Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Этиология. Основной причиной развития стенокардии является атероскле роз коронарных артерий. Другими причинами, которые встречаются значительно реже, являются врожденные аномалии коронарных артерий, спазм коронарных артерий, тромбоэмболии, коронарный васкулит, аортальный стеноз, митральный стеноз с легочной гипертензией, гипертрофическая кардиомиопатия, артериаль ная гипертензия. Патогенез. Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кис лороде превышает возможности коронарных артерий по его доставке. Это несо ответствие может быть обусловлено сужением просвета коронарных артерий (атеросклероз, спазм, тромбоцитарные агрегаты и т.д.), а также увеличением потребности миокарда в кислороде, которое значительно возрастает при тахи кардии, артериальной гипертензии, физической и психической нагрузке. Клиническая картина. Стенокардия характеризуется болью за грудиной, которая носит сжимающий или давящий характер, возникает чаще всего после физической или психоэмоциональной нагрузки, может провоцироваться выхо дом на холод, обильным приемом пищи и длится от 1 до 15 минут. Боль может иррадиировать в левое плечо, верхние конечности, в спину, шею, челюсти, эпи-гастрий. Она проходит в покое или после приема нитроглицерина. Кроме типичного болевого приступа, стенокардия может проявляться появ лением удушья или нехватки воздуха (эквиваленты стенокардии), которое также проходит после прима нитроглицерина. Клиническая классификация болей в грудной клетке (Рекомендации АСС/АННА, 2003 г.) Типичная стенокардия (отвечает 3 критериям)
Диагностика 1. Электрокардиография (ЭКГ). На электрокардиограмме могут быть выяв лены признаки ишемии миокарда, которые характерны для стенокардии. К этим признакам относятся разнообразные изменения формы и полярности зубца Т (он может быть уплощенным, отрицательным и высоким заостренным), а также депрессия сегмента 8-Т. Характерна локальность изменений ЭКГ, возможно по явление реципрокных (взаимообратных) признаков в отведениях, характеризу ющих потенциалы противоположной стенки. Эти признаки чаще всего выявляются на высоте болевого синдрома. Если же снять ЭКГ у больного без болевого приступа и в состоянии покоя, то признаки ишемии миокарда выявляются всего у 30-35%. Отсутствие изменений на ЭКГ в покое не исключает диагноза стенокардии, так как в ряде случаев ЭКГ не изменена даже у больных с тяжелым стенозирую-щим поражением коронарных артерий.
Коронарная ангиография. Селективная коронарография является самым ценным методом диагностики ИБС. Селективное введение рентгеноконтраст- ных растворов в коронарные артерии дает информацию о рентгенологической анатомии коронарного русла, типе коронарного кровообращения, наличии или отсутствии стеноза и окклюзии коронарных артерий, наличии коллатералей. Се лективная коронарография бывает необходимой как у больных с несомненной ИБС, так и у пациентов с неясным диагнозом. У больных с несомненной ИБС исследование нужно для оценки степени, локализации и распространенности поражения коронарных артерий, что помогает выбрать способ лечения (консер вативный или хирургический). Классификация 1. Стенокардия напряжения Характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой фи зической нагрузкой или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущи ми к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикар дия). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина. А. Впервые возникшая стенокардия напряжения Эта форма стенокардии является дебютом ИБС с давностью приступов не бо лее одного месяца. Проявления стенокардии могут быть довольно разнообразны ми — часто нет закономерности развития приступов, и они могут возникать при разном уровне нагрузки. Впервые возникшая стенокардия может трансформиро ваться в типичную стенокардию напряжения, регрессировать, но может закончить ся инфарктом миокарда и даже внезапной смертью. В связи с такой непредсказуе мостью течения этой формы стенокардии ее относят к нестабильной стенокардии, и это вполне обосновано. Учитывая это, такие больные должны проходить обсле дование в стационаре для верификации диагноза стенокардии, подбора адекват ной терапии, стабилизации состояния и предупреждения осложнений. Б. Стабильная стенокардия напряжения Продолжительность более 1 месяца. Согласно классификации стенокардии Канадского кардиоваскулярного общества делится на четыре функциональных класса (табл. № 4). Таблица 4 Классификация стенокардии Канадского кардиоваскулярного общества
