Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Вторичная профилактика Цель вторичной профилактики ГЭРБ - снижение частоты рецидивов и пред упреждение прогрессирования заболевания. Программа вторичной профилактики ГЭРБ включает: I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами забо левания, частыми обострениями и адекватная терапия в течение 4-8 недель: 1. Изменение стиля жизни, режима и характера питания. 2. Секретолитики (омез, ланзап, рабепразол, фамотидин). 3. Антациды (маалокс, гевискон). 4. Прокинетики (домперидон, ганатон). 5). Комбинированные препараты (омез Д). II. Активное выявление лиц с латентными формами заболевания и проведе ние диспансерного наблюдения за ними с проведением комплекса дифференци рованных лечебно-профилактических мероприятий. III. Диспансерное наблюдение за больными и систематическое противоре-цидивное лечение. Обязательным компонентом является соблюдение описанных общих реко мендаций и назначение терапии «по требованию», т. е. после завершения курсо вого лечения. Развивающийся в последующем приступ боли или изжоги должен быть купирован (больной принимает ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол и др.) в день появления симптома и на следующий день, даже если симптом не повторяется), поскольку это сигнал патологического закисления пи щевода, способствующего прогрессирующему повреждению его слизистой обо лочки. Критерием успешной вторичной профилактики принято считать умень шение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести рефлюкс-эзофагита, предупреждение развития осложнений. При выраженных эзофагитах обеспечить предотвращение рецидивов может длительная поддерживающая терапия блокаторами протонной помпы, лучше в сочетании с прокинетиками. При умеренно выраженных эзофагитах рекомен дуется прием мотилиума. Он повышает тонус НПС, усиливает перистальтику 239 пищевода и желудка, улучшает клиренс пищевода. Дозировка и длительность приема препаратов устанавливается индивидуально. Противореиидивное лечение ГЭРБ Противорецидивное лечение включает немедикаментозные и медикаментоз ные методы. Всем больным ГЭРБ рекомендуется соблюдение общих рекоменда ций по изменению образа жизни, режима и характера питания. Важное значение имеет создание благоприятных внешних условий с уменьшением психической травматизации, нормализация сна, отработка режима труда и отдыха. Существует несколько вариантов противорецидивного лечения ГЭРБ, кото рое проводится в течение 6-12 месяцев, а иногда постоянно: 1. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омез, ланзап, пантопразол, рабепра-зол или эзомепразол) в терапевтических дозировках (соответственно 20 мг, 30 мг, 40 мг, 20 мг и 20^Ю мг) 1-2 раза в сутки, утром натощак и на ночь, что способ ствует уменьшению повреждающего действия кислого желудочного содержимо го на слизистую оболочку пищевода. Возможен прием Н2-гистаминоблокаторов (фамотидин) в полной суточной дозе по 20 мг утром натощак и на ночь. 2. Прокинетики (домперидон. ганатон) - по 10 мг за 20 минут до завтрака и до ужина, то есть в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в пе риод обострения. 3. Невсасывающиеся атациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель, геви-скон) - 3 раза в день через 40-60 мин. после приема пищи и на ночь. 4. Сорбенты (Мукофальк) - по 1 пакету 3 раза в день между приемами пищи и на ночь - при желчном рефлюксе. 5. Комбинированные препараты (омез Д - омепразол 10 мг+домперидон 10 мг) по 1 капсуле 2 раза в день. Наиболее эффективными противорецидивными препаратами являеются ИПП (у 88% больных ГЭРБ сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев прово димой терапии), тогда как 6-месячный прием фамотидина сохраняет ремиссию у 13—21% пациентов. Особого диспансерного наблюдения требуют лица с пищеводом Барретта. Необходимо длительное противорецидивное лечение с удвоенными дозами кис-лотоснижающих препаратов, контрольная ФГДС с гистологическим исследова нием через 3, 6 месяцев, а затем ежегодно. В случае необходимости проведения постоянной терапии, особенно у мо лодых пациентов, встает вопрос об оперативном лечении (фундопликация). Показаниями к операции являются: молодой возраст и нежелание пациента по жизненно принимать медикаменты (высокая стоимость препаратов, снижение качества жизни, побочное действие препаратов), отсутствие эффекта от адекват но проводимой консервативной терапии в течение 6 месяцев; наличие осложне ний ГЭРБ, особенно пищевода Барретта. