Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 39 из 51

Распространенность. В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20^40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет.

Этиология и патогенез. В развитии цирроза печени доказана этиологическая роль гепатотропных вирусов В, С, В, О, Р, ТТУ, алкоголя, генетически

298

299

обусловленных нарушений обмена железа (гемохроматоз), меди (болезнь Вильсона-Коновалова), недостаточности альфа-1-антитрипсина, воздействия некоторых токсических и медикаментозных средств, болезней желчных путей, сифилиса, малярии, туберкулеза и других. Частота циррозов неизвестной этиологии (криптогенных) достигает 25-30%. Эволюция хронического гепатита в цирроз зависит от тяжести первичного поражения печени, в основе которого лежат иммунные -и аутоиммунные процессы. Развитие необратимого склероза при циррозе печени обусловлено диффузным поражением паренхимы, длительным воздействием повреждающего фактора, преобладанием синтеза коллагена над его распадом.

По заключению группы экспертов ВОЗ, цирроз печени определяют как процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией органа в аномальные узелки в результате:

а) Непрерывного некроза паренхимных клеток, поддерживающего хроническое воспаление;

б) Непрерывной регенерации печеночных клеток;

в) Несбалансированного фиброгенеза;

г) Нарушения архитектоники печеночной дольки с появлением ложных долек во всей печени.

Классификация. В классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) цирроз печени рассматривается как финальная стадия хронического гепатита.

По международной классификации болезней печени различают:

• Микронодулярный (мелкоузловой),

• Макронодулярный (крупноузловой),

• Смешанный (микро-макронодулярный) цирроз.

Для микронодулярного цирроза характерны узлы регенерации диаметром менее 3 мм и перегородками одинаковой ширины. Макронодулярному циррозу свойственны крупные (до 5 см в диаметре) узлы и полиморфные септы.

В дополнение к этим формам выделяют неполный септальный цирроз, при котором в узлах отчетливо видны черты регенерации. Между крупными узлами имеется тонкая, иногда неполная, перегородка, связывающая участки портальных трактов, некоторые из которых заканчиваются, слепо не образуя типичные псевдодольки. Цирроз вирусной этиологии чаще имеет признаки макронодуляр-ного, алкогольный цирроз - микронодулярного типа.

КодыпоМКБ-10:

• К70.3 Алкогольный цирроз печени.

• К74.3 Первичный билиарный цирроз.

• К74.4 Вторичный билиарный цирроз.

• К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.

• К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.

300

Клиника. Клинические проявления цирроза варьируют в зависимости от этиологии, стадии развития цирротического процесса, активности воспаления, степени нарушения функции печени, выраженности и характера портального кровотока. Основные клинические проявления цирроза связаны с отложением фиброзной ткани по ходу синусоидов, которое нарушает диффузию питательных веществ из сосудов в клетки печени. Вследствие этого вступает в действие «порочный круг»: гепатоциты без питания гибнут и тем самым фиброгенез еще больше нарушает трофику гепатоцитов.

Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита и проходит в своем развитии три стадии:

1. начальную, нередко протекающую латентно (компенсированная стадия) без признаков биохимической активности;

2. стадию сформировывающегося цирроза с клиническими признаками портальной гипертензии и функциональных нарушений печени (субкомпенсирован-ная стадия);

3. декомпенсированную стадию с прогрессирующим нарастанием симптомов портальной гипертензии и выраженной печеночно-клеточнои недостаточностью.

Скорость прогрессирования цирроза определяется активностью процесса печени. Симптомы активного цирроза печени проявляются повышенной утомляемостью, похуданием, потерей массы тела. Нередко отмечается зуд кожи, тяжесть в правом подреберье. Объективно выявляется иктеричность кожных покровов и слизистых, пальмарная эритема, телеангиоэктазии, «голова медузы», контрактура Дюпюитрена. Характерно увеличение печени и селезенки.

Одним из часто встречающихся синдромов при циррозе печени является портальная гипертензия (повышенное давление в бассейне воротной вены). Портальная гипертензия чаще вызвана нарушением кровотока различного происхождения и локализации: портальных сосудов, печеночных вен и нижней полой вены. Основные симптомы гипертензии проявляются развитием колла-тералей на передней брюшной стенке, расширением геморроидальных вен, вен пищевода и кардиального отдела желудка, кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом.

В настоящее время при циррозе печени общепринято разделение портальной гипертензии на:

- Предпеченочную — препятствие кровотоку локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях;

- Постпеченочную - препятствие во внепеченочных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен;

- Внутрипеченочную - препятствие кровотоку находится в самой печени. Внутрипеченочная портальная гипертензия в свою очередь делится на пресинусоидальную, синусоидальную и постсинусоидальную.

Осложнения цирроза: асцит, «печеночный» гидроторакс, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром.

