Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Актуальность. Заболеваемость пневмонией в среднем около 1000 случаев в год на 100 000 населения. В структуре общей заболеваемости пневмония со ставляет 0,33%. Заболеваемость и летальность увеличиваются с возрастом. Па циенты старше 60 лет составляют более 30% от всех заболевших, и среди них летальность достигает 3%. За последнее десятилетие XX века, в связи с ухуд шением демографических показателей, в России заболеваемость пневмонией пожилых лиц относительно уменьшилась из-за сокращения средней продолжи тельности жизни, но летальность среди них увеличилась до 9%. Этиология и патогенез. Международная Классификация Болезней (МКБ) X пересмотра (1992 г.) по этиологическому принципу выделяет следующие пневмонии (этот раздел можно также считать классификацией по этиологии): Вирусные:
Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами. За время, прошедшее со времени издания X пересмотра МКБ, выявлены но вые возбудители, часть из которых указана в разделе «Классификация». Инфицирование легочной ткани чаще всего бронхогенное, крайне редко - ге-мато - или лимфогенное. Оно возможно при недостаточности местных факторов защиты легких, развивается при острых респираторных вирусных инфекциях и охлаждении или крайне высокой агрессивности возбудителя, способствующих развитию первичных пневмоний у ранее здоровых лиц. При пневмониях, вызванных эндотоксинобразующими возбудителями (пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и др.), процесс начинается с ток сического поражения альвеоло-капиллярной мембраны, приводящего к прогрес сирующему воспалительному отеку легочной паренхимы. При пневмониях, вызванных экзотоксинобразующими бактериями (стафи лококк, стрептококк), развиваются очаги гнойного воспаления с обязательным расплавлением паренхимы легких в центре его. Микоплазменные, хламидийные и некоторые вирусные пневмонии начина ются с поражения перибронхиальной интерстициальной ткани, с последующим распространением на паренхиму легких. Классификация. Современная классификация, дающая возможность раннего, еще до установления возбудителя заболевания, выбора наиболее подходящего антибактериального препарата по особенностям инфициро вания и условиям возникновения заболевания, выделяет следующие виды пневмоний: 1. Бытовые (соттишгу-асдшгеё рпеитота), или внебольничные, или него-спитальные пневмонии; это пневмонии, которые возникают в условиях обычных жизненных и трудовых ситуаций; среди них выделяют: - Типичные, вызываемые чаще всего пневмококком (81гер1ососси8 рпеитошае) и гемофильной палочкой (НеторЫшз шйиепгае); типичные пневмонии начинаются остро, с высокой лихорадки, ознобов, профузных потов, кашля с выделением гнойной или кровянистой мокроты, плевраль ных болей, раннего появления синдрома уплотнения легочной паренхимы (усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного тона, жесткое или бронхиальное дыхание и затенение на рентгенограмме грудной клет ки в проекции пораженной части легкого), лейкоцитоза со сдвигом лсйко- 166 167 цитарной формулы влево и увеличения СОЭ, с преобладанием местных симптомов над общими; - Атипичные, вызываемые чаще всего микоплазмой пневмонии (Мусор1а8та рпеитошае), хламидией пневмонии (СЫатусНа рпеитошае), легионеллой (Ье^юпеПа) и вирусами; атипичные пневмонии начинаются с симптомов острого респираторного вирусного заболевания; при них преобладают не продуктивный кашель, боли в горле, артралгии, миалгии, головная боль, желудочно-кишечные расстройства, а признаки уплотнения легочной па ренхимы появляются лишь через несколько дней от начала заболевания, и общие симптомы преобладают над местными. 2. Нозокомиальные пневмонии (НП) (позосогша! рпеитоша, англ.-дослов но: госпитальная пневмония), или внутриболъничные (развившиеся не ранее 48 часов после госпитализации пациента по поводу другого заболевания невос палительной природы), причиной которых может быть клебсиела (К1еЪз1е11а рпеитошае), псевдомонады (Рзеийотопайасеае, в т.ч. синегнойная палочка - Рзеийотопаз аепщшоза), кишечная палочка (ЕзспепсЫа соН) и другая грамм- отрицательная флора, агрессивная и резистентная к антибиотикам;
