Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Классификация. Согласно Римской классификации, принятой в европей ских странах, выделяют следующие морфологические формы хронического панкреатита: обструктивный, кальцифицирующий и паренхиматозный. В отечественной классификации, предложенной В. Т. Ивашкиным, ХП раз личают: По этиологии: алкогольный, билиарнозависимый, лекарственный, аутоиммун ный, токсический, ишемический, гастродуоденальная патология, идиопатический. По клиническим признакам: - Рецидивирующий (в фазе обострения или ремиссии); - Болевой (с постоянной болью или приступами панкреатической колики); - Псевдотуморозный (с холестазом, с нарушением проходимости ДПК); - Латентный. По признакам нарушения функций ПЖ: - Экскреторная недостаточность; - Инкреторная недостаточность; - Экскреторная и инкреторная недостаточность. Осложнения: Ранние: механическая желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, пор тальная гипертензия, шок, плеврит, инфекционные (воспалительные инфиль траты, гнойные холангиты, сепсис), гастодуоденальные язвы. Поздние: признаки мальдигестии и мальабсорбции, рак ПЖ, псевдокисты, стриктуры и др. 334 Клиническая картина. Известны два основных проявления ХП - абдоми нальная боль и панкреатическая недостаточность. Клинические синдромы ХП: 1. Болевой синдром. У большинства больных боль возникает через 15-30 ми нут после еды, особенно после употребления жирной, жареной, острой, пряной пищи или приема алкоголя; локализуется глубоко в эпигастрии, быстро нарас тает, становясь резкой. Она иррадиирует в спину, в левую и правую лопатки. При поражении тела и хвоста железы боль появляется в левом подреберье. При тотальном поражении - носит опоясывающий характер; сопровождается тошно той и многократной рвотой, не приносящей облегчения. 2. Диспептический (панкреатическая диспепсия) — тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, вздутие живота, повышенное слюноотделе ние, отрыжка воздухом или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, пан-креатогенные поносы (обильный жирный стул). 3. Внешнесекреторная недостаточность (синдромы мальдигестии и ма льабсорбции). Наиболее рано страдает переваривание жиров, что проявляется чувством тяжести после еды, метеоризмом, умеренной потерей в весе, стеато-реей. Недостаток жиров может сопровождаться дефицитом жирорастворимых витаминов: А, Д, Е, К, хотя клиническая симптоматика витаминной недостаточ ности развивается редко. При нарушении переваривания белков больных беспо коит слабость, снижение иммунитета, значительная потеря в весе, сухость кожи, трофические нарушения, развитие анемии. Появляются поносы тонкокишечно го типа до 2-4 раз в сутки, для которых характерна полифекалия. Углеводный обмен нарушается в последнюю очередь, что приводит к значительной потере в весе больных. 4. Внутрисекреторная недостаточность. Синдром нарушения внутренней секреции обусловлен снижением секреции инсулина и глюкагона, проявляется нарушением толерантности к глюкозе, развитием сахарного диабета. Для та ких больных характерна склонность к гипогликемиям, развитию нейропатий, в то время как кетоацидоз и нефропатия встречаются редко. В терапии обычно требуется введение небольших доз инсулина. При объективном обследовании определяется похудание, явления гипови таминоза, болезненность в проекции поджелудочной железы при пальпации по Гротту, в зоне Шоффара, точке Дежардена, Мейо-Робсона. Методы диагностики. 1. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков. 2. Лабораторные методы: - Клинический и биохимический анализ крови (увеличение лейкоцитов и появление нейтрофильного сдвига влево, ускорение СОЭ, увеличение фибриногена - при обострении. При сдавлении общего желчного протока отечной головкой ПЖ развивается холестатический синдром - желтуха, увеличение уровня прямого билирубина, активности щелочной фосфата-зы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП); - Копрограмма (стеаторся, крсаторся, амилорея); 335 - Определение ферментов в крови (липаза, амилаза, трипсин), моче (диа стаза) и кале (эластаза, липаза, трипсин); - Тест на толерантность к глюкозе; - Функциональные тесты (дуоденальное зондирование и секретин-панкрео-зиминовый, тест Лунда и др.). 