Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 9 из 51

Первичная профилактика. Первичная профилактика предполагает исключение причин, приводящих к развитию СРК. Программа первичной профилактики включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, меры по нормализации образа жизни, режима труда и отдыха и соблюдению режима питания, а также регуляцию системы мозг-кишечник.

К факторам риска СРК относятся:

- Эмоциональные перенапряжения;

- Наследственная отягощенность;

- Малоподвижный образ жизни; - Нерегулярное и нерациональное питание, переедание и неполноценное питание;

- Гормональные нарушения;

- Хронические заболевания ЖКТ;

- Послеоперационные состояния;

- Перенесенные ОКИ;

- Дисбиоз кишечника;

- Неоправданное применение препаратов;

- Вредные привычки;

- Плохая экология;

- Частые слабительные клизмы;

- Нарушение режима труда и отдыха;

- Хронические очаги инфекции.

Необходимо модифицировать подход к питанию, оно должно быть: рациональным, полноценным, соответствовать возрасту и индивидуальным возможностям ЖКТ; увеличение потребления продуктов растительного и ограничение животного происхождения, ограничение потребления алкоголя, а также повышение физической активности. Предупреждение и лечение кишечных инфекций и паразитарных заболеваний, по возможности, стараться избегать стрессовых ситуаций и физического перенапряжения. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблюдением человеком правильного поведенческого стереотипа. Помимо активного выявления контингентов с факторами риска, необходимо проводить широкие санитарно-гигиенические и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди детей, подростков и их родителей, студентов, по борьбе с курением и употреблением алкоголя, ужесточению гигиенических требований, созданию благоприятных психологических взаимоотношений, разъяснение пользы физической культуры, закаливания, соблюдения режима питания, труда и отдыха, по обучению населения здоровому образу жизни и технологии приготовления диетических блюд, методикам проведения лечебной физкультуры, аутогенной тренировки и др.

Пациенты с СРК должны самостоятельно установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и время дефекаций.

Вторичная профилактика. Для профилактики развития СРК необходимо увеличить потребление клетчатки. Она нормализует перистальтику кишечника и устраняет запоры, неочищенную пищу, содержащую много растительных волокон: хлеб из муки грубого помола, фрукты, овощи (в частности, печеный картофель), свежую зелень и морскую капусту. Если клетчатки в рационе недостаточно, ежедневно необходимо употреблять препарат пищевых волокон - Му-кофальк, который обладает пребиотическим эффектом (1 пакетик в день) и регу-

82

пирует стул. Требуют исключения продукты-провокаторы, они у каждого свои, ни (тому необходимо выяснить, против какой пищи восстает кишечник (кукуру-и, капуста, шпинат, щавель, жареный картофель, свежий черный хлеб, малина, крыжовник, изюм, финики и яблоки в сочетании с другими фруктами и овощами, бобы, горох, фасоль, помидоры, цитрусовые, шоколад и сладости, некоторые заменители сахара (сорбит и фруктоза), молоко, сливки, сметана, кефир, ряженка, простокваша, апельсиновый сок, кофе, крепкий чай, алкогольные и га-шрованные напитки, а также продукты, приготовленные с добавлением перечит'! мяты). От разносолов, копченостей, маринадов, чипсов, попкорна, тортов <• жирным кремом, бутербродов с толстым слоем масла нужно отказаться. Необходимо потребление большего количества жидкости, дневная норма - не менее •|.иух литров. Необходимо следить за стулом, почувствовав необходимость акта к'фекации, нельзя откладывать стул - это отрицательно сказывается на пери-Iтильтике и приводит к обострению СРК. Опасно злоупотребление клизмами, <чакан теплой воды натощак на многих действует сильнее, чем часовой сеанс I олоногидротерапии (промывания кишечника). А вот кофе, чай и пиво только усугубляют проблему, они обладают мочегонным эффектом, то есть выводят жидкость из организма, высушивая каловые массы. Необходимо потреблять пищу четыре раза в день, в одно и тоже время - это отличная профилактика < 'РК! Не только вегетативная система, но весь организм в целом сверяет свои внутренние часы-биоритмы с режимом приема пищи. Нужно стараться избегать прессовых ситуаций и отрицательных эмоций, они расшатывают нервную систему и нарушают пищеварение.

В случае неэффективности нелекарственных мер профилактики СРК необходимо назначение лекарственных препаратов.

Для профилактики развития диареи назначают препараты:

— Лоперамид по 0,002 г, 2 таблетки 1 раз в день до стабилизации стула (1-3 дня и более);

- Препараты висмута (де-нол), по 120 мг 3 раза в день, длительно;

- Диосмектит, по 3 г в день в виде суспензии до еды, до оформления стула;

— Вспомогательная терапия: белая глина, отвар риса, ромашки, мяты, зверобоя, шалфея, ягод черемухи, ольховых шишек и т. д.

