Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Специфическая иммунотерапия Специфическую иммунотерапию относят к базисной профилактике и те рапии легкой и среднетяжелой БА; ее проводит аллерголог во время ремиссии у больного. Специфическая иммунотерапия особенно эффективна при аллерги ческом рините и моновалентной сенсибилизации. Принцип лечения заключа ется во введении в организм (парентерально, сублингвально или перорально) в постепенно возрастающих дозах одного или нескольких причинно-значимых аллергенов (домашней пыли, пыльцевых аллергенов и др.), что приводит к гипо-сенсибилизации организма больного и уменьшению частоты обострений. Образовательные программы при БА Все большее значение сегодня придается обучающим, образовательным про граммам для пациентов с БА, обеспечивающим высоко эффективную вторич ную профилактику. Международный консенсус первой и важнейшей задачей программы по успешному лечению БА предусматривает просвещение и обучение пациен тов по различным вопросам астмы. Пациент, хорошо понимающий сущность и особенности своего заболевания, обеспечивает себе достаточно высокое количество и качество жизни, так как он может самостоятельно, не дожидаясь консультации у врача, предпринять адек ватные меры для купирования обострения заболевания. Но если среди взрослых больных БА в России уровень их знаний о своем заболевании в среднем весьма низок, то в педиатрической практике накоплен достаточно большой опыт по об разованию, обеспечивающему более благополучное состояние пациентов. Этот опыт необходимо использовать и во взрослой практике, для чего ниже приводятся основные его положения. В России сделаны первые шаги по созданию сети образовательных про грамм, которые особенно эффективно проявили себя в рамках школ больных БА. В настоящее время их насчитывается более 100, практически во всех регионах страны. Сложность болезни, повторяемость симптомов, угрожающих жизни, создает условия эмоционального напряжения, психологического надлома, истощающие силы больных. Эффективность терапии Б>А тесно связана с тщательным выполнением ква лифицированных врачебных рекомендаций. Недостаточная осведомленность больных об основных этиологических факторах, лежащих в основе развития и обострений БА, а также о существующих современных методах лечения при водит к тому, что многие из них игнорируют назначения врачей, самостоятельно прекращают лечение или пользуются услугами неспециалистов. Образование является необходимой составной частью комплексной програм мы лечения больных с БА. Со>здание российских образовательных программ от носится к числу центральных; разделов национальной программы, актуальность которой значительно возрастает в период недостаточного финансирования здра воохранения. БА требует от больного длительного, иногда непрерывного и тщательного соблюдения медикаментозных программ, особого режима жизни, целого ряда ограничений. От соблюдения этих условий зависит успешность предлагаемых специалистом программ ведеяия больных. Одной из лучших и эффективных форм обучения родителей являются систе матические занятия в «Астма-школе». Это форма образования лациентов, включающая циклы лекций и практи ческих занятий, необходимых для повышения уровня знаний о болезни, при обретения навыков самопомлщи и самоконтроля, психологической коррекции поведения больного и членов семьи. Программа подготовки в «Астма-школе» должна включать следующую ба зисную информацию:
Основной целью «Астма-школы» является повышение эффективности тера пии бронхиальной астмы и контроль за течением болезни у них посредством образования самого пациента. В ходе этих занятий больной получают необходи мую информацию о причинах развития и основах патогенеза бронхиальной аст мы, основных принципах противорецидивной, противовоспалительной и брон-холитической терапии. I В основу «Астма-школы» заложены следующие концептуальные положения:
Введение этих принципов позволяет снизить частоту обострения бронхиаль ной астмы в 2,8 раза. Составлению программы должно предшествовать анкетирование больного с целью определения их исходного уровня знаний. Изучение анкет позволяет убедиться в том, что практически все больные не имеют четких представлений о сущности заболевания, его причинах, тяжести, прогнозе. Только 10% больных понимают роль профилактической терапии, практически у всех больных резко негативное отношение к терапии кортикостероидами, в том числе и ингаляцион ными, причем 75% из них не могут объяснить причину такого отношения. В «Астма-школе» больные убеждаются, что они не одиноки, что рядом с ними такие же страждущие, что им хотят помочь врачи и ученые-специали сты, и все они объединены одним желанием - избавить человека от тяжелых симптомов астмы, научить управлять болезнью. Партнерские отношения долж ны включать постоянную оценку симптомов болезни и возможность регулярно получать консультативную помощь. Основные темы, которые разъясняются на занятиях, следующие: что такое БА, причины ее возникновения и значение аллергологической диагностики, ор ганизация элиминационных мероприятий и гипоаллергенных диет, принципы лекарственной терапии, необходимость противовоспалительной терапии несте роидными и стероидными средствами, пикфлоуметрия, немедикаментозные методы лечения БА (дыхательная гимнастика, плавание, хождение на лыжах, массаж, закаливание и др.). Обсуждается, как избежать контакта с воздушными поллютантами внутри помещения, почему у пассивных курильщиков БА проте кает тяжелее и труднее поддается лечению. Роль семейной