Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 48 из 51

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефщитная анемия (ЖДА) - наиболее распространенная форма анемий. Социальная значимость данной патологии определяется частой встречаемостью ЖДС среди женщин детородного возраста и детей, неблагоприятным влиянием железодефщита нарост и развитие детей и подростков, снижением работоспособности и ухудшением качества жизни взрослых, зависимостью частоты заболеваемости от ряда социальных факторов (уровня жизни, образования, здравоохранения).

Основные причины развития дисбаланса обмена железа в организме, ведущего к железодефицитным состояниям:

• Потери крови, особенно меноррагии или кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при эзофагите, пептической язве, карциноме, колите, дивертикулите, геморрое.

• Неадекватное питание, приводящее к развитию ЖДА у детей и подростков, реже у взрослых.

• Глистные инвазии и связанные с ними ЖК-кровопотери.

• Мальабсорбция (например, при кишечных заболеваниях).

К группам повышенного риска развития железодефицита относятся:

• Дети: потребности в железе при быстром росте часто превышают его поступление.

• Девочки в подростковом возрасте.

• Женщины: некомпенсированные потери железа во время менструаций, беременности, родов, гиперполименоррее.

• Доноры без компенсации потерь железа.

364

• Пожилые люди вследствие хронических гастроинтестинальных заболеваний и питания, содержащего мало мясных продуктов. Определенную роль в развитии заболевания играет геликобактерная инфекция.

Клиническая картина заболевания складывается из неспецифических проявлений общеанемического синдрома и проявлений тканевого дефицита железа - так называемого сидеропенического синдрома. Как правило, отмечается сухость кожи, характерный алебастровый или зеленоватый оттенок кожных покровов, а также голубоватый оттенок склер («симптом голубых склер»), как отражение дистрофических изменений роговицы в условиях дефицита железа, повышенная ломкость ногтей и волос. Возможно появление поперечной ис-черченности ногтевой пластинки и специфические «ложкообразные» их изменения - койлонихии. У больных имеется выраженная общая слабость, которая может не соответствовать степени анемии, и мышечная слабость, обусловленная нарушением синтеза миоглобина. Может выявляться дисфагия, извращение вкуса и обоняния с пристрастием к необычным запахам, «заеды» в углах рта (ангулярный стоматит), сглаженность сосочков языка, дизурические явления, недержание мочи при смехе, кашле.

Железодефицитная анемия сопровождается многочисленными осложнениями в течение беременности и родов как у матери, так и у плода, включая невынашивание беременности, кровотечение в родах.

Поскольку заболевание развивается медленно (месяцы и даже годы), клинические проявления обычно сглажены и больные адаптированы ко многим проявлениям.

Для анализов крови при ЖДА характерно наличие гипохромной микро-цитарной анемии, отмечается анизоцитоз эритроцитов. При оценке мазка крови обращает на себя внимание бледность эритроцитов, встречаются эритроциты в виде колец с широким просветлением в центре (анулоциты). При глубокой анемии отмечается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, могут появляться единичные мишеневидные клетки. Количество ретикулоцитов обычно в норме, т.к. регенераторная способность эритроидного ростка костного мозга сохранена. Транзиторный ретикулоцитоз может наблюдаться при выраженной кровопотере или при приеме препаратов железа незадолго до проведения анализов. У отдельных больных возможна умеренная лейкопения и может отмечаться тромбоцитопения (чаще у детей) или тромбоцитоз.

ЖДА диагностируется при сниженном уровне сывороточного железа (<12 мкмоль/л) и снижении ферритина сыворотки (более информативный показатель в отношении общего содержания железа в организме) в сочетании с повышенной общей железосвязывающей способностью сыворотки > 69 мкмоль/л (ОЖСС). Процент насыщения трансферрина железом (Кнас) <17% (Ы = 25^5). Различают следующие стадии развития заболевания:

• Прелатентный дефицит Ре - истощение запасов Ре без клинических проявлений.

• Латентный дефицит Ре — задержка синтеза тема, появление гипохромии эритроцитов, тенденция к микроцитозу, гипоферремия, сниженное число

365
сидеробластов в костном мозге. Появляются клинические признаки сиде-ропении.

• Манифестная ЖДА. Важное значение придается выявлению дефицита железа на самых ранних этапах. Снижение уровня сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л, уменьшение выделения железа с мочой в десфераловом тесте менее 0,4-0,2 мг и уменьшение количества сидеробластов (железосодержащих костномозговых клеток) в стернальном пунктате до 15% и менее считаются достоверными признаками латентного дефицита железа. Повышение значений индекса КГ)\У выявляется на ранней стадии ЖДС. Появление ретикулоцитов с низким содержанием Гб (СНг < 26 р§) повышение уровня растворимых трансферриновых рецепторов-рТФР (кТЙК. - зо1иЫе ТгК) - ранние предикторы железодефицита. Однако методики определения данных показателей недоступны для большинства лабораторий или требуют наличия специальных моделей гематологических анализаторов.

