Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Клиника. ХГВ у большинства больных протекает малосимптомно, без желтухи. Клинические проявления заболевания зависят от репликативной ак тивности возбудителя. О репликации вируса свидетельствует наличие НВеА§, 272 выявление НВУ ВКА методом ПЦР. В ряде случаев судить о репликации виру са можно по высокому уровню концентрации НВзА§ (более 100 нг/мл), нали чию НВсогАЬ 1§М. Отсутствие маркеров репликации при обнаружении НВзА§, НВсАЬ 1§С, НВеАЬ свидетельствует о наличии интегративной фазы. Наиболее частыми первыми жалобами больных при хроническом реплика-тивном гепатите являются слабость, повышенная утомляемость. В дальнейшем появляются головные боли, нарушение сна, присоединяются диспепсические явления: снижение или потеря аппетита, тошнота, горечь и сухость во рту, ме теоризм, чувство тяжести, реже боль в правом подреберье, может появиться зуд кожи, артралгии. Периодически наблюдается субфебрильная температура. Наиболее постоянным симптомом является гепатомегалия. Возможно уве личение селезенки. К внепеченочным симптомам относят смешанную криогло-булинемию (слабость, артралгии, пурпуру, периферическую полинейропатию, синдром Рейно, артериальную гипертензию), эндокринные нарушения (аутоим мунное поражение щитовидной железы, поджелудочной железы, сахарный диа бет, аменорея), поражение кожи (акне, стрии, крапивница, гиперемия лица, кож ная порфирия, красный плоский лишай, узловатая и мультиформная эритема), поражение мышц, суставов, органов зрения, гематологические проявления (зло качественная лимфома, идиопатическая тромбоцитопения), гломерулонефрит. Хронический интегративный гепатит В, как правило, имеет доброкаче ственное течение, протекает бессимптомно, при нормальных биохимических показателях крови. Заболевание диагностируется на основании идентификации специфических вирусных маркеров, морфологических изменений в печени, ха рактеризующихся дистрофическими изменениями гепатоцитов, наличием ми нимальных проявлений воспалительной инфильтрации в портальных трактах и паренхиме с сохранением целости пограничной пластинки, слабовыраженным перипортальным фибровом. Диагностика. Клиническое течение НВеА§-негативного гепатита отли чается большими колебаниями уровня виремии и трансаминаз, чередованием периодов активности патологического процесса и клинико-биохимической ремиссии заболевания. Периоды ремиссии с нормальными трансаминазами и низким уровнем НВУ-ДНК (<105 копий/мл) могут быть длительными. Обо стрения гепатита могут протекать агрессивно, с развитием цирротических изменений печени. Обычно, НВУ-реактивация протекает асимптоматично, но иногда, рецидив хронической НВУ-инфекции может протекать с клиникой острого гепатита. Таким образом, серологический профиль у пациентов с НВеА§-негативным хроническим гепатитом В и НВзАд-носителей одинаков, однако на разных эта пах болезни один и тот же пациент может являться как НВзА§-носителем, так и больным хроническим гепатитом В. Поэтому основой для дифференцирова ния этих двух состояний в клинической практике остается регулярное определе ние НВУ-ДНК и АлАТ/АсАТ. В диагностике имеет большое значение иммуносерологическое обследова ние, позволяющее определить не только наличие вирусного маркера, но и уста-новить активность вируса, что является чрезвычайно важным для проведения этиотропного лечения. Для гепатита В характерны следующие морфологические признаки: гидропическая, реже баллонная дистрофия гепатоцитов; ацидофиль ные тельца (Каунсилмена); ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некрозы гепатоцитов; лимфогистиоцитарная инфильтрация; фиброз портальных трактов; «матовостекловидные» гепатоциты (маркер НВ§А§); «песочные ядра» (маркер НВсА§). ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В Первичная профилактика вирусных заболеваний печени предусматривает ряд превентивных и противоэпидемиологических мер, предупреждающих рас пространение инфекции. Особое место в профилактике хронического вирусного гепатита В отводится повышению невосприимчивости населения, что достига ется проведением активной и пассивной иммунизации. Активная иммунизация осуществляется путем повышения невосприимчи вости к вирусу гепатита В посредством проведения вакцинации. В нашей стране прививки против гепатита В проводятся вакцинами как оте чественного, так и зарубежного производства. При этом все вакцины, разре шенные для использования в Российской Федерации, в своем составе содержат не сам убитый вирус, а только небольшую его частицу - рекомбинантный (ис кусственно воссозданный) поверхностный антиген (НВзА§) и поэтому не могут вызвать развитие естественной инфекции. Кроме этого, существуют комбини рованные вакцины, содержащие не только антигены гепатита В, но и антигены возбудителей коклюша, дифтерии, столбняка. Это позволяет проводить имму низацию против данных инфекций одновременно, без дополнительных инъек ций. В настоящее время они используются, как правило, у детей с нарушенным графиком прививок. За последние тридцать лет для предупреждения возникновения инфекции вирусом гепатита В коммерческое использование получили семь вакцин. Все они основываются на использовании одного из вирусных оболочечных белков, называемого поверхностным антигеном, или НВз Ад. На территории РФ известны шесть генно-инженерных вакцин против ге патита В, которые выпускаются разными производителями с использованием технологии генной модификации рекомбинантной ДНК в клетках дрожжевого микроорганизма. Они имеют аналогичный или близкий состав: оболочечный белок вируса гепатита В, называемый поверхностным антигеном, или НВзА§, адъювант в виде гидроокиси алюминия, консервант мертиолят (синонимы тио-мерсал, тимеросал), отдельные серии вакцин не имеют в своем составе консер вантов, следы дрожжевых белков. 