Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 49 из 51

ГЛАВА VIII

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ПАРАДИГМЫ БОЛЕЗНИ И ЗДОРОВЬЯ - МИРОВОЗЗРЕНЧЕСКИЕ ДОКТРИНЫ МЕДИЦИНЫ

Медицинская профилактика - предупреждение развития болезней, их осложнений и неблагоприятных исходов по определению должна быть основным направлением усилий медицины в сбережении здоровья нации. Сбережение здоровья и борьба с болезнями - это две разных задачи и хотя эти задачи решаются в рамках единой системы здравоохранения, но их смысловое наполнение различно. Именно поэтому формулировка проблем профилактики в медицине, если расширить область их рассмотрения за рамки чисто санитарно-гигиенических решений, напрямую взаимосвязана с пониманием природы, как здоровья, так и болезней. Крайне важны также те состояния, которые имеют признаки промежуточной формы обозначенных выше общебиологических и медицинских категорий, а именно предпатологические (донозологические) состояния. В клинике внутренних болезней применительно к более общей смысловой категории «до-нозологические состояния» часто используется термин «функциональные расстройства». При этом их обычно классифицируют по органно-анатомическому принципу. Однако возможен и иной принцип классифицирования (например, по ответственности компартментов интегративно-регуляторной системы организма: донозологические расстройства вегетативной регуляции:

- дисфункция вегетативной нервной системы/вегетативная или нейроцирку-ляторная дистония/, донозологические расстройства иммунной регуляции;

- вторичная дисфункция иммунной системы, донозологические расстройства гормональной регуляции - функциональные эндокринопатии, а также по превалирующему синдромальному проявлению;

- метаболический синдром при ожирении.

Категория здоровья - ядро профилактической медицины. Самое сложное в любых дискуссиях о путях профилактики болезней - это определение сущности здоровья. Категория «здоровье» должна стать ядром профилактической медицины. Ясно, что здоровье не должно определяться как состояние, противоположное болезни (то есть через болезнь). Следовательно, и эффективность профилактических усилий не должна оцениваться только через предотвращение заболеваний.

На сегодняшний день в ходу более 200 определений здоровья, и все они страдают неполнотой и нечеткостью характеристик. Не является исключением и определение здоровья, данное Всемирной организацией здравоохранения. Известно также множество взаимно увязанных определений здоровья и болезни, которые предложены патологами разных школ мировоззрения и философами разных времен, причем попытки определять эти различные состояния друг через друга не редкость. Наиболее часто это имеет место, когда пытаются расширить смысловое поле здоровья за пределы представлений о нормальном состоянии организма и определяют здоровье как состояние, противоположное болезни.

379
Поэтому наличие в каноническом определении здоровья (определение здоровья, данное ВОЗ) противопоставления здоровья и болезни не добавляет никаких дополнительных смыслов в понимании этих состояний организма.

Не секрет, что уже с 18-летнего возраста представители около 90% населения имеют ту или иную хроническую патологию, а достигшие 50 лет практически поголовно должны считаться больными людьми, поскольку являются носителями «болезней и физических дефектов». Следовательно, необходимо иное наполнение понятия «здоровье», позволяющее констатировать насколько человек здоров, то есть требуется четко определять уровень сохранного здоровья индивидуума, а не просто факт отсутствия заболеваний.

Обладание здоровьем позволяет индивидууму максимально полно реализовывать свои жизненные возможности и гармонично приспосабливаться к изменениям среды обитания. При болезни гармония с внешним миром утрачивается. Наиболее современно звучит определение сущности здоровья на основании научных категорий теории адаптации. Здоровым следует считать человека, организм которого обладает большими приспособительными (адаптационными) возможностями. При болезни адаптационные резервы организма уменьшаются, вплоть до полной утраты.

В настоящее время наблюдается подъем интереса к изучению на новом методологическом уровне физиологических основ индивидуального здоровья и принципов здоровьесбережения. Сформулирована здоровьецентристская парадигма системы здравоохранения, и на уровне правительства Российской Федерации приняты соответствующие решения. В соответствии с новой парадигмой в центр государственной политики в области здравоохранения должен быть поставлен не больной, а здоровый человек.