Для профилактики развития запоров применяют:

- Слабительные средства: Мукофальк (псиллиум), по 3-6 пакетиков в день, лактитол (экспортал), до 20 мг в сутки, лактулоза (нормазе, дюфалак), 15-45 г в сутки, макроголь 4000 (форлакс), по 10-20 г (1-2 пакетика) на ночь 2 недели;

- Препараты домперидона, 10 мг 3 раза в день или цизаприд, по 5-10 мг 3^1 раза в день.

Средства для коррекции микробиоценоза:

— Про- и пребиотики: Мукофальк (пребиотик и регулятор стула), при диарее: по 1 пакетику, предварительно разведя в 1/3 или 1/2 стакана жидкости или перемешав с кашей, 2-3 раза в день в течение 1 месяца и более; при запоре: от 3 до 6 пакетиков предварительно разведя в 1 стакане любой жидкости, длительно; линекс, по 2 капсулы 3 раза в день 2-3 недели, затем линекс-био, по 1 капсуле 3 раза в день 2 недели;

- Антибиотики, антибактериальная терапия проводится при наличии избыточного бактериального роста, прежде всего в тонкой кишке и при отсутствии эффекта от раннее проводимой терапии, не включавшей антибиотики. При наличии показаний для проведения антибактериальной терапии целесообразно использовать внутрь кишечные антибиотики и антисептики: рифаксимин, по Ъ-Ь таблетки в сутки, интетрикс, по 4 капсулы в сутки, метронидазол, 1.0 г, фталазол, 2.0 г. Продолжительность курса 5-7 дней, проводится 1-2 курса со сменой препарата в очередном курсе. В качестве симптоматической терапии больным с преобладанием спастических явлений могут быть рекомендованы холинолитики: тримебутин (тримедат), пинаверия бромид, дротаверин, мебеверин.

Для нормализации нервно-психической деятельности используются настойки валерианы и боярышника, пустырника. Для нормализации режима труда и отдыха оправдано назначение комплекса растительных препаратов: в качестве седативного растительного средства, на ночь, можно использовать персен, по 2 таблетки на ночь, или персен-форте, по 1 капсуле; а утром - антидепрессант - деприм, по 2 таблетки, или деприм-форте, по 1 капсуле в течение 1 месяца. В случае подверженности больных СРК паническим атакам с императивными диарейными эпизодами показано назначение ксанакса (бензодиазепиновый препарат) по 0.75-1 мг в сутки. При наличии у больных СРК тревожно-депрессивных расстройств оправдано назначение леривона в суточной дозировке 15— 45 мг. Используются также немедикаментозные методы, прежде всего, иглореф-лексотерапия, бальнеологическое лечение.

При отсутствии достижения ремиссии - дополнительное обследование, консультация и лечение в клинике неврозов.

5.5. Рекомендации по принципам и алгоритмам диагностики

и коррекции донозологических нарушений в функционировании

пищеварительной системы

Обобщая принципы и алгоритмы диагностики и коррекции функциональных расстройств системы пищеварения, можно сформулировать следующие рекомендации: 1) при диагностике необходимо выделить превалирующий симптом или совокупность симптомов, 2) при дифференциальной диагностике категорически необходимо исключить возможность наличия органической патологии со схожей симптоматикой, 3) должен быть оптимизирован статус питания, пациентам необходимо соблюдать индивидуально подобранные диеты, 4) требуется рационализировать образ жизни, 5) для купирования основных нежелательных проявлений и предотвращения развития осложнений в основном используются подходы и средства симптоматической и синдромально ориентированной терапии.

Применительно к лечению названных функциональных расстройств органов пищеварения с целью уменьшения уровня стрессогенности и коррекции нару-

нк-ний интегративной регуляции дополнительно используют психотропные препараты с седативным или транквилизирующим эффектами. Этот факт лишний р:п демонстрирует важность нарушений адекватной работы систем регулятор-мо|'| интеграции в генезе любых функциональных расстройств внутренних органон и подчеркивает необходимость коррекции этих нарушений в процессе ком-и искового лечения. Коррекция расстройств регуляции фактически оказывается патогенетически ориентированным направлением медикаментозной коррекции •ннюзологических нарушений. ГЛАВА VI

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЗНЕЙ

Эффективность применения средств донозологической профилактики в значительной мере зависит от целей, которые должны быть достигнуты. Целевые установки лечебного (нозологического) и системного подходов к проблемам первичной профилактики кардинально различаются.

Классическая лечебная медицина, хотя и декларирует заинтересованность в решении проблемы донозологических состояний, но в практической деятельности этими состояниями пренебрегает. Методология и алгоритмы коррекции донозологических расстройств в основном реализуются в рамках традиций лечебного направления медицины, отражая инерцию профессионального мышления врачей. Причина очевидна - это отсутствие внятных представлений о предпатологических (донозологических) нарушениях, непонимание их этио-патогенеза, а также сложность и затратность классических диагностических подходов и немногочисленность адекватных методов системной диагностики. Лечебная практика, которую сугубо механически пытаются приспособить к коррекции донозологических состояний, ориентирована на симптоматическую или синдромальную терапию и крайне редко достигает положительных результатов.

