Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 45 из 51

Актуальность: Заболеваемость в России составляет 1000 на 100000 населения. К группам риска развития заболевания относятся маленькие дети (девочки), женщины репродуктивного возраста, лица пожилого и старческого возраста (чаще мужчины).

Этиология и патогенез. Наиболее частые возбудители заболевания - представители семейства Еп1егоЪас1еггасеае. В случае неосложненного пиелонефрита - Е. соИ (80%), при осложненном - частота Е. соИ уменьшается до 40-30%, возрастает значение Рго1еи$ зрр., Р$еиаотопа$ &рр., грамположительных кокков - 8. заргорпуИсиз. 8. ерШегтШгз, Еп1еюсоссш/аесаШ, грибов, микробных ассоциаций. Персистированию инфекции способствует также возникновение безоболочечных форм возбудителей (Ь-форм- и протопласты), которые не выявляются при обычном посеве мочи, но сохраняют патогенные свойства и лекарственную устойчивость и могут переходить в активные формы.

Среди факторов риска развития хронического пиелонефрита имеют значение, прежде всего, нарушение уродинамики, бактериурия, иммуносупрессивные состояния.

Нарушение уродинамики наиболее часто обусловлено мочекаменной болезнью, аномалиями почек - особенно наличием дополнительных сосудов, стриктур мочеточников, кистами почек. К нарушению оттока мочи приводят также опухоли мочевых путей, аденома простаты, рефлюксы на различных уровнях, нефроптоз и дистопия почек, беременность.

Бактериурия вследствие инфекции мочевыводящих путей развивается при дефлорационном цистите; при операциях, инструментальных вмешательствах на мочевыводящих путях, их наружном постоянном дренировании.

Иммуносупрессивные состояния чаще возникают при сахарном диабете; проведении иммуносупрессивной терапии; воздействии радиационных, химических, токсических, физических факторов (охлаждение, травма); обменных нарушениях (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия).

Пути проникновения инфекции: уриногенный или восходящий (через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего), гематогенный (при наличии очагов инфекции в организме), редко лимфогенный (на фоне острых и хронических кишечных инфекций).

Нарушения уродинамики и иммупосупрессивные состояния способствуют внедрению и размножению микроорганизмов, развитию воспалительного про-

341
цесса в тубулоинтерстициальной зоне, чашечно-лоханочной системе. Хронический пиелонефрит может быть исходом острого процесса или развиваться исподволь, постепенно.

Классификация. Различают обструктивный и необструктивный хронический пиелонефрит. Обструктивный пиелонефрит всегда развивается на фоне нарушения уродинамики. Необструктивный пиелонефрит возникает без предшествующих структурно-функциональных изменений в почках и мочевыводящих путях. Выделяют фазы болезни: обострения или ремиссии. Обострение характеризуется наличием интоксикации, бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии, присоединением артериальной гипертензии или почечной недостаточности и др. По характеру течения выделяют латентное или рецидивирующее.

Код по МКБ-10: N11.9. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный.

Клинические проявления:

1. Ощущение слабости, снижение работоспособности, повышенная утомля-мость, вялость;

2. Периодически возникающая субфебрильная лихорадка, чаще в вечернее время;

3. Болевой синдром в поясничной области (боль непостоянная, тупая, ноющего или тянущего характера);

4. Артериальная гипертензия, необъяснимая другими причинами;

5. Сухость во рту, жажда, полиурия (обычно в поздних стадиях болезни);

6. Преобладание ночного диуреза над дневным мочевыделением (никтурия); Данные лабораторно-инструментальных исследований:

- Общий анализ мочи - снижение относительной плотности мочи, лейко-цитурия, бактериурия, микрогематурия, протеинурия (до 1,0 г/сут, чаще от 0,033 до 1,0 г/л);

- Клинический анализ крови - умеренная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ;

- Биохимический анализ крови: электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), обусловленные полиурией; повышение концентрации продуктов азотистого обмена (азот мочевины, креатинин) как признак развивающейся ХПН; преходящая азотемия может возникать в период обострений заболевания;

- Ультразвуковое исследование почек - неровность и деформация контура, уменьшение размеров почки, толщины ее паренхимы (изменение ренокор-тикального индекса), огрубение контура чашечек, деформация чашечно-лоханочной системы, а также наличие кист, конкрементов, аномалии развития;

- Рентгеновское исследование (обзорный снимок, экскреторная урография, мультиспиральная рентгеновская КТ) - позволяет выявить конкременты, аномалии развития почек и мочевыводящих путей, признаки нарушения оттока мочи (гидрокаликоз, пиелоэктазию, гидронефроз), уменьшение размеров, деформацию контуров и элементов чашечно-лоханочной системы одной или обеих почек.

