Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Омез 20 мг 2 р/сут + клацид 500 мг 2 р/сут + амоксицилин 1000 мг 2 р/сут. При неэффективности используется терапия второй линии (квадритерапия), включающая ИПП + соли висмута + 2 антибиотика. Де-нол 240 мг 2 р/сут + тетрациклин 500 мг 4 р/сут + метронидазол 500 мг 3 р/сут. При назначении лечения целесообразно использование препаратов, норма лизующих видовой состав кишечной микрофлоры, в частности пробиотиков (линекс, бионЗ), пребиотиков (нормазе), молочно-кислых продуктов. I. Активное выявление лиц с латентными формами ХГ и проведение диспан серного наблюдения за ними с проведением комплекса дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий. II. Важное значение имеет активное динамическое наблюдение за патента ми с предраковыми формами ХГ:фундальный гастрит типа А с выраженным снижением секреторной функции; гастрит с кишечной метаплазией эпителия; 246 III. Атрофически-гиперпластический гастрит; гастрит при анемии Аддисона-Бирмера; болезнь Менетрие; полипозный гастрит. Эти больные подлежат еже годной эндоскопии с биопсией и полноценной эрадикацией НР. IV. Диспансерное наблюдение за больными ХГ и систематическое противо-рецидивное лечение. Схема диспансерного наблюдения за пациентами с ХГ представлена в таблице № 37. Таблица 37 Схема диспансерного наблюдения больных ХГ
Профилактика обострения ХГ предусматривает противорецидивное лече ние, включающее средства, нормализующие функционально-морфологическое состояние желудочно-кишечного тракта. Противорецидивное лечение. 1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания име ет соблюдение диеты, обеспечивающей функциональное, механическое, терми ческое и химическое щажение органа. Показано дробное 5-6-разовое питание. Исключаются продукты и блюда, оказывающие сильное раздражающее действие на слизистую оболочку (соленья, копчености, маринады, острые приправы, жа реное мясо, рыба). Рекомендуется ограничить употребление соли, крепкого чая и кофе, исключить алкогольные и газированные напитки. 2. Необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение фак торов риска, которые могут вызывать обострение и прогрессирование ХГ: от каз от вредных привычек, рациональное трудоустройство (переход на работу без ночных смен, частых командировок, чрезмерных физических и психических на грузок), исключение приема лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку желудка, вредных производственных факторов, лечение других забо леваний органов пищеварения, эндокринной системы, почек, способствующих развитию и усугублению течения ХГ. 3. Медикаментозное лечение. При гастрите типа А в случае наличия се креторной недостаточности показана заместительная терапия (ацидин-пепсин, пепсидил) во время или сразу после приема пищи. Для стимуляции секретор ной функции желудка рекомендуются эуфиллин, препараты кальция, кислоты, лимонтар, представляющий сме:ь янтарной и лимонной кислот, кальция. При нимают натощак, предварительно растворив таблетку в воде, 2-3 раза в день. 247 Назначаются поливитаминные препараты - курсом в течение 1-2 месяцев, что улучшает течение обменных процессов в слизистой оболочке желудка и спо собствует повышению функциональной активности ее желез. Улучшают тро фические процессы в гастродуоденальной слизистой препараты никотиновой кислоты, трентал, продектин, циннаризин. При выраженной секреторной недо статочности проводится заместительная терапия полиферментными препарата ми (креон, мезим форте, панцитрат). При выраженных нарушениях белкового обмена назначаются анаболики (ретаболил, силаболин, неробол). При наличии спастических явлений для их купирования применяют мио-тропные спазмолитики (дебридат, дицетел). При наличии дуодено-гастрального рефлюкса назначают прокинетики (мотилиум по 10 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 раз на ночь), омез Д. При обнаружении НР проводится эрадикационная терапия (см. выше). 4. Лечение минеральными водами. При ХГ рекомендуется питье минераль ных вод: при сохраненной и повышенной секреции используют негазированные минеральные воды малой и средней минерализации, преимущественно щелоч ные: «Боржоми», «Смирновскую», «Славяновскую», которые применяют в те плом (37-38 градусов) виде по 3/4 стакана 3 раза в день за 1 час до еды в течение 21-24 дней. При пониженной секреции используют «Нарзан», «Арзни», Ессентуки» № 4, № 17. Воду принимают за 15-20 минут до еды в менее теплом виде (30 граду сов), небольшими глотками по 1/4-1/2 стакана 2-3 раза в день. 5. Фитотерапия широко используется при всех видах ХГ. При пониженной кислотности рекомендуются листья подорожника, мята, зверобой, полынь, ты сячелистник, календула, чабрец, которые оказывают противовоспалительное действие и обладают способностью стимулировать секреторную функцию же лудка. Для лечения хеликобактерного ХГ с нормальной или повышенной кис лотностью используются травы, обладающие противовоспалительным, обво лакивающим, вяжущим, адсорбирующим действием: ромашка, зверобой, мята, семя льна, овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, сок свежего розового картофеля по 1/4-1/2 стакана 3 раза в день до еды в течение 3—4 недель. 