274 Таблица 41 Разновидности вакцины против гепатита В, применяемые в РФ
' Дети, родившиеся у матерей-носителей НВзА§, получают дозу 0,5 мл. ** Форма выпуска для использования у больных находящихся на гемодиализе. *** Форма выпуска для использования у детей в возрасте до 10 лет. 275 Согласно рекомендациям ВОЗ, с 1 995 г. проводится тотальная вакцинация населения против гепатита В в гиперэпидемических регионах. Важным звеном намеченной программы было предупреждение формирования хронических форм гепатита В. В России активная иммунизация против гепатита введена с 1996/1997 гг., вакцинация проводится среди нескольких групп населения. Вакцинопрофилактика гепатита В в соответствии с национальным кален дарем вакцинации заключается в введении 1-й вакцины новорожденным перед прививкой БЦЖ в первые 24 часа жизни, 2-й - на первом месяце жизни ребенка, 3-ей - на 5-6 месяце жизни ребенка. Для иммунизации новорожденных использу ется детская дозировка вакцины с содержанием 1 0 мкг НВ§А§ в 0,5 мл суспензии. Профилактика гепатита В у взрослых: вакцинации подлежат контингента, относящиеся к группам высокого риска: 1 . Медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, процедурные сестры, сотрудники отделений переливания крови, экстракорпоральной гемокоррекции и гемодиализа, работники лабораторий, лица, занятые в производстве иммуно биологических препаратов из донорской и плацентарной крови и т.д.). 2. Студенты медицинских вузов и учащиеся средних медицинских учебных заведений. Вакцинацию данной категории лиц следует закончить до начала про изводственной практики. 3. Больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе. 4. Семейное окружение больных хроническим гепатитом В и носителей 5. Наркоманы. Кроме того, вакцинации подлежат лица, у которых повышен риск заболева ния в связи с их сексуальным поведением, путешествующие в регионах с ши роким распространением гепатита В, а также работники милиции, пожарные, военнослужащие и все те, кто по каким-либо причинам или в связи с професси ональной деятельностью может быть инфицирован вирусом гепатита В. Дозировка: вакцина в дозе 20 мкг (в 1,0 мл суспензии) рекомендована для взрослых и детей старше 10 лет, новорожденным и детям до 10 лет - вакцина в дозе 10 мкг (в 0,5 мл суспензии). При особых обстоятельствах эта же доза мо жет быть использована лицам до 1 6 лет. Порядок иммунизации: для получения оптимальной иммунизации требуется серия из трех внутримышечных инъекций. Существует два режима иммунизации: 1. Быстрая иммунизация (второе введение через 1 месяц после первого, тре тья - через 2 месяца после первого). При этом варианте иммунная защита фор мируется быстрее. 2. Обычная иммунизация (второе введение через 1 месяц после первой, тре тья через б месяцев после первого введения вакцины). Введение поддерживаю щей дозы: рекомендуется в случаях, когда титр антител к вирусу гепатита В ста новится менее 10 МЕД/л (10 Ш/Ь), особенно для представителей группы риска. 276 Общие рекомендации по введению поддерживающем дочы: при быстром порядке иммунизации (0, 1,2 мес.) введение поддерживающей дозы рекомен дуется через 12 месяцев после введения первой дозы. Последующая поддержи вающая доза вакцины вводится через 5 лет. При обычном порядке иммунизации (О, 1,6 мес.) поддерживающая доза вводится не ранее чем через 5 лет после проведения основного курса вакцинации. Порядок иммунизации может быть адаптирован к конкретным рекомендациям по иммунизации, существующим в данном регионе. Взрослым и детям вакцину вводят внутримышечно в область дельтовидной мышцы, новорожденным и детям младшего возраста - в переднебоковую об ласть бедра. В виде исключения пациентам с тромбоцитопенией или другими заболеваниями крови вакцина может вводиться подкожно. Абсолютных противопоказаний при проведении вакцинации нет. Нельзя на значать вакцину лицам с повышенной гиперчувствительностью к какому-либо компоненту вакцины или пациентам с повышенной гиперчувствительностью после ее предыдущего введения. При острых или тяжелых заболеваниях, сопро вождающихся лихорадкой, введение вакцины должно быть отложено. Наличие легкого инфекционного заболевания не является противопоказанием к проведе нию иммунизации. Прививки беременным проводятся только в случаях предпо лагаемого инфицирования вирусом