Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 46 из 51

Антибактериальные препараты, используемые в лечении и профилактике хронического пиелонефрита легкой и средней степени тяжести

Препараты выбора	Дозировка
Амоксициллин+клавулановая кислота	375-625 мг 3 раза в день
Леволет Р	250 мг 1 раз в день
Ломефлоксацин	400 мг 1 раз в день
Норфлоксацин	400 мг 2 раза в день
Офлоксацин	200 мг 2 раза в день
Пефлоксацин	400 мг 2 раза в день
Ципролет	250 мг 2 раза в день
Альтернативные препараты	Дозировка
Ко-тримоксазол	480 мг 2 раза в день
Цефиксим	400 мг 1 раз в день
Цсфтибутсн	400 мг 1 раз в день
Цефуроксим	250 мг 2 раза в день

Таблица 56

Антибактериальные препараты, используемые в лечении и профилактике хронического пиелонефрита тяжелой степени

Препараты выбора	Дозировка
Амоксициллип+клавулановая кислота	в/в по 1 ,2 г 3 р/д, внутрь по 625 мг 3 р/д
Леволет Р	в/в по 500 мг 1 р/д, внутрь 500	мг 1 р/д
Офлоксацин	в/в по 200 мг 2 р/д, внутрь200	мг 2 р/д
Пефлоксацин	в/в по 400 мг 2 р/д
Ципролет	в/в по 200 мг 2 р/д или 500 мг	1р/Д
Альтернативные препараты	Дозировка
Тикарциллин+клавулановая кислота	в/в 3,2 г 3 р/д
Цефоперазон	в/в 2 г 2-3 р/д
Имипенем+циластин	в/в, в/м 500 мг 2 р/д
Цефтазидим	в/в, в/м 1 —2 г 2 р/д
Цефотаксим	в/в, в/м 1-2 г 2 р/д
Цефтриаксон	в/в, в/м 1-2 г 1 р/д

После лечения обострений больным показано диспансерное наблюдение и обследование каждые 6 месяцев. Значимая бактериурия является показани-

348

ем для проведения антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя. При часто или непрерывно-рецидивирующем течении хронического пиелонефрита рекомендуются повторные курсы антибактериальной терапии в течение недели с учетом результатов посева мочи, последующую неделю проводится терапия ростительными уроантисептиками, третью неделю - принимается отвар шиповника или витамины. Проводится 4-5 курсов.

При присоединении артериальной гипертензии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 6-8 г/сут. При присоединении почечной недостаточности необходимо ограничить прием белка.

С целью профилактики рецидивов рекомендуется санаторно-курортное лечение, но при этом необходимо помнить, что для проведения санаторно-курортного лечения заболевание должно быть в стадии ремиссии, без нарушения азотовы-делительной функции почек, выраженной артериальной гипертензии. Наиболее часто используются следующие курорты: Железноводск, Краинка, Трускавец, Саирме, Сары-Агач, Янган-Тау. При развитии пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни пациентов можно направлять на курорт в том случае, если нет признаков обструкции мочевыводящих путей, отсутствуют препятствия для спонтанного отхождения конкрементов. Благотворное воздействие санаторно-курортного лечения связывают с влиянием климатических факторов, способствующих рефлекторному расширению сосудов, снижению периферического сопротивления, снижению артериального давления, улучшению функции почек.

На курортах используют лечение также минеральными водами, обладающих диуретическим, спазмолитическим и противовоспалительным эффектом. Минеральные воды растворяют слизь, оказывают и спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру мочеточника и лоханки, способствуя отхожде-нию мелких конкрементов. Воды ряда источников «Боржоми», «Ессентуки № 4», «Джермук» подщелачивают мочу. Диуретическое действие, таких вод как «Нафтуся», «Славяновская», «Смирновская», «Березовская» обусловлено их ги-потоничностью. Вода саимре, напротив, является высокоминерализованной. Ее способность повышать диурез обусловлена наличием в ней кремниевых кислот, в меньшей степени, свободного углекислого газа. На курорте Трускавец прием минеральных вод часто сочетают с аппликациями озокерита.