6. Нормализует моторную и секреторную функцию желудка, улучшает кровоснабжение слизистой физиотерапевтическое лечение: гипербарическая оксигенация, индуктотермия на область эпигастрия, синусоидальные модули рованные токи, дециметровые волны, диадинамические токи Бернара. При хели-кобактерном гастрите с сохраненной и повышенной кислотностью эффективны тепловые процедуры на эпигастральную область (аппликации лечебной грязи). Физиолечение проводится только после купирования обострения заболевания. 7. Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии. Основными лечебными факторами в санаториях являются лечебное питание, фитотерапия, прием минеральных вод, физиотерапия, ЛФК, психотерпия и климатотерапия. Рекомендуются курорты Друскининкай, Ессентуки, Ижевские минеральные воды, Старая Русса, Юрмала. 248 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое, циклически протекающее рецидиви рующее заболевание, морфологическим признаком которого является язвенный дефект, возникающий в результате нарушения соотношения между активно стью кислотно-пептического фактора и защитными возможностями организ ма. Актуальность. ЯБ относится к наиболее распространенным заболевани ям - в индустриально-развитых странах страдает 6-10% всего взрослого насе ления. В России за последние 10 лет заболеваемость ЯБ возросла на 38%. При неосложненных формах ЯБ прогноз благоприятный. Однако в ряде случаев (неэффективность эрадикационной терапии, реинфекция НР, выраженное воз действие и сохранение факторов риска) наблюдается прогрессирование заболе вания с возникновением тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации больных, а иногда и к летальному исходу. Этиология и патогенез Этиологические факторы: алиментарные, вредные привычки, стрессы, прием ульцерогенных препаратов; генетические (наследственность, О (I) группа крови); инфекция НР. В основе патогенеза лежит нарушение баланса защитных и агрессивных факторов гастродуоденальной зоны. Факторы защиты: слизь (бикарбонаты, простагландины), адекватная ми кроциркуляция, регенерация, ингибиторы секреции (ВИП, соматостатин, энте-роглюкагон), постагландины. Факторы агрессии: гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (гиперпла зия обкладочных и главных клеток, ваготония), инвазия НР, нарушение гастро дуоденальной моторики, дуоденогастральный рефлюкс (желчные кислоты, пан креатические ферменты), курение, алкоголь, стимуляторы секреции (гистамин, ацетилхолин, гастрин, механические, химические, термические раздражители пищи), лекарственные препараты (НПВС, глюкокортикоиды). Классификация По локализации: 1. Язва желудка. 2. Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК). 3. Пептическая язва неуточненной локализации. 4. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первич ной язвы тонкой кишки. Фаза: обострение, ремиссия (рубцовая деформация желудка, ДПК). Осложнения: кровотечение (10-15%), перфорация (6—15%), пенетрация (15%), стеноз (6—15%), перивисцерит, малигнизация. Клиническая картина. Для ЯБ характерна сезонность обострений в осенне-весенний период. Основные клинические синдромы заболевания представлены в таблице № 38. 249 Таблица 38 Клинические признаки язвенной болезни
При объективном исследовании в фазе обострения заболевания можно вы явить локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации живота, локальную болезненность при глубокой пальпации, которая может совпадать (при глубоких язвах) или не совпадать (при поверхностных язвах) с субъектив ной локализацией боли. Патогномоничным симптомом считается локализован ная болезненность при перкуссии в эпигастрии - положительный симптом Мен деля. Диагностика 1. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков. 2. Клинический анализ крови (выявление анемии), копрограмма, реакция Грегерсена. 3. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией и оценкой степени обсемененности НР (кампи-тест, цитологический метод с окраской маз ков-отпечатков красителем Романовского-Тимзы, микробиологический метод, полимеразная цепная реакция). Для неинвазивного определения НР возможно проведение непрямых мето дов: серологического (определяется титр антител- 1§С, реже 1§А, которые по являются обычно через 3-4 недели после инфицирования); уреазного дыхатель ного теста. 4. Рентген желудка и ДПК. 5. Дополнительными методами исследования являются: фракционное желу дочное зондирование, интрагастральная рН-метрия. ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Учитывая широкую распространенность ЯБ, приводящей к снижению тру доспособности, частому возникновению серьезных осложнений, профилактика данного заболевания имеет важное значение. 250 Первичная профилактика. Цель первичной профилактики ЯБ состоит в предупреждении развития за болевания. Программа первичной профилактики включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболева ния, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по измене нию образа и стиля жизни, а также режима и характера питания. I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения ЯБ: анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астснизация, ваготония), обнаружение факторов риска. Факторы риска развития ЯБ 1. Наследственная предрасположенность (В5, В14, В15-антиген). 