Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
Клиника. У большинства больных заболевание начинается с полиартрита, реже артралгий, утренней скованности в суставах, ухудшения общего состояния, слабости, похудания, субфебрилитета, увеличения лимфатических узлов. Характерным считается появление симметричного полиартрита с постепен ным (в течение месяцев) нарастанием болей и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей. У | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Суставы (считают отдельно с каждой стороны) | Индекс 28 суставов | |
| Припухлость, баллы | Болезненность, баллы | |
| Плечевой | 2 | 2 |
| Локтевой | 2 | 2 |
| Лучезапястный | 2 | 2 |
| Пястно-фаланговые 1-У | 10 | 10 |
| Межфаланговый кисти I и проксимальные межфалан-говые кисти II— V | 10 | 10 |
| Коленный | 2 | 2 |
Индекс активности болезни ВА828, в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов, рассчитывается по следующей формуле:
ВА828 = 0,56 х V (ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,7 х ьп (СОЭ) + 0,014 х ОСЗП, где ЧБС - число болезненных суставов; ЧПС - число припухших суста вов из 28; СОЭ в мм/час; Ьп-натуральный логарифм; ОСЗП - общее состояние здоровья пациента или общая оценка активности болезни, по мнению пациента (100 мм визуальная аналоговая шкала), в см.
Внесуставные проявления встречаются, как правило, при серопозитивном РА и за редким исключением не доминируют в клинической картине.
Ревматоидные узелки находят у 20-30% больных при высокой активности процесса, обычно через 3-5 лет от начала болезни.
Ревматоидный васкулит чаще встречается у мужчин, у больных тяжелым по лиартритом, с высоким титром РФ, узелками и другими системными проявле ниями РА.
Поражение легких и плевры встречается в 10-20% случаев в дебюте РА, чаще наблюдаются у мужчин и включают плеврит (часто бессимптомный), ин-терстициальный фиброз, плевропульмональные ревматоидные узелки.
Поражение сердца (перикардит, миокардит, узелки, васкулит коронарных ар терий) клинически проявляется редко, хотя признаки перикардита на аутопсии обнаруживают у 50% больных.
Для РА характерен остеопороз, который может быть усугублен кортико сте роидной терапией и иммобилизацией. Остеопеническому процессу подвергают ся как кости в области пораженных суставах, так и длинные кости, расположен ные далеко от них.
Поражение почек ( у 5%) обычно обусловлено развитием вторичного ами-лоидоза (АА-тип). АА-амилоид образуется из сывороточного предшествен ника (8АА) - острофазового белка, синтезируемого в ответ на воспаление. 8АА является а-глобулином и по своим функциональным свойствам близок
к С-реактивному белку. Развитие амилоидоза наблюдается у пациентов, длитель но (>5 лет) страдающих РА, с неконтролируемой активностью болезни. Пораже ние почек обычно необратимо и через 1-4 года приводит к {азотемии и смерти.
К другим системным проявлениям РА относятся: лимфоаденопатия, син дром Шегрена («сухой» синдром - сухость рта и глаз, увелшчение околоушных желез, кариес зубов и частые бронхиты) и эписклерит.
Синдром Фелти (отмечается у 1-3% больных РА) диагностируют при три аде признаков: артрит, спленомегалия, гранулоцитопения.. Развивается у РФ-позитивных больных с ревматоидными узелками и другими внесуставными про явлениями. Основные осложнения синдрома Фелти - присоединение инфекции и хронические, плохо поддающиеся терапии язвы голеней.
Диагностика. Критерии РА, предложенные Американской ревматологи ческой ассоциацией (пересмотр 1987 г.), используются для диагностики РА (табл. № 22).
Таблица 22
Классификационные критерии РА
| Критерий | Описание |
| Утренняя скованность | Утренняя скованность суставов длительностью не < 1 ч до максимального улучшения (в течение 6 нед. и более) |
| Артрит 3 и более суставных групп | Припухлость мягких тканей или в;ыпот в 3 или более областях из 14 следующих: проксимальных межфалан-говых, пястно-фаланговых, лучезашястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суста вов (в течение 6 нед. и более) |
| Артрит суставов кисти | Припухлость в области проксимальных межфалан-говых, пястно-фаланговых, лучезашястных суставов (в течение 6 нед. и более) |
| Симметричность артрита | Одновременное (с обеих сторон) гаоражение оди наковых суставных областей следующих 14: прок симальных межфаланговых, пястшо-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых (в течение 6 нед. и более) |
| Ревматоидные узелки | Повышенный уровень РФ в сыворотке крови, опре деленный любым методом, дающим (+) результат не более чем у 5% здоровых людей |
| Выявление РФ | Выявление РФ в сыворотке крови методом, дающим в контрольной группе здоровых людей не более 5% положительных результатов |
| Рентгенологические изменения | Характерные изменения на К§-грашмах кистей, луче запястных суставов, включающие костные эрозии или явный эпифизарный остеопороз |
Для установления диагноза РА необходимо присутствие как минимум 4 из 7 критериев, причем продолжительность 1^ должна быть не менее 6 нед.
