Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 40 из 51

Диагностика осложнений. Напряженный асцит сопровождается выраженным увеличением размеров живота, развитием дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Напряженному асциту часто сопутствует гидроторакс. «Печеночный» гидроторакс при декомпенсированном циррозе печени встречается у 5-12% больных, при этом у большинства выпот локализуется в правом плевральном синусе, возможна и билатеральная локализация. В диагностике отечно-асцитического синдрома, помимо методов объективного осмотра, применяются измерение водного баланса, массы тела, окружности живота, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

305
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени проявляются рвотой алой кровью, меленой, приводят к значительному ухудшению функции печени, прогрессированию асцита, желтухи, печеночной энцефалопатии. Эндоскопическое исследование при этом осложнении может нести не только диагностическую, но и лечебную функцию (лигирование, стентирование ВРВ пищевода).

Решающее значение в диагностике спонтанного бактериального перитонита имеет исследование асцитической жидкости. Диагноз спонтанного бактериального перитонита правомочен при положительном результате посева асцитической жидкости, количестве нейтрофилов более 250 в 1 мм³ (либо более 500 в 1 мм³ независимо от результатов посева) и отсутствии интраабдоминаль-ного источника инфицирования.

Основными диагностическими критериями ГРС являются: наличие хронического заболевания печени с выраженной печеночной недостаточностью и портальной гипертензией; снижение СКФ менее 40 мл/мин; повышение креатинина сыворотки выше 1,5 мг/дл; отсутствие других причин для развития почечной недостаточности; отсутствие стойкого улучшения функции почек после отмены диуретиков и возмещения объема плазмы; содержание белка в моче менее 500 мг/дл и отсутствие ультразвуковых признаков обструкции мочевыводящих путей или поражения почечной паренхимы. Дополнительные диагностические критерии ГРС: диурез менее 500 мл в сутки; содержание На в моче менее 10 мэкв/л; осмолярность мочи выше осмолярности плазмы; количество эритроцитов в моче менее 50 в поле зрения; гипонатриэмия (Ка менее 130 мэкв/л); наличие факторов, ассоциируемых с развитием ГРС.

Важное место в диагностике ПЭ отводится психометрическому тестированию, биохимическому синдрому печеночно-клеточной недостаточности -снижению концентрации альбуминов, активности холинэстеразы, факторов свертывания (протромбина, проакцелирина, проконвертина), повышение активности аминотрансфераз, аммиака. Диагностика на ранних стадиях может быть достаточно трудной. Латентные, субклинические формы ПЭ, встречающиеся у многих пациентов с хроническими заболеваниями печени нередко просматриваются. Снижение концентрации внимания, в более позднем периоде - летаргия, дезориентация и кома создают основу для дифференциальной диагностики. Дифференциальную диагностику в первую очередь необходимо проводить с нарушением мозгового кровообращения, метаболическими нарушениями (уремия, гиперкапния, гипокалиемия), болезнью Вильсона-Коновалова, токсической энцефалопатией, хронической алкогольной интоксикацией.

ПРОФИЛАКТИКА ЦИРРОТИЧЕСКОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПА-ТИТОВ

Первичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении и лечении лиц с хроническими заболеваниями печени различной этиологии.

Вторичная профилактика. В стадии компенсации, вне обострения про-

306

цесса больным циррозом печени рекомендуется облегченный режим труда, ишрещаются физические и нервные перегрузки, в середине дня таким лицам необходим кратковременный отдых. При наличии активности и декомпенсации процесса показан постельный режим.

Больным компенсированным ЦП показано полноценное сбалансированное питание в пределах стола № 5. Для улучшения оттока желчи, кишечного пищеварения показано 4-5-разовое питание.

Этиологическое лечение возможно лишь при некоторых формах ЦП (алкогольном, лекарственном, в определенной мере — вирусном), но при далеко зашедших стадиях заболевания этиотропная терапия часто является малоэффективной.

