Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 50 из 51

- Целевая установка профилактики заболеваний - своевременная реализация корригирующего воздействия на структурно-морфологический «субстрат» болезни на возможно более глубоком уровне биологической организации (клеточный, субклеточный, молекулярный уровень).

Одной из наиболее острых проблем медицины является наметившийся конфликт между приматом повреждения структурно-морфологических образований как основы болезней и противоположным информационно-интегративным пониманием механизмов развития заболеваний как нарушений алгоритмов управления клеточными, тканевыми, органными и общеорганизменными биологическими программами.

Редукционно-вещественный (материалистический) подход, в рамках которого идентифицируется структурно-морфологический эквивалент большинства болезней как основа их диагностики, заметно упрощает картину представлений о законах жизнедеятельности человеческого организма, определяет болезни как совокупность структурно-морфологических повреждений, а порождением господствующей идеологии патоцентризма является чрезмерное увлечение лечебной работой в ущерб профилактической деятельности. Это же формирует вопиющие издержки научной (высокотехнологичной, западной) модели медицины:

- беспрецедентно затратную диагностику (в особенности с привлечением приборно-аппаратных и лабораторных способов диагностики), увлечение хирургическими технологиями;

- затратную и избыточную фармакотерапию, включая лекарственную ятро-гению.

Очевидно, что технологически лечебная практика применительно ко многим заболеваниям наиболее успешно развивается в области хирургии. В настоящее время высокотехнологичная хирургия признается вершиной развития медицины и считается ее ближайшим радужным будущим. Однако нельзя не видеть явных идеологических, организационно-методических и экономических издержек подобной линии развития медицины. Во-первых, последствия многочисленных лечебно-хирургических «уклонов» на предшествующих этапах развития медицины были достаточно подробно освещены в ее истории. Во-вторых, лечебный подход в целом и технологии хирургического лечения как его разновидность ориентированы преимущественно на болезнь, а следовательно, хирургическая помощь любого уровня совершенства в принципе не может решать вопросы первичной медицинской профилактики. В-третьих, терапевтическое направление медицины, которое теоретически способно решать многие профилактические задачи, сегодня крайне «хирургизировано», то есть терапевтическая практика ее гасШ постепенно заполняется технически сложными и инвазивными диагностическими и лечебными методиками. В-четвертых, повсеместно стоимость здравоохранительной практики лечебной направленности растет в геометрической прогрессии, а потому эта практика никогда не сможет стать массовой и экономически оправданной. В условиях разразившегося экономического кризиса сле-

385
дует ожидать только уменьшения расходов на здравоохранение, и в наибольшей степени это затронет ресурсоемкие области медицины, прежде всего высокотехнологичную хирургию.

Профилактическая модель медицины: сохранность и укрепление здоровья, значение общественной и индивидуальной профилактики. Разработка научных основ профилактики началась в XIX веке и была интенсивно продолжена в XX веке благодаря развитию естествознания, медицинской науки в целом и появлению ее многочисленных дисциплин, занимающихся частными вопросами, в особенности физиологии, гигиены и эпидемиологии. Огромную роль сыграло также распространение общественных идей в клинической медицине. Как в России, так и за рубежом передовые врачи, ученые и организаторы здравоохранения видели будущее медицины в развитии общественной профилактики и взаимном обогащении лечебного и профилактического направления медицины.

Следует признать, что вопросы профилактики, включая профилактику формирования соматической патологии, и сегодня не теряют своей актуальности как по причине роста общего числа больных хроническими заболеваниями, так и по причине роста числа нозологии в расчете на одного больного. Оба обстоятельства в равной мере влияют на число тяжело больных пациентов (особенно молодого возраста), что создает для здравоохранения серьезные научно-практические и организационно-финансовые проблемы. С одной стороны, принято говорить, о профилактике определенных хронических заболеваний в плане нейтрализации этиологических факторов и условий их развития. С другой стороны, предлагаются медицинские подходы и программы, направленные на «выключение» отдельных звеньев патогенеза с целью предупреждения формирования синдромов болезней, возникновения обострений и развития осложнений хронической соматической или другой патологии. Обоснованием подобной про-" филактической деятельности является современная этиопатогенетическая (па-тоцентристская) доктрина лечебной медицины, рассматривающая организм как совокупность оргаино-функциональных подсистем, органов, тканей, клеток, подверженных структурно-морфологическим изменениям, следствием которых и являются болезни.