Санаторно-курортное лечение в сочетании с лечебной физкультурой и лечебным питанием благотворно влияют на реактивность организма, приводит к повышению сопротивляемости к инфекции и другим неблагоприятным факторам, способствуя уменьшению частоты рецидивов воспалительного повреждения почек.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Гломерулонефриты (ГН) -- группа иммуно-опосредованных заболеваний, с преимущественным поражением клубочков почек и связанными с ними клиническими признаками — протеинурией, гематурией, отеками, артериальной гипертензией, снижением функции почек.

349
Код по МКБ-10 МОО-М08 Этиология и патогенез.

Причинные факторы развития большинства форм хронических гломеру-лонефритов не известны. Для отдельных форм установлена роль инфекции: бактериальной (нефритогенные штаммы р-гемолитического стрептококка группы А - для острого постстрептококкового ГН, вирусной (вирусы гепатита В и С, ВИЧ-инфекции), лекарственных препаратов (препараты золота, Д-пеницилламин), опухолей.

Выделяют иммунокомплексные ГН, при которых иммунные комплексы образуются как в кровотоке (циркулирующие иммунные комплексы), так и в тканях, затем откладываются в мезангии клубочков и в последующем активируют весь каскад комплемента, что обуславливает хемотаксис нейтрофилов, моноцитов, активность мембраноатакующего фактора, повреждающего мембранные структуры, и сопровождается активацией провоспалительных цитокинов. В ответ на иммунное повреждение в клубочках развивается воспалительная реакция по типу пролиферации и повреждение мезангиального матрикса. Накопление мезангиального матрикса часто сопровождается склерозированием и облитерацией клубочков и фиброзом интерстиция, что приводит в дальнейшем к развитию почечной недостаточности.

Классификация. Гломерулонефриты могут быть первичными (идиопатиче-скими), их клинические проявления ограничиваются только почками, и вторичными, когда поражение почек - является частью системной болезни (чаще СКВ или васкулита).

В зависимости от морфологических изменений ГН подразделяют на проли-феративные и непролиферативные, при этом по данным световой, иммунофлю-оресцентной и электронной микроскопии выделяют несколько гистологических вариантов заболевания.

К пролиферативным формам относят:

• Острый диффузный пролиферативный ГН;

• Экстракапиллярный ГН (ГН с «полулуниями»);

• Мезангиопролиферативный (МПГН);

• 1§А-нефропатия;

• Мезангиокапиллярный ГН.

Для этих форм гломерулонефритов характерено наличие нефритического синдрома.

К непролиферативным формам относят:

• Минимальные изменения;

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз;

• Мембранозный ГН.

Перичисленные заболевания проявляются главным образом нефротическим синдромом.

По клиническому признаку выделяют следующие формы гломерулонефритов:

• острый - (потенциально с исходом в выздоровление);

— подострый - (с бурным злокачественным течением);

- хронический - (с прогрессирующим течением и исходом в ХПН).

В течение хронических гломерулонефритов выделяют фазу ремиссии и обострения. Для фазы обострения характерно нарастание эритроцитурии (в 5-10 раз), протеинурии, артериального давления и отеков, появление или наличие нефротического синдрома, развитие острой почечной недостаточности.

Клиническая картина ГН. Заболевание проявляется нефрологическими синдромами, среди которых превалируют:

— изолированный мочевой синдром (протеинурия, гематурия, цилиндрурия);

— нефротический синдром: протеинурия > 3,0-3,5 г/сут; гипоальбуминемия <30 г/л, гипопротеинемия <60 г/л, гиперхолестеринемия > 6,0 ммоль/л; отеки;

- гипертензионный синдром;

- остный нефритический индром (гематурия, цилиндрурия, олигурия, отеки, артериальная гипертензия, азотемия, анемия).