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Хронический гастрит (ХГ) - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся нарушением физиологической регенерации и вслед- 240 стене этого атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функции желудка. Актуальность. ХГ является одним из самых распространенных заболева ний. Встречается у 50-80% населения, как в виде самостоятельного, так и в виде сопутствующего заболевания. Несмотря на благоприятный прогноз, ХГ может значительно снижать качество жизни. Возникающие при ХГ морфологические изменения слизистой оболочки обычно не претерпевают обратного развития, и заболевание неуклонно прогрессирует, в ряде случаев является предъязвен-ным и предраковым состоянием. Так, у лиц с атрофическим гастритом риск воз никновения рака желудка в 3-10 раз выше, чем в популяции. Этиология и патогенез. Среди причин, вызывающих развитие ХГ, выделя ют экзогенные и эндогенные. Экзогенные факторы: лекарственные препараты, профессиональные вред ности (пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль и др.), на рушение режима питания, воздействие химических, механических и термиче ских факторов; злоупотребление алкоголем и его суррогатами, курение; а также НеНсоЬас1ег руюп (НР). Эндогенные факторы: обменно-эндокринные нарушения; тканевая гипок сия на фоне легочно-сердечной недостаточности, анемии. С патогенетических позиций выделяют несколько типов гастритов. ХГ типа А (15-18% среди всех ХГ) - заболевание аутоиммунной природы, генетически обусловленное, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, при котором у больных в крови и желудочном соке выявляют антитела к париеталь ным клеткам и/или антитела к внутреннему фактору Кастла. Характерно ран нее развитие прогрессирующей атрофии желудочных желез и очагов кишечной метаплазии с преимущественной локализацией процесса в дне и теле желудка. ХГ типа В (70% среди всех ХГ) связан с персистенцией НР, который, колони зируя слизистую антрального отдела желудка, вызывает в ней хроническое вос паление. При этом в слизистой могут появляться эрозии, кишечная метаплазия, атрофия желудочного эпителия. ХГ типа С - сЬеппса! (15% среди всех ХГ) подразделяется на рефлюкс-гастрит, при котором повреждение слизистой желудка обусловлено забросом кишечного содержимого и желчи в результате дуодено-гастрального рефлюк-са. Медикаментозная форма ХГ типа С связана с длительным воздействием лекарств, главным образом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). При этом типе ХГ всегда поражается антральный отдел, а затем и прок симальные отделы желудка. Классификация. Единой классификации хронических гастритов нет. В со временной гастроэнтерологии ХГ рассматривается обязательно с учетом этиоло гии, патоморфологических и эндоскопических изменений. По этиологии выделяют: • Хронический гастрит типа А (аутоиммунный) • Хронический гастрит типа В (ассоциированный с НР) 241 • Хронический гастрит типа С • Хронический гастрит типа Д (А+В) Особые формы гастрита (ригидный антрум-гастрит, болезнь Менетрие, по-липозный гастрит, геморрагический, гранулематозный гастрит). По топографическим признакам (данные эндоскопии) выделяют антральный гастрит, гастрит тела желудка, пангастрит. Учитывается характер морфологических изменений: выраженность воспа ления (минимальная, умеренная, выраженная), атрофии (минимальная, умерен ная, выраженная), кишечной метаплазии (минимальная, умеренная, выражен ная), обсемененность НР (минимальная, умеренная, выраженная). По фазе заболевания выделяют ХГ в стадии ремиссии или обострения. Клиническая картина. ХГ обычно существенно не сказывается на об щем состоянии больных, иногда может протекать бессимптомно. Однако при прогрессировании заболевания развиваются характерные клинические син дромы. Клинические синдромы 1. Болевой абдоминальный или дискомфорт в эпигастрии. Боли обычно ран ние, без иррадиации, появляются после обильного приема пищи и связаны, как правило, с растяжением желудка. При антральном гастрите боли могут напоми нать язвенные (более интенсивные, поздние, заедаемые), но в отличие от язвен ной болезни, никогда не возникают ночью. 2. Синдром желудочной диспепсии включает снижение аппетита, отрыжку воздухом или пищей, тошноту, иногда рвоту. При антральных гастритах может быть упорная изжога, отрыжка кислым. 3. Синдром кишечной диспепсии (при декомпенсации) проявляется урчанием и переливанием в животе, метеоризмом, нарушением стула (понос, неустойчи вый стул, запоры). Склонность к запорам, изжога, отрыжка кислым чаще от мечается у больных хроническим НР-ассоциированным антральным гастритом с высокой желудочной секрецией. Метеоризм, урчание в животе, склонность к послаблению стула, периодическая диарея после приема молока и жиров ха рактерны для больных, страдающих пангастритом с секреторной недостаточно стью. В редких случаях при выраженной секреторной недостаточности могут наблюдаться снижение массы тела, связанное с нарушением пищеварения и вса сывания. 