Дифференциальный диагноз проводится, в первую очередь с другими гипохромыыми анемиями, к которым относятся анемии с нарушением синтеза гемоглобина, обусловленным иными, чем истинный дефицит железа причинами. Редкими в наших регионах вариантами являются гемоглобинопатии, в частности - талассемия, имеющая соответствующий семейный анамнез и сопровождающаяся признаками гемолиза и характерной морфологией эритроцитов, наличием патологических фракций гемоглобина. Нечастыми вариантами гипо-хромных анемий являются также сидеробластные анемии, анемии при свинцовой интоксикации. Чаще возникает необходимость дифференциальной диагностики, особенно у лиц пожилого возраста, с анемией хронических заболеваний (АХЗ).

Терапия начинается с выявления и устранения причины заболевания. Основа лечения собственно ЖДА - заместительная терапия препаратами железа. Основная цель терапевтических мероприятий - стойкое полное излечение ЖДС.

Преимущество отдается пероральным препаратам железа. Необходимости в применении парентеральных (внутримышечных, внутривенных) препаратов железа возникает редко: при тяжелой мальабсорбции, резекции кишечника. Ге-мотрансфузии при ЖДА проводятся только по жизненным показаниям.

ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ В целях первичной профилактики лица с повышенной предрасположенностью к дефициту железа и развитию ЖДА должны быть объектом активного внимания работников системы здравоохранения. Активная диспансеризация в группах риска может снизить число рецидивов и случаев нетрудоспособности в 5-20 раз. Рекомендации для лиц из групп риска могут быть представлены следующими положениями:

• Полноценно и разнообразно питаться.

• Следить за изменениями в состоянии своего здоровья и своевременно обращаться к врачу при первых же признаках неблагополучия, включая общую слабость, сонливость, повышенную наклонность к «простудным» заболеваниям.

• Знать показатель своего гемоглобина. Всем, относящимся к «группам риска» (женщинам с продолжительными «месячными», женщинам после родов, пожилым людям и др.) проводить лабораторное исследование с определением показателя гемоглобина не реже двух раз на год.

• Если менструация длится пять и больше дней, обратиться к врачу-гинекологу для выяснения причины и ее устранения.

• Своевременно лечить заболевания, которые сопровождаются кровотечением из желудка, кишечника, носа и т. п. Следует обратить внимание на то, что у больных, длительно принимающих ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные препараты, увеличивается вероятность хронической кровопотери из слизистой оболочки желудка. Подобная кровопотеря, потенциально ведущая к ЖДА, является скрытой и для выявления требует активного назначения таких диагностических тестов, как анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

• Женщинам, которые хотят родить здорового ребенка и сохранить свое здоровье, придерживаться интервалов между родами. Для предупреждения железодефицитной анемии этот срок должен составлять 3-5 лет.

• В период беременности, начиная со 2-го триместра назначается профилактический прием препаратов железа.

• Профилактический прием железа показан и большей части активных доноров крови.

Вторичная профилактика. В случаях успешного лечения ЖДА, когда причина дисбаланса железа не может быть устранена полностью (сохранение полименорреи, патология ЖКТ с нарушением всасывания железа и др.), рекомендуется проведение коротких курсов железосодержащих препаратов для профилактики рецидивов заболевания.

Дозы железосодержащих препаратов, применяемых с профилактической целью, составляют обычно !/2 суточной терапевтической дозы. Определенное преимущество перед солевыми препаратами при проведении профилактических курсов имеют препараты на основе полимальтозного комплекса, поскольку при их приеме риск передозировки сведен к минимуму.

АНЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Под анемией хронических заболеваний (АХЗ) или анемией хронического воспаления (АХВ) известна разновидность анемии, сопровождающей хронические инфекции, воспалительные заболевания и неопластические процессы, для которой характерно снижение продукции эритроцитов в костном мозге при сохранности запасов железа в организме.

АХЗ является достаточно широко распространенной патологией и занимает второе место после ЖДА среди всех форм анемий. В группе лиц пожилого возраста доля АХЗ достигает 30-50%. Среди больных с хроническими заболеваниями почек, особенно сопровождающимися почечной недостаточностью, АХЗ регистрируется у 25-50% пациентов. Встречается АХЗ при системных заболсва-

366

367
ниях соединительной ткани, остеомиелите, туберкулезе, подостром бактериальном эндокардите, опухолевых заболеваниях.