Диагностика. Помимо общеклинических исследований (общего анализа мочи, определения белка сыворотки крови и белковых фракций, холестерина, р-липопротеидов) в диагностике заболевания важными являются определение скорости клубочковой фильтрации по 1УГОКГ), суточной протеинурии, исследование иммунограммы, комплемента сыворотки. Для окончательной диагностики необходимо гистологическое исследование биоптата, при этом используются данные световой, иммуно-флюоресцентной и электронной микроскопии.

ПРОФИЛАКТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Первичная профилактика. Поскольку для многих гломерулонефритов достоверно не установлена роль конкретных этиологических факторов в развитии заболеваний, то и меры первичной профилактики разработаны не достаточно. Тем не менее, у ряда больных отмечается связь развития заболевания с инфекцией, простудными заболеваниями. Поэтому рекомендуется проводить рациональное закаливание, понижение чувствительности к холоду, исключение переохлаждений с целью предупреждения простудных заболеваний, развития очагов хронической инфекции. Особенно актуально проводить данные мероприятия среди молодых людей, в семьях которых отмечались ранее случаи развития гломерулонефритов. С этой целью проводится укрепление организма для повышения его способности бороться с инфекцией. Занятия физической культурой, водные процедуры, полноценное питание и регулярный отдых повышают устойчивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды.

Следует избегать контактов с больными стрептококковыми инфекциями. Для своевременного выявления и лечения очагов хронической инфекции проводится регулярный осмотр и санация полости рта, миндалин и ротоглотки, придаточных пазух и кожи. В случае обострения хронического тонзиллита, фарингита, при ангине необходима адекватная антибактериальная терапия в течение 7—10 дней. Через 2-3 недели после выздоровления обязательно выполнить контрольное исследование анализов мочи с целью исключения развития повреж-

350

351

дения почек. Женщинам, перенесшим острый гломерулонефрит, разрешается беременность не ранее, чем через 3 года после выздоровления.

Необходимо проявлять настороженность при повторной вакцинации, введении сывороток лицам, у которых на их введение раньше наблюдались аллергические реакции, патологические изменения в моче. С осторожностью необходимо относиться к назначению лекарственных препаратов лицам с повышенной чувствительностью к ним.

Поскольку ГН часто протекают бессимптомно, то с целью наиболее раннего выявления заболевания, анализы мочи должны сдаваться при любом обследовании состояния здоровья, во время и после простудных заболеваний, при поступлении на работу, при заполнении санаторно-курортной карты.

Вторичная профилактика, направленная на предупреждение обострений и дальнейшего прогрессирования заболевания. С целью вторичной профилактики гломерулонефритов необходимо продолжать патогенетическую и симптоматическую терапию, начатую в стационаре. Патогенетическая терапия проводится, прежде всего, при высокой активности процесса (особенно при высокой протсинурии, наличии нефротического синдрома). В случае впервые возникшего нефротического синдрома, протекающего без гематурии и гипертензии, назначают глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг в сутки с медленным снижением до минимально возможной поддерживающей дозы). При тяжелых формах ГН, в том числе быстропрогрессирующем, проводят пульс-терапию метилпред-низолоном 10 мг/кг (0,5-1,5 г) на введение, внутривенно капельно 3 дня подряд. Противопоказанием к использованию глюкокортикостероидов является тяжелая гипертензия, активный миокардит, выраженная кардиомиопатия.

При последующих рецидивах заболевания лечение начинают с глюкокорти-коидов, затем используют цитостатики или селективные иммунодепрессанты. Из цитостатиков предпочтение отдается алкилирующим агентам (циклофосфа-мид, хлорбутин), менее предпочтителен азатиоприн. Из группы селективных иммунодепрессантов обычно используются циклоспорин А, микофенолата мо-офетил.

При быстро прогрессирующем течении ГН назначают большие дозы глюко-кортикоидов и цитостатиков внутрь или в виде пульсов.

В отношении гематурических форм заболевания единой тактики профилактической терапии нет.