Выше уже отмечалось, что на стадии донозологических расстройств явные структурно-морфологические дефекты отсутствуют, зато могут наблюдаться многочисленные функциональные нарушения. Признание того, что предбо-лезнь - результат тонких функциональных нарушений, подразумевает создание принципиально иной методологии их коррекции. И хотя оценка перспектив использования подходов коррекции функциональных (донозологических) нарушений требует дополнительного теоретического обоснования, но сегодня очевидно, что наилучшие практические перспективы имеют лекарственные препараты, позволяющие неспецифическим путем увеличивать общую резистентность организма и обладающие свойствами биорегуляторов.

Системная медицина, напротив, ставит в центр своих главных интересов изучение процесса жизнедеятельности в целом, и прежде всего в фазу перехода от здоровья к болезни и обратно. Ориентируясь на колебательный характер системной регуляторной функции, управляющей основными процессами жизнеобеспечения, и используя адекватные средства их оценки, системная медицина тем самым имеет возможность эффективного управления фазовым переходом от здоровья к болезни. Следовательно, донозологические состояния оказываются в центре интересов системной медицины.

Имеет смысл проанализировать возможности методов превентивной неспецифической профилактики и ранней медикаментозной коррекции си-

86

гтемных нарушений регуляции для оценки эффективности этих методов ч определения перспектив их использования для коррекции донозологических

расстройств.

Для медикаментозной коррекции функциональных расстройств в аллопатической и традиционной медицине используют фитопрепараты со свойствами адаптогенов, лекарственные препараты, влияющие на клеточную энергетику и метаболизм, в частности препараты с антиоксидантной (антигипоксической) активностью, иммуноактивные лекарственные препараты и подходы антигомо-гоксической терапии - метода, разработанного в Германии в 30-е годы XX века на базе классической гомеопатии. В отличие от традиционного подхода моногомеопатии в антигомотоксической терапии был реализован принцип подбора отдельных компонентов, собранных в единое целое по типу «музыкальной гаммы» (К. X. Реккевег). Известно, что препараты каждой из вышеназванных групп средств медикаментозного воздействия позволяют целенаправленно влиять на саногенетические механизмы управления в наиболее подходящем месте (регуляторная медицина), что полностью соответствует изложенной идеологии патогенеза донозологических расстройств.

По нашим наблюдениям использование подобных препаратов для коррекции ранних нарушений в системе интегративной регуляции обследуемых и при хронических перенапряжениях опорно-двигательного аппарата (например, у профессиональных спортсменов) наиболее целесообразно. Результаты врачебной практики при работе со сборными командами спортсменов высокой квалификации и многочисленные данные специальной литературы позволяют рекомендовать антиоксидантные лекарственные средства и подходы антигомотоксической терапии как эффективный и щадящий метод профилактики и лечения как общего синдрома перетренированности, так и различных проявлений перенапряжения опорно-двигательного аппарата.

6.1. Задачи донозологической профилактики в рамках лечебной (нозологической) медицины

В основе методологии, ориентированной на болезнь классической лечебной (нозологической) медицины, лежит выявление структурно-морфологических и локально-функциональных нарушений, их успешная классификация по нозологическому принципу и подавление или «исправление» признаков болезни. Следует иметь в виду, что при лечении хронических заболеваний классическая аллопатическая медицина не ставится задач по устранению их причин (что подразумевало бы полное излечение болезней или выздоровление). В рамках терапевтического направления аллопатической медицины предполагается воздействие на проявления заболеваний (симптоматическая терапия) и, по возможности, коррекция некоторых патогенетических механизмов (патогенетическая терапия). Итогом реализации названных терапевтических подходов является уменьшение или ликвидация внешних проявлений заболевания и консервация имеющихся нарушений.

87Распространение логики лечебных воздействий врачей-аллопатиче-ской медицины на донозологические состояния предполагает поиск причин наблюдаемых расстройств на функциональном уровне и их устранение.

На стадии функциональных нарушений наиболее универсальным звеном патогенеза многих заболеваний являются расстройства метаболизма, поэтому «главный удар» при коррекции донозологических состояний нацелен в этом направлении. Именно на уровне расстройств метаболизма клеток и тканей постепенно складываются условия для возникновения грядущих структурно-морфологических нарушений, которые спустя какое-то время манифестируются как признаки конкретных болезней. Очевидно также, что управление этой сферой осуществляется посредством нервных, гормональных и иммунных регуляторных воздействий. А раз возможности регуляторной терапии по отношению к этим звеньям регуляторной системы не задействованы, то направление «главного удара» хотя и выбрано правильно, но лечение в целом может быть неэффективным. Из этого логически вытекает следующее:

• Естественные метаболиты могут существенно влиять на течение обменных процессов, поэтому воздействие на поступление метаболитов в организм может быть одним из возможных направлений донозологической профилактики (общеметаболический аспект).