Логика лечебной модели медицины может быть выражена в короткой, но емкой формуле: болезнь - совокупность повреждений организма, а здоровье - это их отсутствие. При такой постановке вопроса, проблемы третьего, промежуточного состояния - предболезни или донозологических состояний в лечебной медицине не существует, так как господствующая структурно-морфологическая (патоцентрическая) доктрина применительно к задачам индивидуальной профилактики болезней не требует создания новых смыслов, в частности категории предпатологических (донозологических) состояний, а ограничивается вполне традиционными представлениями о начальных стадиях болезни. Анализ действующей МКБ10 и современная лечебная практика подтверждают доминирование подобной позиции.

Так, за последние 100 лет резко увеличилось как качественное разнообразие болезней и их распространенность, так и общее число больных во всех странах

386

мира. Трудно не признать, что господствующая в лечебной модели медицины структурно-морфологическая доктрина ни в кой мере не способствовала расцвету индивидуальной профилактики. Основной аргумент оппонентов выделения профилактического направления в самостоятельную ветвь современной медицины с оригинальной и работоспособной методологией, а также с современными технологиями решения задач врачебной практики сводится к тому, что в развитых странах Западной Европы и США рост продолжительности жизни и увеличение времени дожития больных с диагнозами хронических заболеваний являются теми объективными фактами, которые свидетельствуют об эффективности профилактической работы, реализуемой согласно классическим принципам лечебной медицины и в рамках рутинной амбулаторной или клинической практики. Это суждение отчасти справедливо. Однако, во-первых, в данном случае речь идет только о реализации задач вторичной профилактики, во-вторых, увеличение времени дожития всегда сопровождается ростом числа диагнозов хронических болезней в расчете на одного пациента. Даже, если принять во внимание весьма сомнительную, но популярную на Западе формулу о росте качества жизни хронических больных (уменьшения активных жалоб на здоровье, признаки более высокой социальной активности), то и в этом случае необходимо признать наличие очевидных издержек, обусловленных этим явлением.

В плане развития профилактического направления медицины обычно предлагаются: 1) санитарно-просветительская и экологическая деятельность; 2) диспансерное наблюдение за разными контингентами населения; 3) широкая диагностическая практика выявления болезней на ранних стадиях с их последующим лечением; 4) массовое вовлечение населения в физкультурно-оздоровительную деятельность. Все перечисленные мероприятия важны, могут рассматриваться как элементы общественной профилактики, которая не без успеха была реализована советской системой здравоохранения, но эти подходы рождены в недрах лечебной медицины, и не решают проблем индивидуальной профилактики.

Очевидно, что только эффективная индивидуальная профилактика в состоянии обеспечить сохранение индивидуального здоровья и может быть основой здоровьесбережения. Борьба за сохранение индивидуального здоровья и есть новая стратегия развития здравоохранения Российской Федерации, и это провозглашено на уровне соответствующих федеральных программ.

Для успешной реализации обозначенной стратегии требуется решение следующих основных задач. Первая задача является сугубо научной и подразумевает создание универсальной медицинской концепции здоровья, которая может быть положена в основание новой стратегии здоровьесбережения. Вторая задача организационно-методическая, и эта задача требует разработки перечня наиболее перспективных направлений применения новой стратегии. Третья задача имеет общественно-политическую окраску, так как подразумевает необходимость использования ресурса властно-государственных структур для начала деисмши, и без включения этого ресурса быстрая консолидация усилий в данном мапраилении невозможна. Четвертая задача - финансовая, что предполагает ли(н> осуществление последовательного финансирования решения поставлен-

387

ных задач, либо финансирования параллельного (что возможно при ускоренной реформе системы здравоохранения).

Хорошо известно, что профилактическая медицинская деятельность экономически заведомо более эффективна, чем лечебная работа. Международный опыт свидетельствует, что единица капитальных вложений в профилактику экономит у взрослого - 10 единиц, а у ребенка - 14 единиц капитальных вложений. Однако это в теории, а на деле же врачи мало занимаются профилактической работой. Если таковой не считать проведение некоторых организационных мероприятий, направленных на раннее выявление определенных форм заболеваний, постановку на медицинский учет больных избранного профиля (или же здоровых людей) и осуществление периодического за ними наблюдения в рамках реализации тех или иных диспансерных программ. Такого рода деятельность в основном направлена на «воскрешение» практики общественной профилактики, которая была чрезвычайно популярна в Советском Союзе, но в современной России совсем не отвечает духу времени и не имеет адекватного финансирования.

Важность индивидуальной профилактики и здоровьесбережения. Можно согласиться с распространенным мнением, что, занимаясь задачами общественной профилактики и наделяя этой функцией соответствующих социальные структуры, государство берет на себя роль просветителя, организатора, координатора работы медицинских служб помощи заболевшим, попечения больных и отчасти здоровых. Необходимость такого рода деятельности очевидна, но она никоим образом не затрагивает практику индивидуальной профилактики, на необходимость которой, к великому сожалению, медицинские работники практически не обращают никакого внимания.