Характерными для данной патологии является нарушение использования соединений железа организмом с пониженным выходом железа из макрофагов и наличием железа в ретикулоэндотелиальной системе костного мозга (ГЭС) при сниженном его количестве в эритроидных предшественниках. В патогенезе заболевания играют роль нарушение регуляции обмена зкелеза и эритропоэза под влиянием провоспалительных цитокинов, снижение чувствительности эритроидных предшественников костного мозга к эритропоэтину и дефицит самого эритропоэтина, повышенное потребление железа неэри'фоидньши клетками и другие нарушения.

В клинической картине преобладают симптомы основного заболевания в сочетании с проявлениями анемического синдрома разнРЙ степени выраженности.

Анемия обычно нормохромного характера, средний диаметр и средний объем эритроцитов в норме. По мере прогрессирования заболевания анемия приобретает характер гипохромной микроцитарной, что требуе-г проведения дифференциальной диагностики с ЖДА. В пользу АХЗ свидетельствует повышенный уровень железа и ферритина в сыворотке. Уровень ретикулоцитов в норме или несколько снижен. Часто отмечается повышение СОЭ. Нередко наблюдаются диспротеинемия, повышение в плазме С-реактивного белка, гаптоглобина, церулоплазмина, СЗ-компонента комплемента, как отражение хронического воспалительного или опухолевого процесса. Содержание сывороточного эритропоэтина может быть умеренно повышено, снижается уровень общей желе-зосвязывающей способности (ОЖСС).

В сложных диагностических случаях проводится исследование костного мозга. Характерным для АХЗ является наличие адекватных или повышенных запасов железа в клетках ГЭС, то есть количество сидероб^астов в костном мозге в норме или повышено.

Эффективность терапии АХЗ во многом зависит от успешности терапии основного заболевания. При ряде заболеваний (ревматоидный артрит и др.) положительный терапевтический эффект дает применение глюкокортикоидов (ГК) за счет снижения образования воспалительных цитокинов. У значительной части больных успешно применяются в относительно больших дозах: 100-150 МЕ/кг. К этой категории больных относятся в первую очередь пациенты с анемией при почечной недостаточности с низким уровнем эндогенного Эпо.

В случаях тяжелой анемии и при наличии выраженной? гипоксического синдрома показаны трансфузии эритроцитарной массы.

ПРОФИЛАКТИКА АНЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Первичной профилактикой АХЗ может служить профилактика и раннее активное лечение патологии, лежащей в основе развития анемии.

368

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

Мегалобластоз относится к патологическим процессам, обусловленным нарушениями в синтезе ДНК и характеризующимся задержкой созревания ядер гемопоэтических клеток-предшественников при продолжающемся развитии цитоплазмы. Результатом такой ядерно-цитоплазматической диссоциации является продукция клеток больших размеров, чем нормальные. Средний объем эритроцитов увеличен (МСУ> 100 фл).

В_|2-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (В_]2-ДА)

Заболевание обусловлено малъабсорбцией В_/2 в результате атрофического гастрита и отсутствия секреции внутреннего желудочного фактора (перни-циозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера), гастрэктомия; алиментарный дефицит (в частности, у вегетарианцев); иногда болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона) или ее резекция; слепая петля; дивертикул; глистные инвазии (ВурМНоЪо1гшгп).

В₁₂ содержится в печени и всех животных продуктах. Имеются запасы витамина в организме.

Нередко В₁₂-ДА ассоциирована с заболеваниями щитовидной железы (до 25%), витилиго, болезнью Аддисона, карциномой желудка.

В клинической картине заболевания наряду с общеанемическими симптомами могут присутствовать признаки поражения центральной и периферической нервной системы, ЖКТ, что проявляется такими нарушениями, как: парестезии; периферическая нейропатия, нарушение позиционной и вибрационной чувствительности; нейропсихиатрические отклонения; глоссит - болезненный красный язык; диаррея.

Важно отметить, что неврологическая симптоматика (симптоматика так называемого «фуникулярного миелоза») может опережать развитие анемии.

Возможна умеренная желтушиость (лимонный оттенок кожи), умеренная спленомегалия и билирубинемия за счет непрямой фракции в связи с гемолизом (преимущественно внутрикостномозговым), нередко сопровождающим В₁₂-ДА. Диагностика. Основное значение в диагностике В_П-ДА принадлежит морфологическим исследованиям крови и костного мозга. Анемия носит характер макроцитарной нормо- или гиперхромной, гипорегенераторной анемии. Отмечается анизо-, пойкилоцитоз, базофильная зернистость эритроцитов за счет наличия элементов РНК. В эритроцитах обнаруживаются остатки ядра в виде телец Жолли, колец Кебота. В клиническом анализе крови могут быть лейко-и тромбоцитопения, обычно умеренные, а также морфологические изменения гранулоцитов и тромбоцитов (формы больших размеров, гиперсегментация ядер нейтрофилов). Для уточнения диагноза показаны дополнительные исследования, включая исследование костного мозга для подтверждения мегалобластоид-ного типа кроветворения.