301

Факторами риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка являются:

1. III степень расширения вен пищевода и желудка, приводящая к концентрическому сужению просвета пищевода.

2. Наличие эрозий и красных или вишневых пятен (петехий) на поверхности варикозно расширенных вен и слизистой оболочки желудка.

3. Нарушение функционального состояния печени, определяемого по Чайлду-Пью (табл. № 49).

Таблица 49 Классификация печеночноклеточной дисфункции по Чайлду-Пью

Признаки	Печеночноклеточная дисфункция
	А	В	С
Билирубин, мг/дл	<2	2-3	>3
Альбумин, мг/л	>3,5	3-3,5	<3
Протромбиновый индекс, %	80-100	79-60	<60
Асцит	нет	легко контролируется	плохо контролируется
Неврологические нарушения	нет	минимальные	кома
Состояние питания	отличное	хорошее	плохое

Одним из наиболее серьезных осложнений портальной гипертензии при циррозах печени различной этиологии является кровотечение из варикозно-рас-ширенных вен пищевода. Смертность после первого кровотечения достигает 45-65%, из выживших больных в дальнейшем 30% погибают во время рецидива кровотечения, возникающего, как правило, в течение от нескольких дней до 6 месяцев после первого эпизода.

Выделяют три типа гемодинамических реакций у больных циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

1. Гипертонический тип кровотечения характеризуется повышением общего периферического сопротивления сосудов.

2. Гипотонический тип, характеризующийся уменьшением общего периферического сопротивления сосудов, высоким уровнем активности плазмы, чаще встречается у больных циррозом печени на дистрофической стадии заболевания.

3. Переходный гипотонический тип встречается у больных с умеренным снижением общего периферического сопротивления сосудов. При отсутствии вазопрессорной терапии, переливания цельной крови, переходный гипотонический тип как правило переходит в гипотонический.

Гиперспленизм представляет собой синдром, сопровождающийся сплено-мегалией, выражающейся усилением и извращением нормальной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, эритроцитов и гранулоцитов.

302

Наиболее частое осложнение цирроза печени - асцит, который возникает у 60% больных компенсированным циррозом печени в течение 10 лет. Асци-тическая жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы. Портальная гипертензия и связанный с ней застой в воротной вене считаются серьезным факторам, предрасполагающим к развитию асцита. Асцит развивается в поздних стадиях заболевания и является признаком декомпенсации патологического процесса в печени. Развитию асцита при циррозе печени способствует гипоаль-буминемия, сопровождающаяся снижением онкотического давления в крови, нарушение водно-электролитного баланса, гипертензия в лимфатической системе печени, ее функциональная недостаточность. Асцит как проявление портальной гипертензии вначале является транзиторным, поддается медикаментозной терапии, в последствии становится резистентным к консервативной терапии, возникает необходимость проведения лапароцентеза. Асцит может осложниться развитием спонтанного бактериального перитонита и привести к летальному исходу.

Развитие спонтанного бактериального перитонита инициируется микробной контаминацией асцитической жидкости. Основным источником обсеменения брюшной полости служит микрофлора толстой кишки, проникающая в асци-тическую жидкость вследствие повышенной проницаемости кишечной стенки, но возможно и гематогенное распространение инфекции на фоне персистиру-ющей бактериемии вследствие генерализованного снижения резистентности организма. Спонтанный бактериальный перитонит клинически проявляется разлитыми болями в брюшной полости различной интенсивности, лихорадкой, рвотой, диареей, признаками пареза кишечника. У ряда больных развивается септический шок, почечная недостаточность. При перитоните, осложненном почечной недостаточностью, летальность достигает 55-84%.

Гепаторенальный синдром (ГРС) - прогрессирующая почечная недостаточность, которая развивается на фоне тяжелого заболевания печени, протекающего с синдромом портальной гипертензии, характеризуется: олигурией (менее 400-500 мл мочи в сутки); повышением уровня сывороточного креатинина в 2 раза и более, снижением скорости клубочковой фильтрации в 2 раза и более (до 20 мл/мин и ниже); отсутствием других причин для развития почечной недостаточности. ГРС встречается у 15% пациентов в течение 6 месяцев с момента появления асцита и является крайне неблагоприятным фактором прогноза заболевания. Улучшение функции почек происходит лишь у 4-10% больных. От момента манифестации ослажнения 75% пациентов умирают в течение 3 недель, 90% - в течение 8 недель.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - потенциально обратимое нарушение центральной нервной системы, обусловленное метаболическими расстройствами, возникающими вследствие острой печеночно-клеточной недостаточности, хронических заболеваний печени или портосистемного шунтирования крови. Выделяют две основные формы ПЭ - энцефалопатия при острой печеночной недостаточности и энцефалопатия при хронических гепатитах и циррозах печени. Классификация печеночной энцефалопатии: острая; латентная; клинически вы-

303

раженная (хроническая, рецидивирующая); особые формы: гепатоцеребральная дегенерация; спастический парез.

