Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 27 из 51

Диагностика. Диагноз подагры основывается на клинических, лабораторных и рентгеновских методах обследования.

Классификационные критерии острого подагрического артрита (ВОЗ, 2000):

- Обнаружение характерных кристаллов моноурата натрия в суставной

жидкости.

- Наличие тофусов, содержание кристаллов моноурата натрия в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

- Наличие 6 из 12 перечисленных признаков:

1) Воспаление сустава достигает максимума в 1-е сутки;

2) В анамнезе у больных >1 атаки острого артрита;

3) Моноартрит;

4) Покраснение кожи над суставом во время атаки;

5) Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе;

6) Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

7) Поражение суставов плюсны одной стопы;

8) Подозрение на тофусы;

9) Гиперурикемия;

10) Асимметричные изменения суставов;

И) Субкортикальные кисты без эрозии на рентгенограммах; 12) Отсутствие флоры при посеве суставной жидкости. Исследование синовиальной жидкости или содержимого тофуса с помощью поляризационной микроскопии на наличие кристаллов моноурата натрия

219

дает возможность идентифицировать диагноз подагры. Однако и в отсутствии этих исследований типичные клинические признаки позволяют заподозрить подагру в ранней стадии и отличаются высокой чувствительностью и специфичностью.

Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови периодически повышается у всех больных подагрой, однако в период атаки она может быть нормальной, поэтому для диагностики может оказаться неинформативной. Экскреция мочевой кислоты с мочой менее 600 мг/сут (3,6 ммоль/л) указывает на нарушение ее выведения. Верхней границей нормы (при обычном рационе) считается 800 мг/сут; превышение этой величины свидетельствует о повышенном ее образовании.

При клиническом анализе крови в период атаки определяется повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз.

Ренгенологическое исследование может выявить «пробойники» (очерченные округлые просветления в субхондральной кости, чаще в I плюснефаланговом пальце) - типичный, но поздний признак подагры. Эти изменения обычно предшествуют появлению подкожных тофусов.

ПРОФИЛАКТИКА ПОДАГРЫ

Первичная профилактика. У существенной части больных подагрой удается обнаружить наследственную предрасположенность. Для выявления предрасположенности разработан специальный опросник - «уратная анкета». В частности, лицам, имеющим родственников, страдающих подагрой, следует регулярно проводить анализ крови на уровень мочевой кислоты.

При выявленных нарушениях обмена мочевой кислоты важнейшее значение имеют немедикаментозные методы, направленные на модификацию образа жизни.

Известно, что клинические проявления генетически обусловленных нарушений обмена мочевой кислоты практически всегда связаны с воздействием экзогенных факторов. В этой связи следует избегать факторов, провоцирующих появление клинических признаков подагры, таких как:

1) Потребление пищи, содержащей большое количество пуринов;

2) Прием алкоголя;

3) Дегидратация (прием диуретиков, инсоляция, интенсивная физическая нагрузка, сауна и т. д.);

4) Быстрое снижение массы тела.

Злоупотребление алкоголем вызывает смешанную гиперурикемию:

1) Прием алкоголя приводит к повышенному образованию молочной кислоты и канальцевому ацидозу, что препятствует выведению уратов почками;

2) Алкоголь способствует образованию уратов, увеличивая интенсивность распада АТФ. Особо следует избегать пива, т. к. в пиве содержится большое количество гуанозина - пуринового основания, что вносит дополнительный вклад в развитие гиперурикемии. Считается, что в меньшей степени повышает уровень мочевой кислоты сухое вино.

Как уже указывалось, нарушения метаболизма мочевой кислоты, как правило, выявляются в сочетании с другими метаболическими нарушениями - ожире-

220

нием (абдоминальный тип), инсулинорезистентностью или СД-2, дислипиемией (наиболее часто гипертриглицеридемией), что, с одной стороны, может отражать общие звенья патогенеза, но с другой стороны, взаимно усугубляет конкретные нарушения метаболизма.

Так, ожирение сопровождается повышенным образованием уратов и уменьшением их выделения почками, поэтому нормализация ИМТ может рассматриваться как одна из мер по профилактике подагры.

Соблюдение низкопуриновой, низкоуглеводной диеты, содержащей полиненасыщенные жирные кислоты, отказ или минимизация потребления алкоголя, достаточная физическая активность, направленная на поддержание нормального ИМТ, позволяют у части больных предупредить развитие подагры.