342

В качестве дополнительного метода обследования является мультиспиральная КТ почек, позволяющая детализировать деструктивные изменения в почечной паренхиме, уточнить состояние верхних мочевыводящих путей, почечных сосудов, паранефральной клетчатки, выявить опухолевые процессы.

Радионуклидные методы (динамическая нефросцинтиграфия) позволяют количественно оценивать функционирующую паренхиму почек, уточняя зоны рубцевания. МРТ применяют при непереносимости йодистых препаратов, а также у больных ХПН, которым введение контрастных веществ противопоказано.

Биопсия почек для диагностики большого значения не имеет в связи с очаговым характером поражения.

ПРОФИЛАКТИКАХРОНИЧЕСКОГОПИЕЛОНЕФРИТА

Первичная профилактика пиелонефрита делится на этиологическую (направленную на предотвращение причинного фактора) и патогенетическую, направленную на устранение моментов, способствующих нарушению оттока мочи.

Этиологическая профилактика проводится путем воздействия на очаги инфекции и мочевую инфекцию. Для предупреждения пиелонефрита важное значение имеет ликвидация воспалительных очагов в мочевыводящих путях и половых органах, так как из них инфекция особенно часто попадает в почки. Особое значение придается лечению урогенитальных инфекций любой локализации, в том числе циститов, уретритов. Второй путь профилактики заключается в воздействии на патогенную мочевую инфекцию до того, как она приводит к клиническому выраженному заболеванию пиелонефритом.

Патогенетическая профилактика заключается в устранени общих и местных неблагоприятных факторов, способствующих развитию заболевания, таких как переохлаждение, переутомление, неправильное питание. Целесообразна санация очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, приводящих к снижению иммунитета, таких как сахарный диабет, нормализация функции кишечника, устранить запоры, провести лечение сопутствующего дис-бактериоза. Эти меры предупреждения пиелонефрита целиком зависят от каждого человека и не требуют обращения к врачу. Для профилактики развития хронического пиелонефрита необходимо своевременное выявление и лечение заболеваний, которые нарушают отток мочи из мочевого пузыря (камни, сужение мочеиспускательного канала, аденома и рак предстательной железы и др.).

Динамические наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит, показывают, что спустя несколько лет более чем у 50% обнаруживается явный хронический пиелонефрит или латентно протекающий пиелонефрит. О1Ъш§ (1969), располагающий, большим числом наблюдений, справедливо отмечает, что почти у всех лиц с хроническим пиелонефритом в анамнезе имеются острые атаки воспалительного процесса в почках. Следовательно, лиц, перенесших острый пиелонефрит, в дальнейшем необходимо периодически обследовать, с учетом того, что заболевание может принять хроническое латентное течение. Доказано, что бактериальные антигены могут сохраняться длительное время после исчез-

343
новения из почечной паренхимы жизнеспособных микроорганизмов. Сохранение в почке очагов антигена впоследствии служит причиной прогрессирующих патологических изменений в ее паренхиме. Важно отметить, что если микроорганизмы в почке переходят в стадию протопласта, то определить их наличие обычными бактериологическими методами посева невозможно, хотя инфекционный процесс в почечной паренхиме продолжается. В этом заключается трудность последующего лечения и диагностики остаточных явлений острого пиелонефрита. Персистенция воспалительного процесса в почке, после острого пиелонефрита, несмотря на продолжающееся антибактериальное лечение чаще может быть обусловлена:

1. Приобретенной резистентностью микроорганизмов к лекарственным препаратам;

2. Появлением нового бактериального возбудителя, обладающего большой вирулентностью;

3. Недостаточно полным устранением обструктивного процесса в мочевых путях, продолжающего нарушать пассаж мочи;

4. Недостаточным общим лечением, недостаточной дозировкой лекарственных средств либо неадекватными сроками лечения;

5. Сохранением в почечной паренхиме конгенитальных диспластических очагов, недоразвитых нефронов;

6. Недоступностью воспалительного очага в почке для лекарственного препарата в соответствующей концентрации;

7. Наличием в почке рубцово-воспалителышх изменений, нарушающих вну-трипочечную уродинамику;

8. Изменением общего состояния больного, существованием в организме скрытых экстраренальных воспалительных очагов.