Принципиальное отличие индивидуальной профилактики от общественной заключается в понимании индивидуумом природы здоровья и болезни человека в общебиологическом аспекте и сознательном совершении усилий по сохранению и укреплению здоровья. Проведение общественной профилактики требует осознания целей и задач определенных медицинских служб и здравоохранения в целом, как части социума, а значит, предполагает участие в этом процессе государства. Напротив, осуществление индивидуальной профилактики требует активного участия конкретного индивидуума, но это участие подразумевает ясное понимание каждым конкретным человеком, что такое здоровье, каковы его составляющие и в чем отличие здоровья от болезни. Остро необходимы и количественные критерии здоровья, так как только это позволит осуществлять динамический мониторинг здоровья, а также объективно оценивать эффективность различных технологий оздоровления. Очевидно, что поиск ответов на поставленные вопросы требует решения главной научно-практической задачи медицины - создания такой модели человека, которая была бы способна описывать его биологическую организацию, а также закономерности трансформации здоровья в болезнь.

В условиях сложившейся лечебной практики врачи способны четко определить, что такое конкретная болезнь (нозологическая форма), как ее диагностиро-

388

вать, лечить, и какие действия необходимы для профилактики развития осложнений. Однако некоторые врачи не могут дать внятного ответа на следующие вопросы:

• Что собой представляют здоровье или болезнь как биологические явления?

• Каковы причины и механизмы их трансформации друг в друга?

• Чем с медицинской точки зрения являются донозологические состояния?

• Каковы должны быть действия врача по предотвращению трансформации здоровья в болезнь?

Здоровый образа жизни и здоровьесбережение. Применительно к задачам индивидуальной профилактики на практике наиболее часто используемой категорией оказываются установки следования здоровому образу жизни. Повышенное внимание к категории «здоровый образ жизни» неслучайно, так как на 50% здоровье зависит от условий труда и образа жизни индивидуума, на 40% определяются генетическими факторами и лишь на 10% связано с качеством медицинского обслуживания.

В социальном контексте здоровый образ жизни граждан - это реализация комплекса действий по сохранению здоровья во всех основных формах жизнедеятельности: трудовой, общественной, семейно-бытовой, досуговой. С медицинской точки зрения, здоровый образ жизни - это образ жизни отдельного человека, имеющий целью укрепление здоровья и профилактику болезней.

Ряд факторов наносит непоправимый вред здоровью. В России в качестве неблагоприятных факторов наибольшее значение имеют: злоупотребление алкоголем, курение и прием наркотиков. Помимо алкоголя, курения и наркотиков в качестве факторов риска преждевременной смертности выступают: инфекционные болезни и их осложнения, прогрессирующие хронические заболевания, резкое возрастание в современной жизни уровня психоэмоционального стресса, неправильное питание, курение, низкий уровень физической активности. По данным различных статистических исследований, вклад в преждевременную смертность неправильного питания составляет 12%, курения - 6%, низкой физической активности - 4%. Устранение только психологических факторов риска может улучшить состояние здоровья населения примерно на 10%.

Важная роль в реализации целей следования здоровому образу жизни принадлежит также побуждению населения к физическому труду, занятиям физической культурой, туризмом и спортом и повышение доступности для населения этих видов оздоровления.

Применительно к здоровому образу жизни в узко биологическом смысле этого понятия следует говорить о достижении индивидуумом некоего оптимума физиологических адаптационных возможностей и адекватного приспособления к воздействию, как факторов внешней среды, так и изменений состояния внутренней среды. В понятие здорового образа жизни включают разные составляющие, но большинство специалистов базовыми составляющими считают:

• Воспитание с раннего детства здоровых привычек и навыков;

• Наличие безопасной и благоприятной для обитания человека окружающей среды, знания о влиянии факторов окружающей среды на здоровье;

389• Отказ от вредных привычек, таких как употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем;

• Умеренное и соответствующее физиологическим особенностям конкретного человека питание, информированность о качестве употребляемых продуктов;

• Физически активный стиль жизни с физической активностью, достаточной для каждого конкретного индивидуума с учетом его возрастных и физиологических особенностей, включая специальные физические упражнения;

• Соблюдение правил личной и общественной гигиены, владение навыками первой помощи;

• Постоянное закаливание.

На физиологические возможности человека большое влияние оказывает его психоэмоциональное состояние, которое в свою очередь зависит от его ментальных установок. Поэтому дополнительно выделяют следующие психологические аспекты здорового образа жизни:

• Комфортное эмоциональное самочувствие и умение справляться с собственными эмоциями;

• Способность человека узнавать и использовать новую информацию для оптимальных действий в новых обстоятельствах;

• Способность устанавливать действительно значимые, конструктивные жизненные цели и стремиться к ним, способность сохранять оптимистичную жизненную позицию;

• Способность позитивно взаимодействовать с другими людьми.

