Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Лечение пациентов с ЖКБ III стадии: Для пациентов данной категории применяются основные направления тера пии, используемые при ЖКБ II стадии. Кроме того, проводится: 1). Адекватное купирование приступа желчной колики Неотложная помощь при желчной колике /. Купирование болевого синдрома: — холинолитики (атропин 0,1% 1-2 мл, платифиллин 0,2% 1 мл) - спазмолитики (но-шпа, папаверин 2% 2 мл, мебеверин 200 мг 2 р/сут, оде-стон 200-400 мг 3 р/сут) - ненаркотические анальгетики (анальгин 50% 2 мл, баралгин 5 ил) - наркотические анальгетики (промедол 2% 2 мл), нельзя морфин! - нитроглицерин 0,005 под язык 2. Устранение дисмоторики, рвоты (метоклопрамид 10 мг 3-4 р/сут) 3. Антибиотики (при клинико-лабораторных показателях воспаления): ам-пиокс 0,5-4 р/сут, метациклин 0,3-2 р/сут, цефазолин 0,5-1,0 каждые 8 ч, ципро-лет 0,5 -2 р/сут. Профилактика развития желчных колик: - нормализация массы тела; - борьба с гиподинамией; - исключение жирной пищи, пряностей, копченостей, острых приправ и сладостей; - исключение длительных периодов голодания; - регулярное питание (каждые 3-4 часа); - прием достаточного количества жидкостей (не менее 1,5 л); - ограничение тяжелых физических нагрузок, работы в наклонном положе нии; - избегать езды по пересеченной местности; - избегать развитие инфекционных заболеваний; - избегать психоэмоционального перенапряжения. 2) Определение четких показаний для оперативного лечения. Показаниями для проведения оперативного лечения ЖКБ являются: - Камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами (на личие 2 и более желчных колик); - Хронический холецистит (рецидивирующие желчные колики, нефункцио нирующий желчный пузырь); - Конкременты общего желчного протока; - Эмпиема и водянка желчного пузыря; - Гангрена желчного пузыря; - Перфорация и пенетрация пузыря и формирование свищей; - Синдром Миризи; 328 • Необходимость исключения рака жел'чного пузыря; • Кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем. Методом выбора оперативного лечени:я является холецистэктомия. Опера ция показана во всех случаях, когда присоединяются ранние клинические сим птомы калькулезного холецистита (колика^ лихорадка, отсутствие стойкой ре миссии в промежутках между приступами)'- В настоящее время используют следук°Щие виды лечения: открытую и ла пароскопическую холецистэктомию, холе/чистолитотомию, холецистостомию, папиллосфинктеротомию. Лапароскопическая холецистэктомия имеет преиму щества перед открытой холецистэктомией'- При холецистэктомии под лапоро-скопическим контролем лучше видимость области вмешательства, возможен нетравматичный осмотр желчного пузыря,, а при необходимости и инструмен тальная ревизия всех органов брюшной псилости и малого таза. Показаниями для проведения лапароскопической холецистэктомии являют ся: III стадия ЖКБ, хронический холецистит- Противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии де лятся на: абсолютные и относительные, а тгакже местные и общие. Абсолютные противопоказания: 1. терминальные состояния пациента, кшма^ 2. прогрессирующая декомпенсация серЭДечно-легочной деятельности; 3. сепсис, разлитой гнойный перитонит1"' 4. тяжелые сопутствующие заболеваний 5. портальная гипертензия; 6. кишечная непроходимость; 7. нарушения свертывания крови; 8. инфекции брюшной стенки; 9. острый холангит; 10. острый панкреатит; 11. синдром Миризи; 12. холангиокарцинома. Относительные противопоказания: 1. острый холецистит; 2. камни общего желчного протока; 3. выраженная степнь ожирения; 4. предшествующие операции брюшнори полости; 5. сморщенный желчный пузырь; 6. «фарфоровый» желчный пузырь; 7. эмпиема желчного пузыря; 8. диафрагмальные грыжи. Местные противопоказания: 1. инфекционно-воспалительные процессы передней брюшной стенки; 2. перенесенные ранее открытые полсюстные операции, грубый спаечный процесс в брюшной полости, рубцопыс деформации брюшной стенки; 3. острый холецистит (более 3 4 суток)0; 329 4. острый панкреатит; 5. механическая желтуха; 6. злокачественные новообразования желчного пузыря; 7. кальцификация стенки желчного пузыря. Общие противопоказания связаны с тяжелой сопутствующей патологией. В настоящее время существуют общие международные рекомендации Еипс{еш8 (1997 г.) по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического ле чения (табл. № 52) Таблица 52 Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирурги ческого лечения
