Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
7.7. Воспалительные заболевания желчного пузыря ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Хронический холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря (ЖП) инфекционной (бактериальной, вирусной или паразитарной) природы. Клинически выделяют две основные формы заболевания - некалькупезный (бес каменный) и калъкулезный холецистит. Воспаление может быть катаральным, гнойным, в период выраженного обострения холецистита могут развиваться деструктивные формы. При бескаменном холецистите воспалительный про цесс чаще всего локализуется в шейке пузыря. Актуальность. Хронический холецистит является широко распространен ным заболеванием, частота встречаемости которого нарастает с возрастом. За болевание значимо снижает качество жизни пациентов, приводит к развитию тяжелых осложнений и инвалидизации. Этиология и патогенез. Основными этиологическими факторами явля ются: 1. Инфекционные агенты: эшерихия, стрептококк, стафилококк, реже про тей, синегнойная палочка, энтерококк, шигеллы, брюшнотифозные палочки, тифо-паратифотифозные палочки, дрожжевые клетки и грибы, гепатотропные вирусы А, В, С, В, Е, Р; 2. Заболевания органов пищеварения (дуодено-билиарный рефлюкс, ХП, би-лиарные дисфункции, ЯБ, хронические заболевания печени, дисбактериоз); 3. Обменные нарушения (ожирение, голодание, сахарный диабет, дислипи-демии, подагра); 4. Наследственность и врожденные аномалии ЖП; 312 5. Алиментарные факторы (нерегулярное питание, избыток жирной, острой, копченой пищи); 6. Гиподинамия; 7. Стрессы; 8. Лекарственные (фибраты, эстрогены, др.). В развитии хронического бескаменного холецистита выделяют три основных звена: застой желчи, изменение ее физико-химического состава и наличие инфекции. Инфекционные возбудители проникают в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (из кишечника) путями. Инфекция из желудочно-кишечного тракта может попасть в пузырь по общему желчному и пузырному протоку. Для развития микробного воспаления необходимы предпосылки в виде изменения состава желчи (застой вследствие обтурации, дискинезии), дистро фии слизистой желчного пузыря, нарушения функции печени, депрессии им мунных механизмов, нарушения пассажа желчи в ДПК. Классификация 1. По клиническим формам: - Хронический холецистит без холелитиаза - Хронический калъкулезный холецистит. 2. По фазе: обострение, ремиссия 3. По типу дискинезии: с нарушением сократительной функции ЖП, с функ циональным расстройством сфинктера Одди 4. По тяжести: - Легкое течение (1-2 обострения в течение 1 года, желчные колики не чаще 4 раз в году); - Средней тяжести (3-4 обострения в год, желчная колика до 5-6 раз в те чение года); - Тяжелое течение (обострения 5 и более раз в году). Осложнения: 1. реактивный панкреатит; 2. реактивный гепатит; 3. перихолецистит; 4. холестаз; 5. холангит; 5. отключенный (сморщенный) ЖП, «фарфоровый» ЖП (кальцификация стенки ЖП); 6. рак ЖП (высокий риск при камнях более 3 см и фарфоровом ЖП). Клиническая картина Клинические синдромы хронического холецистита: /. болевой (синдром правого подреберья); 2. диспептический (билиарная, кишечная диспепсия); 3. астено-вегетативный; 4. холецисто-кардиалышй (кардиалгии, желудочковая экстрасистолия); 5. воспалительно-интоксикационный (лихорадка, потливость, слабость); 6. холестатический. 313 Болевой и диспепсические синдромы хронического холецистита имеют свои особенности в зависимости от функционального состояния желчного пузыря (табл. № 50). Таблица 50 Особенности болевого и диспептического синдромов при хроническом холецистите
При физикальном обследовании можно обнаружить различную степень жел-тушности, болезненность в точках пузыря и области печени, напряжение мышц в области правого подреберья, в ряде случаев - увеличение печени и желчного пузыря. Методы диагностики /. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков. 2. Лабораторные методы: - Клинический и биохимический анализ крови (увеличение лейкоцитов и появление нейтрофильного сдвига влево, ускорение СОЭ, увеличение фибриногена, СРВ - при обострении. При нарушении оттока желчи раз вивается холестатический синдром - желтуха, увеличение прямого били рубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы. В дальней шем повышается активность аминотрансфераз; - Копрограмма (стеаторея); - Общий анализ мочи (холурия при развитии холестаза). 