Имеются методы определения концентрации В_]2 в сыворотке крови, что служит отражением запасов кобаламина в организме. Указанием на клинически

369

значимый дефицит витамина В_р является его существенно сниженный сывороточный уровень.

У части больных могут обнаруживаться антитела к париетальным клеткам желудка или антитела к внутреннему фактору (специфические для пернициоз-ной анемии). В таких случаях иногда информативен тест Шиллинга, который назначается для определения, является ли дефицит В₁₂ следствием мальабсорбции или отсутствия внутреннего фактора путем сравнения пропорции содержания в оральной дозе (1 мкг) радиоактивного В_|2 с экскретируемым с мочой - при и без дополнительного назначения внутреннего фактора. Концентрация гомоци-стеина у больных с дефицитом В₁₂ и дефицитом фолатов повышена.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами анемий, в первую очередь - макроцитарных, а также с фолиеводефицитной анемией. Понятие макроцитарной анемии отражает увеличенный размер эритроцитов, причиной которого могут быть нарушения, не связанные с синтезом ДНК. Дефицит витамина В₁₂ следует отличать от таких заболеваний, как апластическая анемия, рефрактерная анемия или миелодиспластический синдром (МДС). Макроцитар-ную анемию с панцитопенией могут вызывать как гипо- так и гипертиреоидизм, а также алкоголизм, хронические заболевания печени. Причиной макроцитоза могут стать хронические заболевания почек и курение. Большое число ретику-лоцитов может повышать показатель МСУ, поскольку ретикулоциты являются крупными клетками. Вследствие этого гемолитическая анемия иногда ошибочно принимается за мегалобластную. В сложных случаях основным методом исследования является исследование костного мозга.

В лечении В_р-ДА важным моментом является устранение причины дефицита. Проводится заместительная терапия цианкобаламином до нормализации гематологических показателей или при ЦНС симптомах - пока не завершится восстановление. Большинству больных требуется поддерживающая терапия умеренными дозами В_[2 на протяжении длительного времени (до полугода), а при неустранимости причины дефицита - в течение жизни. Предвестником начала улучшения является значительный ретикулоцитоз (как правило, после 4-5 дней) - ретикулоцитарный криз. Поскольку гемопоэз активизируется в ходе лечения, может быть необходимо дополнительное назначение препаратов железа. В трансфузиях эритроцитарной массы обычно необходимости нет.

Возможно полное гематологическое и неврологическое восстановление.

ПРОФИЛАКТИКАВ_ц-ДЕФИЦИТНОЙАНЕМИИ

Первичные профилактические мероприятия заключаются в обеспечении адекватного поступления витамина В₁₂ с пищей и компенсации дефицита витаминными препаратами, своевременном выявлении и лечении заболеваний и патологических состояний, способствующих развитию дефицита кобаламина. Одну из таких групп риска составляют больные, перенесшие операцию на желудке. Вызванная дефицитом витамина В_]2 мегалобластная анемия возникает закономерно после тотальной гастрэктомии, но и частичная гастрэктомия уве-

370

личивает вероятность развития этой болезни. Поэтому лица, перенесшие операцию на желудке, должны пожизненно находиться под медицинским наблюдением, включающем регулярное определение уровня гемоглобина, а в случаях тотальной гастрэтомии показано пожизненное профилактическое назначение цинкобаламина.

Вегетарианская диета способствует повышенному риску развития витамин В_]2-дефицитной мегалобластной анемии, поскольку витамин В_]2 присутствует главным образом в пище животного происхождения. Соответственно, вегетарианцы должны принимать витамин В₁₂ с заместительной целью.

Важно обращать внимание на такой ранний признак развития мегалобластной анемии, как появившаяся и прогрессирующая наклонность к макроцитозу, определяемая по данным гематологических анализаторов, как нарастание индекса МСУ, особенно у лиц из групп риска и пациентов с неврологической симптоматикой.

Поскольку в процессах всасывания и реутилизации витамина В_]2 играет важную роль микрофлора кишечника, поддержание нормального баланса микроорганизмов в ЖКТ и лечение дисбактериоза, вызванного антибиотекотерапией или другими причинами, является существенным моментом профилактики В_]2-ДА.

Для профилактики глистных инвазий, способствующих развитию В _|2-дефицитной или полидефицитной анемии, необходимо соблюдение санитарно-гигиенических норм и соответствующее обследование лиц из групп риска.

