Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Ингибиторы ангиотензиннревращающего фермента (ИАПФ) За последние 30 лет крупные клинические испытания ИАПФ продемонстри ровали, что данные препараты обладают важными ангио- и кардиопротектив-ными свойствами. На сегодняшний день доказано, что активация ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы тесно связана с процессами прогрессирования атеросклероза, а повышение ангиотензина II ускоряет атерогенез за счет повы шения захвата и окисления ЛПНП макрофагами и эндотелиальными клетками, сосудистого воспаления с активацией провоспалительных цитокинов, молекул адгезии, моноцитов и макрофагов, повышения тромбообразования и пр. Это является важным аргументом в пользу применения ИАПФ при ИБС. Абсолют ные показания для назначения ИАПФ при ИБС (отсутствие назначения ИАПФ у этих больных ведет к плохому прогнозу):
К другим показаниям назначения ИАПФ относятся: стабильная ИБС, ИМ, выраженный атеросклероз коронарных артерий (по данным коронарографии). Всем больным со стабильной ИБС согласно рекомендации экспертов Все российского научного общества кардиологов наряду с применением АСК 75-150 мг или клопидогрела (плагрил) 75 мг, статинов и бета-блокаторов (после перенесенного ИМ) в качестве базисной терапии рекомендуется присоединять периндоприл в дозе 10 мг/сут, либо рамиприл в дозе 10 мг/сут в 1-2 приема. Бета-адреноблокаторы (БАБ) БАБ являются на сегодняшний день препаратами первого ряда в лечении больных с ИБС. Это обусловлено как высокой антиангинальной эффективно стью препаратов этой группы, так и доказанной пользой назначения БАБ с целью вторичной профилактики осложнений - повторного ИМ и внезапной смерти. Длительная терапия БАБ уменьшает риск повторного ИМ, внезапной смерти и общую смертность. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным БАБ (они реже, чем неселективные, дают побочные дей ствия и имеют меньше противопоказаний). Такие данные были получены при использовании метопролола, бисопролола (корбис), небиволола, карведилола. Поэтому только эти бета-блокаторы рекомендуют назначать больным, перенес шим ИМ. Однако не все препараты из группы БАБ одинаково эффективны в отноше нии вторичной профилактики ИБС, так как различаются по целому ряду свойств. Протективное действие БАБ при ИБС доказано для препаратов без собственной симпатомиметической активности и преимущественно для липофильных БАБ (метопролол, карведилол). Возможным объяснением преимуществ липофиль ных БАБ по влиянию на частоту внезапной смерти является опосредованное через воздействие на центральную нервную систему снижение симпатических и повышение вагусных влияний на сердце и связанное с этим уменьшение риска фибрилляции желудочков. Единственным БАБ, для которого доказано наличие антиатеросклеротиче-гкого эффекта, является метопролол СКУХЬ. Важнейшим критерием достижения адекватной суточной дозы БАБ является урежение частоты сердечных сокращений в покое до 55-60 уд/мин. Установле но, что риск развития повторного ИМ и смерти возрастает параллельно увели чению ЧСС, а адекватное урежение пульса способствует улучшению прогноза. Следует учитывать, что у больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих фрак цию выброса менее 40%, назначая БАБ, следует отдавать предпочтение препара там с вазодилатирующими свойствами (небиволол, карведилол). \У-3-жирные кислоты Показанием к применению полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) яв ляется перенесенный ИМ с целью улучшения прогноза (рекомендации Рабочей группы Европейского общества кардиологов по лечению острого ИМ с подъемом сегмента 8Т). Эффект вторичной профилактики ПНЖК у больных с ИБС сопо ставим с влиянием на смертность статинов или ИАПФ. Анализ смертности от от дельных причин выявил, что снижение риска первичной конечной точки было обу словлено главным образом уменьшением риска внезапной смерти на 45%. Этот защитный эффект зависит от уникальной способности данного класса ПНЖК вызывать стабилизацию электрической активности кардиомиоцитов, уменьшая их склонность к развитию желудочковых аритмий и риск остановки сердца. Режим лечения ПНЖК - 1 г/сут (1 капсула). Лечение ПНЖК сочетается со всеми медикаментозными и немедикаментозными методами лечения боль ных, перенесших ИМ, и, более того, обладает аддитивным эффектом. Соотно шение благоприятных эффектов и практически отсутствие риска применения ПНЖК, несомненно, свидетельствует в пользу включения препарата Омакор в стандарт лечения больных, перенесших ИМ. Пищевые волокна (псилиум) Мукофальк - уникальный по составу пищевых волокон пребиотический ле карственный препарат, который состоит из оболочки семян подорожника оваль ного (Р1ап1а§о оуа1а), известных также как псиллиум (рзуШшп). Из всех видов растительных объем-формирующих растворимых волокон се мена Р1ап1а§о оуага обладают наибольшей способностью абсорбировать воду. Гидрофильные пищевые волокна оболочки семян Р1ап1а§о оуа1а не расщепля ются ферментами тонкой кишки, достигая толстой кишки в неизмененном виде, где и оказывают свое действие. Псиллиум состоит в основном из углеводов (> 90%) и, кроме того, содержит небольшое количество растительных белков (3—4%), минеральных и иных ком понентов (3-4%). На 85% псиллиум состоит из растворимых пищевых волокон, таких как камеди (гумми), слизи, часть гемицеллюлозы. Основной действующий компонент - слизеподобный гидроколлоид, представляющий собой арабинокси-лан, обладающий крайне высоким показателем набухаемости и водоудержания. Выделены три основные фракции оболочки семян Р1ап(а§о оуа1а, отвечаю щие практически за весь углеводный состав и составляющие около 90% всей массы псиллиума:
Именно комбинацией различных механизмов действия фракций псиллиума и обусловлена уникальность терапевтических эффектов Мукофалька (11,20). В таблице 7 представлены основные эффекты различных фракций оболочки се мян Р1ашд§о оуа1:а. Таблица 7 Эффекты фракций оболочки семян Р1ап1а§о оуа*а Мукофальк выпускается в форме гранул для приготовления суспензии и со стоит в основном из эпидермиса, где концентрируется до 70% слизеподобных веществ. Предполагается, что препараты на основе оболочки семян подорожника овального по механизму действия; относятся к секвестратам желчных кислот. В тонкой кишке растворимые объем-формирующие агенты связывают желчные кислоты. При связывании достаточно большого количества желчных кислот снижается их реабсорбция в терминальном отделе подвздошной кишки и увели чивается их экскреция с калом, что в свою очередь приводит к снижению уров ня холестерина в крови. Потеря желчных кислот активизирует внутриклеточ ную 7-а гидроксилазу холестерина, что приводит к повышенному образованию желчных кислот из холестерина и уменьшению его запасов внутри клеток (24). Как следствие, повышается активность рецепторов ЛПНП на поверхности кле ток и увеличивается экстракция ЛПНП - холестерина из крови, что приводит к снижению уровня холестерина в плазме крови. Растворимые объем-формиру-ющие вещества расщепляются кишечной микрофлорой на коротко цепочечные жирные кислоты, ингибирующие ГМГ-КоА-редуктазу, что снижает новый син тез холестерина. Уменьшается также и всасывание холестерина из кишечника. Следует отметить, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы могут использоваться одновременно с Мукофальком для повышения эффективности гиполипидемиче-ского действия, поскольку все они имеют различные механизмы действия. В одном из исследований, Апёегзоп }. \У., 26 мужчин, с легкой или умеренной гиперлипидемией, получали препарат на основе оболочки семян Р1аш:а§о оуа1а 3 раза в день (суточйая доза псиллиума составляла 10 грамм). На фоне приема Мукофалька было отмечено снижение уровня общего холестерина в среднем на 14,8%, а уровня ЛПНП - на 20.,2%. Соотношение ЛПНП/ЛПВП улучшилось в среднем на 14,8% по сравнению с исходными значениями. Клиническая эффективность препарата Мукофальк (Р1ап1а§о оуа1а) при ги-перхолестеринемии (15) показана на рис. 1. 260 | (6,72) Плацебо ЛПНП Плацебсо общий холестерин 240 _| (6,21) 
220 _ (5,69) Р1ап(адо оуа1а Рис. 1. Гиполипидемическое действие псиллиума Гиполипидемическое действие; псиллиума выражено в большей степени при приеме во время еды, чем при употреблении в перерыве между приемами пищи (25). Рекомендованная доза для снижения уровня холестерина составляет 10-20 г оболочки семян Р1ап1а§о оуа1а в день во время еды (что соответствует 3-6 паке тикам Мукофалька в день). Доказано, что прием псиллиума приводит к снижению дозы ионообмен ных препаратов. Так, в исследовании с участием 121 пациента с умеренной ги-перхолестеринемией было показано, что прием 2,5 г оболочки семян Р1ап!а§о оуа4а и 2,5 г ионообменного препарата (колестипол) был так же эффективен, как и прием 5 г ионообменного препарата. Комбинированная терапия достоверно улучшала переносимость и уменьшала побочные эффекты (22). Эффективность различных гиполипидемических препаратов представлена в таблице 8(17). Таблица 8 Эффективность различных гиполипидемических препаратов (динамика некоторых показателей)
Ранние исследования 90-х годов (18) показали, что волокна подорожника овального улучшают гликемический и липидный профиль у людей с диабетом типа 2 и дает возможность уменьшить требуемую дозу гиполипидемических препаратов, снижая таким образом риск возможных побочных эффектов. Мно гие исследования показывают умеренное снижение уровня сахара в крови после употребления псиллиума (19, 25, 26). Отмечено влияние препарата Мукофальк на эффект снижения массы тела и показатели жирового обмена у пациентов с метаболическим синдромом (5). В исследовании участвовало 20 человек в возрасте 25-69 лет. Полученные дан ные показывают, что включение в терапию пациентов с ожирением препарата Мукофальк улучшает эффект снижения избыточной массы тела - таблица 9 (уве личивается по сравнению с контролем процент пациентов с хорошим результа том похудения - снижение ИМТ в ходе терапии более чем на 10%). Таблица 9 Изменение уровня холестерина и триглицеридов в крови у пациентов с ожирением, получавших препарат Мукофальк, в ходе снижения избыточной массы тела (М±т)
* среднее значение ± доверительный интервал для р<0,05 Механизм улучшения эффекта снижения массы тела предположительно может быть связан с наличием у препарата Мукофальк свойств диетического модификатора. При приеме препарата перед основными приемами пищи, он, возможно, увеличивает время пребывания пищи в желудке, объем пищи и тем самым снижает калорийность питания, необходимого для поддержания пищево го комфорта. Возможно, что на фоне приема препарата Мукофальк перед едой благодаря ускорению времени насыщения улучшается соблюдение пациентами предписанной им диеты. Также отмечена эффективность терапии с включением препарата Муко фальк в зависимости от наличия или отсутствия в схеме лечения пациентов МС статинов - таблица 10. 130 131 Таблица 10. |