Прекращение употребления алкоголя существенно улучшает состояние печени. Больным ЦП в исходе хронического вирусного гепатита (В, С, В+В, В+С) в фазе репликации целесообразна противовирусная терапия при печеночнокле-точной дисфункции по Чайлду-Пыо А (см. «Лечение вирусного гепатита В, В, С»). Вопрос о назначении противовирусной терапии должен решаться индивидуально с учетом побочных эффектов препаратов, цитопении, сопутствующих бактериальных инфекций, печеночной недостаточности. Больным с декомпен-сированным циррозом вирусной этиологии противовирусная терапия препаратами интерферонового ряда не проводится. Для лечения больных с декомпенсиро-ванным вирусным циррозом печени в исходе ХГВ препаратами выбора являются нуклеозидные аналоги (ламивудин, энтекавир, адефовир и др.).

В целях нормализации процессов метаболизма структур печени показана витаминотерапия в виде сбалансированных поливитаминных комплексов: бион 3 по 1 таблетке 1 раз в день, ундевит, декамевит, эревит, ревивона, по 1-2 таблетки в день, дуовит по 2 таблетки 1 раз в день. Применяются рибоксин, липоевая кислота и эссенциале, кокарбоксилаза. Гепатосан - усиливает детоксикационную и белковосинтетическую функции печени, улучшает метаболическую способность печеночных клеток, способствует сорбции и выведению токсинов, принимают внутрь в капсулах по 0,2 г за 15-20 минут до еды, запивая небольшим количеством воды. Назначаются препараты желчных кислот (УДХК), гепатопро-текторы (эссенциале, фосфонциале, гептрал, гепа-мерц), фитосборы. Для нормализации функции кишечника показаны ферменты. Из ферментных препаратов предпочтение отдается панкреатическим ферментам (трифермент, мезим-форте, креон, ламинолакт и др.).

При наличии активности процесса, гепатоцеллюлярной недостаточности, при выраженном холестатическом синдроме, прекоматозном состоянии проводится дезинтоксикационная терапия путем внутривенных капельных вливаний 300-400 мл гемодеза, гепасола А по 500 мл, 500 мл 5% глюкозы (вместе с 50-100 мг кокарбоксилазы), препаратов на основе янтарной кислоты - реамбери-на, ремаксола (на курс 5-12 трансфузий). При выраженной гипоальбуминемии, недостаточности белковообразовательной функции печени, симптомах интоксикации целесообразно внутривенное капельное введение растворов альбумина, аминокислот - полиамина, инфезола, неоальвезина и др.

307
В качестве патогенетической терапии больным ЦП показаны глюкокортико-иды и негормональные иммунодепрессанты. Препараты обладают противовоспалительным действием, подавляют аутоиммунные реакции. Глюкокортикоиды назначаются в активной стадии ЦП, при выраженных проявлениях гиперспле-низма. При активных компенсированных и субкомпенсированных ЦП глюкокор-тикоиды оказывают противовоспалительное, антитоксическое и иммунодепрес-сантное действие на специфические рецепторы иммунокомпетентных клеток, что сопровождается торможением синтеза простагландинов, провоспалитель-ных цитокинов, других медиаторов воспаления, а также фактора активации Т-лимфоцитов, вырабатываемого моноцитами.

Наиболее целесообразно использование преднизолона, урбазона, метипреда. Максимальную дозу преднизолона (20—30 мг) назначают в течение 3-4 недель до уменьшения содержания билирубина и снижения активности аминотранс-фераз в 2 раза. Короткие курсы преднизолонотерапии (20-40 дней) показаны при проявлениях гиперспленизма. Аутоиммунный ЦП является показанием для лечения преднизолоном (начальная доза составляет 30-40 мг). Декомпенсиро-ванный цирроз печени любой этиологии, особенно в терминальной стадии, является противопоказанием для лечения глюкокортикоидами. В лечении больных хроническими гепатитами на цирротической стадии процесса также используются имуран (азатиоприн), циклофосфан. Для подавления избыточного синтеза коллагена используется колхицин в суточной дозе 1 мг в день в течение 5 дней в неделю (1-5 лет).

