Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
ГЛАВА VII ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ 7.1. Заболевания органов сердечно-сосудистой системы АТЕРОСКЛЕРОЗ Атеросклероз - это хроническое заболевание, характеризующееся пораже нием артерий эластического и мышечного типа в виде очаговых отложений в сосудистую стенку атерогенных липопротеинов, с последующим формирова нием атеросклеротической бляшки. Общая характеристика липидов и липопротеидов плазмы крови Липиды плазмы крови представлены в основном холестерином (ХС) и три-глицеридами (ТГ). Холестерин выполняет следующие физиологические функ ции: 1. Холестерин является пластическим материалом, который входит в состав всех клеточных мембран, обеспечивая их стабильность. 2. Из холестерина в печени синтезируются желчные кислоты, которые необ ходимы для эмульгации и абсорбции жиров в тонком кишечнике. 3. Холестерин является предшественником стероидных гормонов коры над почечников (гидрокортизона и альдостерона), а также половых гормонов (эстро генов и андрогенов). Источником экзогенного (поступающего в организм с пищей) ХС являются продукты животного происхождения. Однако экзогенный ХС не имеет жизненно важного значения, поскольку даже при исключительно вегетарианской диете ХС синтезируется в количествах, вполне достаточных для обеспечения потребности в нем организма. Главным источником эндогенного ХС является печень. Несмотря на всю сложность и многоэтапность синтеза холестерина в печени, главным фермен том, принимающим участие в этом процессе, является ГМК-КоА-редуктаза. Именно на этот фермент действуют статины, что позволяет вмешиваться в син тез ХС и контролировать тем самым его уровень в плазме крови. Синтезируемый в печени ХС обеспечивает потребность в нем ряда органов и тканей, в том числе и самой печени. Небольшое количество синтезируемого ХС поступает в кровь, а основная его часть трансформируется в желчные кис лоты и попадает с желчью в просвет тонкого кишечника. Из нижних отделов кишечника около 97% желчных кислот абсорбируется и возвращается в печень. Этот процесс называется энтерогепатической циркуляцией. Абсорбция желчных кислот в просвете кишечника является основной точкой приложения секвестран-тов желчных кислот (анионообменных смол) - холестирамина и колестипола. Потребность печени в ХС удовлетворяется не только за счет его синтеза ге-патоцитами, но и за счет поступления из крови. В условиях недостатка холе- стерина, в частности, вызванного приемом статинов, гепатоциты стимулируют специфические рецепторы, расположенные на их клеточных мембранах, кото рые захватывают липопротеиды низкой плотности, являющиеся основным холе-с геринсодержащим классом липопротеидов. Активация этих рецепторов являет ся основным условием понижения уровня ХС плазмы крови. ТГ представляют собой эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. ТГ являются важнейшим источником энергии как для скелет ной мускулатуры, так и для миокарда. Насыщенные жирные кислоты являют ся атерогенными и содержатся в животных жирах, а также в кокосовом масле. 11еатерогенные мононенасыщенные жирные кислоты содержатся в оливковом масле, а полиненасыщенные - в масле подсолнечника и некоторых других рас тительных маслах. ХС и ТГ являются гидрофобными соединениями, нерастворимыми в воде и плазме крови. Они могут переноситься с током крови только в составе белко-«о-липидных комплексов - липопротеидов (ЛП). Наружный слой ЛП образуют белки - апопротеиды, или просто <апо>, а ядро ЛП составляют липиды - ХС и ТГ. Выделяют четыре основных класса ЛП: хиломикроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП низкой плотности (ЛПНП) и ЛП высокой плот ности (ЛПВП). ХМ образуются в стенке тонкого кишечника из экзогенных (поступающих с пищей) жиров. Они богаты ТГ и бедны ХС. Основное назначение ХМ состоит в обеспечении скелетных мышц и миокарда энергией, заключенной в ТГ. ЛПОНП богаты ТГ и бедны ХС. Они выполняют ту же функцию обеспечения