осмотров населения;

• координация работы всех спеиалистов и служб по диспансеризации обслуживаемого контингента;

• проведение лечебно-оздоровитльных мероприятий населению участка;

• осуществление динамическогдааблюдения за больными, состоящими под диспансерным наблюдением;

• проведение разъяснительной рботы на участке по целям и задачам диспансеризации.

Дополнительная диспансериза(ия. В настоящее время вступил в действие приказ Минздравсоцразвития РФ №55 Н от 04. 02.2010 г. «О порядке проведения дополнительной диспансеризацш работающих граждан». Согласно этому приказу, цель дополнительной диспнсеризации - раннее выявление и профилактика заболеваний, в том числе сциально значимых. В соответствии с приказом задачами дополнительной диспансеризации являются:

• раннее выявление заболеванш населения (в том числе болезней системы кровообращения, костно-мышчной системы, органов дыхания, включая туберкулез, сахарный диабет);

• снижение заболеваемости, ведщей к временной нетрудоспособности;

25• составление индивидуальных программ по реабилитации и профилактике заболеваний;

• повышение у населения мотивации к здоровому образу жизни. Ожидаемыми результатами эффективной профилактической работы следует

считать:

• снижение обострений и осложнений хронических заболеваний;

• снижение числа запущенных случаев болезни;

• снижение случаев временной нетрудоспособности;

• раннее выявление новых случаев заболевания;

• достижение экономического эффекта от снижения затрат на выплату пособий по временной нетрудоспособности и предупреждения стационарного лечения.

Целевая группа для дополнительной диспансеризации - это граждане в возрасте 35-55 лет, работающие в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, научно-исследовательских учреждениях.

Дополнительная диспансеризация осуществляется врачами-специалистами с проведением лабораторных и функциональных исследований в следующем объеме:

осмотр врачами-специалистами:

терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики

(семейным врачом)),

акушером-гинекологом,

хирургом,

неврологом,

офтальмологом;

лабораторные и функциональные исследования:

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови (общий белок холестерин, липопротеиды низкой плотности сыворотки крови, триглицериды сыворотки крови, креати-

нин, мочевая кислота, билирубин, амилаза, сахар крови),

клинический анализ мочи,

онкомаркер специфический СА-125 (женщинам после 45 лет) и Р5А (мужчинам после 45 лет);

электрокардиография;

флюорография;

маммография (женщинам после 40 лет),

цитологическое исследование мазка из цервикального канала.

Организационная модель диспансерной работы: диспансеризацию проводят учреждения здравоохранения в соответствии с планом-графиком, сформулированным с учетом численности и поименных списков работающих граждан, подлежащих диспансеризации.

Регистрация результатов диспансеризации: результаты диспансеризации вносят в учетную форму № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного боль-

26

ного» и учетную форму № 131/у-ДД - «Карта учета дополнительной диспансеризации». В кабинете (отделении) медицинской профилактики заполняются соответствующие разделы учетной формы № 025/у-ПЗ «Паспорт здоровья», после чего гражданин направляется к врачам-специалистам и на диагностические исследования, проводимые в рамках дополнительной диспансеризации.

Результаты дополнительной диспансеризации вносятся врачами-специалистами, принимающими участие в ее проведении, в амбулаторную карту и учетную форму № 131/у-ДД-10 «Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» (приложение № 2), на основании которой, а также учетной формы № 025-12/у «Талон амбулаторного пациента» с литерами «ДД», имеющим право на получение набора социальных услуг», формируются реестры счетов для оплаты расходов по проведению дополнительной диспансеризации по законченному случаю дополнительной диспансеризации в порядке, определяемом Федеральным фондом ОМС. Учреждение здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию по месту жительства гражданина и динамическое наблюдение за ним, по истечении отчетного периода (полгода, год), кроме отчета по форме № 12-Д-1-10 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан», составляет и представляет в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отчет по форме № 12-Д-2-10 «Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан» (приложение № 4), согласно срокам, обозначенным в адресной части вышеуказанных отчетных форм.

На основании полученных сведений о результатах прохождения дополнительной диспансеризации работающего гражданина участковый врач-терапевт (врач общей практики / семейный врач), осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина по месту жительства, в соответствии с установленной по результатам дополнительной диспансеризации группой состояния здоровья определяет индивидуальную программу профилактических мероприятий: направляет в центр здоровья, при необходимости - на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное), при наличии у гражданина хронического заболевания осуществляет за ним диспансерное наблюдение.