В развитии энцефалопатии при острой печеночной недостаточности вследствие массивного распада печеночных клеток преобладают факторы паренхиматозной недостаточности печени, исходом которой чаще является эндогенная печеночная кома. Энцефалопатия при хронических заболеваниях печени, как правило, обусловлена портосистемным внутри- и внепеченочным шунтированием. Провоцирующими факторами энцефалопатии являются: избыточное потребление животных белков или попадание белков крови в желудочно-кишечный тракт при гастроинтестинальных кровотечениях, нерациональный прием лекарственных препаратов, алкогольные эксцессы, хирургические вмешательства, парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости, сопутствующая инфекция и др. Энцефалопатия у больных циррозом печени может быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермигтирующей, длящейся многие месяцы или даже годы. Выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии.

Энцефалопатия при острой печеночной недостаточности быстро переходит в печеночную кому, если не исключаются этиологические и патогенетические факторы, способствующие ее развитию. При латентной энцефалопатии клинические симптомы ПЭ отсутствуют, но при дополнительных исследованиях выявляется ряд нейропсихических нарушений. У больного циррозом печени латентная стадия ПЭ выявляется в 50-70% случаев.

Печеночная кома - наиболее тяжелая стадия ПЭ, выражающаяся в потере сознания, отсутствии ответа на все раздражители. Исходом энцефалопатии у больных с острой печеночной недостаточностью является эндогенная (истинная) печеночная кома. Экзогенная (портокавальная, экзогенная, ложная) кома является терминальной стадией этого варианта энцефалопатии. Смешанная кома возникает при развитии некрозов паренхимы печени у больных циррозом с выраженным коллатеральным кровообращением. При выраженных электролитных нарушениях выделяют электролитную кому.

Клинические проявления синдрома ПЭ складываются из неспецифических симптомов расстройства психики, нервно-мышечной симптоматики и электроэнцефалографических изменений. Наиболее характерным неврологическим признаком является «хлопающий треммор» (астериксис). Глубокие сухожильные рефлексы обычно повышены. Изолированные расстройства интеллекта наиболее легко выявляются в виде конструктивной апраксии, которая оценивается по почерку, тесту линий или построения пятиконечной звезды. Для ПЭ характерно нарушение сознания с расстройством сна. Сонливость у больных появляется рано, в дальнейшем развивается инверсия нормального ритма сна и бодрствования. К признакам расстройства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатия, краткость ответов. Изменение личности включает раздражительность, потерю интереса к окружающему. Менее важными симптомами являются печеночный запах и гипервентиляция. Клинические симптомы дополняются изменениями

304

на ЭЭГ в виде медленных, высокоамплитудных трехфазных волн, не являющихся специфическими, а также повышением концентрации аммиака в крови. Прогрессирующая желтуха, наличие печеночного запаха, геморрагического синдрома характерно для острой д хронической печеночной недостаточности.

Диагностика. Диагностика цирроза аналогична исследованиям на доцир-ротической стадии хронических гепатитов, но имеет некоторые особенности. В клиническом анализе крови отмечаются увеличенное СОЭ, лейкопения, тром-боцитопения, реже - анемия, как проявление гиперспленизма при декомпен-сированной функции селезенки. Исследование биохимического анализа крови выявляет наличие синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалитель-ного синдромов, а также печеночно-клеточной недостаточности, свидетельствующей о снижении белок-синтетической функции печени (гипоальбуминемия, гипопротромбинемия). При проведении УЗИ наблюдается увеличение диаметра воротной, селезеночной вен, наличие спленомегалии. Для измерения давления в портальной вене применяют сплено-, гепато- и портоманометрию. Для выявления ВРВ пищевода используется эзофагография, ФГДС. При радиоизотопном исследовании печени оценивается процент накопления радиофармпрепарата (РФП) селезенкой (для выявления гиперспленизма). Магнитно-резонансная хо-лангиография — неинвазивный метод, позволяющий визуализировать билиарное дерево.

Различают низкую, среднюю и высокую степень активности цирроза. О степени активности процесса судят по комплексу клинико-лабораторных показателей и гистологических изменений печени. Для определения степени активности наибольшее диагностическое значение придают уровню активности амино-трансфераз, содержанию гамма-глобулинов, альбумина, билирубина, показателям осадочных проб, морфологическим данным. Гистологически (морфологически) при цирротической стадии процесса выявляют развитие ложных долек одинаковой величины, выраженных фиброзных изменений. Наблюдается перестройка морфологической архитектоники печени, расширение, фиброзирование и умеренная инфильтрация портальных трактов преимущественно за счет лимфоцитов, лейкоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. Нарушается пограничная пластинка. При отсутствии в пунктате ложных долек и наличии других признаков цирроза ответ может быть лишь предположительным. При гистологическом исследовании биоптатов цирротической печени может быть выявлен целый ряд этиологических маркеров.