К сожалению, многими врачами здоровье как общемедицинская, а возможно даже общебиологическая категория, не воспринимается. Простое же определение здоровья как состояния противоположного болезни в корне неправильно. Введение дополнительной понятийной категории «норма» также не определяет сущности здоровья, так как соответствие даже очень обширного перечня медицинских показателей нормативному диапазону не означает здоровья потому, что в медицинской традиции норма трактуется как категория относительная, а не абсолютная. «Нормально не то, что стандартно, а то, что оптимально для индивида в определенный момент, в конкретной ситуации... Здоров не тот, у кого все константы постоянны, а тот, кто способен в случае ситуационной необходимости выводить константы за рамки коридора спокойного функционирования и своевременно возвращать их к прежнему диапазону» (А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов, 1999).

Для того чтобы понять сущность здоровья, надо ясно представлять, что такое человек как биологический объект. Относительно правомочности определения человеческого организма как сложной биологической системы: динамической, открытой и самоорганизующейся - существенных возражений ни у кого не возникает. Однако выводы из этого определения порой следуют прямо противоположные. Так, в смысловом поле классического медицинского мировоззрения

380

утверждается, что здоровье организма в целом определяется здоровьем отдельных его частей и является простой суммой нормально протекающих физиологических процессов. Отсюда органно-систсмная диагностика с промежуточным усреднением полученных результатов и определением статичных границ нормы. Если максимальное количество определяемых параметров орган-но-функциональных систем организма из нормативного диапазона не выходит, то это значит, что обследуемый индивид здоров. Такая постановка вопроса, которая сегодня стала догматом лечебного направления медицины, противоречит современным построениям всех существующих теорий систем.

В рамках интегративно-системного мировоззрения сформулирован совершенно другой взгляд на сущность здоровья. Если организм - это функционирующая во времени биологическая система, то главным является совершенство биологического управления, то есть состояние системной нейро-гормональной функции (об этом в свое время прозорливо догадался А. А. Богданов и писал А. А. Ухтомский). Значит, здоровье - понятие функциональное, а следовательно, волновое и колебательное. С этой точки зрения традиционные этиологический и патогенетический подходы к выяснению причин потери здоровья не выдерживают никакой критики. В определении сущности здоровья как состояния организма важнейшей характеристикой оказывается способность сложноорганизованной живой системы, которой организм и является, адаптироваться к изменяющимся условиям жизнедеятельности. Эффективность адаптации становится ключевым качественным критерием в оценке здоровья. Уровень адаптации, а также ее резервы — лабильность управляющей функции претендуют пароль основных показателей истинного здоровья. Здоровье получает точную количественную и легко сравнимую оценку.

Болезнь как мировоззренческая категория: различие взглядов на природу заболеваний. В свою очередь природа болезней может быть рассмотрена с совершенно разных мировоззренческих позиций, причем разных настолько, что они должны восприниматься как диаметрально противоположные. С одной стороны, для современной медицины типичны аналитическая логика патоцен-тризма и поиск материально-энергетических причин заболеваний. Выражением этих тенденций является стремление к установлению прямых причинно-следственных связей между повреждающими факторами и определенными структурами-мишенями организма (редукционно-вещественный метод познания). Эти вопросы традиционно рассматриваются в рамках общей нозологии заболеваний в таких ее разделах как этиология и патогенез. С другой стороны, у болезней имеется информационно-процессуальный компонент, так как заболеваниям сопутствуют, а часто являются их причиной разнообразные нарушения процессов генерации, рецепции и трансляции неспецифических и специфических биологических сигналов, используемых нервной, эндокринной и иммунной системами для выработки, трансформации, хранения и передачи биологической информации (инфорлшционно-интегративный метод познания).