3. УЗИ (деформация, утолщение стенок и снижение сократительной функ ции пузыря, наличие перипроцесса); 4. Обзорная рентгенография брюшной полости; 5. Холецистография (пероральная и в/в); 6. Сцинтиграфия желчных протоков; 7. ЭРХПГ; 8. Компьютерная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреа-тография; 9. Фракционное дуоденальное зондирование с изучением физических свойств желчи, ее микроскопическим, бактериологическим и биохимическим исследова нием (порции А, В, С); 10. ФГДС. 314 ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЦИСТИТЛ Первичная профилактика предполагает исключение причин, приводящих к развитию хронического холецистита, имеет значение своевременная санация желчевыводящих путей, устранение их дискинезии, раннее выявление конкре ментов в желчном пузыре и своевременное адекватное лечение. Программа первичной профилактики включает активное выявление факто ров риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания. I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения хронического холецистита включает анкетирование с целью выявления предбо-лезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнару жение факторов риска. Факторы риска хронического холецистита. 1. Хронические очаги инфекции (ЛОР, полости рта, мочеполовые, кишеч ные). 2. Заболевания органов пищеварения (дуодено-билиарный рефлюкс, ХП, функциональные расстройства сфинктера Одди, желчного пузыря, ЯБ, хрониче ский гепатит, цирроз печени, дисбактериоз). 3. Обменные и гормональные нарушения (ожирение, голодание, сахарный диабет, дислипидемии, подагра, гиперэстрогенемия). 4. Наследственность и врожденные аномалии ЖП. 5. Алиментарные факторы (нерегулярное питание, переедание или голода ние, злоупотребление жирной, острой пищей). 6. Малоподвижный образ жизни. 7. Психоэмоциональные нагрузки. 8. Лекарственные препараты (фибраты, гормональные контрацептивы). 9. Снижение иммунитета. II. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения хрони ческого холецистита с осуществлением комплекса социальных и индивиду альных мероприятий по устранению факторов риска. Важнейшее значение при этом имеют рациональное питание, отказ от вредных привычек, санация хронических очагов инфекции, адекватное лечение обменно-метаболических заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта, осторожное исполь зование лекарственных препаратов, борьба с гиподинамией, повышение имму нитета и т. д. III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего 315 понятие «здоровый образ жизни» является непременным условием первичной профилактики хронического холецистита. Вторичная профилактика. Цель вторичной профилактики хронического холецистита - снижение частоты рецидивов и предупреждение прогрессирова-ния заболевания и развития осложнений. Программа вторичной профилактики включает: I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами хро нического холецистита, частыми обострениями и их адекватная немедикамен тозная и лекарственная терапия в период обострения. Лечебная программа включает: 1). Режим (в период обострения больным хроническим холециститом реко мендуется постельный режим в течение 7-10 дней) 2). Диетотерапия. Пища должна быть механически и химически щадящей, не обладать холекинетическим эффектом. При обострении заболевания лечеб ное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи, обеспечивать профилактику образования желчных камней, В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня на значается только питье теплой жидкости (некрепкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями до 3-6 стаканов в день. По мере улучшения состояния в ограниченном количестве назначает ся протертая пища: слизистые супы, каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, муссы. В дальнейшем разрешаются нежирные сорта мяса, рыбы, молочные про дукты, сладкие овощи и фрукты, сливочное масло и растительные жиры по 30 г в день. Пища принимается 4-6 раз в день малыми порциями. После ликвидации признаков обострения хронического холецистита назначается диета № 5. 3). Лекарственная терапия в период обострения: -Купирование болевого синдрома. С целью снижения болевого синдрома применяются холеспазмолитики, которые расслабляют тонус сфинктеров и ЖП: холинолитики (атропин, платифилин), но-шпа, эуфилин, нитроглицерин. Для пролонгированной терапии назначаются селективные препараты - мебеверин по 200 мг за 20 минут до завтрака и до ужина на 2-А недели. У пациентов с выраженной гипотонией желчного пузыря препараты холи-нолитического и неселективного спазмолитического действия противопоказа ны, так как они могут усугублять снижение тонуса мышц ЖП и застой желчи. У этих больных, при отсутствии камней в желчном пузыре и аномалий разви тия желчевыводящей системы, можно использовать желчегонные препараты: холекинетики стимулируют желчевыделение (повышают тонус ЖП, снижают тонус сфинктера Одди) - ксилит, сорбит, магния сульфат, масло растительное. При стихании обострения - холеретики - стимулируют образование желчи -препараты, содержащие желчные кислоты (хологон, аллохол, фестал, дигестал, холензим), синтетические (никодин, циквалон), растительные (бессмертник, ку курузные рыльца, мята, холосас, петрушка, гепабене), гидрохолеретики (мине ральные воды Ессентуки, Арзни, Смирновская). 