реабилитации хрони ческой очаговой инфекции носо-ротоглоточной зоны в профилактике приступов и другие профилактические воздействия. Пациентам важно объяснить мотивацию их лечения с разъяснением прин ципов медикаментозной и немедикаментозной терапии. Терапия у них должна носить «ступенчатый» или «зональный» характер. Особое внимание уделяется вопросам физической и психологической реабилитации. Необходимо подчеркнуть более высокую эффективность лечения при усло вии образования как всей семьи, так и врача, постоянно наблюдающего за боль ным, страдающим бронхиальной астмой. Семейная реабилитация должна стать основным стержнем в реабилитации детей с бронхиальной астмой. Обучение больных должно проводиться на всех этапах заболевания. В больнице больные, страдающие бронхиальной астмой различной степени тяжести в приступном периоде, в астматическом состоянии, нуждаются в по стоянном врачебном контроле. Задача этого этапа программы состоит в подборе индивидуальной схемы медикаментозного лечения с доступным больного. Об разование пациентов на этом этапе включает: 1. Получение элементарных сведений об анатомии, физиологии органов ды хания, сущности их заболевания:
2. Обучение больного контролю за его состоянием и выполнением рекомен даций врача в период ремиссии. По окончании курса лечения, стабилизации состояния, купирования об-структивного синдрома пациенты переводятся под амбулаторное наблюдение. Практика свидетельствует, что при осуществлении образовательных про грамм снижается:
Образовательные программы не ограничены только отношением врач-паци ент. Обучение всех, кто окружает больного, их сотрудничество на всех этапах, позволяет улучшить течение, оптимизировать прогноз заболевания, снизить процент инвалидизации и повысить качество жизни больных, страдающих БА. В задачи астма-центра входит: • Разработка теоретических основ стратегии ведения больных бронхиаль ной астмой детей; • Определение основных принципов лечения в данном регионе; • Проведение углубленной диагностики (в том числе аллергологической); • Консультация больных детей, коррекция проводимого лечения; • Создание «Астма-школ» для больных; • Определение показаний для обследования и лечения у смежных специ алистов; • Определение целесообразности применения различных немедикаментоз ных методов лечения; • Специализация и повышение квалификации врачей по астмологии. Консультации специалистов по БА рационально проводить именно в усло виях подобных центров. Отдельного внимания заслуживает решение вопросов социальной адапта ции, страдающих БА. В этом плане индивидуальный подход к реабилитации больного должен предусматривать наблюдение психолога, консультации соци альных работников (изменение жилищно-бытовых условий и т. п.). В функцию психолога - специалиста по БА входит: • Разработка форм и методов работы с больным; • Проведение циклов индивидуальных или групповых занятий с больным и его семьей; • Планирование посещений психолога больным и его семьей. Больной может планировать посещение психолога самостоятельно. Одной из важных мер социальной адаптации является своевременная про фессиональная ориентация больных БА с участием врача. 7.3. Ревматические болезни РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивно го артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Актуальность. РА - наиболее частое аутоиммунное заболевание; распро страненность среди населения составляет 0,5-1,5%. К 15 году болезни 80% па циентов становятся инвалидами I и II групп; средняя продолжительность жизни укорачивается на 5-10 лет по сравнению с общей популяцией. Раннее активное лечение РА, проведение профилактических мероприятий по предупреждению обострений и сохранению функции суставов позволяет дольше сохранять тру доспособность и увеличить продолжительность жизни. Этиология и патогенез. Начальным этапом РА признается происходящая в синовиальной мембране иммунная атака лимфоцитов на аутоантигены су ставных тканей, однако, до сих пор неизвестны артритогенные антигены (АГ), 196 «запускающие» системное аутоиммунное воспаление синовиальных суставов. Изучается триггерная роль экзогенных (курение, минеральные масла, угольная пыль), инфекционных (вирус Эпштейна-Барр, парвовирус В19, ретровирусы, су перантигены и стрессорные белки бактерий) и эндогенных (цитруллинирован-ные белки и пептиды) факторов. Аутоиммунная реакция может быть направлена на собственные АГ, изменившиеся под влиянием экзогенных веществ. Важным фактором риска развития РА признается курение. У женщин, выкуривающих >25 сигарет/день, риск развития РА составляет 1,4 в течение 20 лет. За последнее время большое внимание привлекают пептиды/белки, содер жащие аминокислоту цитруллин (цитруллированные пептиды). Она образуется из аргинина под влиянием специфического фермента ПАД уже после синтеза пептида или белка. Появление цитруллина в белках увеличивает их иммуно-генность и способствует воспалению. Цитруллинирование белков - процесс, связанный с факторами внешней среды, в 1-ю очередь, с курением. Цитруллин редко определяется у здоровых лиц и очень часто (2/3 пациентов) при РА. Тест на АТ к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) внедрен в ревма тологическую практику. Считается, что заболевание развивается в результате взаимодействия этиоло гических факторов с генетической предрасположенностью. Факт генетической предрасположенности подтверждается 1,5-кратным увеличением частоты РА среди родственников 1-й степени родства, высокой конкордантностью болезни у близнецов (у монозиготных - 15—20%). Основной генетический вклад в развитие РА вносят молекулы НЬА с нали чием т. н. «общего эпитопа». Антиген-представляющие клетки (АПК) фагоцити руют патоген, расщепляют его до активных пептидов и выводят на поверхность клетки в виде комплекса с молекулой НЬА I или II класса, с которым в даль нейшем взаимодействуют Т-лимфоциты. Для развития РА наибольшее значение имеют молекулы II класса НЬА - ВЯ. Из 22 известных аллелей гена ВКВ1 идентифицированы два (0401 и 0404), которые выявляются у больных РА. Каждый из этих аллелей кодирует синтез молекул ВК с наличием 5 одинаковых аминокислот на участке 70-74, получив шем название «общий эпитоп» (зЬагео1 ерйоре - 8Е). 