Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Вторичная профилактика Целью вторичной профилактики является: • Предупреждение болевого синдрома; • Улучшение функции суставов; • Замедление прогрессирования ОА. 1. Обучение пациентов. Согласно существующим клиническим рекоменда циям, образование и информационное обеспечение рассматриваются как важ нейшая часть вторичной прфилактики ОА. Образование включает обсуждение здорового образа жизни, информацию о факторах риска развития ОА, важно сти контроля веса тела, основных методах лечения. Полезно обучать не только больных, но и родственников пациентов. Лица, участвующие в образовательных программах, отмечали уменьшение боли в суставах, улучшение физического со стояния и качества жизни; частота визитов к врачу, связанных с ОА, снижалась. 2. Снижение веса. Согласно существующим клиническим рекомендациям, следует стремиться к снижению веса, если ИМТ > 25 кг/м2. Для достижения этой цели показаны диета и выполнение аэробных упражнений (например, ежеднев ная ходьба по 30-60 мин.). Снижение веса для пациентов с ОА коленного сустава приводит к уменьшению боли и улучшению функции сустава. Для ОА тазобе дренного сустава ожирение является фактором риска развития заболевания, хотя не доказан положительный эффект снижения веса на течение коксартроза. Высокий ИМТ является фактором риска прогрессирования рентгенологиче ских изменений и функциональных нарушений у больных с ОА коленных суста- 231 вов. Тяжелая степень ОА тазобедренных суставов, требующая операции протези рования сустава, ассоциировалась с ожирением, как у мужчин, так и у женщин. Например, у женщин с ИМТ > 35 кг/м2, по сравнению с ИМТ менее 22 кг/м2, риск операции был в 2 раза больше. Лица, имевшие в 18 лет высокий ИМТ, име ли в 5 раз больший риск операции по поводу ОА тазобедренного сустава. 3. Физические упражнения. ЛФК - метод лечения, который, по результатам, полученным в широкомасштабных рандомизированных контролируемых ис следованиях, доказал свою эффективность. Физические тренировки, аэробные и изокинетические упражнения уменьшают боль и улучшают функцию суставов при ОА. Основные правила назначения ЛФК при ОА: - Физические упражнения необходимо проводить без статических нагрузок (в положении лежа, сидя, в бассейне); - Движения выполняются медленно, плавно, с постепенным увеличением нагрузки (не следует преодолевать боль); - Продолжительность тренировок 30-40 мин. в день (по 10-15 мин. 3 раза в день); - Комплекс упражнений, методику подбирают врачи ЛФК индивидуально в соответствии с тяжестью ОА, сопутствующей патологии; - Первые занятия проводятся под контролем методиста, в дальнейшем паци енты выполняют их самостоятельно. Большинство исследований было проведено на пациентах с гонартрозом. Установлено, что упражнения, направленные на укрепление четырехглавой мышцы бедра способствуют уменьшению нагрузки на суставные поверхности и связочный аппарат коленного сустава, устранению сгибательной контрактуры, улучшению опорности конечности, что в конечном счете проявляется уменьше нием боли, улучшением функции сустава и походки. При гонартрозе показаны 3 группы упражнений: 1. Упражнения, укрепляющие мышцы коленного сустава (например, поднять выпрямленную ногу в положении лежа на спине и удерживать ее); 2. Упражнения, направленные на увеличение объема движений (например, «велосипед»); 3. Аэробные тренировки (например, ходьба в умеренном темпе). У большин ства больных проведение занятий одинаково эффективно в домашних условиях и под контролем методиста ЛФК. При коксартрозе упражнения направлены на укрепление отводящих мышц и разгибателей бедра, а также на укрепление ягодичных мышц, косых мышц жи вота, что способствует уменьшению боли, улучшению функции тазобедренных суставов, поддержанию таза в нормальном положении и улучшению походки. Больным ОА полезно плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах. Эф фективность от физических упражнений сравнима у пациентов с гонартрозом и коксартрозом. 