гепатита В. При иммунизации лиц, подвергающихся возможной опасности инфициро вания гепатитом В (например, при использовании контаминированной иглы для инъекций.), 1-я доза вакцины назначается одновременно с иммуноглобулином гепатита В. Их введение осуществляют в разные места. В подобной ситуации целесообразен быстрый порядок иммунизации. Схема иммунизации лиц, находящихся на гемодиализе или с нарушениями иммунитета заключается в введении 4 доз по 40 МКГ в выбранный день через 1 месяц, 2 месяца и 6 месяцев после введения первой дозы. Введение вакцины должно производиться в разные места. Применение вакцин при беременности и лактации. Не установлено влияние НВ§А§ на развитие плода и течение беременности. Риск влияния инактивирован-ных вирусных вакцин на ребенка минимален, но вместе с тем при беременности вакцинацию следует проводить только при наличии жизненных показаний. Необходимо помнить, что не существует каких-либо побочных эффектов специфической вакцины на лактацию, поэтому при кормлении ребенка материн ским молоком противопоказаний для проведения вакцинации не имеется. Отбор лиц для вакцинации. Среди подлежащих вакцинации групп населения могут быть лица-носители, а также лица, имеющие антитела к вирусу гепати та В в результате перенесенной инфекции. Указанные категории не нуждают ся в вакцинации, однако введение вакцины не наносит им вреда. Вакцинация не отягощает течения хронического гепатита В и носительства вируса. Вакцинацию необходимо проводить больным, которым предстоит операция трансплантации, а также потенциальным донорам органов и тканей, подрост кам, восприимчивым взрослым, лицам со сниженным иммунитетом, а также длительно находящимся в лечебных учреждениях, домах престарелых, при вы езде в гиперэндемичные районы. Побочные действия на введение вакцины проявляются ограниченно в течение первых дней после инъекции в виде незначительных болезненных ощущений, эри темы и уплотнений в месте введения и имеют преходящий, слабовыраженный ха рактер. В отдельных случаях отмечены лихорадка, недомогание, утомление, боль в суставах, головная боль, миалгия, головокружение, обмороки, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, изменения показателей функции печени. В исключитель ных случаях возможно развитие тяжелых кожных заболеваний в виде эритемы. По результатам исследований, приблизительно у 85-100% лиц, получивших три дозы вакцины, вырабатываются специфические гуморальные антитела (апй-НВз) в отношении антигенов НВяА§. Обеспечение длительного протективного иммунитета против гепатита В зависит от уровня синтезируемых антител в ор ганизме. Титр анти-НВзАЬ следует определять через 1-3 месяца после оконча ния основного курса вакцинации. При хорошем ответе на иммунизацию титр анти-НВзАЬ составляет 100 МЕ/мл и выше. Если уровень анти-НВзАЬ не пре вышает 10 МЕ/мл, считают, что ответ на вакцинацию отсутствует. Пассивная иммунизация. Одним из первых эффективных методов специ фической профилактики вирусного гепатита В явилась пассивная иммунизация иммуноглобулином, содержащим антитела в высоких титрах к НВзА§ (ИГГВ -Гепатект). Введение Гепатекта обеспечивает немедленную защиту от инфициро вания вирусом гепатита В, сохраняющуюся в течение 3-6 месяцев. После возможного контакта с вирусом гепатита В необходимо как можно раньше вводить специфический иммуноглобулин, поскольку защитный эффект при введении иммуноглобулина через 48 часов и позже после инокуляции воз будителя будет выражен слабее. В то же время эти препараты могут быть ис пользованы в течение 15 дней после контакта с вирусом гепатита В. Введение иммуноглобулина в указанные сроки не только снижает число случаев инфек ции, но и существенно замедляет ее развитие. Профилактика гепатита В по экстренным показаниям рекомендуется ново рожденным детям, матери которых являются носителями поверхностного анти гена гепатита В, половым партнерам хронических вирусоносителей, воспри имчивым к инфекции медицинским работникам после возможного внедрения вируса в их организм через кожу, попадания инфицированных биологических жидкостей на конъюнктиву глаза или другие слизистые оболочки. Перинатальную передачу вируса гепатита В предупреждают путем выявле ния носительства НВзА§ у беременных женщин введением (в течение 12 часов после родов) одной дозы иммуноглобулина В новорожденным). В дальнейшем иммунизация против гепатита В должна быть завершена введением вакцины по существующим схемам (см. выше). После полового контакта с партнером, страдающим острой формой инфек ции гепатита В, необходимо вести специфический иммуноглобулин против ге патита В непосредственно после последнего сексуального контакта, а далее при ступить к вакцинации против гепатита В. 278 Для повышения протективной эффективности при наличии соответству ющих показателей необходимо в кратчайшие сроки после контакта с вирусом гепатита В ввести иммуноглобулин, содержащий антитела в высоких титрах к НВзАё. Таблица 42 Рекомендации по экстренной профилактике гепатита В
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||