Аллопуринол с профилактической целью назначается пациентам при проведении химио- или рентгенотерапии по поводу злокачественных опухолей с целью предупреждения уратного криза.

Вторичная профилактика. Методы вторичной профилактики направлены на:

1) Стойкую нормализацию уровня мочевой кислоты в крови,

2) Профилактику рецидивов острого артрита;

3) Предотвращение других осложнений, связанных с гиперурикемией. Большое значение имеет обучение пациентов, которое включает следующую

информацию:

— Необходимость изменения образа жизни (отказ от курения и алкоголя, снижение массы тела при ожирении, физические тренировки, диета);

- Факторы, провоцирующие острый подагрический артрит и последствия неконтролируемой гиперурикемии;

- Характер клинических проявлений при атаке подагрического артрита;

- Обучение быстрому купированию атаки (постоянное наличие эффективного НПВП, отказ от анальгетиков);

- Побочные эффекты лекарственной терапии;

— Необходимость лечения сопутствующей патологии, отягощающей течение подагры и усиливающей риск развития осложнений ССЗ.

Пациент должен ясно представлять, что отказ от лечения приведет к следующим событиям:

- Рецидив артрита;

- Мочекаменная болезнь;

- Другие поражения почек и артериальная гипертензия;

- Развитие и прогрессирование атеросклероза.

Надежной профилактики рецидивов можно добиться, если концентрация мочевой кислоты в крови сохраняется на уровне ниже 0,36 ммоль/л.

Диета. Больным с подагрой показана малокалорийная, бедная пуринами диета, с включением полиненасыщенных жирных кислот (приводит к снижению уровня мочевой кислоты), обильное щелочное питье (не менее 2 л), отказ от алкоголя (особенно пива) и курения. При уратной нефропатии абсолютно показано резкое ограничение потребления поваренной соли (<5 г/сут).

221

Из рациона следует исключить продукты, содержащие 150 мг пуринов и больше на 100 г, ограничиваются продукты, в которых содержится 50-100 мг пуринов на 100 г (табл. № 28). Мясо и рыбу разрешается употреблять 2-3 раза в неделю по 100-150 г в вываренном виде (в процессе варки до 50% пуринов переходит в бульон). С помощью диеты возможно добиться снижения концентрации мочевой кислоты в крови на 0,12 ммоль/л. Диета № 6 (по М.И. Певзнеру).

Таблица 28 Характеристика продуктов и блюд, рекомендуемых больным подагрой

Продукты	Рекомендуются	Исключаются
Хлеб и мучные изделия	Хлеб пшеничный и ржаной. Ограничено - изделия из сдобного теста	-
Супы	Вегетарианские супы с добавлением различных овощей и круп, борщи, щи, окрошка, свекольник, молочные супы	Мясной, рыбный бульоны, грибной отвар, супы со щавелем, шпинатом, бобовыми
Мясо и птица	Говядина, кролик, курица, индейка отварные 1—2 раза в неделю, куском или рубленые	Телятина, цыплята, баранина, свинина, почки, печень, мозги, колбасы, копчености, консервы
Рыба	Нежирные сорта отварные 1—2 раза в неделю	Жирная, соленая, копченая рыба, консервы
Яйца	1 яйцо в день любого приготовления	-
Молоко и молочные продукты	Молоко натуральное и в блюда, кефир, простокваша, творог натуральный и в блюда, сыр неострый	Острый, соленый сыр, брынза
Крупы и макаронные изделия	Различные крупы (умеренно) любого приготовления и макаронные изделия	Бобовые
Овощи	Картофель, свекла, морковь, кабачки, тыква, помидоры, перец сладкий, баклажаны, белокачанная капуста любого приготовления, огурцы	Салат, ревень, щавель, шпинат, цветная капуста
Фрукты и ягоды, сладости	Любые фрукты и ягоды свежие и после тепловой обработки, сахар, мед, варенье	Инжир, малина, шоколад
Напитки	Чай, кофе некрепкий с молоком, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника	Какао, крепкий чай и кофе, дрожжевой и алкогольные напитки
Соусы и пряности	Соусы на овощном отваре, томатный, сметанный, молочный; ванилин, корица	Соусы на мясном, рыбном бульонах, грибном отваре, перец, горчица, хрен
Закуски	Салаты из овощей, винегреты, неострый сыр	Острые соленые закуски, копчености, консервы, колбасы
Жиры	Сливочное и растительное масла	Бараний, говяжий, свиной, кулинарный жиры

I

222

Полное голодание не рекомендуется, т.к. это сопровождается увеличением урикемии. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости, поскольку низкий диурез (<1400 мл/сут) приводит к резкому падению экскреции уратов почками. Следовательно, пациенты с подагрой должны выпивать 2—2,5 л, предпочтительно щелочных напитков: содовая вода (2 г соды на 1 л воды), щелочные минеральные воды (Боржоми, Славянская, Смирновская и др.), рекомендуются лимонный сок, брусничный и клюквенные морсы.