4. Ортопедические приспособления. Применение ортопедических приспо соблений - ортезов - рекомендовано к использованию в существующих стан- 232 дартах по ведению больных с ОА. Используемые ортезы делятся на статические (иммобилизующие) и динамические (функциональные). Иммобилизующие ор тезы применяют при воспалении сустава или околосуставных структур, а дина мические предназначены для внешней поддержки и защиты суставов, как в ста тическом положении, так и при выполнении движений. Разработано огромное количество ортезов, среди которых ортезы для I пальца кисти (метод включен в европейские рекомендации по ведению больных с ОА суставов кисти), ортез для коленного сустава («наколенник»), стопы (ортопедическая стелька, супина тор, пронатор). В последние годы широкое распространение получили т. н. вальгизирующие и варизирующие коленные ортезы, действующие по принципу «трех точек». Они предназначены для разгрузки медиального или латерального мыщелка больше-берцовой кости при соответствующих формах гонартроза (перед назначением коленных ортезов необходима консультация флеболога). Поражение I плюснефалангового сустава по частоте распространения зани мает 3-е место после патологии коленного и тазобедренного суставов. Исполь зование стелек в этом случае позволяет улучшить функцию стопы за счет равно мерного перераспределения нагрузки, устранения локальных перегрузок. Факторы риска прогрессирования ОА представлены в таблице № 33 и 34. Таблица 33 Факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов Факторы риска Уровень доказательности Низкий уровень образования Ожирение Сниженная мышечная масса Продолжительность и тяжесть симптомов ОА Рентгенологические признаки ОА (ширина суставной щели) Наличие варусной или вальгусной деформации Женщины >40 лет Низкий уровень приема с пищей витамина В и низкий уровень 25-гидроксивитамина О в сыворотке крови Таблица 34 Факторы риска прогрессирования ОА тазобедренных суставов Факторы риска Уровень доказательности Низкий уровень образования Интенсивная физическая нагрузка во время работы Сниженная мышечная масса Клинические симптомы ОА Высокий ИМТ — фактор риска протезирования тазобедренного сустава Старший возраст — фактор риска протезирования тазобедренного сустава 233 Доказано, что факторами, замедляющими прогрессирование ОА являются хорошее ментальное состояние, способность оказывать себе помощь самостоя тельно, социальная помощь и выполнение аэробных упражнений. 5. Медикаментозные средства (табл. № 35). В настоящее время хондрои-тин сульфат и глюкозамин сульфат (сульфатированные гликозаминогликаны, входящие в структуру суставного хряща), неомыляющиеся соединения авака-до/соя (пиаскледин), препараты гиалуроновой кислоты внесены в рекомендации ЕЦЪАК. для пациентов с ОА коленных, тазобедренных и суставов кисти. Таблица 35 Медикаментозные средства, используемые при ОА
Быстродействующие препараты используются для купирования болей. Ос новное преимущество парацетамола - меньшая частота осложнений со стороны ЖКТ при дозе <4 г/сут., в связи с чем его рекомендуют как препарат 1-го ряда. НПВП при ОА назначают при неэффективности парацетамола, и только в пе риод усиления болей; дозы ниже, чем при воспалительных артритах. Трансдер-мальные формы НПВП предпочтительнее. Препараты из группы медленного действия уменьшают боль и функцио нальные нарушения суставов; их эффект наступает спустя 2-8 нед. от начала лечения и продолжается 2-3 мес. после отмены. Однако важно, что в нескольких проспективных исследованиях и метаанализах было показано структурно-мо-фицирующее действие хондроитина сульфата (структум) и глюкозамина сульфа та при длительном применении. Применение структума в дозе 800 мг/сут в тече ние 2-3 лет, по результатам ряда исследований, безопасно, хорошо контролирует болевой синдром, замедляет прогрессирование гонартроза (стабилизирующее воздействие на рентгенологические признаки - ширину суставной щели колен ного сустава), предупреждает появление новых эрозий при ОА кистей рук. Пи аскледин в дозе 300 мг 1 р/сут уменьшает болевой синдром, улучшает функцию коленных и тазобедренных суставов (ингибирование ИЛ-1 и индуцированную им продукцию металлопротеаз, стимуляция синтеза коллагена). При внутрису ставном введении гиалуроновой кислоты отмечают обезболивающий эффект, улучшение функции суставов; продолжительность эффекта 3-12 мес. Полученные данные дают основание рекомендовать длительное применение указанных препаратов не только с целью купирования и профилактики болевого синдрома, но и для замедления прогрессирования ОА. Санаторно-курортное лечение. Эффективность гидротерапии, бальнеотера пии и грязелечения при ОА не доказана. 234 Трудоустройство. Исключение труда с тяжелой физической нагрузкой, перегрузкой пораженных суставов, длительным вынужденным однообразным положением тела, продолжительным пребыванием на ногах, в неблагоприятных метеоусловиях. 