Вторичная профилактика. При проведении лечения во избежание рецидивов заболевания следует определить, с учетом этиологии анемии и сопутствующей патологии, группу пациентов, которым необходима длительная поддерживающая терапия.

ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ФДА)

Причины низких фолатов - бедная диета (например, у алкоголиков), повышение потребности в фолатах (беременность, гемолиз, дизеритропоэз, опухоли, длительный гемодиализ), мальабсорбция, особенно при заболеваниях кишечника, тропическая спру, медикаменты (ряд противосудорожных препаратов, антагонист фолатов - метатрексат и др).

Фолаты содержатся в зеленых овощах, фруктах, печени и синтезируется кишечными бактериями. Запасы в организме истощаются относительно быстро при недостаточном поступлении.

Клиническая картина аналогична В_]2-ДА, за исключением неврологических нарушений. Дефицит фолатов у матери также связан с дефектами нервной трубки у плода.

Диагностика. Картина крови и костного мозга не отличается от таковой при В₁₂-ДА.

Для диагностики и дифференциальной диагностики используется определение уровня фолатов и В₁₂ в сыворотке, а также фолатов эритроцитов.

При смешанных В_]2-фолиеводефицитных формах анемии или неверной диагностике ФДА назначение одних фолатов может способствовать проявлению или ухудшению течения подострой комбинированной дегенерации спинного мозга.

Лечение. При ФДА проводится заместительная терапия фолиевой кислотой в виде перорального препарата. Терапия проводится под контролем показателей гемограммы (уровень гемоглобина и эритроцитов, эритроцитарные параметры, появление ретикулоцитарного криза) до нормализации показателей красной крови. При невозможности полного устранения факторов, способствующих развитию дефицита фолатов, в дальнейшем проводятся профилактические курсы терапии.

Прогноз благоприятный при адекватном лечении анемии и устранении причины заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА ФОЛИЕВОДБФЖШТНОЙ АНЕМИИ

Первичные профилактические мероприятия включают в себя наблюдение за лицами из групп риска, коррекцию диеты и назначение профилактических доз фолиевой кислоты при заболеваниях и состояниях, способствующих развитию ФДА. В частности, группу риска составляют больные эпилепсией, поскольку противосудорожные препараты являются потенциальными индукторами печеночных ферментов, а увеличение их активности приводит к ускоренному распаду фолатов и возникновению фолиеводефицитной мегалобластной анемии. Поэтому больных эпилепсией и пациентов, принимающих препараты из группы антиметаболитов, таких как метатрексат, необходимо регулярно обследовать для своевременного обнаружения анемии и проведения соответствующих мероприятий.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолизом называют преждевременное разрушение эритроцитов. Он может происходить непосредственно в циркуляции (внутрисосудистый гемолиз) или в ретикулоэндотелиалъной системе (внесосудистый).

Причины гемолиза могут быть как генетически обусловленными, так и приобретенными. Генетические:

1. Патология мембраны: врожденный сфероцитоз, эллиптоцитоз.

2. Патология гемоглобина: серповидноклеточная болезнь - серповиднокле-точная анемия (СКВ = СКА), талассемия.

3. Энзимные дефекты: дефицит глюкозо-фосфат дегидрогеназы (Г6 ФД), дефицит пируваткиназы и др.

Приобретенные:

1. Иммунные: либо изоиммунные (гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионные реакции реакции гемолитического типа), аутоиммунные (обусловленные тепловыми или Холодовыми антителами), лекарственно-индуцированные.

372

2. Неиммунные: травматические (кардиальный гемолиз, микроангиопатиче-ская анемия), инфекционные (малярия, септицемия), патология мембраны (па-роксизмальная ночная гемоглобинурия), заболевания печени.

Признаки гемолиза:

1. Клинические: желтушность кожи, потемнение мочи, гепатоспленомегалия и др.

2. Лабораторные:

- Связанные с повышенным разрушением эритроцитов:

- Повышение уровня билирубина (неконъюгированного);

- Увеличение содержания уробилина в моче;

- Снижение уровня гаптоглобина в сыворотке (связывает свободный гемоглобин).

- Связанные с повышенной продукцией эритроцитов:

- Ретикулоцитоз;

- Полихромазия эритроцитов;

- Гиперплазия костного мозга с расширением эритроидного ростка.

При установлении диагноза и проведении дифференциальной диагностики у больных гемолитическими анемиями необходимо обратить внимание на данные анамнеза (семейная история, национальная принадлежность, желтухи, гематурия, прием препаратов, ранее выявлявшейся анемии), на желтушность, гепатоспленомегалию, костные деформации (стигмы при наследственной патологии, особенности черепа при талассемии и др.), язвы на ногах (наблюдаются при СКВ, иногда при сфероцитозе).

