Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Вторичная профилактика Вторичная профилактика проводится лицам, уже имеющим АГ, путем назна чения гипотензивных препаратов на фоне рекомендаций, изложенных в разделе первичной профилактики. Достижение и поддержание целевых уровней АД тре буют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности, переносимости лечения. При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит боль ного к врачу в течение следующего месяца для оценки переносимости, эффек тивности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций. При достижении целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последу ющие визиты должны планироваться с интервалом 3 мес для больных с высо ким и очень высоким риском и б мес для пациентов со средним и низким риском. При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии могут быть проведены замена препарата или присоединение к нему еще одного антигипер-тензивного средства, а также назначение контрольного визита к врачу через 1 мес. При отсутствии эффективного снижения АД на фоне двухкомпонентной те рапии возможно присоединение третьего препарата (один из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективно сти, безопасности и переносимости комбинированной терапии. Основные группы антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адрено-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы АТ-1-рецепто ров, дополнительные: альфа-1-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. Диуретики Основные группы диуретиков:
- Калийсберегающие диуретики: амилорид, спиронолактон, триамтерен. Механизмы гипотензивного действия диуретиков: уменьшение объема цир кулирующей и внеклеточной жидкости; снижение сердечного выброса в начале лечения; снижение ОПСС при продолжительном применении; прямое вазодила-тирующее действие. При длительном применении диуретиков и особенно в больших дозах воз можны побочные эффекты: гиоокалиемия (не относится к калийсберегающим диуретикам); гипомагниемия, гиперурикемия, гипергликемия, азотемия, гипер-кальциемия, импотенция, метаболический алкалоз. 142 143 Особенно они показаны, когда АГ сочетается с сердечной недостаточно стью, в пожилом возрасте, при систолической АГ. Противопоказаны диуретики при подагре, сахарном диабете. Бета-адреноблокаторы Существуют различные классификации бета-адреноблокаторов, однако чаще всего используется классификация, подразделяющая их на кардиоселективные (действующие преимущественно на бета-1 -адренорецепторы) и кардионеселек-тивные (действующие на бета-1 и бета-2-адренорецепторы). К кардионеселективным бета-адреноблокаторам относятся: пропранолол, надолол, соталол, гшндолол, лабетолол и др. К кардиоселективным бета-адреноблокаторам относятся: атенолол, бисо-пролол (корбис), метопролол, карведилол, целипролол и др. Основными механизмами антигипертензивного действия бета-адреноблока торов являются: уменьшение частоты сердечных сокращений и сердечного вы броса, снижение сократимости миокарда, блокада секреции ренина, центральное угнетение симпатического тонуса, блокада постсинаптических периферических бета-адренорецепторов, повышение уровня простагландинов в крови, повыше ние барорецепторной чувствительности. Особенно показаны бета-адреноблокаторы, когда АГ сочетается с тахиарит-миями, стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда. Противопоказаны бета-адреноблокаторы при хронических обструктивных заболеваниях легких и атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени. Нежелателен длительный прием бета-адреноблокаторов при дислипидемии у спортсменов и физически актив ных пациентов. Ингибиторы АПФ Препараты этой группы являются одними из самых популярных при лечении АГ. Наиболее часто используемыми являются: каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек), периндоприл (престариум), рамиприл (тритаце), фозиноприл (моно-прил), лизиноприл (листрил) и др. Механизмами антигипертензивного действия ингибиторов АПФ являются: прямое устранение вазоконстрикции; снижение секреции альдостерона, приво дящее к устранению вазоконстрикции, а также уменьшению задержки натрия и воды; активация калликреин-кининовой системы, приводящая к накоплению кининов в тканях, увеличению синтеза простагландинов, следствием чего яв ляются вазодилатация, повышение диуреза и натрийуреза; улучшение функции эндотелия, приводящее к повышению высвобождения оксида азота. Показаниями к назначению ингибиторов АПФ при АГ являются: сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка, перенесенный инфаркт мио карда, диабетическая нефропатия. Противопоказаны ингибиторы АПФ при беременности, гиперкалиемии и двустороннем стенозе почечных артерий. Возможные побочные эффекты: «гипотония первой дозы», гиперкалиемия, сухой кашель, отек Квинке, азотемия. Антагонисты кальция Антагонисты кальция чаще всего делят в зависимости от длительности дей ствия:
— Препараты сверхдлительного действия (длительность действия 24—36 ча сов): амлодипин (стамло м). Механизмы гипотензивного действия: уменьшение ОПСС за счет выра женной вазодилятации вследствие инактивации тока ионов кальция через по-тенциалзависимые каналы сосудистой стенки; уменьшение сердечного выброса за счет отрицательного ино- и хронотропного действия (верапамил, дилтиазем). Показаниями для назначения антагонистов кальция являются: стенокардия, АГ в пожилом возрасте, систолическая АГ. Противопоказанием является нару шение проводимости (для верапамила и дилтиазема). Побочные эффекты в основном связаны с вазодилатацией: периферические отеки, головная боль, головокружение, покраснение лица, сердцебиение, гипотония. Альфа-адреноблокаторы Для лечения и вторичной профилактики гипертонической болезни использу ются селективные альфа- 1-адреноблокаторы: буназозин, доксазозин, празозин, теразозин. Существуют препараты, обладающие одновременно альфа и бета-адреноблокирующими свойствами: карведилол и лабеталол. Гипотензивный эффект селективных альфа-1-адреноблокаторов связан с блокадой действия норадреналина на рецепторы артериол. В отличие от несе лективных альфа-1-адреноблокаторов, они не нарушают механизмы обрат ной связи и не вмешиваются в высвобождение катехоламинов. Кроме этого, альфа-1-адреноблокаторы оказывают положительное действие при аденоме предстательной железы. Поэтому основным показанием назначения препаратов этой группы является сочетание АГ и доброкачественной гипертрофии пред стательной железы. Из побочных эффектов следует отметить ортостатическую гипотонию и возможное нарастание сердечной недостаточности. Блокаторы АТ-1-рецепторов Блокаторы АТ-1-рецепторов делятся по химической структуре в зависимости от наличия активного метаболита, однако для использования их с профилакти- 144 145 ческой целью важна их классификация в зависимости от типа антагонизма с ан-гиотензином 2:
Механизмы гипотензивного действия блокаторов АТ-1-рецепторов обуслов лены селективным устранением эффектов ангиотензина 2, опосредуемых через АТ-1-рецепторы (задержка Ыа и воды, вазоконстрикция, угнетение блуждающе го нерва, высвобождение катехоламинов и альдостерона, центральная стимуля ция СНС, угнетение функции эндотелия). Показаниями к назначению препаратов для вторичной профилактики данной группы являются все виды АГ, особенно если больные не переносят ингибиторы АПФ (кашель). Противопоказаниями являются: беременность, гиперкалиемия и двусторонний стеноз почечных артерий. Препараты центрального действия Основные группы антигипертензивных препаратов центрального действия:
Механизмы гипотензивных эффектов препаратов центрального действия: уменьшение секреции катехоламинов хромаффинными клетками надпочеч ников; снижение активности СНС; повышение тонуса блуждающего нерва. Все это приводит к снижению ОПСС, ЧСС, сердечного выброса и систем ного АД. Побочные эффекты стимуляторов центральных альфа-2-адренорецепторов: сухость во рту, седативный эффект, депрессия, заложенность носа, задержка жидкости и нарушение половой функции; гинекомастия у мужчин. Побочные эффекты у стимуляторов 1-1-имидазолиновых рецепторов: сухость во рту, голов ная боль и слабость, сонливость, астения. Помимо монотерапии, используются комбинации из двух или трех антиги пертензивных препаратов. Эффективные и безопасные комбинации препаратов
— Препараты центрального действия + диуретики. Довольно эффективны также комбинации агонистов имидазолиновых рецеп торов с диуретиками, ингибиторами АПФ, блокаторами медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда и блокаторами рецепторов ангиотензина П. В 2007 г. рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европей ского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов разработала рекомендации по лечению артериальной гипертонии. Основными положениями для выбора антигипертензивных препаратов являются:
Предпочтительные антигипертензивные средства при различных состоя ниях: 1. Бессимптомное поражение органов мишеней.
2. Сердечно-сосудистые заболевания.
3. Другие состояния. — Метаболический синдром - ингибиторы АПФ, АРА, антагонисты кальция, пищевые волокна (Мукофальк).