мышц энергией, что и ХМ, однако синтезируются в печени не из экзогенных, а из эндогенных источников. Повышение уровня ЛПОНП связано с определен ным риском развития атеросклероза. Ускорение катаболизма или уменьшение синтеза ЛПОНП лежит в основе холестеринпонижающего эффекта двух групп гиполипидемических препаратов - никотиновой кислоты и фибратов. ЛПНП синтезируются в печени и являются основным холестеринсодержа-щим классом ЛП, на долю которого приходится около 70% общего ХС плазмы крови. Физиологическая роль ЛПНП заключается в транспорте ХС к его «потре бителям», в основном к надпочечникам, другим эндокринным органам и к са мой печени. В настоящее время ЛПНП рассматриваются в качестве основного атерогенного класса ЛП, на чем основывается вся стратегия гиполипидемиче-ской терапии. ЛПВП богаты фосфолипидами и белком. Они синтезируются преимуще ственно в печени. Основная роль ЛПВП заключается в эвакуации избытка ХС из сосудистой стенки и других тканей. ЛПВП благоприятно влияют на функ цию эндотелия. В настоящее время ЛПВП считаются единственным антиатеро-генным классом ЛП. Снижение уровня ХС ЛПВП менее 35 мг/дл (0,9 ммоль/л) является самостоятельным фактором риска ИБС, а повышение более 80 мг/дл (2,1 ммоль/л) - фактором антириска. 99 Патогенез атеросклероза Атеросклероз представляет собой многоэтапный патологический процесс, поражающий внутреннюю оболочку (интиму) артерий крупного и среднего калибра. Интима содержит тонкую прослойку соединительной ткани и от граничена от мышечной оболочки артерии (медии) внутренней эластической мембраной, а от просвета сосуда - монослоем эндотелиальных клеток. Эндо телий выполняет роль полунепроницаемой мембраны, которая, с одной сторо ны, является барьером между кровью и сосудистой стенкой, а с другой сторо ны - обеспечивает необходимый обмен молекулами между ними. Эндотелий секретирует ряд вазоактивных субстанций (эндотелии, простациклин, оксид азота), а также факторы свертывающей и противосвертывающей систем, бла годаря чему играет важнейшую роль в регуляции сосудистого тонуса, крово тока и гемокоагуляции. В настоящее время наиболее популярна теория, в соответствии с которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего — эндотелия). Повреждение эндотелия могут вызывать инфек ционные агенты (вирусы герпеса), токсические соединения (некоторые компо ненты табачного дыма), избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия при сахарном диабете), гемодинамические факторы (артериальная гипертензия). Однако в качестве наиболее важного повреждающего фактора выступает гипер-холестеринемия. При гиперхолестеринемии изменяется структура эндотелия: увеличивается содержание ХС и соотношение ХС/фосфолипиды в мембране эн дотелиальных клеток, что приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и повышению его проницаемости для ЛПНП. В результате возникает избыточ ная инфильтрация интимы ЛПНП. Проникая в эндотелий, ЛПНП окисляются и сами по себе оказывают повреждающее воздействие на структурные элементы как эндотелия, так и интимы. Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы циркули рующими моноцитами, которые трансформируются в макрофаги, осуществля ющие захват окисленных ЛПНП с их последующей деструкцией. Вследствие этого в макрофагах накапливаются эфиры ХС и они перерождаются в так на зываемые пенистые клетки, которые дают начало липидным полоскам - пер вой морфологической стадии атеросклеротической бляшки. Макрофаги также секретируют биологически активные соединения (хемотаксины, митогены, фак торы роста), которые стимулируют миграцию из медии в интиму гладкомышеч-ных клеток (ГМК) и фибробластов, их пролиферацию и синтез соединительной ткани. Итак, при атеросклерозе наблюдаются явления, свойственные любому вос палению: воздействие повреждающего фактора (окисленные ЛПНП), клеточная инфильтрация, фагоцитоз и формирование соединительной ткани. Кроме того, в клеточном инфильтрате при формировании атеросклеротической бляшки, при сутствуют Т-лимфоциты, что свидетельствует о возможной роли аутоиммунных механизмов (окисленные ЛПНП обладают антигенными свойствами). Фибро-бласты и ГМК синтезируют некоторые формы коллагена, эластические волокна 100 и протеогликаны, которые являются соединительнотканным матриксом бляшки. 