Больному ЦП с отечно-асцитическим синдромом показан постельный режим. У таких лиц ежедневно следует определять суточный диурез, массу тела, суточное количество принятой жидкости, артериальное давление, частоту пульса, регулярно проводить лабораторный контроль электролитных показателей, содержания в крови альбумина, мочевины, креатинина. Суточное количество белка у больного с асцитом должно составлять 70-80 г, углеводов 300-^ЮО г, жиров 80-90 г. Энергетическая ценность рациона составляет 1600-2000 ккал. Содержание соли в суточном рационе в зависимости от выраженности отечно-асцитического синдрома должно составлять 0,5—2 г в сутки.

В начале лечения в качестве мочегонной терапии целесообразно использовать антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон, спиронолактон) в суточной дозе 100-200 мг, действующие на уровне конечного отрезка дистальных извитых канальцев и кортикального сегмента собирательных трубочек почек. При отсутствии положительного эффекта от лечения альдактоном целесообразно комбинировать его с фуросемидом (лазиксом), указанную комбинацию рекомендуют принимать однократно утром (40-80 мг в один прием) 2-3 раза в неделю на фоне ежедневного приема альдактона в дозе 100-150 мг. После достижения выраженного терапевтического эффекта переходят на прием альдактона в поддерживающей дозе 75 мг в сутки и фуросемида в дозе 20-40 мг 1 раз в 7-10-14 дней. Контроль за эффективностью мочегонной терапии осуществляется с помощью измерения водного баланса, массы тела и окружности живота. При наличии выраженного асцита в сочетании с массивными периферически-

308

ми отеками суточная потеря массы тела вследствие диуреза должна составлять не более 1 кг/сут. При наличии изолированного асцита оптимальным считается уменьшение массы тела больного на 0,3-0,5 кг/сут. При выраженном асците нарушается всасывание в желудочно-кишечном тракте мочегонных препаратов. В этом случае целесообразно начинать терапию с внутривенного введения фуросемида или этакриновой кислоты. При лечении отечно-асцитического синдрома следует учитывать уровень альбумина в крови. Гипоальбуминемия способствует развитию асцита и отечного синдрома. Для ее коррекции используется нативная или свежезамороженная плазма, 20% раствор альбумина. Лечение белковыми препаратами приводит к повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Наиболее частым осложнением при использовании мочегонных препаратов является гипокалиемия, которая корригируется внутривенным вливанием 40-50 мл 4% раствора калия хлорида в 300-400 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, приемом продуктов богатых калием (изюм, курага и др.).

Показанием для проведения абдоминального парацентеза служит асцит, рефрактерный к лечению строгой бессолевой диетой и прием 400 мг/сут. альдактона, 160 мг/сут фуросемида, применение белковых препаратов. В связи с потерей большого количества белков и электролитов, а также из-за резкого снижения внутрибрюшного давления при парацентезе, падении АД, развитии метаболических нарушений объем извлекаемой жидкости не должен превышать 3-5 л. Альтернативой для абдоминального парацентеза является асцитосорбция, позволяющая предупредить потерю белка, электролитов, витаминов и др.

При рефрактерном отечно-асцитическом синдроме показаны хирургические методы лечения. Для этой цели используется: трансъюгулярное внутрипеченоч-ное портокавальное шунтирование, эндоваскулярная редукция селезеночного артериального кровотока, наложение перитонеовенозного шунта (в этом случае асцитическая жидкость из брюшной полости поступает в венозное русло), портокавальное шунтирование (селективное, парциальное, тотальное).

Для идентификации больных, нуждающихся в профилактических мероприятиях при угрозе кровотечений из ВРВП, большое значение имеет выявления у них прогностических факторов риска: ВРВП II—III степени; красные пятна и полоски на стенках варикозных узлов; класс В, С цирроза печени по классификации СЫЫ Ри§Ь; злоупотребление алкоголем; наличие тромбоза воротной вены; градиент печеночного венозного давления более 12 мм рт. ст. При динамическом наблюдении за такими лицами большое значение имеют профилактика первого кровотечения (первичная профилактика), а также предупреждение повторного кровотечения из ВРВП (вторичная профилактика).