3. Аспирационные, возможные при коматозных состояниях и/или не каче ственном обеспечении эндотрахеальной искусственной вентиляции легких при хирургических вмешательствах в результате:
4. Пневмонии при иммунодефицитных состояниях:
Сегодня выделяют и другие виды пневмоний, в частности, пневмонии у лиц, лишенных полного контакта с системой здравоохранения (Ьеа1шсаге-аззос1а1ес1 рпеитоша - связанные с уходом за здоровьем). Такими пациентами являются люди, находящиеся в хосписах, домах престарелых или дома под контролем медицинских сестер (гшгзт§ Ьоте-асдшгес! рпешпота - сестринская домашняя пневмония - основная подгруппа Ьеа11Ьсаге-аззос1а1е<1 рпеитоша). Такие пнев монии практически не отличаются от нозокомиальных. По течению различают пневмонии:
Клиника. Пневмония характеризуется сочетанием двух обязательных син дромов: уплотнения легочной паренхимы (см. выше) и лихорадочного и необя зательного болевого синдрома (при вовлечении в процесс плевры и/или трахеи). Синдром лихорадки проявляется общей слабостью, ознобами при повы шении температуры тела и гипергидрозом, вплоть до профузного пота, при ее снижении. Необязательный болевой синдром может проявляться болями в боку, появля ющимися при вдохе в случае поражения плевры, и саднящей болью за грудиной при кашле, если есть сопутствующий трахеит. Диагностика. Начальное обозначение пневмонии - топографическое: ука зывается объем поражения (очаговая, сегментарная, полисегментарная, долевая, субтотальная, тотальная) и его локализация (сторона, сегмент или доля). Критерием топографического диагноза пневмонии в дебюте заболевания является локальное выявление сочетающихся двух обязательных синдромов (уплотнения легочной паренхимы и лихорадочного) и необязательного болевого синдрома (при вовлечении в процесс плевры и/или трахеи). Критериями раннего этиологического диагноза пневмококковой пневмонии являются бактериоскопически выявляемые кокки внутри лейкоцитов мокроты.. При атипичной пневмонии бактериоскопия мокроты не производится вследствие ее не информативности (возбудители не видны при обычной микроскопии). Наиболее рациональным следует считать акцент на диагностику типично сти или атипичности пневмонии, что позволяет предположить вероятного воз будителя еще до его верификации и выбрать соответствующую ему лечебную тактику, в частности, соответствующий антибиотик и/или противовирусный препарат. Общепринятым методом уточнения этиологии пневмонии является посев мокроты и оценка высеваемой микрофлоры по ее количеству и чувствительно сти к антибиотикам, на что уходит обычно не мене 2-3 дней, а при атипичных пневмониях не имеет значения и лишь вводит врача в заблуждение. Ретроспективно этиологическая диагностика осуществляется определением в динамике заболевания титра антител к определенным возбудителям. Критериями окончательного диагноза пневмонии может служить только ис чезновение всех синдромов, выявлявшихся в дебюте заболевания. Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгено логическое исследование, при котором определяются инфильтративные и ин-терстициальные изменения в легочной ткани, а при наличии осложнений вы являются: плевральный выпот, абссцедирование и т.д. Однако в ряде случаев рентгенологические изменения при пневмонии могут отсутствовать (в начале заболевания, при дегидратации, тяжелой нейтропении, при пневмоцистной эти ологии и др.). В случаях, когда клинически пневмония не вызывает сомнений, а результаты рентгенографии не доказательны, может использоваться компьютерная томогра фия, которая также проводится с целью дифференциальной диагностики. 