При выборе стартовой и последующей антигипертензивной терапии следу ет уделять особое внимание нежелательным эффектам, даже субъективным, так как они являются главной причиной низкой приверженности лечению. Полно стью избежать нежелательных реакций невозможно, так как они частично име ют психологическую природу и отмечаются даже при приеме плацебо. Однако необходимо стараться ограничить лекарственные побочные эффекты и сохра нить качество жизни путем замены препаратов или отказа от необоснованного увеличения их доз. РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (РЕВМАТИЗМ) Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), или ревматизм, - системное вос палительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализа цией процесса в сердечно-сосудистой системе, возникающее в связи с инфекци онным поражением глотки ^-гемолитическим, стрептококком группы А у лиц, главным образом молодого возраста, предрасположенным к нему. Эпидемиология. Распространенность ревматизма широко колеблется в разных странах. В настоящее время в экономически развитых странах рев матизм стал редкостью: количество впервые возникших случаев не достигает 0,07 на 1 тыс. населения в год. Во многих развивающихся странах этот показа тель составляет 10 на 1 тыс. населения. В России заболеваемость ревматизмом в целом невысока, однако в настоящее время имеется тенденция к росту, особен но в социально неблагополучных регионах. РЛ отмечается во всех возрастных группах, но наиболее часто болеют дети 5-15 лет. Факторами риска считаются низкий уровень жизни и перенаселение. Однако в 80-90-х годах неожиданно в США были отмечены вспышки РЛ среди детей, родители которых имели доходы выше средних и живущие в отдельных домах. Этиология и патогенез. Возбудителем РЛ является р-гемолитический стрептококк группы А. Главным фактором вирулентности стрептококков группы А является поверхностно расположенный М-протеин, обладающий антифагоци тарной активностью. На основе выявления антигенных различий М-протеина группа стрептококка А делится на серотипы. Высокой «ревматогенностью» об ладают ряд серотипов (1,3,5, 18 и др.). Для объяснения механизмов развития РЛ наибольшее распространение по лучила теория молекулярной мимикрии, согласно которой заболевание являет ся осложнением инфекции ротоглотки (но не другой локализации!), вызванной стрептококком группы А в связи с развитием иммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими эпитопами тканей че ловека (в суставах, сердце, мозге, коже). Данная теория подтверждается результатами идентификации пептидов, вхо дящих в ревматогенные серотипы стрептококка. В молекулах М-протеина рев-матогенных серотипов, группового полисахаридного антигена А обнаружены эпитопы, имеющие сходство с миозином, синовиальной оболочкой, сарколеммальной мембраной, гликопротеинами клапанов сердца. Дополнительным дока зательством того, что антитела, образующиеся против антигенов стрептококка, реагируют с аутоантигенами хозяина является то, что в миокарде людей, умер ших от РЛ, найдены фиксированные иммуноглобулины и комплемент. Кроме того, показано, что М-протеин и стрептококковый пирогенный экзо токсин являются суперантигенами, способными непосредственно активизиро вать Т-лимфоциты. В результате под влиянием ревматогенных стрептококков развивается бурная системная воспалительная реакция, обусловленная актива цией клеточно-опосредованного, гуморального иммунного ответа и аутоиммун ными реакциями. РЛ развивается в 0,3% случаев после нелеченной спорадической и в 3% - по сле эпидемической носоглоточной А-стрептококковой инфекции. В последнее время интенсивно изучается система антигенов гистосовмести-мости при ревматизме. Выявлено, что у таких больных повышена частота носи-тельства антигенов НЬР-АИ, В35, ВК5, ВК7. Маркером генетической предрасположенности к РЛ является недавно выяв ленный аллоантиген В-лимфоцито:в, который обнаруживают у 75-95% больных РЛ (его распространенность среди здоровых лиц составляет 16,5%). Классификация. В таблице 17 приведена рабочая классификация ревматиз ма (ревматической лихорадки), принятая на съезде ревматологов России (1996). Таблица 17 Рабочая классификация ревматизма (ревматической лихорадки)
148 Примечание. При формулировке диагноза по возможности указать: а) число достоверных атак РЛ; б) степень тяжести первичного и возвратного кардита без порока сердца; в) тип ревматического порока сердца; г) доказательства предшествующей стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повышение титров к стрептококку - антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы). |