2. Группа крови I (0). 3. Повышенная кислотность желудка (ваготония). 4. Вредные привычки (курение, алкоголь). 5. Частые стрессы, нарушение режима труда и отдыха. 6. Прием ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортико- идов). 7. Нарушение режима питания, употребление термически, механически, хи мически грубой пищи. 8. Заболевания органов пищеварения (панкреатит, холецистит, гастродуоде- нит и др.). 9. Заболевания, способствующие развитию пептической язвы (ХОБЛ, си стемные заболевания), хроническая почечная недостаточность. 10. Инвазия НР. 11. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ЯБ осу ществляется при помощи проведения комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устранению факторов риска. Для решения этой задачи необхо димо проводить профилактические осмотры 1 раз в год и при необходимости назначать превентивно курс противоязвенной терапии (см. ниже). III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни». Помимо активного выявления контингентов с факторами риска, необходи мо проводить широкие санитарно-гигиенические и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, работающих в ночную смену, водителей транспортных средств, де тей, подростков, студентов, по борьбе с курением и употреблением алкоголя, созданию благоприятных психологических взаимоотношений, разъяснение пользы физической культуры, закаливания, соблюдения режима питания, труда и отдыха, по обучению населения здоровому образу жизни, технологии приго товления диетических блюд, методикам проведения лечебной физкультуры, ау тогенной тренировки и др. 251 Важнейшее значение в профилактике заболеваний ЯБ имеет соблюдение принципов правильного питания. 1. Регулярность. Пища должна приниматься по первому сигналу голода, 4 раза в день в одни и те же часы. 2. Последний прием пищи должен быть за 1,5-2 часа до ночного сна. 3. Не переедать, тщательно разжевывать пищу. 4. Пища должна быть сбалансирована по содержанию полноценных белков (120-125 г/сутки), в целях удовлетворения потребностей организма в пласти ческом материале и усиления процессов регенерации, снижения возбудимости железистых клеток. Вторичная профилактика Цель вторичной профилактики ЯБ - снижение частоты рецидивов, пред упреждение прогрессирования заболевания и развития его осложнений. Пер востепенное значение при этом имеет эрадикация НР. Современная антигели-кобактерная терапия достоверно уменьшает число рецидивов и количество осложнений язвенной болезни. Основанием для проведения такой терапии явля ется диагностика «Нр-ассоциированной язвы» в желудке или двенадцатиперст ной кишке. Программа вторичной профилактики ЯБ включает: I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ЯБ, частыми обострениями и адекватная медикаментозная терапия в период обо стрения. Основные группы препаратов для лечения ЯБ: Антисекреторные препараты применяются с целью уменьшения агрессив ности воздействия кислоты на поврежденную слизистую оболочку и создания оптимальных условий для прямого бактерицидного действия антибиотиков. 1. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов обкладочных клеток тормозят базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты. В настоящее время применяются препараты III поколения (фамотидин 40-80 мг/сут). Свое ведущее значение в терапии ЯБ данные препараты утратили. При внезапной отмене пре парата возможно развитие синдрома рикошета. 2. Блокаторы М-холинорецепторов используются в настоящее время только селективные - гастроцепин в суточной дозе 75-100 мг, антисекреторная актив ность которого по сравнению с препаратами других групп низкая. 3. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) ингибируют АТФ-азу, находящую ся в мембранах париетальных клеток, блокируют конечную стадию секреции соляной кислоты. Наиболее часто используется омез, при его отмене отсутству ет синдром рикошета, используется обычно в дозировке 40-80 мг в сутки. Ис пользуется также ланзап, пантопразол, рабепразол. Преимуществом рабепразола (париета) является более быстрая конвертация в активную форму и способность его уже в первый день лечения проявлять мощное антисекреторное действие. 252 Используется также оптический моноизомер омепразола - эзомепразол (нек-сиум), обладающий высокой биологической доступностью. Для успешной эра-дикации НР и рубцевания язвы необходимо снижение кислотной продукции на 90% не менее чем на 18 часов в сутки. При оптимальном повышении рН до 5,0-6,0 НР вступает в фазу деления и становится доступным действию анти биотиков. Данные параметры обеспечиваются при двукратном назначении бло-каторов протоновой помпы, исключение составляет только рабепразол, который можно назначать однократно в 8 часов; кроме того, эти препараты в разной сте пени сами по себе обладают антигеликобактерными свойствами, т. к. блокируют Н+/К+-АТФазу самих НР. Антисекреторная терапия назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-4 недели - при ЯБ ДПК. После заживления язвы проводится длительная поддерживающая терапия (до 4-5 недгль при дуоденальной язве и до 7 недель при желудочной локализации язв) в половинной дозе. |