Со временем пиелонефрит может привести к почечной недостаточности, нефрогенной гипертонии, камнеобразованию. Это еще раз показывает, какую исключительно важную роль играет своевременное распознавание острого пиелонефрита и своевременное энергичное лечение. Последнее является своеобразной профилактикой последующего развития хронического пиелонефрита и его осложнений.

С целью профилактики пиелонефрита здоровым лицам целесообразно:

1. Увеличить суточный диурез (объем выделяемой мочи при отсутствии противопоказаний) за счет употребления некалорийной жидкости в количестве более 2 л/сут. Норма потребляемой жидкости для здорового человека составляет 25 мл на 1 кг массы тела.

2. Своевременно и регулярно опорожнять мочевой пузырь.

3. Тщательно соблюдать правила личной гигиены мочевыводящих и половых органов.

4. Исключить переохлаждения.

5. Избегать катетеризации мочевого пузыря.

6. Своевременно проводить коррекцию нарушений уродинамики (на фоне аномалий развития мочевой системы, МКБ и т.д.), лечение заболеваний пред-

344

стательной железы (доброкачественной гиперплазии, простатита), гинекологической патологии.

7. Исключить частый прием нестероидных анальгетиков.

Необходимо соблюдение правильного режима жизни, здорового образа жизни, устранение функциональных расстройств уродинамики (при гормональном дисбалансе у женщин, применении контрацептивов, менопаузе и т.д.), рефлекторных нарушений мочевыведения (при заболеваниях органов малого таза).

Необходимо своевременное выявление и по возможности устранение причин, препятствующих нормальному оттоку мочи (конкременты, стриктуры мочеточников, аденома простаты и др.).

Известно, что пиелонефрит наиболее часто развивается на фоне мочекаменной болезни, и при наличии установленного мочекислого диатеза целесообразно ввести некоторые ограничения в диету. При уратурии диета должна быть построена таким образом, чтобы можно было рассчитывать на уменьшение кислотности мочи («ощелачивание»). Рекомендуется включить в пищевой рацион овощи (картофель, морковь, свекла), фрукты и ягоды (дыня, лимоны, персики, апельсины, некислые яблоки) и их соки. Ограничивают мясные и рыбные продукты (селдь, шпроты, сардины, почки, печень, свинина, индейка, курица), бобовые, яйца, зерновые, жиры. Увеличивают количество вводимой в организм жидкости до 1,5-2,0 л. Рекомендуется чай с лимоном или молоком, отвары шиповника, компоты из свежих или сушеных фруктов. Таким больным не стоит применять для напитков клюкву, бруснику, которые «подкисляют» мочу. Один раз в 7-10 дней в пищевой рацион показано включение разгрузочных дней.

При оксалурии необходимо исключить продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты и включить в диету продукты богатые магнием (пшеничные и ржаные отруби; овсяная, гречневая и перловые крупы). Ограничивают в диете: щавель, шпинат, свеклу, бобы, ревень, инжир, петрушку, сливу, землянику, крыжовник, какао, кофе, крепкий чай, печень, почки, язык, мозги, студни, бобовые, мясные, грибные, рыбные бульоны и соусы. Несколько ограничивают поваренную соль и углеводы. Из овощей и фруктов рекомендуется цветная и белокочанная капуста, чечевица, огурцы, репа, спаржа, яблоки, айва, виноград, груша, кизил. При обострении заболевания необходимо ограничить употребление молочных продуктов, содержащих много кальция. При отсутствии задержки мочи больным рекомендуется выпивать до 1,5-2,0 л жидкости в сутки.

Диета при фосфатурии должна быть направлена на подкисление мочи с целью создания препятствий для образования и выпадения в осадок фосфатных солей и для выделения кальция с мочой. В пищевом рационе рекомендуется включать мясные продукты, птицу, рыбу, яйцо, крупы без молока, овощи (зеленый горошек, тыква), грибы, кислые сорта яблок, клюкву, бруснику, компоты, кисели и морсы, некрепкий чай и кофе, отвар шиповника, мед, сахар. Ограничивают копчености, соленья, молоко и молочно-кислые продукты, кулинарные жиры, картофель, салаты овощные, винегреты, овощные консервы, пряности, фруктовые, ягодные и овощные соки.

