Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 42 из 51

7.8. Обменные заболевания желчного пузыря

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). Чаще желчные камни формируются в желчном пузыре.

Актуальность. ЖКБ занимает значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, связанное, прежде всего, с широкой ее распространенностью. В промышленно развитых странах частота ЖКБ составляет примерно 10-15%. Женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины. В возрасте старше 40 лет ЖКБ страдает каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Заболевание часто протекает латентно, в дальнейшем приводя к тяжелым осложнениям, необходимости оперативного лечения, инвалидизации пациентов.

Этиология и патогенез

1. Наследственная предрасположенность.

2. Обменные и гормональные нарушения (ожирение, ДЛП, сахарный диабет, гиперэстрогенемия, гипотиреоз).

3. Алиментарные факторы (избыток жирной пищи, нерегулярное питание).

320

4. Инфекции желчевыводящих путей, билиарные инвазии (описторхоз, лям-блиоз, клонорхоз и др.).

5. Аномалии развития билиарного тракта.

6. Функциональные расстройства билиарного тракта, приводящие к застою желчи.

7. Лекарственные препараты (фибраты, контрацептивы).

8. Гемолитические анемии.

9. Гиподинамия.

В основе процесса камнеобразования лежат нарушения физико-химических свойств и застой желчи. Среди различных типов конкрементов преобладают холестериновые (70%), частота встречаемости пигментных составляет менее 30%. Пигментные камни чаще бывают в виде «черных» и «коричневых». «Черные» камни состоят из полимеров нерастворимой соли, кальциевого водородного били-рубината. Обычно пересыщение желчи возникает в результате гидролиза эндогенной бета-глюкуронидазой несвязанных билирубинатов в желчном пузыре. К предрасполагающим факторам развития пигментных конкрементов относят инфекции желчных путей, преклонный возраст, характер питания, фиброз желчного пузыря, заболевания крови, гельминтозы. «Коричневые» камни образуются, как правило, при наличии анаэробной инфекции. Холестериновые камни обычно содержат более 70% моногидрата холестерина, примесь солей кальция желчных кислот и пигментов, протеины, жирные кислоты, фосфолипиды. Холестериновые конкременты чаще встречаются у больных в странах Северной Европы и Америки, а также в России, что можно объяснить характером питания, наследственной предрасположенностью, рядом эндокринных заболеваний (сахарный диабет, ожирение). Предрасполагающими факторами у женщин могут быть избыточное содержание эстрогенов, длительный прием оральных контрацептивов, беременность. Холестериновые камни образуются при перенасыщении желчи холестерином, вследствие сниженной или недостаточной секреции желчных кислот, лецитина.

Классификация (Мансуров Х.Х. и соавт., 1985; Ильченко А. А., 2002)

По стадии:

I. физико-химическая (густая неоднородная желчь, билиарный сладж, микролиты);

II. латентная (бессимптомное камненосительство, с указанием количества, локализации, состава камней);

III. клиническая (калькулезный холецистит, желчные колики);.

IV. Осложнения:

• Водянка или эмпиема желчного пузыря;

• Кальцификация стенки желчного пузыря («фарфоровый» желчный пузырь);

• Абсцессы в области ложа желчного пузыря;

• Прободение желчного пузыря с развитием желчного перитонита;

• Пузырно-кишечные и холедоходуоденальные свищи;

• Прогрессирующая печеночная недостаточность;

• Билиарный панкреатит и нскроч поджелудочной железы;

321

• Холангит;

• Вторичный билиарный цирроз печени;

• Рак желчного пузыря флегмоны стенки желчного пузыря;

• Непроходимость кишечника;

• Синдром Миризи (воспалительно-рубцовый опухолевидный конгломерат, состоящий из желчного пузыря и общего желчного протока, с развитием синдрома холестаза).

Клиническая картина

Течение заболевания зависит от локализации, количества, состава микролитов или камней, т. е. от стадии заболевания.