11омимо синтеза соединительной ткани ГМК способны захватывать ЛПНП и, как и макрофаги, превращаться в пенистые клетки. На ранних стадиях атерорклероз представлен липидными полосками, кото рые содержат пенистые клетки, богатые ХС и его эфирами. В последующем во круг зоны накопления липидов развивается соединительная ткань и происходит формирование фиброзной атеросклеротической бляшки. Этот процесс обычно занимает несколько десятилетий. На ранних стадиях формирования атеросклеротическая бляшка содержит большое количество липидов и имеет тонкую соединительнотканную оболочку. Это так называемые ранимые (желтые) бляшки, которые занимают лишь неболь шую часть окружности сосуда. Тонкая соединительнотканная оболочка желтых бляшек может быть повреждена как в связи с воздействием гемодинамических факторов (перепады давления в сосуде), так и в результате того, что содержащи еся вблизи оболочки макрофаги и тучные клетки вырабатывают протеиназы, ко торые способны разрушить защитный интерстициальный матрикс. Нарушение целостности фиброзной капсулы приводит к контакту содержащихся в бляшке детрита и липидов с тромбоцитами и к формированию тромба. Выделение тром боцитами вазоактивных субстанций может привести к спазму коронарной арте рии. В результате развивается острый коронарный синдром - нестабильная сте нокардия или мелкоочаговый инфаркт миокарда (при пристеночном тромбозе коронарной артерии), крупноочаговый инфаркт миокарда (при окклюзирующем тромбозе коронарной артерии). Другим проявлением разрыва атеросклеротиче ской бляшки может быть внезапная смерть. На поздних стадиях развития фиброзные бляшки представляют собой плот ные ригидные образования, имеющие прочную соединительнотканную капсулу и содержащие относительно мало липидов и много фиброзной ткани. В отличии от ранимых желтых бляшек, сквозь капсулу которых просвечивают липиды, их называют белыми. Такие бляшки вызывают гемодинамически значимое сужение коронарных артерий и, таким образом, являются морфологическим субстратом синдрома стабильной стенокардии напряжения. Классификация гиперлипопротеидемий В зависимости от увеличения в плазме крови содержания ЛП того или иного класса традиционно выделяют 6 основных типов ГЛП в соответствии с класси фикацией Фредриксона, принятой ВОЗ (табл. 1). 101Классификация липопротеидов по Фредриксону Таблица I
Примечание: у больных с высокой гипертриглицеридемией, особенно если уровень ТГ превышает 5 ммояъ/л, возрастает опасность развития острого панкреатита. Оптимальные значения липидных параметров плазмы у практически здоровых людей: Таблица 2
Классификация ГХС: Таблица 3
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это поражение миокарда, обусловлен ное расстройством коронарного кровообращения, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими по требностями сердечной мышцы. Ишемические состояния миокарда, связанные с поражением коронарных артерий иного происхождения (ревматизм, узелковый периартериит, системная 102 красная волчанка, амилоидоз, септический эндокардит, травмы и опухоли серд ца, кардиомиопатии), а также гемодинамические сдвиги некоронарного генеза (стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана) к ИБС не относятся и рассматриваются как вторичные сидромы в рамках соответствующих нозоло гических форм. Классификация ИБС (ВОЗ 1979 г.) 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка кровообращения). 2. Стенокардия. а) Впервые возникшая; б) Стабильная (с указанием функционального класса); в) Прогрессирующая; г) Спонтанная. 3. Инфаркт миокарда. а) Крупноочаговый (трансмуральный); б) Мелкоочаговый. 4. Постинфарктный кардиосклероз. 5. Сердечная недостаточность. 