Первичная профилактика кровотечения из ВРВП. Неселективные (3-адреноблокаторы (пропранолол 20^40 мг/сут, надолол 40 мг/сут) составляют основу медикаментозной первичной профилактики кровотечения из ВРВП больным циррозом печени. Их использование снижает риск кровотечения из ВРВП в течение 2 лет на 40-50% и способствует уменьшению общей смертности больных циррозом печени на 20-30%. При неэффективности или выраженных

309нежелательных явлений приема неселективных Р-адреноблокаторов, а также при наличии высокого риска развития кровотечения из ВРВП применяют эно-скопические методы лечения — лигирование варикозных узлов с последующим ежегодным эндоскопическим контролем за их состоянием. Возможен прием неселективных Р-адреноблокаторов после эндоскопического лечения. Больным циррозом печени без ВРВП и с начальной степенью расширения ВРВП показана ФГДС 1 раз в год, профилактическое применение указанных препаратов не показано. Пациенты с II и III степенями ВРВП без прогностических признаков кровотечения должны получать длительное профилактическое медикаментозное лечение неселективными р-адреноблокаторами при отсутствии противопоказаний к их назначению.

Вторичная профилактика кровотечения из ВРВП. После первого кровотечения из ВРВП все больные нуждаются в профилактическом лечении неселективными Р-адреноблокаторами или выполнении эндоскопического лигирова-ния варикозных узлов. При отсутствии гемодинамического эффекта от приема Р-адреноблокаторов необходимо присоединение к терапии изосорбита 5-моно-нитрата. Развитие кровотечения из ВРВП на фоне приема р-адреноблокаторов требует проведение эндоскопического лигирования ВРВП с приемом Р-адреноблокаторов и изосорбита 5-мононитрата. При рецидиве кровотечения на фоне комплексной вторичной профилактики показано проведение трансъюгу-лярного внутрипеченочного стент-шунтирования или наложения порто-каваль-ных анастомозов, в ряде случаев выполнения ортотопической трансплантации печени.

Кровотечение из ВРВП и желудка требует экстренную госпитализацию на хирургическое отделение, где доступно проведение хирургических эндоскопических методов лечения. Таким лицам рекомендуется: строгий постельный режим; холод на эпигастральную область; увеличение объема циркулирующей крови; снижение давления в системе воротной вены. В зависимости от типа кровотечения целесообразна следующая лечебная тактика: восстановление центральной гемодинамики (внутривенное введение 1000-1500 мл полиглюкина; 200^400 мл нативной плазмы; 100 мл 20% раствора альбумина; 5% раствора глюкозы; изотонического раствора натрия хлорида; раствора Рингера) в суммарном количестве от 1000 до 2500 мл в сутки. Указанные лекарственные средства вводятся под контролем ЦВД, АД, частоты пульса. При гипотоническом типе показано внутривенное капельное введение питуитрина в дозе 20 ед. На 200 мл 5% глюкозы в течение 15-20 мин., затем 5-10 ед. питуитрина вводят повторно через 30^0 мин. в 200 мл 5% глюкозы. Для снижения давления в портальной системе применяются: Вазопрессин в дозе 20 ЕД в 100—200 мл 5% раствора глюкозы (при необходимости повторяют инфузию в той же дозе каждые 4 часа). Синтетический аналог вазопрессина глипрессин по 2 мг 6 раз в сутки. Аналог вазопрессина продленного действия - терлипрессин (реместип). Препарат вводится внутривенно в дозе 2 мкг каждые 6 часов. Реместип уменьшает приток крови к варикозно-расширенным венам пищевода и желудка, при этом отсутствуют побочные эффекты, характерные для вазопрессина. Рекомендуются ин-