Из лабораторных исследований показательными являются общий анализ крови с ретикулоцитами, уровень билирубина и фракционный его состав, ЛДГ, гаптоглобин (снижение уровня - показатель внутрисосудистого гемолиза), уро-билиноген мочи. Мазки крови могут показать полихромазию, макроцитоз, сфероцитоз, эллиптоцитоз, фрагментированные или серповидные клетки, мишене-видные клетки (характерны для талассемии). На следующем этапе проводятся специальные исследования, такие как тест Кумбса, определение гемосидерина мочи (индикатор хронического внутрисосудистого гемолиза). Аномалии мембраны могут быть подтверждены тестами на осмотическую стойкость. Электрофорез гемоглобина определяет варианты гемоглобина. Когда другие причины исключены, проводятся исследования ферментов.

АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (АИГА)

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) - анемия, при которой укорочение длительности жизни эритроцитов является результатом воздействия аутоантител против антигенов (мембранных белков) эритроцитов.

Частота встречаемости - около 1:100 000 населения.

Гемолиз может быть обусловлен тепловыми или Холодовыми антителами.

АИГА может быть самостоятельным заболеванием или выявляться при системных заболеваниях соединительной ткани, патологии щитовидной железы, синдроме Фишера—Эванса (нарушение иммунной регуляции с иммунной тром-

373

боцито-лейкопенией, анемией в сочетании с рядом других нарушений). Известна ВИЧ-ассоциированная АИГА, вторичные АИГА вследствие микоплазменных, пневмококковых инфекций. Возможно появление аутоантител в результате повторных гемотрансфузий, беременностей. Холодовые агглютинины могут продуцироваться микоплазмой и ЭБВ.

Выделяют острую и хроническую формы. Для большинства случаев характерно острое начало с возможным переходом в хроническую форму. В зависимости от серологического варианта различают АИГА с полными и неполными антителами, с тепловыми и Холодовыми антителами, гемолизиновые формы.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (синдром Доната-Ландштей-нера), как правило, наблюдается после перенесенных вирусных инфекций и в поздних стадиях сифилиса.

В клинической картине сочетаются симптомы анемии и гемолиза: потемнение мочи, иктеричность кожи и склер, лихорадка, боли в животе, умеренная гаштоспленомегалия. Особенностью холодовой АИГА является обострение хронической анемии на холоде, частое сочетание с синдромом Рейно или акро-цианозом. Гемолизиновые формы нередко сопровождаются гемоглобинурией и другими признаками острого внутрисосудистого гемолиза.

Диагностика. Анемия, как правило, нормохромная нормоцитарная, характерен ретикулоцитоз, часто выраженный. Могут встречаться сфероциты в небольшом количестве. Возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы плево, умеренный тромбоцитоз. Характерно повышение непрямого билирубина, эритроидная гиперплазия костного мозга. Увеличивается уровень лактатдеги-дрогеначы (ЛДГ) сыворотки. Уровень сывороточного железа в норме или повышен, гаптоглобина - в норме или снижен.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами анемий, в первую очередь - гемолитическими, вторичными анемиями, болезнью Жиль-бера. Задача врачей общей практики — заподозрить данный вид анемии и провести первичную диагностику. Уточнение варианта и лечение обычно проводится в специализированных учреждениях.

Основным диагностическими тестом является положительный прямой анти-глобулиновый тест (проба Кумбса), определяющий антитела или комплемент на поверхности эритроцитов. Дополнительно проводится непрямой тест Кумбса, определяющий антитела в сыворотке.

В лечении аутоиммунных форм гемолитической анемии основное место принадлежит глюкокортикостероидам (ГК). У пациентов с острым гемолизом может использоваться внутривенный иммуноглобулин, обычно в сочетании с ГК.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возможно проведение спленэктомии, эффективность которой при данной патологии составляет около 70%. Из иммуносупрессивных препаратов при неэффективности обычной терапии в лечении АИГА используется азатиаприн, цитостатики (винкаалкалоиды, циклофосфамид), циклоспорин А.

Гемотрансфузий больным с иммунообусловленным гемолизом проводятся по строгим показаниям в зависимости от нарушения функций.

374

Основой лечения симптоматических анемий является лечение базового заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА АУТОИММУННОЙ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Первичные профилактические мероприятия заключаются в лечении основных заболеваний, при которых может возникнуть АИГА.