6. Нарушения ритма сердца. Патогенез ишемической болезни сердца Атеросклероз коронарных артерий находят у 90-95% больных ИБС. В генезе атеросклероза ведущая роль принадлежит гиперхолестеринемии, причем наи более тесная связь прослеживается между развитием атеросклеротического по ражения коронарных артерий и высоким уровнем липопротеидов низкой плот ности (ЛПНП). Кроме нарушения обмена липидов значимая роль принадлежит нарушению целостности эндотелия сосудов и факторам свертываемости крови. Атеросклеротическая бляшка формируется постепенно, проходя несколько эта пов в своем развитии. На начальных этапах отложения липидов просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы ее фиброзного покрова, нарушается целостность эндотелия. Это приво дит к отложению тромбоцитарных агрегатов. На этом процесс может либо при остановиться, либо послужить толчком к образованию тромба. Пристеночный тромб вновь покрывается эндотелием, бляшка стабилизируется, но степень сте ноза артерии увеличивается. Спазм коронарных артерий у больных ИБС зарегистрирован с помощью селективной коронарографии. Способность коронарных артерий изменять то нус является свойством как пораженных, так и непораженных атеросклерозом артерий. Наблюдаемая у больных со спонтанной стенокардией локальная вазо-констрикция - одно из проявлений вазомоторной реакции коронарных артерий. Атеросклероз извращает реактивность артерии. Повышенная чувствительность к воздействию факторов внешней среды лежит в основе патологических спасти ческих реакций коронарных артерий. У большинства больных спазм происходит на фоне органических изменений коронарных сосудов. Таким образом, в разви- 103 тии стенокардии в большинстве случаев имеет значение, <ак атеросклероз коро нарных артерий, так и их спазм. Механизмы ишемии миокарда: - Стенозирование просвета коронарной артерии атеросклеротической бляшкой; - Невозможность адекватного расширения атероскле]ютически измененной коронарной артерии при увеличении потребности токарда в кислороде; - Повышение свертывающей активности и реологичежих свойств крови; - Активация симпато-адреналовой системы с повышением работы сердца и метаболических потребностей миокарда; - Спазм коронарной артерии; - Внесосудистые факторы (диастолический эффект сжтия субэндокардиаль-ных слоев при повышении конечного диастолического внутрижелудочково-го давления; систолический эффект сдавления дила-ированного сегмента коронарной артерии, расположенного дистальнее места стеноза артерии). В последние годы получены неопровержимые доказательства патогенетиче ского значения эндотелиальной дисфункции при ИБС, а также ее корреляции с тяжестью поражения коронарных артерий. Нормальный эндотелий продуци рует эндотелиальный фактор расслабления, которым является оксид азота. Эн-дотелиальная дисфункция и дефицит оксида азота возншают при состояниях и заболеваниях, которые принято рассматривать в качестве факторов риска раз вития ИБС - это артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, пожилой возраст, курение и т. д. К механизмам ишемии, возникающей при дефи ците эндогенного оксида азота, относятся недостаточная (азодилятация, пара доксальная вазоконстрикция или чрезмерная обычная консгрикторная реакция, увеличение адгезии и агрегации тромбоцитов, усиление пролиферации гладко-мышечных клеток сосудов. Установлено, что избыточное воздействие катехоламивов может быть при чиной повреждения миокарда. Катехоламины усиливают перекисное окисление липидов с активацией липаз и фосфолипаз, выходом протеотитических фермен тов, повреждением мембраны сарколеммы. В саркоплазм; накапливается из быточное количество ионов кальция, что приводит к контрактуре миофибрилл с дальнейшим развитием очагов повреждения миокарда. ИБС включает в себя широкий спектр синдромов, прстекая, как и любое хроническое заболевание с периодами стабильного теченияи обострений. В за висимости от клинических проявлений, особенностей течешя и исходов, клини ческие формы ИБС разделяют на две основные группы - хрзнические и острые коронарные (ишемические) синдромы. А) Хронические коронарные синдромы: 1. Стабильная стенокардия напряжения. 