Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Уровни ХС ЛПНП (моль/л), при которых следует начинать терапию и целевые уровни ХС ЛПНП у больных в зависимости от категории риска
Если в течение 3 месяцев у пациентов с умеренным и низким риском ме роприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) 118 119 недостаточны для достижения целевого уровня ЛПНП, необходимо назначать медикаментозную терапию. Диета, направленная на снижение холестерина. Избыточная масса тела, нарушения липидного обмена, как правило, тес но связаны с неправильными привычками и характером питания, поэтому их коррекция предполагает прежде всего комплекс диетических рекомендаций, в основе которого лежит принцип рационального питания. У лиц, не контроли рующих калораж своего пищевого рациона, увеличивающих потребление жи вотных жиров, углеводов, в два-три раза чаще развивается избыточная масса тела. Наиболее распространенным подходом к снижению! массы тела является назначение низкокалорийных, сбалансированных по основным пищевым веще ствам диет. Принципы диетотерапии:
Питание необходимо распределять по калорийности суточного рациона при близительно следующим образом: завтрак до работы - 30%, второй завтрак -20%, обед — 40%, ужин - 10%. Интервал между ужином и завтраком должен быть не более 10 часов. Изменение калорийности пищевого рациона должно сводиться к снижению потребности углеводов и животных жиров. Суточную калорийность следует ограничить ] 800-2000 ккал. Лицам с клиническими формами ожирения (индекс массы тела 29,0 и выше) необходимо более значительное снижение калорийно сти до 1200-1800 ккал в сутки с назначением одного-двух разгрузочных дней (мясных, творожных, яблочных) в неделю. В эти дни следует питаться дробно пять-шесть раз. Больным с повышенным уровнем холестерина его фракций и у лиц с риском его повышения (тучных, с нарушением обмена, наследственной предрасполо женностью) рационализацию питания следует дополнить следующими рекомен дациями:
— Глубокое прожаривание пищи на животных жирах заменить тушением, варкой, приготовлением на пару, в духовке; пред приготовлением срезать видимый жир с кусков мяса, а с птицы удалить кожу;
Если соблюдение диеты в течение тгрех-шести месяцев не приводит к сниже нию уровня общего ХС в крови, рекомендуется лекарственная терапия. Медикаментозная терапия К медикаментозным средствам, влшяющим на липидный обмен относятся:
Статины. Статины являются наибэолее эффективной группой холестерино-I (снижающих препаратов, радикально изменившие подход к профилактике ИБС и ее осложнений. Гиполипидемическиш эффект статинов обусловлен угнетением активности ключевого фермента синтегза ХС - ГМК-КоА-редуктазы. В результа те развивающегося дефицита ХС в юнетках печени повышается активность ре цепторов гепатоцитов, которые осуществляют захват из крови циркулирующих ЛПНП, а также (в меньшей степени) Л1ПОНП и ТГ. Это приводит к значительно му уменьшению концентрации в кровм ЛПНП и ХС, а также к умеренному сни жению содержания ЛПОНП и ТГ. Нарэяду с выраженным гиполипидемическим действием, статины обладают плейотгропным (дополнительным) нелипидным эффектом. В частности, они подавляют пролиферацию клеток интимы в ответ на повреждение эндотелия различными агентами, что уменьшает воспалитель ный процесс в сосудистой стенке, а тажже уменьшает агрегацию тромбоцитов. Таблица б Наименование и , дозировки статинов
120 121 Ингибиторы абсорбции ХС в кишечнике. Эзетимиб относится к новому классу гиполипидемических средств, блокирующих абсорбцию ХС в эпителии тонкого кишечника, что в итоге вызывает снижение содержания ХС в гепатоци-тах и повышает число рецепторов к ХС ЛПНП на поверхности их клеточных мембран. Эзетимиб не влияет на абсорбцию жирных кислот, триглицеридов и жирорастворимых витаминов. Наиболее эффективна в достижении целевого гиполипидемического эффекта комбинация статинов с эзетимибом, при этом статины могут использоваться в средних дозах. Секвестранты желчных кислот. Секвестранты (сорбенты) желчных кис лот (СЖК) холестирамин и колестипол применяются более 30 лет и представля ют собой анионообменные смолы (полимеры), не растворимые в воде и не вса сывающиеся в кишечнике. Основной механизм действия СЖК заключается в связывании ХС и желчных кислот, которые синтезируются из ХС в печени. Около 97% желчных кислот реабсорбируются из просвета кишечника и по си стеме портальной вены попадают в печень, а затем вновь выделяются с желчью. Этот процесс называется энтерогепатической циркуляцией. СЖК «разрывают» энтерогепатическую циркуляцию кислот, что приводит к дополнительному их образованию и к