3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости - наличие кальцификатов в области поджелудочной железы; 4. Контрастная рентгенография желудка с искусственной гипотонией — оценка контура головки ПЖ по развороту петли ДПК; 5. УЗИ ПЖ (в т. ч. эндоскопическое) неровность контура, изменение разме ров, плотности, наличие псевдокист, кальцинатов; 6. Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХП)Г -оценка главного панкреатического протока; 7. Компьютерная томография и ангиография, МРТ; 8. Сцинтиграфия ПЖ с метионином, меченым селеном. ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Первичная профилактика предполагает исключение причин, приводящих к развитию ХП, имеет значение своевременная санация желчевыводящих путей, устранение их дискинезии, раннее выявление конкрементов в желчном пузыре и своевременное адекватное лечение, включая оперативное. Программа первичной профилактики ХП включает активное выявление фак торов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания. I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения ХП включает анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнаружение факторов риска. Факторы риска ХП 1. Токсические (алкоголь, курение, наркомания). 2. Заболевания желчевыводящей системы, ДПК (ЖКБ, хронический холеци стит, дискинезии, аномалии, язвенная болезнь, дивертикулы, дискинезии). 3. Нарушение режима и характера питания (избыток жирной, острой пищи, дефицит белка и витаминов). 4. Производственные вредности (свинец, мышьяк, ртуть, фосфор). 5. Длительный прием лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, тиа-зидовые диуретики, антибиотики, туберкулостатики, цитостатики, эстрогены и др.). 6. Вирусные инфекции (паротит, гепатит С, В, Коксаки, ЕСНО, цитомегало-вирус, инфекционный мононуклеоз). 7. Заболевания мезентериальных сосудов (атеросклероз, васкулит, тромбоз, эмболия). 8. Метаболические заболевания (нарушение кальциевого обмена при гипер-паратиреозе, гипертриглицеридемия, гемохроматоз). 336 9. Отягощенная наследственность по заболеваниям ПЖ. 10. Аутоиммунные заболевания (СКВ). 11. Психосоциальный стресс. 12. Хронические очаги инфекции. II. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ХП с осу ществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устране нию факторов риска. Важнейшее значение при этом имеют рациональное питание, отказ от вредных привычек, борьба с профессиональными факторами вредности, адекватное лечение заболеваний билиарного тракта, ДПК, обменно-метаболиче-ских заболеваний, осторожное использование лекарственных препаратов и т. д. III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни», является непременным условием первичной профилактики ХП. Вторичная профилактика. Цель вторичной профилактики ХП - снижение частоты рецидивов и предупреждение прогрессирования заболевания и разви тия осложнений. Программа вторичной профилактики включает: I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ХП, частыми обострениями и их адекватная немедикаментозная и лекарственная те рапия в период обострения. В период обострения важное значение имеет этиологическое лечение (ис ключение употребления алкоголя, токсических факторов, терапия заболеваний других органов желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы, са нация полости рта, нормализация питания. Принципы диетического питания при ХП: • Питание должно быть частым - примерно каждые 3-4 ч; • Питание не должно быть