Примечание. Показания к хирургическому лечению определяются по сумме баллов: до 3 - показаний нет; от 3 до 5 - показания сомнительные (+/-); 5 баллов и выше - имеются показания (++; +++). 330 Сумма баллов определяется путем прибавления к цифре из 1 -и графы цифры из 2-й графы. Для профилактики развития постхолецистэктомического синдрома пациен там с ЖКБ необходимо проводить адекватную предоперационную подготовку и медикаментозную терапию в послеоперационном периоде. Схема подготовки пациента с ЖКБ к проведению плановой холецистэкто-мии: / ступень • Диета. • Полиферментный препарат (эрмиталь 10000-25000 Ед) 4-8 недель. • Секретолики (при признаках хронического панкреатита), антациды, 4-8 недель. • Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений (мебеверин 400 мг/сут) 4 недели. IIступень • Бактериальная деконтаминация, курс 5-14 дней (ципролет, альфа нор-микс). • Пребиотическая терапия (Мукофальк по 1-2 пакетика в сутки; нормазе 200-500 мл на курс). • Пробиотическая терапия. /// ступень • Воздействие на реологию желчи (Урсофальк по 15 мг/кг 1 раз в день), если позволяет клиническая ситуация курсом до 6 месяцев. Схема терапии пациента после холецистэктомии (послеоперационный пери од) с момента разрешения приема внутрь жидкости назначаются: • Мебеверин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды, 4 недели; • Эрмиталь по 25 000^40 000 Ед 3 раза в день во время еды 8 недель, затем по 1 капсуле в максимальный прием пищи 1 раз в день и по требованию -4 недели; • Секретолитик по показаниям. Схема поддерживающей терапии пациента после холецистэктомии: • Урсофальк по 4-10 мг/кг/сут, курсы 2 раза в год по 1-3 месяца; • Мебеверин по 400 мг/сут - 4 недели; • Мукофальк по 1-2 пакетика ежедневно; нормазе по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс. II. Диспансерное наблюдение за больными ЖКБ и систематическое противо-рецидивное лечение хронического калькулезного холецистита. Цель диспансеризации при ЖКБ - приостановить развитие камнеобразова-ния, прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в стенке желч ного пузыря, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в процесс других органов и систем (табл. № 53). 331 Таблица 53 Схема диспансерного наблюдения пациента с ЖКБ
Противорецидивное лечение ЖКБ Направлено на предупреждение рецидивов камнеобразования, желчных ко лик, развития поражений поджелудочной железы, печени, ДПК, желудка и ки шечника. 1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания имеет соблюдение диеты, при которой исключаются жирные, острые, жареные блюда. Пища должна быть богата липотропными продуктами (овсянка, греча, нежирный творог, нежирные сорта рыбы). 2. Кроме этого, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение других факторов риска, которые могут вызывать обострение и прогрессирование ЖКБ. 3. Медикаментозное профилактическое лечение проводят курсами 2 раза в год. Основными направлениями являются: - коррекция реологических свойств желчи (Урсофальк по 4-10 мг/кг одно кратно вечером курсами до 3-6 месяцев); - коррекция состояния кишечной микрофлоры (деконтаминация - по пока заниям, пребиотики (Мукофальк, дюфалак), пробиотики (линекс) курсами до 4 недель. - коррекция функционального состояния поджелудочной железы (фермен ты (креон) во время еды, селективные спазмолитики (дюспаталин) — кур сами до 2-4 недель. 4. Лечение минеральными водами используются в фазе ремиссии заболева ния для снижения вязкости желчи, нормализации функционального состояния мышц желчного пузыря и сфинктера Одди. Применяются воды «Боржоми», «Ес сентуки», «Трускавец», «Славяновская». Схема назначения вод зависит от со стояния тонуса желчного пузыря (см. раздел «Функциональные расстройства желчевыводящих путей»). 5. Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии хронического калькулезного холецистита не ранее чем через 2-4 месяца после обострения, 332 при отсутствии желтухи, холангита и других осложнении. Ьол.......с направля ются на курорты Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускамец, Ижевские ми неральные воды, а также в местные санатории, где имеются минеральные воды близкого состава. Основными лечебными факторами на курортах являются ле чебное питание, физиопроцедуры, фитотерапия, минеральные воды, бальнео-грязелечение, специальные комплексы лечебной физкльтуры. 6. Важным аспектом вторичной профилактики ЖКБ является психологиче ская реабилитация, рациональное трудоустройство. Медико-социальная экспертиза трудоспособности является важнейшим раз делом сложной современной программы реабилитации больных с заболевания ми желчевыводящей системы. Экспертиза трудоспособности этой группы боль ных проводится по общепринятым принципам. Больные хроническими заболеваниями желчевыводящих путей легкой и среднетяжелой формы течения вне обострения при отсутствии противопока занных условий и видов труда являются трудоспособными. Для лиц с легкой формой заболевания противопоказаны тяжелый физический труд, работа, свя занная с вынужденным положением тела, вибрацией, длительными командиров ками. При среднетяжелой и тяжелой форме противопоказаны физический труд, связанный с напряжением брюшного пресса, ночными сменами. Временная утрата трудоспособности для легкой формы определяется 5-7 днями, для сред нетяжелой - 14-20 днями, для тяжелой - 20-35 днями. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Хронический панкреатит (ХП) - хроническое воспалительно-дистрофиче ское заболевание поджелудочной железы (ПЖ) с поражением паренхимы, по степенным замещением ее соединительной тканью и развитием недостаточ ности экзо- и (или) эндокринной функции железы. Актуальность. ХП является распространенным заболеванием и составляет 5-10% всех заболеваний органов пищеварения. Болеют чаще мужчины, причем активного трудоспособного возраста. Заболевание нередко приводит к развитию осложнений, инвалидизации и летального исхода. Этиология и патогенез 1. Заболевания билиарной системы (ЖКБ, хронические холециститы, дис-кинезии, аномалии) - способствуют затеканию желчи и дуоденального содержи мого в панкреатический проток с активацией ферментов и повреждением ПЖ. 2. Заболевания ДПК и сфинктера Одди (язвенная болезнь, дивертикулы, дис-кинезии) - повышение давления в кишке приводит к формированию дуодено-панкреатического рефлюкса, в вирсунгов проток забрасывается энтерокиназа, которая способствует превращению трипсиногена в трипсин с последующим развитием аутолиза панкреоцитов. 3. Алкоголь - стимулирует внешнюю секрецию ПЖ, постепенно приводя ее к истощению, и задерживает эвакуацию панкреатического сока в связи с по- 333 вышением тонуса сфинктера Одди. Является причиной развития заболевания в 70-80% случаев. 4. Алиментарные факторы (бессистемное питание, злоупотребление жир ной и острой пищей, дефицит белка и витаминов). 5. Токсические факторы (свинец, мышьяк, ртуть, фосфор). 6. Лекарственные вещества (глюкокортикоиды, тиазидовые диуретики, ан тибиотики, туберкулостатики, цитостатики, эстрогены и др.). 7. Вирусные инфекции (паротит, гепатит С, В, Коксаки, ЕСНО, цитомегало-вирус, инфекционный мононуклеоз). 8. Сосудистые нарушения в бассейне мезентериальных сосудов и сосудов самой ПЖ (атеросклероз, васкулит, тромбоз, эмболия). 9. Гиперпаратиреоз (нарушение кальциевого обмена). 10. Гиперлипопротеидемия (ДЛП 1 и 5 типов). 11. Наследственность (мутация гена, кодирующего синтез трипсина). 12. Гемохроматоз. 13. Аутоиммунные заболевания (СКВ). В ряде случаев имеет место идиопатический панкреатит. Принято различать первичный и вторичный панкреатит. Первичный ХП (ал когольный, алиментарный, токсический, лекарственный, вирусный, идиопати ческий). Вторичный ХП (билиарнозависимый, обусловленный болезнями ДПК, дистрофически-метаболический (вследствие хронических болезней печени, яз венного колита), сосудистого генеза и др. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||