Формирование образа жизни, способствующего укреплению здоровья, каждым конкретным человеком должно осуществляться на трех уровнях: социальном, инфраструктурном и личностном. На социальном уровне важна доступность для конкретного индивидуума социально-пропагандистских программ, реализуемых в системе образования и средствами массовой информации. На инфраструктурном уровне для конкретного человека определяющими оказываются: наличие свободного времени, достаточное материальное благосостояние, эффективная работа профилактических учреждений и экологически чистая среда обитания. На личностном уровне определяющими следует считать: предпочтения в социальных контактах и выбор личностью своего окружения, избираемые индивидуумом формы личного и социального поведения, категории стиля жизни.

Профилактическая модель медицины: доктрина саноцентризма и парадигма здоровья. Современная медицина методологически базируется на представлениях об исключительной материальности природы человека. Правомерность и эффективность этой методологии изучения человека как будто доказана многовековыми научными достижениями (анатомия, цитология, гистология, генетика, молекулярная биология) и практическими результатами врачебной деятельности (развитие лечебной нозологической практики врачами различной специализации). Однако в рамках этой мировоззренческой доктрины нерешенными до сих пор остаются многие фундаментальные вопросы профилактики.

390

Так, проблема первичной профилактики в настоящее время рассматривается лишь в узком нозологическом, а не широком общебиологическом ключе (профилактика тех или иных нозологии, а не болезней как таковых), причем чаще всего с санитарно-гигиенических, а не общеклинических позиций. Вопросы вторичной и третичной профилактики часто оторваны от вопросов первичной профилактики и позиционируются в классическом структурно-морфологическом ракурсе. Речь идет о локальных патогенетических связях между отдельными стадиями болезни той или иной нозологической формы, которые следует разорвать, чтобы воспрепятствовать прогрессированию патологического процесса.

Правильнее полагать, что профилактическая деятельность должна опираться на процессуальную, системно-функциональную или регуляторную модель организма. Попытки решения любых проблем профилактики со структурно-морфологических позиций не продуктивны и не могут привести к позитивному результату. С одной стороны, принято говорить, о профилактике определенных нозологических форм заболеваний (особенно социально значимых) в плане нейтрализации этиологических факторов и условий их развития. С другой стороны, предлагаются медицинские подходы и программы, направленные на «выключение» отдельных звеньев патогенеза с целью предупреждения формирования синдромов, возникновения обострений и развития осложнений хронической патологии, в частности как причин инвалидизации. Обоснованием подобной профилактической деятельности является современная этиопатогенетическая доктрина высокотехнологичной медицины, рассматривающая организм как совокупность органно-функциональных подсистем, органов, тканей, клеток, подверженных структурно-морфологическим изменениям, следствием которых и являются болезни.

В настоящее время сфера информации - «невидимой управляющей руки» стала очевидной производительной силой и захватила почти все сферы практической деятельности человека (но не медицину), что вселяет надежду на грядущее торжество профилактической медицинской парадигмы, а соответственно, и принципиально другой модели медицины - саноцентрической модели здоровья. Думая о будущем, в первую очередь, следует обратиться к современным представлениям об информации, ее физических носителях, взаимоотношениям информации с энергией, материей и временем. Во вторую очередь, следует ориентироваться на базовые понятия медицины: здоровье, болезнь, нредболезнь, норма и особое внимание уделять освещению вопросов причин и следствий (этиологии и патогенеза), что является основополагающим для любой медицинской теории. Важна также сравнительная характеристика основных представлений классической лечебной и профилактической медицины.

Идейно-методологической платформой медицины преимущественно профилактической направленности должна быть ориентация не только и не столько па отыскивание структурно-морфологических причин заболеваний, а на познание функционально-процессуальных аспектов жизнедеятельности и выяснение возможных алгоритмов именно этих нарушений. Наполнение данного направления академически корректным и практически адекватным научным содержа-

391нием также достаточно серьезная, хотя и частная задача. Сутью новой медицинской парадигмы - парадигмы здоровья, являются представления о главенстве качества системной регуляции или функции управления процессом жизнедеятельности в поддержании устойчивого состояния организма, то есть его здоровья. По новой парадигме все не наследуемые, а приобретенные болезни, в своем развитии проходят стадию значимых нарушений интегративной регуляторной функции (за реализацию этой функции в свою очередь отвечает интегративно-регуляторная супер/мега/система организма), именно эту стадию и на возможно раннем этапе ее развития и необходимо диагностировать.