202
В раннем периоде диагноз РА нередко остается предположительным. Раз работан алгоритм, позволяющий выявлять пациентов с РА на раннем этапе. В качестве диагностических критериев учитывают длительность утренней ско ванности (>30 мин.), .а при осмотре - положительный «тест бокового сжатия» пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов.
Лабораторное и инструментальное обследование играет важную роль в ди агностике. Увеличение СОЭ и уровня СРВ отмечается почти у всех больных с активным РА. Тест на СРВ более полезен, чем СОЭ, для оценки активности РА и ответа на лечение, т. к. меньше зависит от других влияний. Приблизительно у 50% больных выявляют анемию (анемия хронического воспаления), которая в большинстве случаев бывает умеренной (НЬ 90-110 г/л); степень ее тяжести зависит от активности процесса.
Анализ крови на РФ положителен у 70-90% пациентов РА. Хотя РФ нахо дят у 5% здоровых лиц и 30-40% больных другими ревматическими болезнями, высокие титры РФ служат важным подтверждением диагноза. РФ класса 1§М выявляют с помощью реакции Ваалера-Розе или латекс-теста. Определение РФ классов 1§О, 1§А иммуноферментным методом не имеет большого практическо го смысла, т. к. они появляются уже на фоне РФ класса 1§М.
Обнаружение в крови анти-ЦЦП-антител является критерием для диагно стики РА на ранней стадии (чувствительность 41-80%, специфичность 93-99%), используется для дифференциальной диагностики с другими РЗ и для прогно зирования тяжелого эрозивного поражения суставов (чувствительность 67-78%, специфичность 57-82%). Тест на анти-ЦЦП-АТ более специфичен для РА, чем РФ. Типирование крови на НЬА-ВК-4 полезно для прогнозирования тяжелого течения РА с быстрым развитием эрозивных изменений в суставах.
Исследование синовиальной жидкости имеет вспомогательное значение, ис пользуется для дифференциального диагноза с другими артритами, в 1-ю оче редь с подагрой и септическим артритом.
Рентгенография суставов необходима для подтверждения диагноза, оценки стадии, контроля течения болезни. Рентгенологическая стадия по Штейнброке-ру выносится в диагноз. Как правило, 1-е эрозии появляются в 11—111 пястно-фаланговых и в II—IV плюснефаланговых суставах, в области шиловидного от ростка локтевой кости.
МРТ является более чувствительным методом синовита в дебюте РА, однако сходные изменения синовия могут выявляться у здоровых лиц, поэтому значе ние МРТ для ранней диагностики требует дальнейшего изучения. Допплеровская ультрасонография - чувствительный метод для выявления синовита коленного сустава. КТ целесообразно использовать при наличии признаков поражения лег ких. Рентгеновская абсорбциометрия используется для диагностики остеопороза.
ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Первичная профилактика
Поскольку этиология РА не известна, эффективная первичная профилактика РА, как например, ревматической лихорадки, не изучена.
Группами повышенного риска заболеть РА являются родственники 1-й ли нии родства, поэтому этим лицам следует уделять особое внимание.
Одним из подходов к первичной профилактике РА считают отказ от ку рения, особенно для родственников 1-й степени родства больных анти-ЦЦП-позитивным РА.
Как уже отмечалось, модифицированные белки, содержащие атипичную аминокислоту цитруллин, являются стимулом для образования антицитрулли-нированных ауто-АТ, высокоспецифичных для РА. Появление цитруллиниро-ванных белков/пептидов ассоциировано с факторами внешней среды, в первую очередь, с курением, а также со злоупотреблением кофеином, приемом контра цептивов. В недавних исследованиях убедительно показано, что сочетание но-сительства «общего эпитопа» в молекулах НЬА -ВК 4 с курением существенно увеличивает риск развития РФ-позитивного и особенно, анти-ЦЦП-позитивного РА. Вполне вероятно, что у лиц с генетической предрасположенностью цитрул-линированные белки, образовавшиеся под влиянием вредных факторов внешней среды, являются атритогенным стимулом, запускающим аутоиммунное воспале ние в синовиальных суставах.
При наличии генетической предрасположенности особенно важно вести здоровый образ жизни, избегать других факторов, способных спровоцировать начало болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.). Определенную роль играет соблюдение полноценной и сбалансированной диеты с включением рыб жирных пород и рыбьего жира, ограничением животных жиров (сливочное мас ло, свиной и бараний жир).
