Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 33 из 51

Клиника. Выделяют несколько клинических форм целиакии: а) типичная - заболевание обычно начинается в раннем детском возрасте, проявляется диареей, стеатореей, полифекалией, похуданием, анорексией, метеоризмом, задержкой роста. Течение волнообразное, периоды обострений могут сменяться длительной ремиссией; б) торпидная (рефрактерная) - характерно тяжелое течение, отсутствие эффекта от проводимой терапии; в) стертая - преобладает вне-кишечная симптоматика (геморрагический синдром, остеомаляция, миопатии, эндокринные нарушения, задержка развития); г) латентная - встречается в пожилом возрасте, характерно субклиническое течение.

Классификация. Общепринятой классификации целиакии нет. ЦНИИ гастроэнтерологии, в качестве рабочей предлагают использовать классификацию, где выделяют типичную и атипичную формы, бессимптомную, латентную, а также периоды: активный и ремиссии. В зависимости от возраста развития заболевания различают целиакию раннего детства, у взрослых, в пожилом возрасте. В зависимости от морфологической картины поражения - с субтотальной или тотальной атрофией тонкой кишки. По фазе течения - компенсация, субкомпенсация или стихающее обострение на фоне применения диеты, декомпенсация (обострение). Диагностика. Постановка диагноза основана на данных биопсии слизистой оболочки дистальных отделов двенадцатиперстной или тощей кишки; критериями заболевания являются тотальная атрофия слизистой оболочки и восстановление структуры слизистой после применения аглютеновой диеты.

258

ПРОФИЛАКТИКА ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ (ЦЕЛИАКИИ)

Первичная профилактика.

Цели первичной профилактики целиакии состоят в предупреждении развития заболевания. Программа первичной профилактики сводится к генетическому обследованию при планировании семьи и беременности, к генетическому обследованию детей при рождении у родителей с предрасположенностью к целиакии, активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания. Но только лишь предрасположенности недостаточно, роль пускового механизма принадлежит неблагоприятным факторам внешней среды и неправильному образу жизни, это может быть сильный психологический стресс, оперативное вмешательство или вирусная инфекция. Начало заболевания может также совпадать с введением в рацион питания продуктов, содержащих мучные изделия. Необходимо диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения заболевания с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устранению факторов риска, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания. Для выявления здоровых лиц с повышенным риском возникновения заболевания необходимо проведение анкетирования с целью выявления пред-болезненных состояний: чувство дискомфорта в эпигастрии, диспепсия, астени-зация, обнаружение факторов риска.

Необходимо соблюдать гигиену питания: режим и ритм, избегать курения и приема алкогольных напитков. Нужно отказаться от пищевых продуктов, вызывающих термическое, механическое или химическое раздражение слизистой оболочки ЖКТ. Программа питания должна включать в рацион продукты, обладающие антиоксидантным действием, и не оказывающие раздражающего и секреторного эффекта на железы ЖКТ, особенно тонкой кишки.

Важное профилактическое значение имеет своевременная санация очагов хронической инфекции органов ЖКТ. Необходимо помнить о необходимости своевременного лечения заболеваний кроветворного аппарата и сердечнососудистой системы, болезней эндокринной системы и обмена веществ, при которых нарушается трофика ЖКТ. Обязательным условием первичной профилактики целиакии является проведение целого комплекса общих и индивидуальных профилактических, гигиенических, санитарно-просветительных, воспитательных мер, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности человека с выработкой и соблюдением правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни». Ближайшим родственникам больного целиакией рекомендуется проводить скрининговое обследование на предмет выявления заболевания. Женщинам с целиакией, планирующим беременность, необходимо помнить о высокой вероятности выкидышей и риске рождения ребенка с врожденными пороками развития. В Европе начата масштабная программа по диагностике и контролю целиакии, цель которой - разработать новый диагностический инструмент для выявления и контроля целиакии. Проект, названный СО-МЕ01С8 (СоеНас В^зеаяе Мапа§етеш МошЮгт§

259В1а§поз18 изт§ Вювепзогз апй 1п1е§га1ес1 СЫр Зуз1:ет), объединяет новейшие диагностические и коммуникационные технологии. Разрабатываемое устройство представляет прибор, предназначенный для использования на уровне первичной медицинской помощи. С помощью сменного микрочипа прибор будет определять наличие глютеновой энтеропатии и передавать полученную информацию непосредственно в централизованную базу данных. Устройство будет позволять не только диагностировать целиакию, но и мониторировать ответ пациента на исключения из рациона глютена. Принцип действия прибора построен на определении антител, связанных с целиакией, а также вовлеченных генов НЬА-В(}2 и В(}8.