316 - Антибактериальная терапия. Для устранения инфицированное™ желчи используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, уча ствующие в энтерогепатическои циркуляции и накапливающиеся в терапевтиче ских концентрациях^ желчном пузыре. Препаратами выбора являются бисептол в дозе 960 мг 2 раза в сутки или доксициклина гидрохлорид по 200 мг в сутки. Кроме того, могут быть использованы ципрофлоксацин по 250-500 мг 4 раза в день, ампициллин 500 мг 4 раза в день, эритромицин по 200-400 мг 4 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Антибактериальная терапия назначается на 10-14 дней. - Дезинтоксикационная терапия. С дезинтоксикационной целью рекоменду ется внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, реамберина, а также пероральный прием отвара ши повника, щелочных минеральных вод. - Устранение дуоденальной гипертензии необходимо для нормализации от тока желчи. Для этого применяются: А). Деконтаминпция ДПК (эубиотики, пробиотики, пребиотики): доксици-клин 0,1 -2 р/сут 5-7 дней (ципрофлоксацин 250 -2 р/сут или бисептол по 2 табл. -2 р). Затем бион 3-1 таблетка 1 р/сут 4 нед + Мукофальк по 1 пак. 3 раза в день, хилак 30 кап. 3 р/сут 2 нед (или нормазе). Б). Антациды (маалокс, фосфалюгель) - через 1 ч после еды и на ночь 7 дней. В). Ферменты (креон, панцитрат) в течение 3 недель во время еды. - Иммуномодулируюшая терапия и повышение обшей реактивности орга низма. С целью коррекции вторичного иммунодефицита используют препараты вилочковой железы крупного рогатого скота (тималин, Т-активин, тимоген, ти-моптин), которые вводят внутримышечно, ежедневно в течение 10 дней. В ка честве иммуномодулятора можно рекомендовать декарис (левамизол) - 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой недели в течение 3 недель, натрия нуклеинат -0,2-0,3 г 3-4 раза в день в сроки от 2 недель до 3 месяцев. В качестве средств повышающих неспецифическую резистентность организма, широко применя ются адаптогены: сапарал по 1 таблетке (0,05 г) 3 раза в день в течение 1 месяца, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30—40 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. II. Диспансерное наблюдение за больными хроническим холециститом и си стематическое противорецидивное лечение. Цель диспансеризации при хроническом холецистите - приостановить про-грессирование воспалительно-деструктивного процесса в желчном пузыре, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в процесс других орга нов и систем. Для решения поставленной цели проводится регулярное контроль ное обследование у участкового врача, санация хронических очагов инфекции, направление больных в санатории-профилактории, на лечебное питание в ди етические столовые, в кабинет ЛФК (табл. № 51). Важное значение имеет са-нитарно-просветительная работа, направленная на пропаганду здорового образа жизни и рационального питания, По показаниям производится трудовая экспер тиза. 317 Таблица 51 Схема диспансерного наблюдения больного хроническим холециститом
Противорецидивное лечение хронического холецистита 1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания име ет соблюдение диеты № 5, при которой исключаются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, острые приправы, жаре ное, сдобное тесто, пиво, алкоголь, а также ограничиваются легкоусвояемые углеводы. Диета должна содержать нормальное количество полноценных бел ков (90-100 г), жиров (80-100 г), причем преимущественно растительные масла, углеводов (400 г). Питание должно быть дробным, 5-6 раз в день, небольшими порциями. Больным рекомендуются молочные, овощные супы, нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде, каши, творог, овощи (кроме бобовых и тыквы), ягоды (кроме брусники и красной смородины). Пища должна содержать боль шое количество растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные отруби), жидкости. 2. Кроме этого, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение других факторов риска, которые могут вызывать обострение и прогрессирование хронического холецистита. 