обильным; • Для исключения механического раздражения слизистой желудка продукты должны употребляться в перетертом виде; • Необходимо увеличить употребление продуктов, содержащих белки (рыба, мясо, творог) до 140-160 г; • Нужно сократить употребление продуктов, содержащих углеводы (сахар, мед), до 300-350 г; • Необходимо сократить употребление продуктов, содержащих жиры, до 70-80 г; • В диету не должны входить продукты, обладающие повышенным сокогон-ным действием (капустный отвар, рыбный и мясной бульоны); • При возникновении сильных болей необходимо следовать лечебному голо данию, но не более 1—2 дней. 337 Продукты, которые можно употреблять при лечении панкреатита: • Хлеб и хлебобулочные изделия (хлеб пшеничный I и II сорта, подсушен ный, сухари); • Супы (овощные, куриные, крупяные, вермишелевые); • Блюда из нежирных сортов мяса (курица, говядина, телятина) - котлеты, суфле, фрикадельки, рулеты, пюре); • Рыбные блюда (рыба нежирных сортов отварная, паровая, куском); • Яйца (омлет); • Молоко и молочные продукты (творог, молоко, кефир, сыр); • Жиры (масло сливочное несоленое, оливковое, рафинированное подсол нечное); • Овощные блюда (из моркови, картофеля, тыквы, свеклы, кабачков - пюре, отварные); • Крупы и макаронные изделия (макароны, вермишель, овсяная, манная, гречневая, перловая крупы, рис - отварные, каши); • Фрукты (несладкие, печеные яблоки, груши); • Сладкие блюда (компоты, желе, кисели); • Напитки (слабый чай, отвар из шиповника и пшеничных отрубей). Продукты, которые следует исключить из рациона при лечении панкре атита: • Супы (капустные, пшенные, крепкие мясные, грибные и рыбные навары); • Блюда из жирных сортов мяса, жареные; • Блюда из жирных сортов рыбы, жареные; • Говяжий и бараний жир; • Овощи и зелень (редис, капуста, репа, редька, брюква, щавель, шпинат); • Копчености, колбасы и консервы; • Острые блюда; • Хлеб и хлебобулочные изделия (ржаной хлеб, сдобное тесто); • Мороженое; • Алкогольные напитки. Медикаментозная терапия при обострении ХП направлена на основные патогенетические механизмы. 1. Подавление секреции ПЖ: голод, холод, прием Боржоми, антациды, секре-толитики (ИПП, холинолитики, Н2-гистаминоблокаторы, соматостатин (октрео-тид), ферменты (эрмиталь 10 000-25 000 ЕД, панцитрат, трифермент). 2. Антиферментные препараты (калликреин-протеазные ингибиторы): трасилол, контрикал, гордокс, аминокапроновая кислота. 3. Средства, снижающие давление в протоковой системе ПЖ: холинолити ки, миолитики (мебеверин, галидор, но-шпа). 4. Устранение дисмоторики: церукал, реглан. 5. Антибиотики (тетрациклины, цефалоспорины, полусинтетические пени-циллины). 6. Уменьшение болевого синдрома: холинолитики, спазмолитики, ненарко тические анальгетики (баралгин), наркотические (нельзя морфин), новокаин, 338 эуфилин, нитроглицерин. 7. Борьба с интоксикацией, обезвоживанием, электролитными нарушения ми: гемодез, реополиглюкин, гепарин. 8. Коррекция дисбактериоза (пробиотики, пребиотики Мукофальк) П. Диспансерное наблюдение за больными ХП и систематическое противо-рецидивное лечение. Цель диспансеризации при ХП - приостановить прогрессирование воспа лительно-деструктивного процесса в ПЖ, предупредить возникновение ослож нений и вовлечение в процесс других органов и систем. Схема диспансерного наблюдения за пациентом с ХП представлена в таблице № 54. Таблица 54 Схема диспансерного наблюдения больного ХП