108 2. Вариантная стенокардия (форма Принцметала) Вариантная стенокардия, или вазоспастическая стенокардия, или стенокар дия Принцметала - это названия формы стенокардии, имеющей довольно ха рактерные клинические проявления и патогенетические механизмы. Для этой формы стенокардии типично возникновение болевых приступов в покое, пре имущественно в ночное время. Основным патогенетическим механизмом сте нокардии Принцметала является спазм коронарных артерий. Спазмируются обычно проксимальные отделы коронарных артерий, причем спазм может на блюдаться в одной или нескольких артериях. Спазмироваться могут как атеро-склеротически измененные, так и малоизмененные или практически неизменен ные коронарные артерии. Спазм коронарных артерий возникает внезапно с резким ухудшением ко ронарного кровотока, что сопровождается тяжелым ангинозным приступом. На ЭКГ в этот момент может фиксироваться резкая элевация сегмента 8Т (на 2 мм и более), характеризующая субэпикардиальное повреждение. Внезапное нарушение коронарного кровотока с повреждением миокарда в зоне спазма создает электрическую нестабильность, что может провоцировать сердечные аритмии, в частности, желудочковую экстрасистолию и тахикардию, атриовентрикулярную блокаду и т. д. Все это факторы, которые могут спровоци ровать развитие инфаркта миокарда или внезапную смерть. 3. Кардиальный синдром X Синдром X характеризуется типичными приступами стенокардии с четкими признаками ишемии миокарда при нагрузочных пробах у больных с неизменен ными коронарными артериями. При проведении селективной коронарографии примерно у 10% больных с типичной стенокардией коронарные артерии оказы ваются неизмененными. Итак, основные критерии, позволяющие диагностиро вать синдром X:
Возможными механизмами развития синдрома X являются снижение спо собности коро?трных артерий к дилатации; спазм мелких коронарных сосудов; структурные нарушения на микроциркуляторном уровне; метаболические рас стройства (в частности гипсринсулинемия). Эти механизмы реализуются по сле дующим причинам:
эндотелия); — Высвобождение вазоконстрикторных медиаторов (эндотелии, серотонин); - Дефицит эстрогенов (у женщин). Может иметь значение и повышенное восприятие боли или снижение порога болевой чувствительности. Микроциркуляторные нарушения могут вызывать дегенеративные изменения в миокарде, выявляемые при эндомиокардиальной биопсии. Это дало основание предположить, что синдром X иногда может быть начальным проявлением дилатационной кардиомиопатии. В целом прогноз у больных с синдромом X относительно благоприятный, хотя возможно нарушение функции левого желудочка и в редких случаях вне запная сердечная смерть. Дифференциальная диагностика с ИБС сложна, т.к. клинические проявления ИБС и синдрома X идентичны и основной метод диф ференциальной диагностики - коронарография. Дифференциальный диагноз Стенокардия как форма ИБС должна быть дифференцирована со стено кардией как синдромом других заболеваний, нозологически не относящихся к ИБС. Поражение коронарных артерий в этих случаях чаще всего встречается при различных системных заболеваниях (узелковый периартериит, ревматизм, системная красная волчанка). Боль в грудной клетке, напоминающая стенокардию, может быть при других заболеваниях сердца, не связанных с ИБС: пролапс митрального клапана, аор тальные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиты раз личного происхождения, аневризма, перикардиты. Стенокардию необходимо дифференцировать с множеством внесердечных заболеваний, среди которых неврологическая патология стоит на первом месте (грудино-реберный артрит, опоясывающий лишай, шейно-грудной радикулит, миозиты, травматические поражения грудной клетки). Дифференциальная диагностика требует исключения заболеваний легких и плевры (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, плевриты, первичная легоч ная гипертензия, бронхиальная астма). Причиной болевых ощущений в грудной клетке могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, кардиоспазм, дивертикулы и опухоли пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь, опухо ли желудка, болезни желчного пузыря). ИНФАРКТ МИОКАРДА Инфаркт миокарда (ИМ) - острая форма ИБС, обусловленная резким на рушением коронарного кровотока с образованием очага некроза миокарда и со провождающаяся развитием характерной клинической картины, электрокар диографических изменений и динамикой кардиоспецифических маркеров. Этиология. Основной причиной развития ИМ является атеросклероз коро нарных артерий, который выявляется у 90-95% лиц, умерших от инфаркта мио карда. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий с дестабилизацией атеросклеротической бляшки создает условия для развития тромбообразования, в результате чего может происходить быстрая закупорка пораженного сосуда. Это подтверждается тем, что практически в 100% случаев крупноочагового ин фаркта миокарда выявляется окклюзия коронарной артерии тромбом. ИМ может быть также следствием и других разнообразных патологических процессов: артерииты, инфекционный эндокардит, врожденные дефекты коронарных арте рий, аортальные пороки сердца и т.д. Патогенез. В основе развития инфаркта миокарда лежит прогрессирование атеросклеротического процесса. При определенных условиях морфологическая структура поверхностных слоев атеросклеротической бляшки может нарушать ся (разрыв интимы) и тогда создаются предпосылки к развитию тромба, что в свою очередь приводит к полному или частичному прекращению кровоснаб жения той области миокарда, которую питает этот сосуд. Изменения сосудистой стенки являются как бы плацдармом, на котором в дальнейшем (на фоне нару шений реологических свойств крови, предрасположенности к гиперкоагуляции и расстройствах тромбоцитарного звена гемостаза) образуются тромбоцитарные агрегаты и формируется тромб, что приводит к окклюзии сосуда. Определенную роль в развитии инфаркта может играть и спазм коронарных артерий на фоне вышеизложенных причин. Процесс необратимой деструкции с гибелью клеток начинается через 20-40 мин. от момента окклюзии коронарной артерии. Классификация. Существует несколько классификаций ИМ. В зависимости от исходных изменений ЭКГ выделяют: - ИМ с подъемом сегмента 8Т (сюда относится также остро возникшая бло када левой ножки пучка Гиса); — ИМ без подъема сегмента 8Т. В зависимости от сформировавшихся изменений на ЭКГ выделяют: - ИМ с формированием патологических зубцов <3;
При ИМ с глубокими зубцами (^, с формированием зубцов р§, некроз носит трансмуральныи характер, захватывая в определенной зоне всю толщу миокар да. При ИМ без патологических зубцов (3 некроз чаще развивается в субэндо-кардиальных отделах. Обычно некроз при (}-ИМ имеет больший размер, чем при не <3-ИМ, поэтому О^ИМ иногда называют «крупноочаговым», а не О^ИМ -«мелкоочаговым», однако размеры некроза при этих вариантах могут быть вполне сравнимыми. При постановке диагноза ИМ должна быть указана локализация очаговых изменений миокарда. Клиническая классификация типов ИМ Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин (спонтанно), в результате пер вичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эро-чии, разрыва, трещины или диссекции атеросклеротической бляшки. Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде или уменьшением его доставки к миокарду, например при спазме или эмболии коронарной артерии, анемии, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии или гипотензии. Тип 3. Непредвиденная внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента 8Т, остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса или образованием свежего тромба в коронарной артерии, выявленным при коронароангиографии и/или патолого-анатомическом исследовании. При этом смерть наступила до появления возмож ности забора образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови. Тип 4 а. ИМ, связанный с процедурой транслюминальной баллонной анги опластики. Тип 4 б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документирован ным при коронароангиографии или патологоанатомичесом исследовании. Тип 5. ИМ, связанный с операцией аорто-коронарного шунтирования. Клиническая картина. В зависимости от особенностей начальной сим птоматики инфаркта миокарда могут быть выделены следующие клинические варианты: болевой, астматический, абдоминальный, аритмический, цереброва-скулярный, бессимптомный. Болевой вариант характеризуется интенсивной болью за грудиной, которая носит давящий или сжимающий характер; продолжительность боли (за ред ким исключением) не менее 20-30 мин., часто в течение нескольких часов или даже суток. Боль может иррадиировать в левую руку, оба плеча, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Нитропрепараты могут несколько уменьшить боль на небольшой промежуток времени, но полностью болевой приступ не купируют. Астматический вариант характеризуется приступообразной одышкой или удушьем - сердечной астмой. Боли при этом могут быть незначительными или полностью отсутствовать. Этот вариант чаще встречается при повторных инфар ктах миокарда. Абдоминальный (гастралгический) вариант характеризуется болями в верхних отделах живота, диспептическими расстройствами (тошнота, рвота), икотой, отрыжкой воздухом, парезом желудочно-кишечного тракта с резким вздутием живота. При абдоминальном варианте брюшная стенка в верхних от делах живота напряжена и нередко болезненна при пальпации. Абдоминальный вариант чаще всего возникает у больных с задне-диафрагмальной локализацией инфаркта миокарда. |