3. Медикаментозное профилактическое лечение проводят курсами 2 раза в год. Больным назначается рациональная желчегонная терапия. А). Холеретики - стимулируют образование желчи - Препараты, содержащие желчные кислоты (холагон, аллохол, дигестал, холензим, лирбил): - Синтетические (никодин, циквалон); - Растительные (бессмертник, кукурузные рыльца, мята, холосас, петрушка, гепабене); - Гидрохолеретики (мин. воды Ессентуки, Арзни, Смирновская). Б). Холекинетики - стимулируют желчевыделение (повышают тонус ЖП, снижают тонус сфинктера Одди): - Ксилит, сорбит; - Магния сульфат; - Масло растительное. 318 В). Холеспазмолитики - расслабляют тонус сфинктеров и ЖП: - Холинолитики (атропин, платифилин); - Спазмолитики (неселективные - но-шпа, селективные - мебеверин); - Эуфилин; При обострении хронического холецистита, желчной колике, гипермоторной дискинезии используются холеспазмолитики. После купирования обострения -холеретики. При гипомоторной дискинезии - холекинетики. Важное значение имеет нормализация функционального состояния сфинкте ра Одди и мышц желчного пузыря. Для этого применяются селективные спаз молитики (мебеверин) по 200 мг за 20 минут до завтрака и до ужина, сроком на 2-4 недели. Препарат имеет двойной эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для №+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет умень шения оттока К+ из клетки. При этом дюспаталин обладает тропностью к глад кой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипо тонии и не действуя на холинергическую систему. Обязательным направлением терапии должно быть улучшение состояния кишечной микрофлоры с проведением по показаниям санации кишки (ципролет, рифаксимин) с курсом пробиотической (линекс, бион 3) и пребиотической тера пии (Мукофальк, нормазе, ламинолакт). Пациентам с хроническим холециститом назначаются ферментные пре параты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кис лоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5-7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10000-25 000 БД. Ферменты применяют во время приема пищи, для улучшения процес сов пищеварения в ДПК и профилактики развития дуоденальной гипертензии, а также для функциональной разгрузки поджелудочной железы. Для этих же це лей могут быть использованы буферные антациды (маалокс), которые обладают способностью связывать органические кислоты, повышать интрадуоденальный уровень рН, связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую. При наличии холестатического синдрома в анамнезе, нарушениях физико-химических свойств желчи (билиарный сладж, песок, камни в желчном пузыре) используется урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк). Схема ее применения описана в разделе ЖКБ (см. ниже). 4. Лечение минеральными водами используются в фазе ремиссии заболева ния для снижения вязкости желчи, нормализации функционального состояния мышц желчного пузыря и сфинктера Одди. Применяются воды «Боржоми», «Ес сентуки», «Трускавец», «Славяновская». Схема назначения вод зависит от со стояния тонуса желчного пузыря (см. раздел функциональные расстройства жел-чевыводящих путей). 5.Физиотерапия оказывает болеутоляющий, противовоспалительный, спаз молитический эффект. Используются нндуктотермия, СВЧ-терапия, ультра- 319 звуковая терапия, магнитотерапия, диадинамические и синусоидальные моду лированные токи, бальнеотерапия в виде углекисло-водородных, радоновых, жемчужных ванн. Хороший эффект оказывает пелоидотерапия (грязевые аппли кации), иглорефлексотерапия. 6. Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии хронического холецистита не ранее чем через 2-4 месяца после обострения, при отсутствии желтухи, холангита и других осложнений. Больные направляются на курорты Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Ижевские минеральные воды, а также в местных санаториях, где имеются минеральные воды близкого соста ва. Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, физиопроцедуры, фитотерапия, минеральные воды, бальнеогрязелечение, спе циальные комплексы лечебной физкультуры. 7. Лечебная физкультура нормализует функции вегетативной нервной систе мы, улучшает обмен веществ, укрепляет брюшной пресс, увеличивает подвиж ность диафрагмы, что способствует выравниванию внутрибрюшного давления и улучшению кровообращения в брюшной полости, уменьшает застойные яв ления в желчном пузыре, регулирует эвакуаторную функцию кишечника. Реко мендуется выполнять диафрагмальное дыхание стоя, дыхательные упражнения лежа, упражнения для расслабления мышц рук и ног, самомассаж. Целесообраз ны прогулки, лечебная ходьба. |