При I стадии ЖКБ у больных отсутствуют клинические проявления заболевания, за исключением возможных симптомов функциональных билиарных расстройств. При исследовании желчи выявляют низкое содержание желчных кислот, фосфолипидов, высокую концентрацию холестерина, нарушения ее ми-целлярных свойств, обнаруживают холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Первая стадия заболевания может продолжаться в течение многих лет.

II стадия ЖКБ — бессимптомное течение холецистолитиаза может продолжаться длительно, что подтверждается обнаружением «немых» желчных камней при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании у 60-80% пациентов. У 15% больных, имеющих конкременты в желчном пузыре, одновременно выявляются камни и в желчных протоках. Необходимо отметить, что у многих пациентов при этом наблюдаются клинические проявления функциональных расстройств сфинктера Одди и желчного пузыря.

III стадия ЖКБ, как правило, развивается через 5-11 лет от момента образования конкрементов. Основные клинические синдромы связаны с развитием калькулезного холецистита: болевой (синдром правого подреберья); диспептиче-ский (билиарная, кишечная диспепсия; астено-вегетативный; холецисто-кар-диальный (кардиалгии, желудочковая экстрасистолия); воспалительно-интоксикационный (лихорадка, потливость, слабость); холестатический (желтуха, зуд кожи).

Типичным симптомом является желчная колика. Клинические проявления зависят от расположения желчных камней, их размеров, количества, характера воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а также от поражения других органов пищеварения. Камень, попавший в шейку пузыря, пузырный проток обтурирует его выход и тем самым вызывает желчную (печеночную) колику с выраженным болевым синдромом в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, спину, реже - в левую половину туловища. Боль чаще возникает ночью или утром после погрешности в диете. Характерны ранняя лихорадка, повышенная потливость, неподвижная поза на боку с поджатыми к животу ногами, метеоризм, тошнота, рвота. При объективном осмотре живот слабо участвует в акте дыхания, наблюдается его вздутие. Можно выявить положительные симптомы Мерфи, Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси— Георгиевского, нередко наблюдается механическая желтуха.

322

Провоцирует приступ печеночной колики жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое перенапряжение, работа в наклонном положении, инфекция и отрицательные эмоции.

Методы диагностики

Клинический метод с оценкой предрасполагающих факторов, субъективных и объективных признаков играет первостепенное значение у пациентов с ЖКБ. Кроме того, используются:

Скрининговые методы:

• Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, белковые фракции, СРВ, холестерин, амилаза, сахар крови;

• Ультрасонография (УЗИ);

• Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС). Уточняющие методы:

• Клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма;

• Динамическое УЗИ;

• Эндоскопическое УЗИ;

• ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди;

• КТ, МРКТ с холангиографией;

• Динамическая гепатобилисцинтиграфия с 99т Тс;

• Фракционное дуоденальное зондирование.

ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Первичная профилактика предполагает исключение причин, приводящих к развитию ЖКБ, имеет значение своевременная санация желчевыводящих путей, устранение их дискинезии, рациональное питание, своевременное лечение обменных заболеваний.

Программа первичной профилактики ЖКБ включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания.

I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения ЖКБ включает анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнаружение факторов риска.

Факторы риска ЖКБ

1. Генетические:

• Семейная предрасположенность;

• Ферментативные дефекты синтеза солюбилизантов желчи;

• Аномалии развития билиарного тракта.

2. Пол, возраст, индивидуальные особенности. Правило «56>: &та!е - женщина, га! - полная, га!Г - блондинка, ГоШея - старше 40 лет, тегШе - неоднократно рожавшая.

3. Демографические:

323
• Белая раса

• Пожилой возраст

4. Диетические:

• Пища, бедная растительными волокнами, а также с избытком углеводов и животных белков;

• Голодание с резкой редукцией массы тела;

• Длительное парентеральное питание;

5. Медицинские:

• Применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена (фибраты), цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота);

• Ожирение;

• Сахарный диабет;

• Дислипопротеидемия;

• Частые беременности;

• Воспалительные заболевания кишечника (илеоцекальная локализация);

• Функциональные билиарные расстройства;

• Холецистэктомия;

• Хронические запоры.

II. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ЖКБ с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устранению факторов риска. Важнейшее значение при этом имеют рациональное питание, отказ от вредных привычек, борьба с гиподинамией, адекватное лечение обменно-метаболических заболеваний, осторожное использование лекарственных препаратов и т. д.

V. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических са-нитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни», является непременным условием первичной профилактики ЖКБ.

Вторичная профилактика. Цель вторичной профилактики ЖКБ - снижение активности процесса камнеобразования в желчевыводящей системе, частоты рецидивов калькулезного холецистита и желчных колик, предупреждение развития осложнений. Программа вторичной профилактики включает:

I. Активное выявление больных с ЖКБ и их адекватная немедикаментозная и лекарственная терапия.

Лечебные мероприятия при ЖКБ включают: общий гигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание.

На фоне физиологической, строго сбалансированной диеты № 5 с исключением алиментарных излишеств, жирной, высококалорийной и богатой холесте-

324

рином пищи, ежедневно рекомендуется употребление 100- 150 г сырых окощсй и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов).

Лечение пациентов с ЖКБ I стадии:

1. Активный образ жизни, занятия физкультурой, что способствует оттоку желчи, ликвидации ее застоя, уменьшению гиперхолестеринемии;

2. Лечебное питание - стол № 5;

3. Нормализация массы тела;

4. Коррекция эндокринных и обменных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов, дислипидемия и др.);

5. Антибактериальная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводящих путей;

6. Лечение хронических заболеваний печени и системы крови;

7. Нормализация физико-химического состава желчи (Урсофальк 4-10 мг/кг на ночь в течение 3-6 месяцев, курсы 1-2 раза в год);

8. Коррекция состояния кишечной микрофлоры (курсы пребиотической терапии Мукофальком, Закофальком 1-2 раза в год);

9. Нормализация функционального состояния поджелудочной железы (селективные спазмолитики - дюспаталин, ферменты-креон, при необходимости -секретолитики);

10. Нормализация функционального состояния мышц желчного пузыря и сфинктера Одди (см. соответствующий раздел выше).

Схема терапии больных ЖКБ I стадии

1 ступень: нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсофальк 8-15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).

2 ступень: коррекция кишечного дисбиоза: Мукофальк по 1—2 пакетика в день; дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, с пребиотичекой целью.

Профилактика: 1-2 раза в год по 1-3 месяца поддерживающая терапия ур-содезоксихолиевой кислотой в дозе 4-6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина - 4 недели.

Лечение пациентов с ЖКБ II стадии:

При курации данной категории больных сохраняются основные направления лечения, которые проводятся при I стадии ЖКБ. Кроме этого, проводятся:

1. Медикаментозное растворение камней с помощью препаратов желчных кислот - по показаниям;

2. Комбинированная терапия (ударно-волновая и лекарственная литотрип-сия) - по показаниям.

Лечебная тактика определяется особенностью клинической картины заболевания. Показаниями для медикаментозного растворения желчных камней являются:

325

- Холестериновые конкременты;

- Размеры камней не более 15-20 мм;

- Сохраненная функция желчного пузыря;

- Желчный проток заполнен камнями менее чем наполовину;

- Проходимый пузырный проток;

- Общий желчный проток свободен от конкрементов;

- Отсутствие приема клофибрата, эстрогенов, холестирамина. Критериями исключения литолитической терапии служат:

- Камни диаметром более 20 мм;

- Множественные конкременты, занимающие более 50% площади тени желчного пузыря;

- Острое воспалительное заболевание желчного пузыря и желчных протоков;

- Частые приступы печеночной колики;

- Осложнения ЖКБ;

- Невизуализируемый, а также «фарфоровый» желчный пузырь;

- Цирроз печени;

- Язвенная болезнь желудка и ДПК в фазе обострения;

- Хронический панкреатит в фазе обострения;