7.4. Заболевания желудочно-кишечного тракта ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое прогрес сирующее заболевание, обусловленное регулярно повторяющимся поступлением желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, что приводит к раз дражению его слизистой оболочки, развитию характерных симптомов и/или воспалительному поражению дистальной части органа. Актуальность. ГЭРБ имеет широкое распространение. Так, клинические проявления выявляют у 16—50% взрослого населения, эндоскопические -у 10%. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, причем активного тру доспособного возраста: мужчины в возрасте 35-44 лет, женщины 25-34 лет. Заболевание значимо нарушает качество жизни пациентов. Прогноз ГЭРБ относительно благоприятный, однако, заболевание может приводить к разви тию аденокарциномы, язвы пищевода, кровотечения, перфорации, стриктуры органа. Этиология и патогенез. ГЭРБ относится к группе кислотозависимых за болеваний, поскольку основным патогенетическим фактором повреждения пищевода выступает соляная кислота. В развитии ГЭРБ имеют значение по вреждающие свойства рефлюксата, который может иметь кислотную или ще лочную реакцию. В первом случае слизистая оболочка пищевода повреждается пепсином и соляной кислотой, при щелочном рефлюксате желчными кислотами и ферментами поджелудочной железы. Основные механизмы патогенеза: 1. Повышение внутрибрюшного и интрагастраяъного давления (ожирение, переедание, заглатывания воздуха, запоры, объемные процессы в брюшной по лости, бандаж, ношение тугих корсетов и поясов). 2. Снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера (НПС): сахарный диа бет, прогестерон, пожилой возраст, лекарственные препараты (холинолитики, р-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, седативные, транквилизаторы, те-офиллин, простагландины и др.); пищевые продукты (жиры, шоколад, цитрусо вые, томаты, кофе), а также алкоголь и курение. 3. Снижение клиренса пищевода (химического, объемного) и нарушение в нем микроциркуляции. 4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД): нарушается клапан ный механизм кардии; нивелируется запирающее действие ножек диафрагмы на пищевод. 235 Классификация. В соответствии с МЬСБ-10 выделяют ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита. В классификации, принятой в Лос-Анжелесе, 1995 г., вы деляют: 1. Рефлюкс - эзофагит (эндоскопически позитивная ГЭРБ). Различают 4 сте пени тяжести рефлюкс-эзофагита (в зависимости от размеров дефектов слизистой). 2. ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ). Клиническая картина. Заболевание характеризуется прогрессирующим ре цидивирующим течением. Основные клинические проявления: 1. Пищеводные (изжога не менее 2 дней в неделю, отрыжка, одинофания, дисфагия) 2. Внетщеводные (кардиальные, бронхолегочные, стоматологические, ото-риноларингологические) Изжога (у 83% больных) связана с контактом кислого желудочного содер жимого со слизистой оболочкой пищевода на фоне изменения положения тела при наклонах вперед и вниз и при длительном пребывании в горизонтальном положении. Отрыжка (у 52% больных) кислым, горьким, пищей обычно усиливается после приема пищи, газированных напитков. При попадании желчи в пищевод, чаще в утренние часы, возникает чувство горечи. Изжога и отрыжка часто со провождаются рефлекторной гиперсаливацией, что проявляется ощущением со лоноватой жидкости во рту. Реже больных беспокоит затруднение глотания (дисфагия) и болезненное глотание (одинофагия), обусловленные резко выраженным отеком и воспале нием слизистой оболочки пищевода. Обычно затруднено прохождение только твердой пищи. Кардиальные проявления включают ощущение кома или боли за грудиной, напоминающие ангинозные приступы. Эти боли обусловлены спазмом мышц пищевода, не связаны с эмоциональной или физической нагрузкой, усиливают ся во время глотания, после еды, при резких наклонах туловища, иррадиируют в спину, лопатки, и быстро прекращаются после приема антацидов. Больных могут беспокоить приступы аритмии, носящие рефлекторный характер. Бронхолегочные симптомы возникают при проникновении рефлюксата в ды хательные пути, что сопровождается приступообразным, часто ночным кашлем, приступами удушья вследствие раздражения слизистой бронхов и развития бронхоспазма. Возможно также развитие аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Отоларингологические жалобы встречаются при высоком забросе рефлюкса та в гортань. Появляется грубый, лающий кашель, першение в горле, осиплость голоса. При осмотре выявляют признаки ларингита, язвы, гранулемы голосовых связок. Описаны случаи развития стеноза и рака гортани. В ряде случаев появля ются клинические признаки поражения среднего уха, развитие ринита. Стоматологические проявления включают развитие кариеса, периодонтита и др. 236 Осложнения ГЭРБ 1. Стриктура пищевода (4-7%). 