• Регуляторы обменных процессов могут быть в дефиците или избытке, поэтому управление их уровнем (путем подавления эндогенного синтеза или же при введении регуляторных молекул извне с целью заместительной терапии) создает предпосылки для коррекции имеющихся донозологических нарушений (общерегуляторный аспект).

Донозологическая профилактика и коррекция общеметаболических нарушений. Помимо общих представлений о метаболизме, имеется и конкретная информация о нарушениях метаболического звена, наблюдающихся при конкретных заболеваниях. В соответствии с конкретными метаболическими расстройствами и формулируются алгоритмы метаболической коррекции. Гипоксия является одним из основных патогенетических механизмов развития метаболических расстройств. Соответственно средства коррекции гипоксии занимают одно из первых мест среди возможностей медикаментозной коррекции нарушений метаболизма.

Очевидная связь развития хронических заболеваний с нехваткой кислорода в тканях - тканевой гипоксией (соответственно, и с нарушением клеточного дыхания) - означает, что одним из направлений борьбы с болезнями может стать устранение этого дефицита. При этом возможны разные пути реализации данной установки. Во-первых, возможна прямая «накачка» кислорода в ткани методом простой или проводимой под давлением (гипербарической) оксигена-ции. Во-вторых, возможна коррекция работы внутриклеточного механизма кислородной энергопродукции (воздействие на реакции цикла Кребса) с помощью тех или иных метаболитов (например, солей янтарной и яблочной кислот). В-третьих, средствами антиоксидантной терапии могут быть нейтрализова-

ны недоокисленные продукты обмена, угнетающие функционирование клеток по механизму оксидативного стресса. В-четвертых, увеличение притока крови в ткани (при его снижении) может быть осуществлено с помощью сосудорасширяющих лекарственных средств (препараты, регулирующие сосудистый тонус) или же способов корректировки параметров кровотока (лекарственные препараты, воздействующие на микроциркуляцию).

Проблема тканевой гипоксии актуальна применительно к донозологическо-му этапу формирования многих патологических состояний. Коррекция гипоксии возможна разными способами. Однако возникают резонные вопросы о показаниях к применению антигипоксических средств или технологий, выборе этих средств и методов, продолжительности, дозировках и, главное, о способе оценки эффективности данных подходов. Современная практика применения уже перечисленных и многих других подобных средств не позволяет дать однозначных ответов на поставленные вопросы. С одной стороны, в отдельных случаях очевидна принципиальная польза от этих мероприятий, но, с другой стороны, эта польза достижима далеко не у всех и далеко не всегда. Даже у одних и тех же пациентов могут быть получены противоречивые результаты.

Другой важный аспект общеметаболического направления донозологической профилактики связан с использованием естественных метаболитов внутренней среды (эубиотиков) и их искусственно синтезированных аналогов (ксенобиотиков). Список применяемых классической медициной средств не слишком велик. На первом месте уже долгие годы находятся витамины и их производные. Далее следуют популярные сегодня эссенциальные жирные кислоты, аминокислотные препараты, минеральные препараты, микроэлементы, пребиотики и пробиотики. В рамках классического лечебного подхода концептуальной основой использования всех перечисленных метаболитов является представление о том, что они могут влиять на течение обменных процессов и, следовательно, участвовать в формировании донозологических состояний. Как, где и каким образом осуществляется это влияние, до сих пор не вполне ясно.

Ярким примером нерациональной тактики применения перечисленных естественных метаболитов может служить многолетняя практика использования витаминов в схемах лечения и профилактики или же практика самоназначения витаминов. Начиная с середины 70-х годов прошлого века на Западе утвердилось мнение, что ежедневный прием комплексных витаминных и витамино-ми-неральных комплексных препаратов гарантирует покрытие суточных потребностей организма в этих веществах и предохраняет от развития болезней. Была развернута широкая рекламная компания в пользу такого рода практики, которая привела к массовому (опять же в развитых европейских странах и США) ежедневному и многолетнему употреблению витаминных препаратов. Проведенные в последние годы клинические исследование показали полную несостоятельность такого рода врачебных установок в качестве мер профилактики заболеваний.

Другой пример иллюстрирует практику проведения профилактических мероприятий в отношении заболеваний щитовидной железы, которые осуществляли путем назначения препаратов неорганического йода. Реализация практики повсеместного йодирования продуктов питания подразумевала радикальное решение проблемы донозологических состояний (субклинические проявления гипотиреоза) и патологии щитовидной железы, обусловленной дефицитом йода. При реализации этой тактики в регионах с низким содержанием йода в почве и воде была показана профилактическая эффективность этих мероприятий. Однако были выявлены и негативные моменты: от отсутствия эффективности и плохой индивидуальной переносимости до тяжелых токсических реакций у отдельных лиц на прием препаратов йода. Похожие наблюдения имели место и при использовании с той же целью препаратов фтора.