168 169 ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИИ Первичная профилактика. Для предотвращения развития бытовых пнев моний необходимо избегать охлаждений и контактов с простуженными людьми. В случае переохлаждения надо принять все возможные меры для согревания тела пострадавшего: употреблять горячее питье, принять горячий душ или ван ну, одеться в теплую сухую одежду, а при тяжелом состоянии — согревать грелка ми и внутривенным введением растворов, имеющих температуру 37-38 °С. При контакте с простуженным человеком надо пользоваться маской, закрывающей рот и нос. При заболевании гриппом, острыми респираторными вирусными заболева ниями или заболеваниями неясной этиологии с лихорадкой (38 °С и выше) все пациенты должны осматриваться врачом на дому ежедневно, а в стационаре -ежедневно неоднократно и при каждом плановом обходе. В случае малейших подозрений на пневмонию им должна проводиться, наряду с другими исследо ваниями, срочная рентгенография органов грудной клетки. Профилактика атипичной пневмонии аналогична таковой при острых респи раторных заболеваниях. С целью профилактики простуды следует по возможности избегать контактов с больными людьми. В наибольшей защите нуждаются лица пожилого возраста и младенцы в возрасте до 1 года, так как они менее всего способны переносить болезнь. Осеннее похолодание непосредственно связано со снижением влажно сти в отапливаемых помещениях, что высушивает защитные оболочки и снижает их защитные функции в борьбе с инфекцией, поэтому важно обращать внимание на влажность воздуха в помещениях, она должна быть около 45%. Экспериментально доказано, что низкие температуры, суровые погодные и климатические условия, сырость и холода мало влияют на предрасположен ность к простудам. Более существенным фактором являются внезапные смены температур. Важным методом снижения отрицательных последствий воздействия холода является систематическое закаливание. Крепкий, закаленный человек перено сит болезнь легко. Поэтому полезно заниматься физкультурой, делать утреннюю гимнастику и водные процедуры после нее. Из профилактических мер рекомендуются частое проветривание помеще ний, избегание переохлаждений, сквозняков, включение в рацион свежих ово щей и фруктов. Полезно смазывание носовых ходов оксолиновой мазью, а также полоскание горла дезинфицирующими растворами. Можно промывать полость носа два раза в день водой с мылом. При этом механически удаляются не толь ко слизь, пыль, но и вирусы, попавшие в полость носа с вдыхаемым воздухом. Ежедневно в течение 30 дней следует принимать поливитаминные препараты с микроэлементами по 1 драже 3 раза в день после еды. Простуженный человек при чихании или кашле должен пользоваться сал фетками и носовыми платками, которые необходимо ежедневно кипятить. Сле дует пользоваться отдельным стаканом для питья, полотенцем и другими пред- метами личного обихода. Полезны обильное питье, настои лекарственных трав, полноценное, богатое витаминами питание. Во время эпидемии гриппа, особенно при контакте с больным человеком, це лесообразен профилактический прием ремантадина или арбидола в минималь ных дозах, употребление свежего чеснока и лука. При гриппе и напоминающей его «простуде» необходим прием ремантадина, арбидола, тамифлю (осельтамивира) или других противовирусных препаратов по полным схемам, указанным в аннотациях, или применение виферона (мазь, ректальные свечи) или гриппферона (интраназально). Больных респираторным микоплазмозом или хламидиозом необходимо изо лировать до исчезновения клинических проявлений болезни (при пневмониях — на 2-3 недели, при острых респираторных заболеваниях - на 5-7 суток). Пре паратов для специфической профилактики нет. Типичные для гриппа А НШ1 симптомы схожи с симптомами сезонного гриппа: высокая лихорадка, головная боль, мышечные боли, боль в горле, на сморк. До прихода врача необходимо изолировать больного от других членов семьи и обеспечить индивидуальными предметами гигиены и посудой. Все члены семьи должны носить защитные маски, регулярно мыть руки с мылом и обрабатывать их дезинфицирующими средствами. Комнату, где на ходится больной с подозрением на атипичную пневмонию, надо как можно чаще проветривать, несколько раз в день проводить влажную уборку, применяя де зинфицирующие средства. Посуду, используемую больным, и предметы ухода за больным дезинфицируют 15-минутным кипячением в воде или в растворе пищевой соды. После обязательной госпитализации больного с подозрением на атипичную пневмонию, вызванную вирусом гриппа А НШ1, в квартире должна быть про ведена дезинфекция специалистами Госсанэпиднадзора. Лечение гриппа А НШ1 стационарное, в условиях инфекционной больницы. Важнейшей сегодня является вакцинопрофилактика