Противорецидивное лечение ХП 1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания име ет соблюдение диеты 5 П, при которой исключаются кислые соки, газированные напитки, мясные, рыбные, костные бульоны, грибы, цельное молоко, мед, ва ренье, сдобное тесто, шоколад, кофе, бобовые, редис, лук, чеснок, тугоплавкие жиры, алкоголь, пиво, квас. Пища готовится на пару или запекается в духовке. 2. Кроме этого, необходимо проводить мероприятия, направленные яз. устранение факторов риска, которые могут вызывать обострение и прогрес сирование ХП. 3. Медикаментозное профилактическое лечение проводят курсами 2 раза в год. - Препараты, улучшающие микроциркудяцию в ткани поджелудочной же лезы (трентал); - Поливитаминные препараты группы В1, В6, В12, С, витамин Б, липоевая кислота; - Ферментотерапия. Предпочтение следует отдавать минимикросфериче-ским препаратам, растворяющимся в тонкой кишке (креон, панцитрат). Больным с умеренной и тяжелой внешнесекреторной недостаточностью для обеспечения полноценного пищеварения в каждый прием пищи необ- 339 ходимо получить по 20000-30000 ЕД липазы. Для коррекции гидролиза белков и углеводов, достаточно ферментных препаратов в фармакопейных дозах. Ферментные препараты активны в щелочной среде (при рН 7,8-9,0) и поэтому их следует принимать во время еды или сразу после еды; - Лечение заболеваний желчевыделительной системы. ДПК. печени: - Коррекция кишечной микрофлоры. 4. Лечение минеральными водами (на 3-4 недели принимаются воды малой и средней минерализации, содержащие гидрокарбонаты, магний (Боржоми, Славяновская, Бобруйская) по 0,5-1 стакану (36-38 °С) через 1 час после еды, дегазированные. Эти воды оказывают тренирующее и адаптационное влияние на ПЖ, уменьшают застойные явления в протоковой системе, нормализуют мо торную функцию. 5. Физиотерапия оказывает болеутоляющий, противовоспалительный эф фект. Используются магнитотерапия, диадинамические и синусоидальные мо дулированные токи, бальнеотерапия в виде углекисло-водородных, радоновых, жемчужных ванн. Хороший эффект оказывает пелоидотерапия (грязевые аппли кации), которую рекомендуется проводить не ранее, чем через 5-6 месяцев по сле обострения ХП. 6. Санаторно-курортное лечение проводится на курортах Ессентуки, Тру-скавец, Боржоми. Основными лечебными факторами являются лечебное пи тание, минеральные воды, физиотерапия, климатолечение. Большое значение в реабилитации больных ХП имеет лечебная физкультура, которая нормализует функции вегетативной нервной системы, улучшает обмен веществ, нормализует процесс сокоотделения, укрепляет брюшной пресс, увеличивает подвижность диафрагмы, что способствует выравниванию внутрибрюшного давления и улуч шению кровообращения в брюшной полости, уменьшает застойные явления в желчном пузыре, регулирует эвакуаторную функцию кишечника. Рекоменду ется выполнять диафрагмальное дыхание стоя, дыхательные упражнения лежа, упражнения для расслабления мышц рук и ног, самомассаж. Целесообразны прогулки, лечебная ходьба. В зависимости от тяжести течения ХП диспансеризация и противорецидив-ная терапия имеет свои особенности. Так, при ХП легкой степени используется диета 5 П, курсовой прием ферментных препаратов в течение 4-6 недель, по по казаниям - желчегонные средства, прокинетики и спазмолитики, физиопроцеду ры, санаторно-курортное лечение. Диспансерное наблюдение данной категории больных осуществляет участковый терапевт 2 раза в год. При ХП средней сте пени больных наблюдает терапевт при консультации гастроэнтеролога, 3 раза в год. При этом постоянно назначается диета 5 П, заместительная ферментотера-пия, при необходимости - спазмолитики, секретолитики. При недостаточном пи тании - анаболики, витаминотерапия, средства, улучшающие микроциркуляцию в ПЖ. При инкреторной недостаточности - гипогликемическая диета. Санатор но-курортное лечение проводится в местных специализированных санаториях. При ХП тяжелой степени наблюдение осуществляют терапевт, гастроэнте ролог, эндокринолог 4-6 раз в год в зависимости от степени компенсации. 340 7.9. Заболевания мочевыделительной системы ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, ту-було-интерстщиалъной зоны с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки. Заболевание часто принимает вялотекущее течение с периодическими обострениями. |