Всем больным, страдающим ГН, для предупреждения обострений необходимо соблюдать режим дня, избегать чрезмерного физического и психического утомления, длительных командировок. Категорически запрещается ночная работа, работа на открытом воздухе в холодное время года, в горячих цехах и сырых помещениях. Рекомендуется отдых в постели днем в течение 1-2 ч. Ежегодно больному показано лечение в специализированном стационаре. При простудных заболеваниях больного следует выдержать на домашнем режиме. При выписке после амбулаторного лечения целесообразно проведение контрольного анализа мочи, при наличии признаков активизации процесса - показана госпитализация

352
в нефрологический стационар. Необходимо систематическое консервативное лечение хронических очагов инфекции: тонзиллита, аднексита, холецистита, парадонтита, предупреждение интеркуррентных заболеваний. При возникновении последних назначают 7-10-дневный постельный режим, 8-10-дневный курс антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра), антигистаминные средства.

В период полной ремиссии возможна хирургическая санация хронических очагов инфекции.

Для детей отвод от прививок не менее чем на 5 лет после наступления полной клинико-лабораторной ремиссии (вакцинация полиомиелита возможна через 2 года после наступления ремиссии); школьное обучение на дому в течение всего периода проведения иммуносупрессивной, антикоагулянтной терапии; освобождение от экзаменов.

Молодым женщинам, страдающим хроническим гломерулонефритом, беременность разрешается только при наличии стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Не рекомендуется беременность при наличии нефротического синдрома, трудно коррегируемой артериальной гипертензии, при нарушении функции почек, других признаках обострения заболевания.

Диета больных ГН зависит от клинического варианта хронического гломе-рулонефрита и функционального состояния почек. При хроническом гломеруло-нефрите с изолированным мочевым синдромом и сохранной азотовыделитель-ной функцией можно назначить общий стол (диета № 15), но при этом следует ограничить прием поваренной соли до 8-10 г в сутки; ограничиваются острые блюда, приправы. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, особенно группы В, С и Р, белка (в среднем 1 г на 1 кг массы тела), углеводов. Рекомендуются соки, компоты из овощей, фруктов и ягод, содержащие много витаминов. В умеренных дозах в пищу разрешается добавлять вкусовые приправы (перец, горчица, хрен и др.), а также лук, чеснок. Запрещается употребление алкогольных напитков. Требуется большая осторожность при введении вакцин, сывороток, во время прививок, так как возможен рецидив заболевания, особенно у лиц с повышенной аллергической настройкой организма.

Если больным необходимо продолжать в поддерживающих дозах начатое в стационаре лечение метиндолом (амбулаторно в дозах 50-75 мг в сутки) в сочетании с курантилом (75-100 мг в сутки) в течение 3-12 месяцев, то при этом требуется тщательный контроль за их состоянием, уровнем артериального давления, анализами мочи и крови. Более строгий контроль необходим, если больным острым гломерулонефритом с затянувшимся течением рекомендована длительная терапия в амбулаторных условиях иммунодепрессивными препаратами или глюкокортикостероидными гормонами. Дозы поддерживающей терапии, ее продолжительность указывают в выписке из истории болезни при уходе больного из стационара. Больные хроническим (компенсированным) гломерулонефритом с латентной формой (изолированным мочевым синдромом), характеризующимся наиболее благоприятным течением, могут выполнять работу по своей профессии, если она не связана с возможностью переохлаждения

353
и большой физической нагрузкой, с ночными сменами. Питание должно быть разнообразным и полноценным как в содержании белков, жиров и углеводов, так и витаминов. Существенных ограничений в употреблении поваренной соли не требуется, но все же пища должна быть слабосоленой. Разрешается применять в умеренных дозах лук, чеснок, петрушку и другие вкусовые приправы (перец, хрен, горчица и т.п.). Периодически, особенно весной, рекомендуется проводить курсы витаминотерапии витаминами С, В6, В1, В₁₂, аскорутином, никотиновой кислотой.