бытовых (внебольнич-ных) пневмоний. Вакцинация против гемофильной инфекции типа Ь. Бактерии НаеторЫшз тйиепгае относятся к грамнегативным коккобацил-лам, среди которых различают 6 серотипов: а, Ь, с, с!, е и $. Наибольшее значение в патологии, особенно детского возраста (до 5 лет), имеет гемофильная палочка типа Ь (ШЪ), вызывающая до 95% системных заболеваний (менингиты, пневмо нии, целлюлиты, сепсис). Поэтому вакцина готовится на основе полисахарида бактерий серотипа Ь. Основным компонентом капсулы является полирибозил-рибитол-фосфат (РКР) (именно последний индуцирует у людей защитный им мунитет). Для приготовления вакцины РКР получают в очищенном виде. Первые вакцины, изготовленные из очищенного капсульного полисахарида, сейчас практически не применяются, поскольку они не вызывали иммунитета у наиболее ранимой группы детей (моложе 18 мес.). На смену этим вакцинам пришли конъюгированные вакцины, в которых полисахарид возбудителя кова- 170 171 лентно связан с белком-носителем. Подобного рода конструкция позволяет при менять вакцину с 2-месячного возраста; она вызывает не только выраженный первичный иммунный ответ, но и обеспечивает иммунологическую память. Заболеваемость у привитых снижается на 90-95%, побочные реакции на блюдаются редко и кратковременно. В настоящее время в практике разных стран применяются несколько конъ-югированных вакцин. Одни вакцины содержат в качестве белкового носителя дифтерийный анатоксин, другие - белок наружной мембраны комплекса нейссе-рий, третьи - столбнячный анатоксин (вакцина Акт-ХИБ фирмы «Пастер Мерье Коннот»). Все эти вакцины применяются с 2-месячного возраста. Вакцина Акт-ХИБ зарегистрирована в РФ. Сравнительные исследования эффективности 4 разных вакцин, проведен ные в США, показали, что наиболее иммуногенной является Акт-ХИБ, после введения которой титры антител не менее 0,15 мкг/мл и 1 мкг/мл составляли у 99 и 83% привитых соответственно. Заболеваемость у привитых снижается на 90-95%, побочные реакции на блюдаются редко и кратковременно. Включение вакцин против ШЪ-инфекции в календарь прививок ряда разви тых стран (Финляндия, Франция, Великобритания) привело к резкому снижению и даже ликвидации заболеваемости, вызванной этими бактериями. Вакцина может быть легко инкорпорирована в календарь прививок, поскольку может вводиться одновременно с АКДС, полиомиелитной, противокоревой и другими вакцинами. Следует обратить внимание на то, что ЮЬ-вакцины предупреждают не только заболевание, но и колонизацию возбудителя в орофарингеальной области, что в целом оказывает существенное влияние на снижение циркуляции возбудителя. Вакцина Акт-ХИБ - единственная разрешенная к применению в России вак цина против гемофильной инфекции. Иммунизация рекомендуется всем без ис ключения детям, начиная с двухмесячного возраста. Как и все другие вакцины против этой инфекции, вакцина Акт-ХИБ является инактивированной, то есть она не содержит живых микроорганизмов. Длительность иммунитета (при вакцинации в соответствии с инструкцией) после прививки Акт-ХИБ является достаточной для того, чтобы защитить ре бенка до 5-летнего возраста, то есть до момента, когда ребенок будет способен самостоятельно вырабатывать иммунитет к гемофильной палочке. Эффективна и комбинированная вакцина Пентаксим против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции («Санофи-Авен-тис Пастер», Франция). Форма выпуска: 1 шприц, содержащий по 1 дозе вакцины против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции типа В. Схема вакцинации: согласно Национальному календарю прививок - в 3, 4, 5, 6 мес. жизни. Ревакцинация через 18 мес. Вакцинация против пневмококковой инфекции Известно более 90 серотипов бактерий 8(тер1:ососси!3 рпешпошае. Антиге ны из бактерий определенных серотипов, вызывающих заболевания, включены в состав вакцины. Вакцинация важна, так как известно, что даже антибиотики нового поколения не снижают смертности от пневмонии в первые 3 дня от ее начала. Современная пневмококковая вакцина содержит 25 мкг полисахарида из бак терий каждого серотипа, включенных в состав вакцины (типы 1-5,6В, 7Р, 8, 9М, 9У, 10А, ПА, 12Р, 14, 15В, 17Р, 18С, 19Р, 19А, 20, 22Р, 