- Воспалительные заболевания кишечника;

- Резекция подвздошной кишки, диарея;

- Беременность;

- Сахарный диабет;

- Неготовность больного следовать лечебным рекомендациям. Препаратом выбора для проведения медикаментозной литотрипсии является

урсодезоксихолиевая кислота (Урсофальк) - выпускается в капсулах и суспензии по 250 мг. Препарат назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6-12 месяцев. При наличии абдоминального дискомфорта, связанного с проявлениями функциональных расстройств билиарного тратка, дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7-14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. На фоне литолитической терапии каждые 6 месяцев проводят динамические УЗИ. Эффективность лекарственного растворения камней зависит от правильного отбора пациентов, дозы препарата, длительности и непрерывности лечения. Частота полного растворения конкрементов составляет 20-30%. Лучшие результаты (60-70%) получены у больных с камнями диаметром менее 5 мм. При «плавающих» конкрементах частота растворения увеличивается.

Важно отметить, что медикаментозная литолитическая терапия сопровождается гораздо меньшим количеством побочных эффектов при соблюдении определенной этапности. Так, на первом этапе целесообразно проводить коррекцию функционального состояния поджелудочной железы (секретолитик и/или

326

антацид, фермент, селективный спазмсолитик) в течение 2 4 недель. На втором тгапе осуществляется восстановление; нормального состава кишечной микрофлоры (деконтаминация, пробиотик и : пребиотик) в течение 4 недель. Заключительным этапом является коррекция реологических свойств желчи (Урсофальк 1 раз в день, начиная с 1 капсулы и постепенно увеличивая дозу до необходимой (10-15 мг/кг) под прикрытием спазмолштиком (Дюспаталин).

В качестве критериев отбора для проведения ударно-волновой литотрипсии

выступают:

1. Объем камня (диаметр до 30 мм));

2. Холестериновые камни;

3. Нормальная сократимость желчшого пузыря после применения алиментарного раздражителя (уменьшение размеров пузыря на 30-50%);

4. Отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза, желтухи в прошлом;

5. Исключение наличия пигментнгых конкрементов.

Противопоказаниями к проведеншю ударно-волновой литотрипсии являются:

1. Значительные размеры конкремшнтов;

2. Их кальцификация;

3. Нарушение функции желчного )пузыря;

4. Нарушение свертывания крови..

Эффективным методом в лечении! ЖКБ является чрескожный чреспеченоч-ный литолиз. Суть метода заключаемся во введении в желчный пузырь через кожу и ткань печени тонкого катетераи Через катетер медленно капельно вводится (5-10 мл) метил-терц-бутиловый эсфир. Чрескожный чреспеченочный литолиз показан больным ЖКБ на различных стадиях заболевания. При этом можно растворить до 90% конкрементов. Дополнительный прием УДХК при проведении данной процедуры предупреждает вь,щадение холестерина в осадок.

Схема терапии бюльных ЖКБ II стадии 1 ступень: коррекция моторно-эвжкуаторной функции и интрадуоденально-

го рН:

- Мебеврин 400 мг/сут в 2 приеми за 20 мин до еды - 4 недели;

- Эрмиталь 10000-25000 Ед по \ капсуле 3 раза в день в начале еды - 4 недели;

- Антацидный препарат, через 4Щ минут после еды и на ночь, до 4 недель. // ступень: коррекция кишечногс» дисбиоза:

- Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней;

- Мукофальк по 1 пак. 3 раза в Д(ень, нормазе по 2,5-5 мл в день 200-500 мл

на курс;

- Бион 3 по 1 таблетке 1 раз в дсзнь, до 4 недель.

IIIступень: нормализация реопо.гии желчи - растворение конкрементов:

- Урсофальк - прием с 250 мг/суг (4-6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до 3-6, в ряде случаев 12 месяцев (до растворения конкремента). В дальнейшем,

327

2 раза в год по 3 месяца или постоянно, поддерживающая терапия в дозе 4-6 мг/кг/сут в комбинации с дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.