При гипертонической форме ХГН, кроме правильного трудоустройства, больным рекомендуется более строго соблюдать диету с ограничением поваренной соли (6-8 г в сутки) и жидкости, с исключением или существенным ограничением экстрактивных и возбуждающих веществ (наваристые супы, острые блюда, кофе, крепкий чай и др.). Запрещается курение и употребление алкогольных напитков. Вкусовые приправы разрешаются, но в более ограниченных количествах, чем при латентной форме нефрита. Под контролем артериального давления проводится лечение поддерживающими, индивидуально подобранными дозами гипотензивных средств. При необходимости их сочетают с салурети-ками (гипотиазид, фуросемид или лазикс, верошпирон и др.), что способствует более быстрому снижению артериального давления и особенно показано, если наряду с гипертензией имеются отеки или склонность к их образованию. При высоком и стойком уровне артериального давления можно под строгим контролем назначить капотен (каптоприл), адреносимпатолитики (исмелин, изобарин) в индивидуально подобранных оптимальных дозах с учетом опасности развития ортостатического коллапса. Способствует снижению артериального давления и повышению эффективности гипотензивных средств диета с большим содержанием калия и бедная натрием (например, рисовая).

У больных с гематурической формой ХГН трудоустройство и диета аналогичны таковым при ХГН с изолированным мочевым синдромом, однако рекомендуются продукты, содержащие в большом количестве витамины С и Р (лимоны, лук, настой шиповника и др.). При усилении гематурии необходимо назначать аскорбиновую кислоту, или витамин С, кальция хлорид или кальция глюконат внутрь в течение 10-14 дней, рутин или аскорутин, димедрол или пи-польфен. При значительном нарастании гематурии назначают эпсилон-амино-капроновую кислоту по 1,0 г 3-4 раза в течение 5-7 дней, 10% раствор кальция хлорида внутривенно, викасол внутрь или внутримышечно в течение 3-5 дней, дицинон.

Больные с нефротической формой ХГН нуждаются в особенно тщательном наблюдении за их состоянием и контроле за диетой. Им показана симптоматическая, а при необходимости и поддерживающая патогенетическая терапия имму-нодепрессивными препаратами, глюкокортикостероидами, антикоагулянтами, препаратами 4-аминохинолинового ряда, метиндолом. Трудоспособность этих больных в большинстве случаев существенно снижена, а иногда в связи с выраженным отечным синдромом и вообще утеряна. Они должны избегать малейшего охлаждения, простудных заболеваний и инфекций, к которым весьма склонны

354

в связи со снижением защитных свойств организма. Особое внимание следует уделять диете. Пища должна быть высококалорийной, содержать достаточное количество белков (не менее 1-1,5 г на 1 кг массы тела), жиров, углеводов, хорошо витаминизирована. Требуется ограничение поваренной соли (до 1-Л г в сутки) и жидкости (600-800 мл в сутки с учетом жидких блюд, компотов). Рекомендуются арбузы, дыни, тыква, виноград, курага, бананы, обладающие мочегонным действием.

В зависимости от наличия и степени выраженности отечного синдрома показаны диуретические средства в индивидуально подобранных дозах (фуросемид, лазикс, верошпирон, урегит, альдактон, гипотиазид и др.) либо сочетание са-луретиков (лазикс, гипотиазид) с калийсберегающими (верошпирон, альдактон) препаратами. При длительном применении мочегонных средств рекомендуется одновременно назначать препараты калия (панангин, аспаркам, калия оротат, калия хлорид), а также употреблять продукты, богатые калием (рис, сухофрукты, изюм, неочищенный картофель, курага, урюк и др.), разрешаются и вкусовые приправы (лук, перец, хрен, горчица и др.).

При смешанной форме, наиболее тяжелой по течению, необходимо соблюдать принципы вторичной профилактики, рекомендуемые больным с гипертонической и нефротической формами хронического гломерулонефрита. Эта группа больных требует самого серьезного и внимательного отношения к ним, нуждается в постоянном наблюдении и симптоматическом лечении (применение гипотензивных и мочегонных средств, препаратов калия), в значительном ограничении поваренной соли и жидкости.