По окончании прохождения дополнительной диспансеризации участковый врач-терапевт (семейный врач) по желанию гражданина выдает Паспорт здоровья, в котором отмечаются результаты осмотров всех врачей-специалистов (включая дополнительные консультации), всех исследований (включая дополнительные), проведенных в процессе осуществления дополнительной диспансеризации, вписываются группа состояния здоровья, заключения (рекомендации) врачей-специалистов и общее заключение врача-терапевта с рекомендациями по проведению профилактических мероприятий и лечению. Паспорт здоровья хранится у гражданина.

Участковый терапевт с учетом заключений врачей-специалистов и результатов лабораторных и функциональных исследований определяет состояние здоровья граждан, прошедших диспансеризацию, и с целью планирования дальнейших мероприятий распределяет пациентов по перечисленным ниже группам:

27I - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении; с ними проводят профилактическую беседу о здоровом образе жизни.

II - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляют индивидуальную программу профилактических мероприятий, осуществляемых в амбулаторно-поли-клиническом учреждении по месту жительства.

III - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (острые респираторные заболевания, грипп, другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление).

IV - граждане, нуждающихся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоящие на диспансерном учете по хроническому заболеванию.

V - граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологической (дорогостоящей) медицинской помощи.

Дальнейшая тактика врачебной работы, исходящая из результатов диспансеризации. На основании сведений о результатах дополнительной диспансеризации врач, осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья граждан, определяет необходимый объем дополнительного обследования конкретным пациентам, направляет их на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное) и осуществляет за пациентами диспансерное наблюдение по хроническому заболеванию.

При установлении заболевания, требующего оказания высокотехнологической (дорогостоящей) медицинской помощи, медицинскую документацию пациента в установленном порядке направляют в орган управления здравоохранения субъекта РФ для принятия решения о предоставлении ему высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.

После прохождения гражданином установленного объема функциональных, лабораторных исследований и врачебных осмотров, на основании которых гражданину устанавливается группа состояния здоровья, а также даются рекомендации по профилактике, и при необходимости, по дальнейшему наблюдению, случай дополнительной диспансеризации считается законченным.

Преемственность диспансерной работы. Учреждения здравоохранения, проводившие дополнительную диспансеризацию не по месту жительства гражданина, передают Карту учета дополнительной диспансеризации с результатами лабораторных и функциональных исследований в учреждения здравоохранения по месту жительства гражданина для дальнейшего динамического наблюдения.

1.5. Качество профилактической медицинской помощи

Качество профилактической медицинской помощи - совокупность качественных и количественных характеристик, подтверждающих соответствие оказания профилактической медицинской помощи населению или отдельному

28

индивидууму имеющимся потребностям населения в этой помощи. Качество можно охарактеризовать критериями, которые перечислены ниже.

Наличие и доступность требуемого вида профилактических медицинских услуг. Критерии - перечень и полнота профилактических медицинских услуг учреждения (подразделения, специалисты).

Адекватность мер, технологий и используемых ресурсов поставленным целям укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Критерии - соответствие профилактических мер, услуг, технологий и используемых ресурсов поставленным целям укрепления здоровья и профилактики в деятельности медицинского учреждения (подразделения, специалисты).

Преемственность и непрерывность процесса оздоровления пациентов в системе здравоохранения. Критерий - модель профилактической деятельности медицинского учреждения, обеспечивающая взаимодействие и координацию.

Действенность и масштаб воздействия применяемого профилактического вмешательства на улучшение показателей здоровья групп лиц и населения в целом на основе научно доказанных исследований. Критерий -внедрение (применение) научно обоснованных профилактических медицинских методов, подходов, технологий.

Результативность профилактического медицинского вмешательства в отношении улучшения показателей здоровья отдельных групп лиц и населения в целом в практической деятельности. Критерий - динамика показателей здоровья при применении действенных методов профилактики в практических условиях.

Эффективность применяемого профилактического медицинского вмешательства по отношению к избранным критериям. Критерий - соответствие результата медицинской профилактической помощи избранному критерию медицинской, социальной, экономической эффективности.

Способность удовлетворить потребность пациентов и населения в целом в профилактической работе и соответствие ее направлений реальным возможностям врачебной практики. Критерии - соответствие форм, методов, технологий, доступности и других характеристик профилактической медицинской помощи потребностям в этом виде врачебной работы, отношение пациентов и населения в целом к вопросам профилактики заболеваний.

Кабинет (отделение) медицинской профилактики осуществляет:

• учет работающих граждан, подлежащих и прошедших дополнительную диспансеризацию;

• составление и представление отчета о результатах проведения дополнительной диспансеризации в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по форме № 12-Д-1-10 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан» (приложение № 3).

29