Вторичная профилактика

Вторичной профилактикой заболевания и прогрессирования развития осложнений является строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты. Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, пшена, а также продукты, которые могут их содержать. Условно выделяют группы продуктов, которые содержат т.н. явный или скрытый глютен. Глютен находится в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес и продукты их переработки (мука и хлеб из соответствующих злаков, хлебобулочные, макаронные и кондитерские изделия, крупы - пшеничная, манная, овсяная, перловая, толокно, ячневая, отруби, «Мюсли», детские каши, котлеты, блюда в панировке и т.п.). Необходимо помнить, что глютен могут содержать ряд непищевых продуктов, например, клей на почтовых марках и конвертах, некоторые сорта косметики, зубной пасты, а также лекарственные препараты, покрытые оболочкой.

Глютен также содержат:

— Вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;

- Мясные и рыбные консервы;

- Многие овощные и фруктовые консервы, в т. ч. томатные пасты, кетчупы;

- Мороженое, йогурты, сыры;

- Маргарины с глютенсодержащими стабилизаторами;

- Некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;

- Соевые соусы;

- Многокомпонентные сухие приправы и пряности, («Вегета» и т.п.);

- Концентрированные сухие супы, бульонные кубики;

- Некоторые виды чая, кофе и какао-смеси для быстрого приготовления;

- Кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;

- Имитации морепродуктов - крабовые палочки и др.;

- Карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, «чупа-чупс», восточные сладости, повидло промышленного производства;

- Некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160Ъ, карамельные красители Е150 а-Е150й, овсяная камедь Е411, мальтол Е636, этилмальтол 637, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и дигли-цериды жирных кислот Е471);

- Квас и некоторые алкогольные напитки (водка, пиво, виски).

260

Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Безопасными являются также мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов. Больные с целиакией могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок (требуется уточнение состава), бобовые, кукурузу, шоколад, мармелад, некоторые конфеты, зефир, некоторые сорта мороженого.

Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют <20 ррт для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен, и <200 ррт для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки.

Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты для питания больных с целиакией.

Больным рекомендуется избегать все виды стресса: пищевого, психоэмоционального, физического, необходимо устранять профессиональные вредности. Ближайшим родственникам больного целиакией рекомендуется проводить скри-нинговое обследование на предмет выявления заболевания. Женщинам с целиакией, планирующим беременность, необходимо помнить о высокой вероятности выкидышей и риске рождения ребенка с врожденными пороками развития. Больные целиакией, которая поддается лечению безглютеновой диетой, подлежат ежегодному диспансерному осмотру. Им проводятся следующие исследования: общий и биохимический анализ крови; исследование кала; определяются иммунологические показатели, выполняются визуализирующие методы обследования (УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости, рентгенологические исследования). При отсутствии полного исчезновения признаков заболевания производится биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника. Больные со слабым ответом на без-глютеновую диету подлежат диспансерному осмотру и обследованию не менее 2 раз в год. Если есть необходимость, то принимать постоянно полиферментные препараты (Креон, Микразим) и пробиотики (Линекс, Ламинолакт). У больных целиакией повышен риск развития злокачественных опухолей кишечника.

7.5. Воспалительные заболевания кишечника

К воспалительным заболеваниям кишечника относят болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона (БК) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранупематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта и внекишечными проявлениями.

261

Актуальность. Заболевание характерно для индустриально развитых стран (Северная Америка, Европа), чаще поражает лиц в возрасте 2СМО лет, женщины болеют реже, чем мужчины. Заболеваемость составляет 10-70 случаев на 100 000 населения. В Московской области на 1997 г. заболеваемость составила 0,3 на 100 000 населения. В последние годы отмечено снижение заболеваемости у молодых и нарастание в зрелом и пожилом возрасте.

Этиология и патогенез. В настоящее время БК считается многофакторным заболеванием с генетической предрасположенностью.

Выделяют БК с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) -30-35%, илеоцекального отдела - около 40%, толстой кишки - 20%, тонкой кишки - 5-10%. Протяженность поражения может быть от 3-4 см до 1 метра, при осмотре кишка обычно отечна, утолщена с наличием белесоватых бугорков под серозным покровом. Регионарные лимфатические узлы увеличены.

Морфологическая картина характеризуется сегментарностью поражения, зоны воспалительной инфильтрации чередуются с относительно не измененными участками кишки. В слизистой оболочке, в зоне инфильтрации образуются глубокие язвы, также проникающие через все слои кишечной стенки. Длительное течение болезни Крона с выраженными патоморфологическими изменениями слизистой оболочки приводит к рубцеванию и сужению просвета кишки.