На сегодняшний день большую популярность среди населения имеет возможность профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта с помощью приема пребиотиков и пробиотиков. Эти препараты содержат живую культуру лакто- и бифидобактерий и компоненты среды, которые необходимы для их жизнедеятельности. Основой для широкого внедрения идеи массового использования этих метаболитов стала связь между нарушением состава микрофлоры кишечника и рядом заболеваний, прежде всего заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако принципиальная полезность этого подхода в коррекции состава микрофлоры кишечника не является гарантией общей целесообразности и эффективности применения избранного подхода при профилактике различных заболеваний.

Нет смысла далее перечислять результаты современной практики применения подобных веществ, но целесообразно дать общую оценку этих направлений профилактической работы. Вероятно, следует признать, что в рамках реализации установок классической аллопатической медицинской концепции реально не существует способов направленной, индивидуальной и управляемой профилактики, подразумевающих использование ксенобиотических и эуби-отических метаболических средств с целью предупреждения заболеваний и коррекции уже имеющихся донозологических расстройств.

Проблема донозологической профилактики в контексте расстройств общей регуляции. Деление медикаментозных средств коррекции нарушений метаболизма на препараты метаболического и регуляторного типов действия в известной степени условно, так как именно из простейших метаболитов в процессе эволюции и формировались регуляторные молекулы гуморального звена управления важнейшими процессами жизнеобеспечения. Однако в подобном подразделении средств коорекции имеется практическая целесообразность, и эта целесообразность объясняется тем обстоятельством, что регуляторные молекулы могут считаться лекарственными препаратами с биологической активностью направленной на коррекцию метаболических процессов.

Исторически первым типом регуляторных молекул, попавшим в поле зрения врачей, оказались гормоны. Это случилось в начале XX века, когда была популярна практика пересадки половых желез с целью профилактики болезней, обусловленных преклонным возрастом. В результате выполнения данной процедуры удавалось индуцировать выработку половых гормонов, что сопровождалось выраженным, но кратковременным позитивным эффектом, который со-

90

провождался рядом побочных явлений. Несколько позже этот же результат был получен, если престарелым пациентам вводили искусственно синтезированные половые гормоны. С целью профилактики углубления дисрегуляторных расстройств использовали и. другие виды гормонов, в частности анаболические стероиды, и это имело практически те же последствия. По мере накопления фактов и развития теории гормональной регуляции стало очевидно, что использование гормонов показано лишь с заместительной (то есть лечебной) целью, а с целью профилактики, вероятно, нецелесообразно.

В 50-60-е годы прошлого века большие надежды в области профилактической медицины связывались с такой группой фармацевтических средств как адаптогены. В эту группу входят как природные субстанции (элеутерококк, лимонник, женьшень и другие), так и специально синтезированные. По имевшимся на тот момент данным применение этих препаратов увеличивало устойчивость организма к нагрузкам, уменьшалась частота простудных и иных заболеваний. Эти препараты начали широко использовать в профилактической медицине. Однако, как и в случае с гормонами и метаболитами, выяснилось, что помимо плюсов есть и очевидные минусы. Обладая довольно мощным стимулирующим воздействием на механизмы нервной и гормональной регуляции, адаптогены в ряде случаев приводили к срывам адаптации, особенно у ослабленных, больных и истощенных людей. Да и у здоровых людей достигаемый эффект во многом зависел от их состояния на момент приема, дозы препарата и даже времени суток. В такой ситуации говорить о целенаправленной профилактике было весьма затруднительно.

XX век стал периодом, в который интенсивно развивалась иммунология. Были открыты и изучены многочисленные гуморальные регуляторы иммуно-реактивности, ныне относимые к пептидным медиаторным и регуляторным молекулам - цитокинам. Детальное исследование свойств этих веществ как лекарственных препаратов показало, что цитокины высоко эффективны на тканевом и клеточном уровне системной организации как гуморальные регуляторы широкого спектра действия. Согласно современным воззрениям цитокины выполняют функцию универсальных нервно-эндокрино-иммунных регуляторов разнообразных клеточных и околоклеточных биологических процессов. Следовательно, можно ожидать их высокой эффективности в плане коррекции первичных донозологических нарушений любого профиля. Первые опыты применения иммунных регуляторов цитокиновой природы подтвердили эти предположения. Однако богатый опыт применения различных лекарственных препаратов с целью воздействия на регуляторные процессы заставляет задуматься о перспективах использования средств медикаментозного воздействия нового типа.

Столетний опыт применения различных лекарственных препаратов и биодобавок со свойствами биорегуляторов обнаружил два крайне важных момента. С одной стороны, эффективность регулятора как средства коррекции ранних нарушений обмена (донозологических сдвигов) тем выше, чем древнее то звено регуляции, на уровне которого этот биорегулятор работает. С другой стороны, продуктивность использования биорегулятора для шлей профилактики будет определяться возможностью адекватной оценки состошия регуляторных систем, являющихся мишенью для данного регулятора, на мо!^ент его использования.