В рамках редукционно-вещественной методологии изучения патогенеза заболеваний болезнь всегда локальна и топически привязана к повреж-

381

дению конкретных структур или элементов организма либо вызвана их неправильным функционированием. Действующая классификация заболеваний как нозологических форм, мультипараметрическая (то есть оценивающая многие параметры разных органно-функциональных систем организма) методология диагностики и обслуживающие эту методологию диагностические технологии, а также современные консервативные (терапевтические) технологии лечения различных заболеваний - автоматически, синдромально и патогенетически ориентированы и представляют собой производные от редук-ционно-вещественной концепции медицины. Это положение исчерпывающим образом иллюстрируют представленные в руководстве детальные сведения о различных заболеваниях, их этиологии и патогенезе, а также о принципах и технологиях диагностики и профилактики конкретных нозологических форм болезней.

В русле альтернативной, информационно-интегративной концепции медицины ведущим фактором болезней следует считать расстройство взаимоотношений между элементами биологической организации и формирующиеся дизрегуляторпые нарушения. На этом основании сформулированы представления о болезнях регуляции - «безлокальных болезнях» (по классической терминологии) или предпатологкческих (донозологических, функциональных) состояниях (в рамках обсуждаемых в настоящем издании клинических форм). Целью диагностики в смысловом поле этой идеологии является выявление типовых нарушений регуляции как основы болезней, а целью профилактических и лечебных усилий - максимально ранняя (то есть превентивная) коррекция имеющихся дизрегуляторных расстройств. По отношению к предпатологиче-ским (донозологическим, функциональным) состояниям эти действия будут являться лечебной задачей, а по отношению к нозологическим формам патологии - задачей профилактической.

Роль профилактического и лечебного направления медицины в здравоохранении. Выполнения двух основных задач здравоохранения - сохранения и приумножения здоровья здоровых граждан и эффективного лечения больных, можно достичь только при гармоничном сочетании в деятельности врачей профилактического и лечебного профиля. Эти направления врачебной деятельности должны быть тесно взаимосвязаны как в плане общих целей медицины, так и применительно к каждому конкретному пациенту.

Современная научная и высокотехнологичная (классическая или «западная») медицина имеет преимущественно лечебную направленность, и центром ее господствующей научно-практической доктрины оказывается болезнь. Тем не менее, тезис о важности профилактического направления и в классической медицинской доктрине полностью не снят, а профилактические и превентивно-лечебные технологии в ряде направлений современной научной медицины являются определяющими. В качестве примера можно привести профилактическое направление борьбы с инфекционными болезнями или же установки интенсивной опережающей терапии в профилактике развития состояний с высоким риском смерти в экстремальной (критической) медицине.

382

Современная медицина идеологически, организационно и финансово нацелена на поиск болезней и их искоренение. Болезнь едва ли не единственная и, несомненно, самая важная категория идеологии медицины и центр выстраивания системы здравоохранения. Почти вся существующая структура медицинских учреждений и практически все финансовые и человеческие ресурсы сосредоточены на решении задач искоренения заболеваний и продления жизни заболевших. Охрана здоровья, а значит, и реализация профилактического направления медицины, как цель деятельности учреждений здравоохранения, рассматривается сегодня исключительно с позиций либо ранней диагностики еще не выявленных заболеваний, либо предупреждения обострения уже сформировавшихся болезней (то есть через болезнь), либо в аспекте проведения санитарно-гигиенических мероприятий.

Структурно-морфологическая и процессуальная (системная) парадигмы медицины: единство и противопоставление смыслов при интерпретации здоровья и болезни. История развития медицины сопряжена с борьбой различных мировоззренческих традиций, а следовательно, и разных взглядов на природу человека. В качестве примера борьбы двух медицинских парадигм в Древней Греции времен отца современной медицины - Гиппократа можно было бы привести столкновение двух способов восприятия сути человека и соответственно вытекающих из этого двух моделей его организации.