Клиническая картина. Клинические проявления БК многообразны. Они определяются локализацией и остротой развития воспалительного процесса, наличием признаков общей интоксикации и синдрома мальабсорбции и клиническими проявлениями различных осложнений. Боль обычно постоянная, может быть и перемежающаяся, локализованная, соответственно месту поражения и формирования абдоминального инфильтрата - чаще всего в правой половине живота. Стул от 2 до 6 раз в сутки, бывает и ночью, испражнения пенистые, водянистые с примесью слизи, реже гноя и крови. Характерны суб-фебрильная лихорадка, похудание, прогрессирующая анемия вследствие длительной кровопотери из изъязвленной слизистой оболочки. При физикальном исследовании иногда удается выявить опухолевидное образование в брюшной полости, представляющее собой конгломерат спаянных петель тонкой кишки, располагающийся в правом нижнем квадранте живота, болезненный при пальпации.

Для определения тяжести заболевания чаще всего пользуются индексом активности по Бесту, где в баллах учитывается количество дефекаций жидким калом, интенсивность болей в животе, самочувствие в течение недели, наличие осложнений, прием опиатов, инфильтрат в брюшной полости, гематокрит, фактическая масса тела.

Осложнения. Течение БК во многом определяется возникновением местных и системных осложнений. К первым относятся стриктуры, свищи, кровотечения, перфорации, острая токсическая дилатация толстой кишки и малигнизация.

К системным проявлениям, которые являются проявлением аутоиммунного компонента, относят поражение суставов (одного или нескольких крупных по типу артритов или артралгии и артропатии мелких суставов), поражение

262

кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, трофические язвы), поражение глаз (конъюнктивита, эписклерита, увеита), поражение печени (первичный склерозирующий холангит и активный гепатит), остеопороз. Течение болезни волнообразное.

Классификация. Общепринятой классификации болезни Крона в настоящее время не существует. Отмечается анатомическая локализация процесса (поражение подвздошной кишки, илеоцекального отдела, толстой кишки, включая аноректальную зону; тонкой кишки, верхних отделов желудочно-кишечного тракта), наличие осложнений, фаза течения (обострение, ремиссия) и активность заболевания.

Диагностика. В клиническом анализе крови часто выявляется анемия, обусловленная дефицитом железа и иногда дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты; увеличение СОЭ и тромбоцитов.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки обязательно при наличии диареи, болей в животе и падении массы тела. При отсутствии ректального кровотечения показана ирригоскопия.

Фиброколоноскопия с прицельной биопсией. В зоне поражения слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой», где участки сохраненной слизистой чередуются с глубокими щелевидными «линейными» язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слои. Характерна четкая граница между пораженными и здоровыми отделами кишки. Обнаружение в гистологических препаратах гранулем, содержащих клетки Пирогова-Лангханса, подтверждает диагноз болезни Крона.

ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНИ КРОНА

Первичная профилактика предусматривает, в первую очередь, активное выявление здоровых людей с повышенным риском возникновения данного заболевания. Генетический компонент предполагает повышенный риск у родственников I степени родства больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), а также сочетание болезни Крона - с НЬА ВК1 и Ор\у5. Другие потенциально патогенные факторы включают гранулематозный ангиит (васку-лит). Обострения могут быть спровоцированы инфекциями, приемом НПВС и стрессом. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения БК проводится с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устранению факторов риска. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения БК включает анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, асте-низация), обнаружение факторов риска. Необходимо модифицировать подход к питанию, оно должно быть: рациональным, полноценным, соответствовать возрасту и индивидуальным возможностям ЖКТ; увеличение потребления продуктов растительного и ограничение животного происхождения, ограничение потребления алкоголя, а также повышение физической активности. Предупреждение и лечение кишечных инфекций и паразитарных заболеваний. По возмож-

263

ности, стараться избегать стрессовых ситуаций и физического перенапряжения. Проведение целого комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, является непременным условием первичной профилактики ВЗК. Помимо активного выявления контингентов с факторами риска, необходимо проводить санитарно-гигиенические и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, работающих в ночную смену, водителей транспортных средств, детей, подростков, студентов, по борьбе с курением и употреблением алкоголя, созданию благоприятных психологических взаимоотношений, по разъяснению пользы физической культуры, закаливания, соблюдения режима питания, труда и отдыха, по обучению населения здоровому образу жизни, технологии приготовления диетических блюд, методикам проведения лечебной физкультуры, аутогенной тренировки и др. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения БК осуществляется 1 раз в год.