310

фузии раствора вазопрессина и нитропруссида натрия и дочс I 2 мкг/кг/мин. В этом случае остановка кровотечений наступает у 80% больных. 11,слесообраз-но сочетание внутривенного капельного введения вазопрессшш с еублипгваль-ным приемом нитроглицерина (каждые 30 минут 4-5 раз). Нитроглицерин можно использовать не только для уменьшения побочных эффектов вазопрессина, но и в качестве самостоятельного средства для остановки кровотечения при гипертоническом и переходном типах. Для этого 1% спиртовой раствор нитроглицерина 1 мл (10 мг) в 400 мл раствора Рингера вводится внутривенно капельно со скоростью от 15 до 30 капель в минуту в зависимости от исходной величины АД, степени его снижения. На фоне введения нитроглицерина уровень систолического АД не должен падать ниже 100 мм рт.ст. При этом портальное давление уменьшается на 30%, что способствует остановке кровотечения. Эффективным препаратом для купирования кровотечения является соматостатин. Сомато-статин вводится одномоментно внутривенно в дозе 250 мкг, а затем капельно 250 мкг/ч на протяжении суток. Синтетический аналог соматостатина октреотид (сандостатин) применяется в дозе 0,2 мл или по 0,1 мл внутримышечно 2 раза в день на протяжении 3-4 дней.

При кровотечении из желудочно-кишечного тракта показано внутривенное струйное введение 400-600 мл свежезамороженной плазмы; каждые 6 часов -капельное внутривенное введение 10-100 мл 5% раствора эпсилон- аминокапро-новой кислоты; 100000 ЕД ингибитора фибринолиза контрикала 2 раза в сутки, 250-500 мг диценона (суточная доза до 2500 мг); 100-150 мл антигемофильной плазмы; можно также использовать внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата; с гемостатической целью рекомендуется промывание желудка холодной аминокапроновой кислотой.

Лечение ПЭ проводится в специализированных отделениях и строится по ступенчатому признаку. Выделяют три основных направления терапии:

1. Установление и устранение факторов, способствующих развитию энцефалопатии.

2. Мероприятия, направленные на снижение образования и абсорбции аммиака, других токсических продуктов и их метаболитов (уменьшение количества и модификации пищевых белков, нормализация кишечной микрофлоры, внутри-кишечной среды, стимуляция опорожнения кишечника).

3. Использование препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиа-торов. В лечении печеночной энцефалопатии широко применяют гемосорбцию, плазмосорбцию, криоаферез. Возможно использование энтеросорбентов, про-биотиков (линекс) и пребиотиков (гепамин).

Лечение тромбоза воротной вены. Тромбообразованию в воротной вене при циррозе печени способствует медленный ток крови, расширение кровеносных сосудов, инфекция. Тромбоз воротной вены (пилетромбоз) может локализоваться в различных ее отделах. Лечение острого пилетромбоза состоит в сочетанном введении гепарина (5000 ед. 4 раза в сутки); фибринолизина (10 000 ед. 4 раза в сутки); по показаниям рекомендуется назначение антибиотиков, антикоагулянтов непрямого действия, оперативное лечение.

311

Лечение ГРС. Общие мероприятия: ограничение употребления поваренной соли до 2 г.; при выраженной гипонатриемии (менее 125 мэкв/л), ограничение жидкости до 1500 мл/сут внутривенная инфузия не менее 1,5 л изотонического раствора хлористого натрия. Специфическими методами лечения являются: трансплантация печени; этиотропная, гепатопротекторная терапия. Используют орнипрессин (способствует увеличению СКФ, экскреции Ма); апротинин (ингибитор каллекреин-кининовой системы). Гемодиализ, перитонеальный диализ, парацентез, наложение внутрибрюшных портосистемных шунтов, перитонеове-нозных шунтов в лечении ГРС являются неэффективными. У таких лиц необходимо своевременное выявление и лечение инфекций, желудочно-кишечных кровотечений.

Следует помнить, что развитие осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени указывает на декомпенсацию функции печени и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания. Радикальным методом лечения терминальной стадии цирроза печени является ортотопическая трансплантация органа.