2. Язва пищевода (2-7%). 3. Кровотечение (2%). 4. Пищевод Баретта (8-20%) — замещение многослойного плоского неорого-вевающего эпителия цилиндрическим с явлениями кишечной метаплазии. Раз вивается в основном при желчном рефлюксе. Диагностика ГЭРБ 1. Клинический метод с оценкой жалоб, проведением терапевтического те ста с ингибитором протонной помпы в течение 5-10 дней. 2. ФГДС с прицельной биопсией слизистой пищевода. 3. Суточная рН-метрия (рН менее 4 - при кислотном, более 7 - при желчном рефлюксе. 4. Пищеводная манометрия. 5. Рентген пищевода. 6. Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция, позволяю щая исследовать клиренс пищевода. ПРОФИЛАКТИКА ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БО ЛЕЗНИ В связи с широким распространением ГЭРБ, приводящей к заметному сни жению качества жизни пациентов, опасностью развития осложнений при тя желых формах эзофагита, профилактика этого заболевания является актуаль ной задачей. Первичная профилактика Цель первичной профилактики состоит в предупреждении развития за болевания. Программа первичной профилактики ГЭРБ включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение реко мендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения заболевания может включать анкетирование с целью выявления предболезнен-ных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнаружение факторов риска. Факторы риска развития ГЭРБ 1. Генетическая предрасположенность. 2. Нерегулярное и нерациональное питание, переедание. 3. Нарушение режима труда и отдыха, частые командировки. 4. Психотравмы. 5. Вредные привычки: курение, алкоголь. 6. Гиподинамия. 7. Грыжа пищеводного отверствия диафрагмы. 237 8. Ожирение. 9. Сахарный диабет. 10. Частые запоры. 11. Объемные процессы в брюшной полости. 12. Длительный прием лекарственных препаратов (холинолитики, р-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, седативные, транквилизаторы, тео-филлин, НПВС). 13. Склеродермия. I. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения заболевания включает осуществление комплекса социальных и индивидуальных мероприя тий по устранению факторов риска. Большое значение в отношении первичной профилактики имеет лечение за болеваний, на фоне которых развивается ГЭРБ. Профилактические мероприятия необходимо проводить больным с грыжей ПОД, склеродермическим поражени ем пищевода, после кардиодилатации у больных ахалазией кардии. Даже при отсутствии симптомов ГЭРБ эти больные должны придерживаться диеты и ре комендаций по изменению стиля жизни. П. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических са-нитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий на правлено на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблю дением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни». Изменение образа и стиля жизни Основные рекомендации, которых должны постоянно придерживаться лица с факторами риска развития ГЭРБ, в отношении изменения образа жизни, вклю чают: 1. Сон с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати; 2. Снизить массу тела, если имеется ожирение; 3. Не ложиться после еды в течение 1-1,5 ч; 4. Совершать прогулки после еды в течение 30 минут; 5. Отказаться от курения; 6. Избегать тесной одежды, тугих поясов, корсетов, бандажей; 7. Исключение поднятия тяжестей более 8-10 кг и работ, связанных с накло ном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса; 8. Ограничить (отказаться, если возможно) прием лекарств, оказывающих отрицательный эффект на двигательную активность пищевода (пролонгирован ные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, антидепрессанты, прогестерон и пр.), повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка. 9. Избегать длительного натуживания, запоров. Изменение режима и характера питания • 1. Исключить переедания, перекусывания в ночное время. 238 2. Ограничить прием жиров (сливочное масло, маргарин, цельное молоко, сливки, жирная рыба, утка, баранина, торты, пирожные), увеличить в рационе количество белка. 3. Ограничить (отказаться) употребление кофеинсодержащих (кофе, крепкий чай, кока-кола) напитков. 4. Исключить продукты, содержащие мяту, перец, цитрусовых соков, тома тов (в том числе кетчупа), лука и чеснока. 5. Ограничить прием горячей, жареной, острой пищи. 6. Не принимать пищу перед сном (последний прием за 3 ч до сна). 7. Частое дробное питание (не менее 5-6 раз в день). 8. Во время еды не разговаривать. 9. Не употреблять пиво, пепси-колу, шампанское, газированные напитки и минеральные воды с газом. |