23Р и ЗЗР). Пневмококковая вакцина относится к той категории вакцин, которые реко мендуются, прежде всего, для вакцинопрофилактики групп риска. К ним отно сятся лица старше 65 лет, дети с 2-летнего возраста и группы населения, стра дающие хроническими заболеваниями. Однократная вакцинация указанных групп рекомендуется для снижения смертности от пневмококковой инфекции, обычно в сочетании с гриппозной вакциной, которая показана тем же группам населения. Эффективность вакцинации у здоровых взрослых людей составляет не ме нее 80%, у пожилых колеблется от 60 до 70%. У привитых уровень антител, индуцированных однократной прививкой, возвращается к допрививочному периоду через 10 лет после вакцинации. Однако современная пневмококковая вакцина индуцирует относительно слабую выработку антител у детей моложе 2 лет. В связи с этим для этой категории детей разрабатываются конъюгирован-ные вакцины. В РФ нет отечественной пневмококковой вакцины, но завершается реги страция двух зарубежных вакцин, состоящих из 23 компонентов (вакцины фирм «Пастер Мерье Коннот» и «Мерк Шарп и Доум»). В настоящее время с целью профилактики внебольничной пневмонии ис пользуются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется тем, что и сегодня 81гер1ососсиз рпешпошае остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и ле тальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой внебольничной пневмонии с вторич ной бактериемией, применяют 23-валентную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 8. рпешпощае. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной прак тике (Айу^зогу СотгшИее оп 1ттиш2а1юп Ргасйсез - АС1Р, 1997) вакцинация рекомендуется лицам с высоким риском развития пневмококковых инфекций, включая лиц в возрасте старше 65 лет, а также пациентов в возрасте от 2 до 64 лет с определенными заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания легких, сахарный диа бет, алкоголизм, хронические заболевания печени и др.). Ревакцинации подле жат лица в возрасте старше 65 лет, если первая доза вакцины вводилась, по край ней мере, 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет. Многочисленными клиническими исследованиями, проведенными в разных странах, было доказано значительное влияние 7-валентной конъюгированной 172 173 пневмококковой вакцины РСУ-7 (Превеиар) (фирма «Вайет», США) на забо леваемость, вызванную пневмококковой инфекцией, включая пневмококковую пневмонию. При этом имеются доказательства наличия эффекта популяционной защиты в отношении пневмококковой инфекции у невакцинированных взрос лых, а также снижения уровня носительства пневмококка и антибиотикорези-стентности в регионах применения вакцины. Принимая во внимание это, а также высокую распространенность и серьез ную значимость пневмококковой инфекции, особенно среди детей раннего воз раста, ВОЗ рекомендует ее включения во все Национальные программы имму низации. Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется введение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа. Вакцинация против гриппа Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т. ч. и пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет оценивает ся весьма высоко. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается уме ренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, госпитализации и смерти. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной прак тике (АС1Р, 2001) выделяют следующие целевые группы для проведения вак цинации:
Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее про ведению расширяются за счет включения таких контингентов, как:
г • Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, вхо дящими в группы риска. Оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь - первая полови на ноября. Вакцинации до октября следует избегать, так как уровень противо вирусных антител может начать снижаться уже через несколько месяцев после введения гриппозной вакцины. У взрослых введение двух доз вакцины в течение одного сезона не вызывает увеличение иммунного ответа. Вакцинация должна проводиться ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение ближайшего года. |