Одной из самых распространенных ошибок в тактике ведения пациентов с подагрой является недооценка значения немедикаментозных методов лечения. Четкие рекомендации по соблюдению низкопуриновой диеты, рациональному потреблению жидкости и жесткий контроль их исполнения являются весьма действенным способом коррекции нарушений обмена мочевой кислоты.

При недостаточной эффективности назначают медикаментозные средства.

Гипоурикемические препараты включают две группы:

1) Урикодепрессивные препараты (аллопуринол), подавляющие синтез мочевой кислоты;

2) Урикозурические (пробенецид) - снижающие уровень уратов в крови за счет увеличения их почечной экскреции.

Показаниями к назначению аплопуринола у больных подагрой являются:

1) Более 2-3 атак артрита за период 1-2 года;

2) Уратный нефролитиаз;

3) Наличие тофусов;

4) Хронический подагрический артрит с появлением костных деструкции;

5) Бессимптомная гиперурикемия с уровнем мочевой кислоты > 0,78 ммоль/л у мужчин и >0,6 ммоль/л у женщин;

Начальная суточная доза 50-100 мг 1 р/сут, постепенное повышение дозы до 300-900 мг 1-3 р/сут. Целевой уровень мочевой кислоты - <0,36 ммоль/л. По мере снижения урикемии уменьшают дозу аллопуринола (поддерживающая доза -100 мг/сут). При ХПН дозы корригируют с учетом СКФ. При выраженном снижении функции почек максимальная суточная доза -100 мг.

Аллопуринол назначают после полного купирования острой атаки (если приступ развился на фоне приема препарата, то его не отменяют), т. к. резкое снижение концентрации мочевой кислоты в крови может спровоцировать обострение артрита. Риск рецидива можно уменьшить, ступенчато повышая дозы и проводя профилактическое лечение колхицином или НПВП.

Лечение аллопуринолом должно быть непрерывным и длительным под контролем мочевой кислоты. При успешном лечении приступы подагры прекращаются, а тофусы могут рассасываться (обычно через 6-12 мес. непрерывного лечения).

Возможно развитие побочных эффектов (кожная сыпь, головная боль, лихорадка, диарея, умеренное повышение активности печеночных трансаминаз), поэтому показан лабораторный контроль: клинический и биохимический анализы крови в начале терапии - каждые 3 нед., в дальнейшем - каждые 6 мес.

223

Пробенщид назначают больным подагрой в дозе 250 мг 2 раза в сутки (максимальная доза - 3 г/сут), если суточная экскреция мочевой кислоты < 800 мг при обычном рационе или < 600 мг при ограничении потребления пуринов. Противопоказанием для назначения урикозурических средств является снижение СКФ <80 мин/мин и уратная нефропатия.

При уратной нефропатии, а также для профилактики образования конкрементов показано назначение средств, снижающих кислотность мочи и повышающих растворимость уратов. С этой целью используют: уродан по 1 чайной ложке в 'Л стакана воды 3-4 р/сут; магурлит 6-8 г/сут в 3 приема; уралит и по 10 г 3 р/сут; блемарен (цитрат-гидрокарбонат-калий-натриевая смесь) по 1-2 мерной ложки 2-3 р/сут; солуран ?>-$ г 3 р/сут; оксалит по 3 г утром и днем и 6 г вечером. Курс лечения > 40 дней.

Важным компонентом вторичной профилактики при ведении больных подагрой является снижение избыточного веса тела, лечение сопутствующих заболеваний и других факторов риска ССЗ: АГ, сахарного диабета, гиперлипидемии.

При лечении артериальной гипертонии следует помнить, что тиазидовые и петлевые диуретики противопоказаны больным подагрой из-за риска усугубления гиперурикемии. При необходимости приема диуретиков (например, ЗСН), проводят регулярный контроль уровня мочевой кислоты с коррекцией доз аллопуринола.