При хроническом гломерулонефрите, протекающем с артериальной гипертензией или нефротическим синдромом, количество поваренной соли снижается до 6 г в сутки, а при нарастании отеков - до 4 г. Снижению частоты обострения способствует и санаторно-курортное лечение. Санатории для лечения таких больных расположены в зоне жаркого климата: летом - это юг Украины, северный Кавказ и Южный берег Крыма; в весенне-летне-осенний период - полупустынный климат Туркмении (Ашхабад, Байрам-Али) и Узбекистана (Бухара). Лечение на климатических курортах показано больным хроническим гломеру-лонефритом с изолированным мочевым синдромом, особенно при выраженной протеинурии. На курорты можно направлять также больных с нефритическим синдромом (при отсутствии обострения) и с артериальной гипертензией, но при условии умеренного повышения артериального давления. Длительность лечения должна быть не менее 40 дней. При наличии эффекта лечение повторяют на следующий год.

Особенности профилактики отдельных форм гломерулонефритов.

Первичная профилактика мезангиопролиферативного гдомерулонефрита. В профилактике важная роль отводится лечению хронических очагов инфекции. Значение санации очагов инфекции (наиболее часто - тонзиллэктомии)

355

очевидно для вторичной профилактики 1§А-нефропатии. Тонзиллэктомия позволяет снизить число эпизодов макрогематурии, уменьшает протеинурию и концентрацию 1§А сыворотки крови. С целью вторичной профилактики 1§А-нефропатии рекомендуется также проведение кратковременного курса антибиотиков при острой респираторной вирусной или желудочно-кишечной инфекции. С целью нефропротекции рекомендуются ингибиторы АПФ, соблюдение бессолевой диеты.

Первичная профилактика мезангиокапиллярного гломерулонефрита (МКГШ. Меры первичной и вторичной профилактики МКГН в значительной степени определяются заболеванием, на фоне которого развилось заболевание. Своевременная противовирусная терапия НСУ-инфекции предупреждает появление криоглобулинемии и развитие криоглобулинемического гломерулонефрита, адекватная антибактериальная терапия при инфекционном эндокардите способна замедлить течение МКГН, известно уменьшение выраженности МКГН после успешно проведенной туберкулостатической терапии, своевременное радикальное лечение злокачественных опухолей способствует предупреждению паране-опластического МКГН.

Первичная профилактика быстро прогрессирующего гломерулонефрита не осуществима, поскольку его развитие трудно предсказуемо, достоверно не установлены факторы риска развития. Для профилактики первоочередное значение приобретает формирование регистров, включающих значительное число пациентов и обеспечивающих возможность длительного наблюдения за ними, благодаря чему можно рассчитывать на выделение достоверных и потенциально устранимых факторов риска.

Профилактика болезни минимальных изменений. Первичная профилактика идиопатической формы не разработана. Предупреждение поражения почек у лиц с атопией и аллергическими реакциями возможно при установлении конкретной причины этих реакций (ингаляционные, пищевые аллергены, укусы насекомых, вакцины) при устранении контактов с аллергенами, применении мер по десенсибилизации, соблюдении гипоаллергенной диеты, активной терапии ассоциированных с Т-хелперами заболеваний (бронхиальная астма, атопиче-ский дерматит). Своевременное выявление и адекватное лечение этиологически связанных с минимальными изменениями клубочков лимфопролиферативных заболеваний (лимфом) и злокачественных солидных опухолей (рак легких, почек, кишечника).

Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Меры первичной профилактики не разработаны. Для предупреждения вторичных форм ФСГС имеют значение своевременная диагностика и лечение вирусных инфекций (ВИЧ, парвовирус В19, вирус Коксаки, аденовирусы), рефлюкс-нефропатии, почечной дисплазии, реноваскулярной болезни, выяснение факта приема и отмены некоторых лекарственных средств, употребления героина. Профилактика ФСГС, связанного с ожирением, заключается в снижении избыточной массы тела, изменением образа жизни, диетой, лекарственными и другими методами.

356

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Хроническая болезнь почек (ХБП) - повреждение почек продолжительностью более Змее,, проявляеющееся структурными и/или функциональными нарушениями деятельности органа.

Термин предложен в 2002 г. национальным почечным фондом США для обозначения любого поражения почек независимо от его характера и природы.