Вторичная профилактика
Профилактика обострений осуществляется в процессе длительного систе матического наблюдения за больными при диспансеризации у ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики. Периодичность наблюдения определяется характером и тяжестью течения болезни, проводимой терапией. Используются нефармакологические и фармакологические методы.
Целью вторичной профилактики является:
- Поддержание ремиссии;
- Предупреждение деструкции, деформации и нарушения функции суставов;
- Улучшение качества жизни пациентов;
- Снижение риска развития сопутствующих, особенно сердечно-сосуди стых заболеваний;
- Предупреждение осложнений терапии.
Медикаментозная терапия РА включает следующие группы препаратов:
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
неселективные, селективные;
- Глюкокортикостероиды (ГК);
- Базисные противовоспалительные препараты (БПВП);
- Биологические препараты.
204
Препаратами 1-го ряда для лечения РА являются НПВП, поскольку они об ладают быстрым противовоспалительным эффектом. Используют неселектив ные и селективные ингибиторы циклооксигеназы — ЦОГ-2 (табл. № 23). Однако НПВП, уменьшая клинические проявления болезни, не предотвращают разру шение сустава.
Таблица 23
Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов
Группа препаратов
Название препаратов
Неселективные ингибиторы ЦОГ-2
Диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопро-фен, кеторол, лорноксикам, напроксен, пирокси-кам, высокие дозы ацетилсалициловой кислоты
Коксибы (целекоксиб), мелоксикам, найз
РА - заболевание, которое характеризуется стойким хроническим воспале нием, ведущим к деструкции суставов, и единственным способом затормозить воспалительный процесс является длительное медикаментозное лечение с ис пользованием БПВП.
БПВП составляют основу патогенетической терапии при РА (табл. № 24). Их применение основано на иммуносупрессивном эффекте. Традиционные пре параты этой группы не обладают быстрым обезболивающим эффектом, однако их назначение способно изменить течение болезни - затормозить образование эрозий и деструкцию сустава, вызвать клиническую ремиссию.
Таблица 24
Базисные противовоспалительные препараты, применяемые при РА
Препарат
Метотрексат Лефлуномид Гидроксихлорохин
Сульфасалазин
Соли золота
Азатиоприн
Пеницилламин Цислоспорин А
1-2 2-6
3-6
2-3
3-6
1-2
Дозы
7,5 —25 мг/нед внутрь дробно (3 р/нед), в со четании с фолиевой кислотой по 1—5 мг/сут
По 100 мг в течение 3 сут, затем по 200 мг/сут По 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) внутрь в 2 приема после еды
По 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличени ем дозы до 2—3 г/сут в 2 приема
Тест-доза 10 мг в/м, затем по 25 мг е/дневно. Поддерживающая доза 50 мг/нед до суммар ной дозы 1000 мг, затем 50 мг в 2-4 нед
По 50—100 мг/сут внутрь, максимально по 2,5 мг/кг/сут
По 250-500 мг/сут внутрь в 2 приема с посте пенным увеличением дозы до 750—1000 мг/сут
205
| Препарат | Появление эффекта, мес. | Дозы |
| Циклофосфамид | 2-3 | По 50-100 мг/сут внутрь, максимально 2,5 мг/кг/сут |
| Хлорамбуцил | 2-3 | 2-6 мг/сут |
| Инфликсимаб | Возможно после 1-го введения | Разовая доза 3 мг/кг, повторить через 2 и 6 нед, затем каждые 8 нед |
| Адалимумаб | - | 40 мг 1 раз/нед, п/кожно |
| Ритуксимаб | - | 2 инфузии по 1000 мг с промежутком 14 дней |
Современная тактика ведения больных РА предполагает раннее (в течение 3 мес. от начала болезни, иногда до установления диагноза РА - недифферен цированный артрит) назначение БПВП. Терапия должна быть гибкой. Выбор препарата зависит от наличия признаков риска неблагоприятного прогноза, к ко торым относят:
- Серопозитивность по РФ и анти-ЦЦП-АТ в дебюте болезни;
- Высокая активность воспаления;
- Поражение многих суставов;
- Развитие внесуставных проявлений;
- Увеличение СОЭ, СРВ-
- Выявление определенных аллелей НЬА-ВК (0101, 0401, 04(04, 1402);
- Появление костных эрозий в дебюте РА;
- Молодой или пожилой возраст в дебюте;
- Плохие социально-экономические условия.
При выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза терапию начина ют с метотрексата. Позднее назначение БПВП (через 3-6 мес. от качала болезни) снижает эффективность монотерапии. В дальнейшем не реже 1 раза в 3 мес. оценивают индекс активности болезни ВАЗ и, используя рекомендации Евро пейской антиревматической лиги (табл. № 25), решают вопрос о дальнейшем лечении (увеличение дозы, замена, добавление второго препарата или снижение дозы при достижении ремиссии).