обеднению печени холестерином. Следствием этого является компенсаторное повышение активности рецепторов, захватывающих ЛПНП, и понижение уровня ХС в крови. Никотиновая кислота. Никотиновая кислота (ПК) относится к витами нам группы В. Гиполипидемический эффект НК проявляется в дозах, значи тельно превышающих потребность в ней как в витамине. Механизм действия НК заключается в угнетении синтеза в печени ЛПОНП, а также в уменьшении высвобождения из адипоцитов свободных жирных кислот, из которых синте зируются ЛПОНП. В результате вторично происходит уменьшение образова ния ЛПНП. Существенной особенностью НК является ее способность повы шать уровень ХС ЛПВП на 15-30%, что связано с уменьшением катаболизма ЛПВП и основного апопротеида, входящего в их состав - апоА-1. Важной стороной действия никотиновой кислоты является ее способность существен но снижать уровень триглицеридов (на 20-30%). Пролонгированная форма никотиновой кислоты для приема внутрь - эндурацин по 0,5 г, назначаемый 3 раза в сутки. Производные фиброевой кислоты. Механизм действия фибратов доста точно сложен и не до конца выяснен. Они усиливают катаболизм ЛПОНП бла годаря повышению активности липопротеидлипазы. Угнетается также синтез ЛПНП и усиливается выведение ХС с желчью. Кроме того, фибраты понижают уровень свободных жирных кислот в плазме крови. Наиболее популярными яв ляются: клофибрат (липанор), фенофибрат. Курение Наиболее распространенным фактором риска среди трудоспособного насе ления, особенно среди мужчин, является курение. По данным ВОЗ, у курящих чаще развиваются сердечно-сосудистые, онкологические и бронхолегочные за- (толевания. Выраженность патологии связана не только с самим фактом курения, но и с его интенсивностью. По мнению экспертов ВОЗ, нет «неопасных» видов табачных изделий, так как спектр вредных веществ в табачном дыме настоль ко широк, что меры по уменьшению одного-двух из них (например, с помощью специальных фильтров) в целом не снижают опасность курения. Привычка к курению - сложная психосоматическая зависимость. Врач должен терпеливо, но настойчиво ставить акцент на поиск «альтернативной» замены курения в каждом конкретном случае. Нужно создать у курильщи ка положительную мотивацию к отказу от этой привычки и убедить его, что всегда предпочтительнее одномоментный отказ от курения. Иногда прихо дится прибегать к седативной и другой симптоматической терапии, а в слу чаях физиологической зависимости - к специфическому медикаментозному лечению. Лекарственная терапия позволяет снять симптомы никотиновой абстинен ции путем введения в организм веществ, которые по действию на организм сходны с никотином, но лишены его вредных свойств (лобелии, цитизин), или никотина (жевательная резинка «никоретте», пластыри, пластинки). В последние годы методом выбора при лечении табакокурения является реф лексотерапия, которая оказывается весьма эффективной не только в отношении непосредственного отказа от курения, но и для профилактики возврата к куре нию, что часто наблюдается при краткосрочных методах лечения. Большинство курильщиков свое нежелание бросить курить объясняют тем, что опасаются прибавить в весе. Действительно, отказ от курения, постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровождается улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных желез, что в целом приводит к увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела. В этих случаях больному необходимо дать советы по рациональному питанию, чтобы избежать этого негативного эффекта. У ряда курильщиков, особенно с большим стажем, в первое время после прекращения курения усиливается кашель с отделением мокроты. Нужно объ яснить пациенту, что это естественный процесс и для его облегчения назначить отхаркивающие средства и щелочное питье. Физическая активность Доказано, что физически активный досуг предупреждает последствия мало подвижного образа жизни (развитие ожирения, артериальной гипертензии, за болеваний сердечно-сосудистой системы, обменных нарушений). Физическая активность должна сопровождаться положительными психо-эмоциональными установками и не иметь оттенка бремени. Перед началом самостоятельных заняг тий необходимо провести медицинское обследование в зависимости от возраста человека:
122 123 Лицам старше 40 лет физическую нагрузку рекомендуется начинать с до зированной ходьбы, постепенно увеличивая темп и дистанцию. Лицам с ожи рением необходимы аэробные физические нагрузки - бег, плавание, лыжные прогулки, езда на велосипеде. Однако, наиболее приемлемым видом физической активности следует считать ходьбу, которая должна быть регулярной, умеренной интенсивности, ежедневной. Следует начинать с 20-30 мин в день, постепенно увеличивая продолжительность занятий до 50-60 мин, с включением коротких (10-15 мин) эпизодов быстрой ходьбы. Назначается также быстрая ходьба в те чение 30 мин (скорость - 4,5 км/час) не менее 3 раз в неделю. Кратковременные нагрузки (короткие тренировки) обеспечивают расход гликогена, а длительные -запасов жира. Эффективность физической нагрузки в отношении массы тела возрастает по мере увеличения продолжительности ходьбы в течение дня. Необходим самоконтроль нагрузки: она не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела, который определяется как «180- возраст в го дах». Появление одышки служит сигналом для уменьшения ее интенсивности. Тренирующий эффект нагрузки проявляется в снижении частоты пульса в по кое, сокращении времени восстановления пульса после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний). Ухудшение самочувствия (сна, аппетита, работоспо собности, появление неприятных ощущений) требует снижения нагрузок. Вторичная профилактика Вторичная медикаментозная профилактика проводится в сочетании с мак симально возможным количеством немедикаментозных препаратов (первичная профилактика). Выделены группы препаратов, доказано снижающих риск вне запной смерти и коронарных событий у больных ИБС при длительном приме нении:
Гиполипидемические препараты Можно с уверенностью констатировать, что конец XX века в медицине за вершился крупнейшим успехом в борьбе с атеросклерозом, о чем свидетель ствуют результаты по вторичной профилактике ИБС статинами. Статины сле дует назначать всем больным, относящимся к приоритетной группе с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (смотри первичную профилактику). Антитромботические препараты Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования делает па тогенетически оправданным проведение долговременной антитромбоцитарной терапии с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Активно используют ограниченный перечень антитромбоцитарных средств:
Многочисленные исследования показали, что назначение АСК позволило достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с раз личными формами ИБС. Помимо непосредственно самой АСК, широкое рас пространение в практике имеют кишечно-растворимые формы, имеющие более хорошую переносимость и меньшую частоту побочных эффектов. Показаниями к применению АСК с целью вторичной профилактики ИБС являются: острый коронарный синдром (ОКС); вторичная профилактика ИМ при стенокардии и безболевой форме ИБС, при ИМ в анамнезе; профилакти ка тромбоза и реоклюзии после аортокоронарного шунтирования (АКШ); про филактика тромбоэмболии, сердечно-сосудистой смертности при хронической форме мерцательной аритмии. Рекомендуемая ежедневная доза АСК при ИБС составляет от 75 до 325 мг в сутки. В дозах свыше 325 мг/сут АСК тормозит продукцию эндотелием антиагреганта и вазодилататора простациклина, что слу жит дополнительным основанием к использованию более низких доз лекарства (75-150 мг/сут) в качестве антитромбоцитарного средства при длительном при менении. Тиклопидин редко применяется для длительного лечения больных с ИБС в связи с возможными побочными явлениями в виде нейтропении, панцитопе-нии и повышения содержания ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. Показанием к его при менению у больных с ИБС являются состояния после операции АКШ в виде коротких (до 1-2 мес.) курсов антитромбоцитарной терапии. Клопидогрель назначают больным с ИБС группы высокого риска - при на личии ИМ и/или инсульта в анамнезе, с атеросклеротическим поражением арте рий нижних конечностей, с СД (польза больше, чем при приеме АСК); для про филактики тромбоза и реоклюзии после АКШ, ЧКВ; при ОКС без подъема 8Т; при непереносимости или неэффективности (резистентности) АСК. Сочетанная терапия клопидогрелом (плагрил) и АСК показана у отдельных больных очень высокого риска в течение 1 года после острого нарушения коронарного крово обращения или эндоваскулярного вмешательства. Рекомендуемые дозы: 75 мг/сут (1 таблетка) вне зависимости от приема пищи; при ОКС первая доза лекарства составляет 300 (4 таблетки) внутрь однократно (нагрузочная доза, если до этого пациент не принимал клопидогрел), далее ежедневная поддержи вающая доза - 75 мг/сут (1 таблетка) на протяжении 1-9 мес. Абциксимаб у больных с ИБС назначают для профилактики тромбозов и рео клюзии в связи с проведением ЧКВ (в том числе с установкой стента), у пациен тов ОКС (с подъемом и без подъема сегмента 8Т), а также у пациентов из группы высокого риска. 124 125 |