Вторичная профилактика. В качестве профилактики прогрессирования сложных форм больные БК должны регулярно наблюдаться у врача, 1 раз в 6 месяцев, проводить противорецидивную терапию. При легких и среднетяжелых формах БК, для профилактики развития осложнений и прогрессирования заболевания, используется стандартная терапия, включающая препараты 5-АСК (Салофальк) и системные или топические кортикостероиды (Буденофальк). Используют обычно салофальк, где 5-АСК заключена в микросферы с покрытием, постепенно растворяющимся в толстой кишке. При легких формах назначают салофальк в таблетках или гранулах 2—4 г/сут, в клизмах (4 г/сут) или свечах при локализации воспалительного процесса в дистальных отделах при обострении заболевания, для профилактики рецидивов используется дозировка 1 г/сут.

При недостаточном эффекте применения 5-АСК можно сочетать с введением гидрокортизона (125-250 мг/сут) ректально или топического глюкокортико-ида будесонида (Буденофалька). Буденофальк относится к глюкокортикоидам местного действия, применение которых не сопровождается побочными явлениями, характерными для системных глюкокортикоидов, эффективен в дозировке 9 мг/сут при пероральном приеме или 2 мг/сут при ректальном, продолжительность курса обычно составляет 8 недель. При неэффективности назначают системный глкжокортикоид преднизолон (20-25 мг/сут). В случае рефрактерного течения заболевания или развития рецидива на фоне снижения дозы кортико-стероидов показано назначение цитостатиков. Используется обычно азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут, препаратами резерва являются 6-меркаптопурин и метотрексат (12,5-25 мг/нед). Наиболее часто используют азатиоприн в комбинации с будено-фальком или преднизолоном. При достижении клинико-лабораторной ремиссии снижается доза кортикостероидов, азатиоприн принимается в течение 3-4 лет. При непереносимости азатиоприна или неэффективности сочетания азатиопри-на и буденофалька, перехода болезни в активную форму назначают метотрек-

264

сат, при неэффективности которого или непереносимости показано назначение модификатора биологического ответа инфликсимаба. По достижении ремиссии переходят на прием азатиоприна в течение 3^ лет. При тяжелом течении БК, наличии внекишечных проявлений рекомендуется прием глюкокортикоидов системного действия (преднизолон 40-80 мг/сут) в сочетании с месалазином.

Для профилактики развития мальабсорбции, при гипопротеинемии, рекомендуется переливание смесей аминокислот или введение альбумина, сухой плазмы, одновременное назначение витаминов группы В. Для профилактики развития гипокальциемии используют оксидевит, глюконат кальция. Коррекцию гипокалиемии проводят введением панангина, глюкозо-калиевой смеси. При анемии показаны препараты железа (Ферум-лек, Ферроградумет, Сорбифер дурулес, Фероплекс и др.), фолиевая кислота 10-20 мг/сут, витамин В_]2. С заместительной целью применяют ферментные препараты (Панкреатин, Панци-трат, Солизим, Ораза, Креон и др.) по 1-2 таблетки или капсулы 3-4 раза в день во время еды.

Применение длительной, активной иммунодепрессивной и противовоспалительной терапии у многих больных позволяет подавить активность БК, добиться полной или частичной ремиссии, предотвратить рецидивы болезни и развитие осложнений. В качестве вспомогательной терапии, профилактики обострения БК и при поддержании ремиссии может с успехом применяться Мукофальк (псиллиум). Эффективность Мукофалька при столь тяжелых заболеваниях обусловлена тремя основными механизмами: прямое обволакивающее и защитное действие на слизистую оболочку кишечника, связывание конечных токсичных продуктов метаболизма и канцерогенов в тонкой и толстой кишке, пребиоти-ческое действие с образованием короткоцепочечных жирных кислот, которые в свою очередь (прежде всего бутират) обладают противовоспалительным и регенеративным действием. Также, для профилактики заболеваний кишечника, применяется Закофальк, в состав которого входят масляная кислота и инулин. Препарат обладает выраженным защитным (противовоспалительным) и преби-отическим действием.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — тяжелое хроническое воспалительное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, для которого характерны язвенно-некротические поражения слизистой оболочки прямой и ободочной кишок, прогрессирующим течением и частым развитием осложнений (сужение просвета, перфорация, кровотечения, сепсис) и внекишечные системные поражения. Особенностью неспецифического язвенного колита является начальное поражение прямой кишки и дальнейшее распространение процесса вверх с вовлечением сигмовидной, нисходящей, затем поперечно-ободочной кишки. Восходящая ободочная и слепая кишка поражаются редко.