Сопоставление проблем общеметаболического и сбщерегуляторного подходов к проблемам донозологической профилактики в ршках классической аллопатической медицины обнаруживает следующие общге черты. Во-первых, объединенная регуляторно-метаболическая концепция, в замках которой могли бы быть рассмотрены любые проблемы профилактики, отсутствует. Во-вторых, само понятие донозологической профилактики как цшевая установка использования средств коррекции сегодня трактуется крайне невнятно. В-третьих, для средств метаболической коррекции, являющихся лекарственными препаратами нет ни фармакологической, ни клинической классификации. В-четвертых, технологии комплексной диагностики метаболических шрушений в методологическом плане не изучены. В-пятых, коррекция донозмогических нарушений, по сути, неуправляема, так как неизвестны ни критерш, ни алгоритмы влияния подобной коррекции на ее конечный результат и нет технологий объективного контроля эффективности используемых подходов и средств.

6.2. Системный анализ проблем донозологиче:кой профилактики

Классическая аллопатическая медицина практикует структурно-морфологический и локально-функциональный подходы к вопросам диагностики и лечения, а потому пытается применять их же и к вопрссам профилактики. Абстрактное признание факта наличия дебюта любого патэлогического состояния или заболевания на уровне нарушения той или иной фунсции жизнеобеспечения не ведет к формированию системного регуляторного годхода к любым вопросам профилактики донозологических состояний в целоя. Напротив, системная медицина рассматривает в целом весь организм, а также механизмы нервно-гормональноиммунной регуляции на основе представ!ений о колебательном характере всех без исключения процессов жизнеобеспе^гения, включая физико-химические закономерности метаболизма и энергопродукции. Следовательно, здоровье, предболезнь и болезнь в контексте этих предиавлений должны восприниматься как некие фазы единого волнового процесса жизнедеятельности. При этом предболезни принадлежит роль некоего осношого смысла в оценке фазового перехода от здоровья к болезни. Неустойчивость этого состояния как в плане трансформации в болезнь, так и в плане возврата к абсолютному здоровью и большая длительность пребывания организма в этой фазе процесса жизнедеятельности делают предболезнь (предпатологшеские, донозологиче-ские состояния) главной мишенью усилий и воздействий системной медицины. Если аллопатическая медицина видит своей целью р1сширение границ болезни, то системная медицина стремится к поддержанию процесса жизнедеятельности на уроне выше порога болезни и недопущению ее развития. С этой точки зрения проблема донозологической профилактики может быть сведена к вопросу управления механизмом системной релляции, который и обе-

спечивает поддержание волновых параметров процесса жизнедеятельности (се уровень, направление/вектор/наблюдаемых изменений, лабильность управления, устойчивость управления при адаптации процессов жизнедеятельности к факторам внешней среды). Следовательно, в проблеме системной профилактики можно выделить четыре ключевых момента:

• жизнедеятельность организма должна оцениваться по адекватным параметрам, и эти параметры должны быть информативными в качестве диагностических критериев донозологических состояний;

• должна обеспечиваться возможность прогноза изменений тестируемых параметров (направленность грядущих сдвигов, вероятная скорость изменений, ожидаемый уровень) в том случае, если текущие неизменные условия жизнедеятельности будут изменены;

• должна быть обеспечена возможность обратной связи для мониторинга параметров процесса жизнедеятельности в условиях воздействия на организм тех или иных факторов;

• необходим правильный алгоритм выбора самих воздействий (чем воздействовать) и их параметров (как, когда и сколько воздействовать) с возможностью контроля эффективности воздействия.

Если попытаться в самом общем виде сформулировать идею системной профилактики донозологических состояний, то она могла бы быть сведена к следующему утверждению: процессом жизнедеятельности необходимо управлять с помощью адекватно выбранных средств и параметров их воздействия. При кажущейся простоте этой формулы следование этой установке довольно сложно. Аллопатическая медицина с этой целью может предложить лишь различные варианты фактически неуправляемой регуляторно-метаболической терапии. Это так, потому что любое реальное управление обязательно подразумевает возможность прогноза. В современной медицине при реализации подходов регуляторно-метаболической терапии прогноз в принципе невозможен. Очевидный просчет любых видов классической практики медицинской профилактики кроется в невозможности и неумении изменять параметры реализуемого воздействия при наблюдаемых изменениях параметров жизнедеятельности. Результатом является низкая эффективность профилактики даже при принципиально правильном выборе средств воздействия.