345
Вторичная профилактика. Целью вторичной профилактики является предупреждение рецидивов и дальнейшего прогрессирования хронического пиелонефрита. Программа вторичной профилактики включает адекватное лечение обострения заболевания. В этом случае необходимо назначить режим в зависимости от состояния больного и активности процесса. В случаях тяжелого обострения процесса (сильная боль, выраженная лихорадка, интоксикация), неконтролируемая артериальная гипертензия; прогрессирующее ухудшение функции почек; нарушение уродинамики, требующее восстановление оттока мочи; ин-теркурентные заболевания, ухудшающие течение заболевания — показана госпитализация.

Диета больных хроническим пиелонефритом близка к физиологической. При отсутствии нарушения оттока мочи и признаков застойной сердечной недостаточности показано достаточное количество жидкости - 1,5-2,0 л ежедневно. Артериальная гипертензия диктует ограничение содержания соли, признаки хронической почечной недостаточности - уменьшение количества белка.

Назначаются препараты, обладающие высокой антибактериальной активностью, широким спектром действия, отсутствием нефротоксичности, в высоких концентрациях выделяться с мочей. При хроническом пиелонефрите их назначают в соответствии со спектром чувствительности возбудителя, выявленного при посеве средней порции мочи. Учитывая высокую нефро-токсичность многих антибактериальных препаратов, таким больным показаны цефалоспорины, фторхинолоны, защищенные пенициллины, реже - ами-ногликозиды. При выявлении инфекций, вызванных синегнойной палочкой (Р. Аеги%1поха), целесообразно применение карбенициллина, тикарциллинов, азлоциллина.

После отмены антибиотиков, иногда в комбинации с ними, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита назначают другие антимикробные средства - нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин), налидиксовую кислоту (невиграмон), ко-тримоксазол (бисептол), препараты пипемидиевой кислоты (палин).

При использовании антимикробных препаратов необходимо учитывать рН мочи: увеличение активности в кислой среде (рН <5,5) отмечено для аминопени-циллинов, норфлоксацина, нитрофуранов, налидиксовой кислоты, в щелочной среде - для аминогликозидов, цефалоспоринов, карбенициллина, сульфаниламидов, эритромицина, клиндамицина. Наличие ХПН требует коррекции антибактериальной терапии: в обычной дозе можно назначать антибиотики, мета-болизируемые печенью - азитромицин (сумамед), доксициклин, пефлоксацин (абактал), хлорамфеникол, цефаклор. Таким лицам не рекомендуется назначать аминогликозиды, тетрациклины, нитрофураны, ко-тримоксазол.

При обострении обструктивного пиелонефрита необходима консультация уролога для воостановления оттока мочи.

Критерии эффективности проводимой терапии:

1. Нормализация температуры тела;

2. Исчезновение болевого синдрома и дизурии;

346
3. Нормализация показателей периферической крови (количество лейкоцитов, сдвиг формулы влево, СОЭ);

4. Исчезновение бактериурии;

5. Снижение или стойкое отсутствие лейкоцитурии, протеинурии;

6. Улучшение функциональных показателей почек.

Ранее широко применяемые аминопенициллины (ампициллин, амоксицил-лин) в настоящее время используются только для лечения пиелонефрита беременных. Препаратами выбора при эмпирической терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам), назначают амоксициллин + клавуланат внутрь 625 мг 3 раза в сутки или парентерально по 1,2 г 3 раза в сутки - 7-10 дней. Используются цефалоспорины первого поколения (цефазолин и др.), избирательно действующие на грамположительные кокки, включая пенициллинорезистентные штаммы (51ар}]у1ососси$ аигеиз). Более широким спектром активности, включая кишечную палочку и ряд других энтеробактерий, обладают цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.). При осложненных инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения как для приема внутрь (цефиксим, цефтибутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Среди цефалоспоринов 3-го поколения некоторые препараты (цефтазидим, цефоперазон и ингибиторзащищенный цефалоспорин цефоперазон+сульбактам) активны против синегнойной палочки. Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Рзеис/отопаз аеги^тоза, более активны в отношении грамположительных кокков. Препаратами выбора в лечении пиелонефрита являются фторхинолоны первого поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципролет), которые являются активными в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что дает возможность приема 1-2 раза в сутки. Препараты хорошо переносятся больными, находятся в высоких концентрациях в моче, крови, ткани почки и могут применяться внутрь и парентерально (исключение норфлоксацин применяется только перо-рально). Препараты 2-го поколения фторхинолонов: леволет Р, ломефлоксацин, спарфло, моксифлоксацин - обладают существенно более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков»), чем в отношении грамотрицательных бактерий. Препараты выбора в лечении и профилактике пиелонефрита приведены в таблице 55, 56.

347


Таблица 55