Вторичная прфилактика. Пациентам, страдающим АИГА для предотвращения усиления гемолиза и развития гемолитических кризов рекомендуется избегать провоцирующих факторов: переохлаждения при Холодовых формах, вирусных инфекций - при всех вариантах заболевания и др. Пациентам, которым произведена спленэктомия, учитывая развитие иммунодефицита, показано введение пневмококковой вакцины. Эта рекомендация в первую очередь относится к детям и лицам, имеющим дополнительные показания к вакцинации (по эпидемиологической обстановке и др.).

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ (ВРОЖДЕННАЯ СФЕРОЦИТАР-НАЯ АНЕМИЯ, БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО-ШОФФАРА)

Наследственный сфероцитоз (НС) - цитоскелетная аномалия, обусловленная нарушением структуры спектрина. Результатом таких аномалий является потеря способности эритроцитов к деформации, нарушается работа Ш+/К+ - насоса мембраны, происходит преждевременная (не по мере старения) сферуляция эритроцитов, укорочение продолжительности жизни красных кровяных клеток и разрушение их клетками селезенки. Длительность жизни эритроцитов укорачивается до 12-14 дней.

Обусловлено мутациями в генах, кодирующих мембранные белки цитоске-лета эритроцитов. Наследование аутосомно-доминантное (проявляется анемией легкой и средней степени тяжести) или рецессивное (клинически проявляется в тяжелой форме).

Характеризуется гемолитической анемией, спленомегалией и наличием эритроцитов сферической формы в периферической крови. Болезнь может протекать скрыто.

Для клинического течения НС характерны задержка роста и развития, сниженная толерантность к нагрузкам, умеренно выраженная желтушная окраска кожи и пилимых слизистых оболочек, нередко без клинически значимых про-ишк-мпй анемии и интоксикации, спленомегалия, холелитиаз (ок. 50% больных). Ремонт нередко проявляется под воздействием таких провоцирующих фикюрон, кик переохлаждение, беременность, повышенные физические на-груиш чип эмоциональный стресс, инфекционные заболевания. Могут отме-'NN1,01 пшогшмктпые аномалии (высоко стоящее «готическое» небо, «башенный» >(с-|н-п, укорочение мизинцев, полидактилия, изменение расположения

1УОО||)

375

Диагноз НС основывается на наличии у пациента характерных морфологических изменений эритроцитов и признаков гемолиза. Показатели насыщения эритроцитов гемоглобином и уровень сывороточного железа обычно в норме, за исключением тех случаев, когда на фоне длительно существующего гемолиза в организме развивается железодефицитное состояние.

В костном мозге отмечается компенсаторное усиление эритропоэза.

Дифференциальный диагноз проводится с желтухами другой этиологии (инфекционным гепатитом, обструктивной желтухой, синдромом Жильбера и др.), иммунной гемолитической анемией, микроангиопатической гемолитической анемией, спленомегалиями другой этиологии. При дифференциальной диагностике наряду с выявлением морфологически измененных эритроцитов, отрицательной пробой Кумбса и другими лабораторными данными, немаловажное значение может иметь тщательно собранный семейный анамнез и обследование родственников больного для выявления у них признаков НС.

Лечение. При клинически компенсированном состоянии больного, отсутствии значимого гемолиза и анемии терапия обычно ограничивается симптоматическими средствами, в том числе направленными на профилактику развития желчекаменной болезни (желчегонные, фитотерапия, рациональная диета). При тяжелом гемолизе с выраженной анемией и при апластических кризах с низким уровнем гемоглобина производятся трансфузии эритроцитарной массы.

Одним методом терапии у больных сфероцитарной анемией является спле-нэктомия. Оперативное лечение показано больным с наличием гемолитической анемии средней и тяжелой степени или ее осложнений, в том числе при наличии желчнокаменной болезни, особенно у лиц молодого возраста. В результате удаления селезенки прекращается или значительно уменьшается гемолиз эритроцитов, увеличивается продолжительность их жизни.

ПРОФИЛАКТИКА НАСЛЕДСТВЕННОГО СФЕРОЦИТОЗА

Первичная профилактика при НС, как и при других наследственных заболеваниях, заключается в генетическом консультировании и планировании семьи.

Вторичная профилактика. Поскольку у значительной части пациентов заболевание протекает в скрытой или клинически компенсированной форме, то основные мероприятия по вторичной профилактике направлены на устранение проявлений хронической интоксикации, компенсацию повышенного расхода необходимых для кроветворения веществ и предупреждение таких осложнений, как раннее развитие желчнокаменной болезни. В связи с этим показано полноценное питание, прием поливитаминов с микроэлементами, желчегонных средств, ежегодный УЗИ-контроль состояния желчевыводящих путей.

Как и при других формах хронических гемолитических анемий у больных НС нередко развивается дефицит фолатов, в связи с чем этой категории больных профилактически назначается фолиевая кислота.