Системная медицина изучает внутренние закономерности организации регуляторного процесса, а через познание закономерностей регуляции и процесса жизнедеятельности организма в целом. Этот принцип выстраивания исследовательской и клинической работы подразумевает, что регуляторные команды всегда опережают сдвиги жизнедеятельности, так как сдвиги жизнедеятельности по своим характеристикам более инерционны, чем изменения регуляции. Отсюда вытекает принципиальная возможность получения опережающей информации о параметрах будущего сдвига энергопродукции и метаболизма как основы жизнедеятельности. Осознание этого факта и овладение конкретной методологией позволяют кардинально решать вопросы донозологической профилактики. Таким образом, подходы системной медицины в принципе способны обеспечить возможность создания модели управляемой регуляторно-метаболической терапии донозологических состояний. Движение в этом направлении происходит уже довольно давно по двум уже описанным векторам поиска: регуляторному и метаболическому.

Следует заметить, что в отличие от вполне традиционной трактовки таких понятий как «регуляторные лекарственные средства» и «метаболические лекарственные средства» в рамках классической аллопатической медицинской традиции имеется их расширенное и более упорядоченное толкование в контексте концепций комплементарной и ортомолекулярной медицины.

6.3. Направления и цели медикаментозной коррекции метаболизма и расстройств регуляции в классической (аллопатической) медицине

Целевые установки применения в аллопатической медицине лекарственных препаратов различных фармакологических групп с задачами профилактики наиболее адекватно отражены в классификации, предложенной Г. А. Макаровой (2003) для использования средств фармакологической коррекции в спортивной медицине. Согласно этой классификации могут быть выделены следующие группы лекарственных препаратов и определены цели их использования:

• Фармакологические препараты, способствующие созданию оптимальных условий для ускорения естественных процессов постнагрузочного восстановления путем устранения факторов, снижающих уровень функционирования основных органов и систем постнагрузочной детоксикации -системы мочевыделения и гепатобилиарной системы (регидратанты, холекинетики).

• Фармакологические препараты, обеспечивающие в условиях напряженной мышечной деятельности повышенные потребности организма в основных пищевых ингредиентах (витамины, минеральные вещества, белки и аминокислоты, углеводы, незаменимые ненасыщенные жирные кислоты).

• Фармакологические препараты, искусственно ускоряющие процессы постнагрузочного восстановления за счет выведения и связывания метаболитов (средства, улучшающие почечный кровоток, сорбенты, гепато-протекторы).

• Фармакологические препараты, позволяющие улучшить переносимость физических нагрузок за счет уменьшения образования во время напряженной мышечной (или другой) деятельности токсических метаболитов (антиоксиданты); снижения повреждающего действия этих метаболитов (антигипоксанты); сохранения и срочного восстановления запасов макроэргических соединений, в частности АТФ (антигипоксанты); направленного изменения рН жидкостных сред организма (кислоты и щелочи); стимуляции белкового синтеза (анаболизаторы); активации стресс-лимитирующих систем (классические адаптогены и фармакологические препараты, обладающие свойствами «быстродействующих адаптогенов»; ноотропные средства, иммуноактивные лекарственные средства).

94

6.4. Донозологическая профилактика и ортомолекулярная концепция медицины

Термин «ортомолекулярный» в дословном переводе означает «правильная молекула», а в переносном смысле - необходимость использования с медицинскими целями (то есть с целью профилактики) «правильных» (в смысле естественных) питательных веществ или метаболитов. Возникновение и термина, и концепции как таковой связаны с именем Нобелевского лауреата биохимика Л. Полинга (1968), который сформулировал идею ортомолекулярной медицины. По мнению автора, сутью концепции, в первую очередь, является поддержание хорошего здоровья и, во вторую очередь, лечение болезней путем изменения концентрации тех субстанций в организме человека, которые присутствуют и участвуют в обменных процессах в норме, необходимы для здоровья, однако при определенных обстоятельствах их содержание может быть нарушено. Говоря об естественных веществах, автор имел в виду различные субстанции, участвующие в метаболических процессах и связанные с правильным питанием человека. Исторически первыми на эту роль стали претендовать витамины (в особенности витамин С) и минералы, затем микроэлементы, аминокислоты и эссенциальные жирные кислоты. Чуть позже эти субстанции стали называться просто нутрицевтиками или микронутрицевтиками.

В отличие от классической точки зрения аллопатической медицины концепция ортомолекулярной медицины образует основу новой системы питания, которая выходит далеко за рамки дежурных рекомендаций по правильному питанию (калорийность, соотношение белков, жиров и углеводов, средняя потребность в витаминах и минералах). Нутрицевтикам придается ключевое значение в профилактике развития заболеваний вообще и профилактике донозологических расстройств в частности. Следовательно, впервые выявление латентного дефицита питательных субстанций и прогноз развития заболеваний попадают в центр интереса практикующих врачей, так как последним рекомендуется назначать пациентам «правильное» питание с целью профилактики заболеваний.