2. Безболевая ишемия миокарда. 3. Вазоспастическая стенокардия. 4. Микроваскулярная стенокардия. 5. Ишемическая кардиомиопатия. 104 Б) Острые коронарные (ишемические) синдромы (ОКС): 1. Внезапная сердечная (коронарная) смерть. 2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда (с зубцом Сл). 3. Острый нетрансмуральный инфаркт миокарда (без зубца (2). 4. Нестабильная стенокардия. 5. Острая окклюзия коронарной артерии при проведении инвазивных вмешательств (при коронарной баллонной ангиопластике). В понятие «острые коронарные синдромы» включены все клинические ва рианты обострения ИБС, при которых внезапно развивается угроза смерти. ОКС с подъемом сегмента 8Т в большинстве случаев ассоциируются с инфарктом миокарда, в то время как ОКС без подъема 8Т составляют гетерогенную в диа гностическом и прогностическом отношении группу. Выделяют как особую форму так называемую нестабильную стенокардию (НС), включая в это понятие прогрессирующую стенокардию, впервые возник шую и спонтанную стенокардию. К нестабильной стенокардии относится и так называемая ранняя постинфарктная стенокардия, возникающая или возобнов ляющаяся в течение первых 2 недель от момента развития инфаркта миокарда. Ишемия миокарда, вновь проявляющаяся в виде стенокардии вскоре после ИМ, как правило, свидетельствует о высоком риске неблагоприятных исходов. Осо бенно опасно появление приступов стенокардии в покое или при минимальной физической нагрузке и возникновение на их фоне нарушений ритма. ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ Под внезапной коронарной (сердечной) смертью (ВСС) понимают случаи за свидетельствованной смерти, наступившей в течение I часа после появления острых признаков кардиалъной патологии. Но в ряде руководств дается дру гой временной критерий ВСС - смерть, наступившая мгновенно или в пределах б часов от начала сердечного приступа. Эти и некоторые другие разночтения свидетельствуют о том, что в настоящее время существуют разные подходы к исследованию этой проблемы. Летальный исход при ВСС наступает у практически здоровых лиц или у больных, которые в течение последнего месяца не находились ни на амбула торном, ни на стационарном лечении. Если даже имеются указания на существо вавшее ранее заболевание сердца, время наступления и характер смерти (во мно гих случаях - кажущаяся беспричинность), являются неожиданными. В качестве важного критерия ВСС учитывается то, что смерть произошла при свидетелях и не могла быть вызвана какими-либо другими смертельными заболеваниями, кроме атеросклероза коронарных артерий или кардиомиопатии. Выделяют три группы основных патогенетических механизмов ВСС со сле дующим их удельным весом: - Сердечные аритмии - 45-47%; - Ишемия миокарда - 43-45%; - Недостаточность насосной функции сердца- 10%. 105 Основными причинами и механизмами внезапной смерти являются: тран-зиторная ишемия; активация симпато-адреналовои системы; анатомические из менения сердечных структур; морфологические изменения миокарда и его элек трическая нестабильность. Факторы, которые могут рассматриваться в качестве предикторов ВСС мно гочисленны, но значение их различно. Риск внезапной смерти с возрастом. Он значительно возрастает у лиц, ранее перенесших инфаркт миокарда, у длитель но страдающих тяжелой стенокардией и имеющих проявления острого коронар ного синдрома. Плохое прогностическое значение имеет ранее устраненная фибрилляция желудочков, ранняя постинфарктная стенокардия, желудочковые нарушения сердечного ритма, эпизоды безболевой ишемии миокарда с преходящей депрес сией сегмента 8Т, а также гипертрофия левого желудочка. СТЕНОКАРДИЯ Стенокардия («грудная жаба») - это клинический синдром, проявляющийся рецидивирующими ощущениями дискомфорта в грудной клетке, обусловленны ми ишемией миокарда, но без развития его некроза. |