К гипотензивным препаратам 1-го ряда относят ингибиторы АПФ и блока-торы рецепторов АТ II. Известно, что блокаторы рецепторов АТ II (лозартан, эпросартан, ирбесартан) блокируют транспортные системы, участвующие в ре-абсорбции уратов из почечных канальцев в интерстиций, вызывая умеренный урикозурический эффект и оказывая нефропротективное действие при подагрическом ХТИН. При недостаточном контроле АД добавляют антагонисты кальция, р-блокаторы, агонисты П-имидазолиновых рецепторов.

Для коррекции гиперлипидемии пациентам назначают статины. Умеренное урикозурическое действие отмечено у фенофибрата, в этой связи он может быть рекомендован больным подагрой.

Санаторно-курортное лечение. Показаны курорты с сероводородными, радоновыми ваннами; грязевые; бальнеотерапевтические; с минеральными питьевыми источниками.

ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз (ОА) -хроническое заболевание суставов дегенеративно-дистрофического генеза, характеризующееся деградацией и истончением суставного хряща, изменениями в субхондралъной кости, формированием краевых остеофитов, с сопутствующим поражением синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц сустава.

Актуальность. ОА является самой распространенной болезнью суставов (доля среди других ревматических болезней - 60-70%) и обычно манифестирует в возрасте >40 лет. В возрасте 50-60 лет наблюдается в 27% (распростра-

224

ценность разнится в зависимости от популяций, от используемых критериев), у людей старше 75 лет - 80%. У больных, страдающих коксартрозом, в течение нескольких лет может развиться полная инвалидизация.

Этиология и патогенез. Различают первичный и вторичный ОА. Общими факторами развития ОА можно считать несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и его возможностями сопротивляться воздействию. Этиология первичного ОА окончательно не изучена. По современным представлениям ОА является многофакторным заболеванием. В его развитии большую роль играет взаимодействие эндогенных и экзогенных факторов, таких как: пожилой возраст, пол, наследственная предрасположенность, аномалии развития, профессиональная деятельность, избыточная масса тела, функциональная перегрузка сустава (профессиональная деятельность, спортивная активность), травмы.

Гиалиновый хрящ состоит из хондроцитов и внеклеточного вещества - ма-трикса. Хондроциты обладают высокой синтетической активностью и вырабатывают все компоненты матрикса: коллаген II типа, сульфатированные гли-козаминогликаны (которые в дальнейшем объединяются в протеогликаны), протеолитические ферменты (агреканазы, матриксные металлопротеазы) и большое количество медиаторов, принимающих участие в метаболизме хрящевой ткани. Нормальное строение хряща обеспечивает его эластичность. Коллаген II типа образует волокнистый каркас матрикса. Протеогликаны, заполняющие петли коллагенового каркаса, обладают высокой гидрофильностью и связывают большое количество воды. При давлении вода вытесняется и вновь возвращается после прекращения воздействия (эффект «мокрой губки»). Протеолитические ферменты вызывают деградацию коллагена и протеогликанов, т. к. катабо-лические процессы необходимы для обновления компонентов матрикса хряща. В норме процессы анаболизма и катаболизма находятся в равновесии. Возможно, под действием этиологических факторов (например, избыточная механическая сила) хондроциты и синовиациты начинают синтезировать воспалительные медиаторы (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, 18), которые вызывают повышение ката-болической активности хондроцитов. В свою очередь, протеолитические процессы инициируют синтез хондроцитами факторов роста (костный морфоген-ный протеин 2, 7, инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста р и другие), которые стимулируют синтез компонентов матрикса, но также способствуют росту остеофитов и повышению жесткости субхондральной кости, что еще больше способствует деградации хряща, образуя порочный круг.

В ранних стадиях ОА хрящ утолщается, но постепенно происходит его истончение. Хондроциты в ранней стадии ОА активно синтезируют компоненты матрикса, однако полноценной репарации не происходит. Считается, что при воздействии неблагоприятных факторов, наиболее ранними и необратимыми проявлениями ОА является разрушение коллагенового каркаса. Установлено, что в артрозном хряще концентрация металлопротеаз повышена на 150% при минимальном увеличении ингибитора данной протеазы. При прогрессировании болезни хрящ разволокняется, образуются эрозии, трещины, а затем наблюдается полная потеря гиалинового хряща.

225