Современная ортомолекулярная медицина представляет собой целостный, научно обоснованный принцип превентивного лечения. Она основана на знаниях и методах биохимии, диетологии, фармакологии, физиологии и иммунологии (выявлены и иммунонутрицевтики). Концепция ортомолекулярной медицины формирует связующее звено между классической аллопатической и системной медициной. Ортомолекулярная медицина ориентирована на достижение следующих целей:

• профилактика риска развития заболеваний, обусловленных питанием (например, диабет 2-го типа), и дегенеративных возрастных заболеваний (например, синильная деменция, болезнь Альцгеймера);

• поддержание здоровья до преклонного возраста на индивидуальной основе;

• предотвращение или оптимизация издержек от необходимой фармакотерапии.

95 Базовый принцип ортомолекулярной концепции - максимальная индивидуализация воздействий на фоне постоянно изменяющегося статуса пациента, определяемого его потребностями в основных нутрицевтиках. Для этого необходим специальный биохимический динамический мониторинг внутренней среды, подразумевающий контроль уровней широкого круга физиологически важных субстанций и их метаболитов в определенных клетках и целевых органах, во внутренних средах, включая кровь, в выделяемых биологических жидкостях. Обычные лабораторные анализы мало информативны, так как латентный дефицит нутриентов и микроэлементов сложно диагностировать только по результатам анализа содержания физиологически важных субстанций в сыворотке крови. Для дефицита нутрицевтиков не характерна и выраженная клиническая симптоматика, манифестируются лишь неспецифические симптомы.

Наиболее информативным оказывается определение тех ферментов, для активности которых целевые субстанции оказываются кофакторами. Однако, с учетом необходимости определения индивидуального статуса и латентного дефицита, еще более точным будет определение внутриклеточной концентрации целевых субстанций. Для решения всего комплекса задач по определению развернутого статуса пациента на дефицит нутрицевтиков используются современные технологии комплексного лабораторного обследования.

Ориентируясь на результаты лабораторных исследований, специалисты ортомолекулярной медицины рекомендуют назначение комплексных сочетаний нескольких веществ в определенных концентрациях и с определенной частотой. В редких случаях (и в этом прослеживается отличие от аллопатической медицины) практикуется применение изолированных компонентов в форме монопрепаратов. При этом для коррекции сделанных назначений должен осуществляться постоянный мониторинг лабораторных параметров внутренней среды в динамическом режиме.

Оценивая предлагаемый ортомолекулярной концепцией подход к коррекции донозологических нарушений, следует заключить, что он существенно прогрессивнее того подхода, которого традиционно придерживается классическая аллопатическая медицина. Однако практические рекомендации в рамках ортомолекулярной концепции весьма сложны, трудно реализуемы на практике и финансово крайне обременительны.

6.5. Сопоставление аллопатического и системного медикаментозных подходов к вопросам профилактики донозологических

расстройств

Можно с уверенностью говорить о том, что проблема донозологической профилактики обычно рассматривается с точки зрения необходимости регуляторно-метаболической коррекции. Это подразумевает, что донозологические расстройства формируются именно в сфере нарушений метаболизма, энергопродукции и информационных биологических взаимодействий. Считается также, что воздействие профилактических средств должно затрагивать регуляторный и/или

96

метаболический компоненты жизнедеятельности организма. Однако на этом сходства в обсуждаемых подходах заканчиваются и начинаются различия.

В рамках классической аллопатической медицины для достижения успеха предлагается действовать методом простого перебора принципиально возможных вариантов воздействий, ориентированных как на коррекцию метаболизма, так и на коррекцию расстройств регуляции. При этом не предлагается ни способов диагностики корригируемых нарушений, ни способа оценки эффективности осуществляемых влияний. Поэтому такой вариант профилактических усилий будет заведомо малоэффективен и может быть обозначен как неуправляемая ре-гуляторно-метаболическая профилактика.

Системный взгляд диктует иную стратегическую модель воздействий. Выбор профилактического вектора определяется на основании результатов предварительного углубленного обследования пациентов. Более того, предлагаются варианты реализации принципа обратной связи для коррекции эффективности проводимых мероприятий. Теоретической базой превентивных воздействий являются представления об организме как биосистеме. Поэтому такой вариант очевидно более эффективен и может быть назван частично управляемой регу-ляторно-метаболической профилактикой. Оговорка «частично» подразумевает, что единой трактовки как обменных, так и регуляторных сдвигов в рамках рассмотренной ортомолекулярной концепции нет. С другой стороны, хотя теоретически возможность достижения скоординированных и однонаправленных сдвигов как в регуляции, так и в метаболизме предполагается, однако взаимосвязная картина не приводится, а принципы координации используемых подходов не известны. И, наконец, предлагаемые способы диагностики и контроля эффективности терапии нарушают принцип системности, а это противоречит постулатам системной медицины.

Таким образом, частично управляемая регуляторно-метаболическая профилактика донозологических нарушений имеет ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с регуляторно-метаболической терапией, которая полностью неуправляема и реализуется в рамках представлений о принципах медикаментозной коррекции классической аллопатической медицины.

97