Одна модель трактовала человека как неразрывное с космосом целое и первопричинами считала невидимые механизмы управления, действующие в окружающем человека пространстве. Фактическая оторванность этой модели от конкретных болезней мешала практическому формированию прикладной концепции причин болезней, а также развитию конкретных медицинских знаний в анатомии, физиологии, хирургии. Зато эти недостатки модели, способствовали формулировке представлений о происхождении Жизни, связи Человека с Космосом, а также построению универсальной санопатогенетической теории (гуморальная теория Гиппократа) и развитию профилактического вектора медицины.

Другая же модель описывала здорового или больного человека, концентрируя внимание на материальных аспектах жизнедеятельности человеческого организма. В этом случае со всей очевидностью первостепенными медицинскими задачами становились: необходимость описания симптомов различных болезней и классифицирование их природы, разработка способов диагностики и лечения. Все это было немыслимо без изучения и подробного описания структуры человеческого тела и функций его отдельных анатомических образований, а потому накопление подобных знаний способствовало и поддерживало не одно столетие бурное развитие анатомии и физиологии человека как фундамента медицины.

К быстрому успеху - лечению конкретных болезней могло привести только следование материалистической модели, так как развитие классической анатомии давало немедленную отдачу в виде медицинских лечебных технологий (в первую очередь хирургической практики). Напротив, философско-идеали-стическая модель медицины была практически полностью лишена этого преимущества. На дистанции больших исторических интервалов методологическая

383
основа как философско-идеалистической, так и материалистической моделей медицины оказалась единой, так как с позиций сегодняшнего дня принципиальной разницы между материалистической гуморальной теорией Гиппократа и философско-идеалистической концепцией Платона-Аристотеля нет, хотя линии развития этих идей ведут в противоположные стороны.

В рамках исторического развития восточной ветви медицины врачебная деятельность была преимущественно ориентирована на здоровьесбережение и имела исключительно профилактическую направленность. Болезнь рассматривалась как неизбежный дефект профилактических усилий врача, а радикальные (инвазивные или хирургические) способы лечения находились под серьезным ограничением. Теоретически восточная ветвь медицины опиралась на нематериалистические представления о природе человека (анатомия «тонкого» тела), в практическом же плане итогом поисков школ врачевания восточной медицины стало развитие медицинских техник пульсодиагностики и акупунктуры, доказавших свою эффективность тем, что они не канули в лету. В умелых руках эти медицинские технологии с тысячелетней историей работают до сих пор и с их помощью решаются как лечебные, так и профилактические задачи.

Безусловное следование материалистической модели представлений о человеке, являясь наследием античной медицины периода Гиппократа, оформило путь развития европейской медицины и постепенно сформировало в научной (классической или «западной») медицине научно-медицинскую парадигму, ориентированную на болезнь и пронизанную духом патоцентризма.

Лечебная модель медицины: доктрина патоцентризма и парадигма болезни. Патоцентристская научная доктрина, которая господствует в лечебном направлении медицины по настоящее время, базируется на необходимости выявления и конкретизации причинно-следственных взаимоотношений между внешними этиологическими факторами (либо внутренними предрасполагающими условиями) и повреждениями структур организма, возникающими при заболеваниях и обусловленными воздействием этих факторов (условий). В рамках данной медицинской доктрины фактически подразумевается тождество конкретных патологических состояний, сформировавшихся в результате тех или иных повреждений (инфекция, злокачественная трансформация клеток и тканей, травма) и последующих патологических процессов, которые эти повреждения в организме обуславливают (инфекционный, онкологический процессы, местное и системное действие аутокоидов и воспаления).

Логику классических представлений об этиологии и патогенезе заболеваний и целевые установки лечебной модели медицины можно упростить до четырех простых тезисов:

• Болезнь - результат повреждений структурно-морфологических структур организма разных уровней биологической организации.

• Диагностика заболеваний должна иметь целью выявление такого рода повреждений и клинических проявлений.

• Лечение болезней - это использование приемов и средств нейтрализации причины и устранения последствий патологического воздействия при-

384

чинного фактора на те или иные структурно-морфологические структуры и функциональные нарушения организма.