8Е образует для АГ моле кулярный паз с характерной пространственной структурой. Предполагается, что различные артритогенные пептиды имеют близкую структуру, т. к. они должны вступить в тесный контакт с одним и тем же участком молекулы НЬА-ВК - об щим эпитопом, который обеспечивает им высокую авидность и эффективно пре зентует атритогенный АГ Т-лимфоцитам. Большое патогенное значение в развитии РА имеет система цитокинов. ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6, которые вырабатываются в процессе иммунного взаи модействия макрофагов и лимфоцитов в синовиальной оболочке, принадлежит ведущая роль в развитии острого синовита. Под их влиянием запускается вы работка синовиальными клетками простагландинов, протеаз, происходит хемо таксис моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов из кровяного русла, новообразо вание сосудов, активируются фибробласты, хондроциты, остеокласты, активно 197 участвующие в деструкции хряща и кости. Ингибиторы ФНО-а и ИЛ-1 зареги стрированы для лечения РА. Патология Т-клеточных иммунных реакций считается основной в развитии РА. Однако пусковой АГ вызывает не только описанную клеточную иммунную реакцию, но и обеспечиваемый В-лимфоцитами характерный гуморальный от вет. Последний заключается в том, что к АГ также вырабатываются антитела (АТ), относящиеся к иммуноглобулинам (1§) типа О, а к ним, в свою очередь, -ауто-АТ, относящиеся к различным классам Т§ и получившие название ревмато идных факторов (РФ). Взаимодействие РФ и 1§О приводит к образованию им мунных комплексов (ИК), способных вызывать: 1. Активацию комплемента с реализацией его провоспалительных и цито-токсических свойств; 2. Фагоцитоз ИК нейтрофилами и макрофагами с высвобождением множе ства медиаторов воспаления. Появление РФ связывают с более активным тече нием болезни, большей деструкцией суставов, развитием внесуставних прояв лений. Деструкция сустава при РА вызывается паннусом - грануляционной тканью, состоящей из активно пролиферирующих синовиальных клеток фибробластиче-ского типа, макрофагов и новообразованных капилляров. Основным стимулом для агрессивной пролиферации синовиальных клеток и ангиогенеза считают ФНО-а, ИЛ-1. Механизм деструкции хряща и кости связан с продукцией клет ками паннуса больших количеств коллагеназы, других протеаз, провоспалитель ных цитокинов, простагландинов. Активное участие в деструкции кости при РА принимают остеокласты, активированные цитокинами. Классификация ревматоидного эритрита (Ассоциация ревматологов Рос сии, 2007). 1. Основной диагноз: Серопозитивный РА (М05.8). Серонегативный РА (М06.0). Особые клинические формы РА: - синдром Фелти (М05.0); - болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1). Вероятный РА (М05.9, М06.4, М06.9). 2. Клиническая стадия: Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес. Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес - 1 год. Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструк ция мелких (Ш-1У рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие ос ложнений. 3. Степень активности болезни: 0 - ремиссия (ВА328 < 2,6). 1 - низкая (ВА828 - 2,6 - 3,2). II - средняя (ВА328 < 3,3 - 5,1). III - высокая (ВА828 > 5,1). 4. Внесуставные (системные) признаки: Ревматоидные узелки. Кожный васкулйт (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит). Нейропатии (мононеврит, полинейропатия). Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной). Сухой синдром. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки). 5. Инструментальная диагностика: Наличие или отсутствие эрозий (по данным рентгенографии, МРТ, УЗИ): - неэрозивный; - эрозивный. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру): I - околосуставной остеопороз; II - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии; III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи; IV - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз. 6. Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к цикли ческому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП): Анти-ЦЦП- - присутствуют (+). Анти-ЦЦП- - отсутствуют (-). 7. Функциональный класс (ФК): I - полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непро фессиональной и профессиональной деятельностью. II - сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессио нальной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью. III - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью. IV - ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессио нальной и профессиональной деятельностью. 8. Осложнения: Вторичный системный амилоидоз. Вторичный артроз. Остеопороз (системный). Остеонекроз. Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов). Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией; нестабиль ность шейного отдела позвоночника. Атеросклероз. Код по МКБ-10: М05-М06 |