376

ГИПОПЛАЗИИ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Анемии могут быть обусловлены подавленным (гипотастическим) состоянием кроветворения за счет токсических и радиационных воздействий, развития реактивного фиброза в костном мозге при ряде заболеваний или в результате самостоятельных заболеваний - гипопластической (апластической) анемии, парциальной красноклеточной аплазии.

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Апластическая анемия - тяжелое заболевание кроветворной системы, которое характеризуется панцитопенией в периферической крови и гипоклеточ-ным костным мозгом.

Заболевание редкое: от 2-3 до 10-20 случаев на млн населения в год. Наблюдается во всех возрастных группах. Большая частота встречаемости заболевания отмечается на Дальнем Востоке, в Японии, Таиланде.

Причинами развития заболевания могут быть цитотоксические препараты, радиация, лекарственные препараты (золото, хлорамфеникол), промышленные токсины, вирусы (гепатит). Этиологический фактор в половине случаев не выявляется - идиопатические формы. Выделяют врожденную форму - анемию Фанкони - генетически обусловленное заболевание с гиперчувствительностью к ДНК-повреждающим воздействиям и повышенной склонностью к развитию опухолевых заболеваний.

Современная концепция патогенеза АА предполагает связь между развитием аплазии кроветворения и дефектом стволовых клеток с нарушением их проли-феративной активности с участием иммуноопосредованных механизмов, нарушением регуляции гемопоэза иммунокомпетентными лимфоидными клетками.

Выделяют острую и хроническую формы заболевания, а также тяжелую апластическую анемию (тАА) и АА умеренной степени тяжести (нетяжелая апластическая анемия - нАА). ТАА определяется при наличии 2 любых из перечисленных критериев по данным периферической крови:

1. Гранулоцитов менее 0,5 х 109/л

2. Тромбоцитов менее 20 х 109/л

3. Ретикулоцитов менее 1% (с коррекцией по гематокриту) в сочетании с аплазией костного мозга по данным трепанобиоптатов (клеточность костного мозга не более 30% от нормы).

Клинические проявления заболевания обусловлены анемическим и геморрагическим синдромом.

Диагноз ставится на основании выявления характерных изменений в анализах крови и костном мозге с отсутствием признаков клонального гемопоэза. Осноиой диагностики является гистологическое исследование костного мозга.

Анемия нормохромного характера, количество ретикулоцитов снижено, как проянлспие I шюрегенераторного характера анемии.

И мпелограмме снижено количество ядросодержащих элементов, снижено суммарное процентное содержание клеточных элементов гранулопоэза и эри-

377

тропоэза, нередко отмечается высокое относительное число лимфоцитов, значительно уменьшено содержание мегакариоцитов. В гистологических препаратах трепанопрепаратов подвздошной кости выявляется аплазия костного мозга с замещением кроветворной ткани жировой.

Содержание железа в сыворотке крови нормально или повышено.

Дифференциальный диагноз проводится с гипопластическими вариантами гемобластозов (миелодиспластический синдром - МДС, острый лейкоз, су-блейкемический миелоз), вторичными - симптоматическими аплазиями, наблюдающимися при заболеваниях печени, ряде опухолевых заболеваний.

Лечение. Пациентам с АА проводится иммуносупрессивная терапия, включающая глюкокортикоидные гормоны (ГК), антилимфоцитарный (АЛГ) или антитимоцитарный (АТГ) иммуноглобулин, циклоспорин-А (цА). Методом выбора в терапии тАА у пациентов до 40 лет является трансплантация костного мозга (ТКМ). Такая терапия позволяет получить ремиссии у 70 -80%. Проводится также симптоматическая терапия, направленная на коррекцию анемического и геморрагического синдромов, профилактику и лечение возможных инфекционных и иных осложнений.

Прогноз заболевания в первую очередь зависит от глубины аплазии и тяжести заболевания, а также своевременности и активности проводимой терапии.

Основные причины смерти больных - геморрагические и инфекционные осложнения, прогрессирование аплазии при безуспешной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Первичные профилактические мероприятия предусматривают прекращение контакта с факторами, обладающими гемодепрессивными свойствами, ограничение использования лекарственных препаратов с миелосупрессивными свойствами. Так, в ряде стран прекращено применение препарата левомецитин (хлорамфеникол), поскольку была показана связь приема данного лекарственного средства с повышением частоты развития аплазии кроветворения. При развитии АА на фоне беременности целесообразно ее прерывание.

Вторичная профилактика. Пациенты с ремиссией заболевания должны оставаться под наблюдением с регулярным контролем показателей гемограммы, поскольку возможны рецидивы заболевания, как под воздействием неблагоприятных факторов, так и спонтанные.

378