4. Астеноневротический синдром характеризуется слабостью, раздражи тельностью, зябкостью, сонливостью, бледностью, потливостью. При осмотре больных часто отсутствуют внешние признаки заболевания, язык может быть обложен белым и желто-белым налетом, живот обычно мягкий, иногда несколько вздут, при глубокой пальпации нередко определяется разлитая болезненность в области эпигастрия. Диагностика 1. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков; 2. Клинический анализ крови (выявление анемии), копрограмма (гастрити-ческий синдром), реакция Грегерсена; 242 3. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией и оценкой степени обсемененности НР (кампи-тест, цитологический метод с окраской маз ков-отпечатков красителем Романовского - Гимзы, микробиологический метод, полимеразная цепная реакция). Для неинвазивного определения НР возможно проведение непрямых мето дов: серологического (определяется титр антител - 1§О, реже 1§А, которые по являются обычно через 3-4 недели после инфицирования); уреазного дыхатель ного теста. Дополнительными методами исследования являются: фракционное желу дочное зондирование (до и после стимуляции главных желез гистамином или пентагастрином), интрагастральная рН-метрия, рентген желудка. ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА Первичная профилактика Цель первичной профилактики ХГ состоит в предупреждении развития заболевания. Программа первичной профилактики ХГ включает активное вы явление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания, осу ществление мер профилактики инфицирования НР. I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения заболевания включает анкетирование с целью выявления предболезненных со стояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнаружение факто ров риска. Факторы риска ХГ Экзогенные: 1. Алиментарный (механически, химически, термически «грубая пища», пи тание всухомятку, нерегулярное); 2. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, постоянное ис пользование жевательной резинки); 3. Профессиональные вредности (СВЧ, вибрация, пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль); 4. Лекарственные (резерпин, НПВС, глюкокортикоиды); 5. Стрессы; 6. Наличие инфицированных НР родственников в семье. Эндогенные: 1. Воспалительные заболевания органов брюшной полости; 2. Хронические очаги инфекции (ротовая полость, ЛОР-органы); 3. Эндокринные (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга, гиперпарати-реоз, гипокортицизм); 4. Токсико-метаболические (кетоацидоз, уремия); 5. Гипоксические (дыхательная, сердечная недостаточность, анемия); 6. Аллергия; 7. Наследственность. 243 II. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ХГ прово дится с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприя тий по устранению факторов риска. Важно соблюдать режим, ритм и гигиену питания, следить за состоянием ротовой полости, избегать курения и приема алкогольных напитков. Следует от казаться от пищевых продуктов, вызывающих механическое, термическое или химическое раздражение слизистой оболочки желудка. Построение программы питания должно проводиться с включением в рацион продуктов, обладающих антиоксидантным действием, и не оказывающих раздражающего и секреторного эффекта на главные железы желудка при сохраненном или повышенном кислото-образовании в желудке и, напротив, оказывающих стимулирующий эффект на кис-лотопродукцию и желчеотделение при ХГ с секреторной недостаточностью. Пациентам рекомендуется избегать все виды стресса (психоэмоционально го, физического, пищевого). Необходимо устранять профессиональные вредности, оказывающие раздра жающее или токсическое воздействие на желудок (пары щелочей, жирных кис лот, тяжелые металлы, металлическая, силикатная, угольная пыль, работа в го рячих цехах и т. д.). При этом целесообразен учет социального фактора (выбор работы с учетом генетической предрасположенности и атрофическому гастриту, язвенной болезни и раку желудка). Важное профилактическое значение имеет своевременная санация очагов хронической инфекции (кариес, хронические воспалительные процессы в при даточных пазухах носа, хронический тонзиллит, хронические холецистит, колит, панкреатит, гепатит и т. д.). Нельзя забывать о необходимом своевременном лечении заболеваний сер дечно-сосудистой системы и кроветворного аппарата, болезней эндокринной системы и обмена веществ, при которых нарушается трофика желудка, наблю дается кислородное голодание тканей и подавляется активность желудочной се креции. Следует избегать длительного приема медикаментов, особенно тех лекар ственных препаратов, которые оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и отрицательно влияют на желудочную секрецию (салицила-ты, слабительные средства, сульфаниламиды и др.). Необходимо помнить о значении правильного лечения неврозов желудка (функциональная ахилия и ахлоргидрия), которые могут вызвать структурную перестройку слизистой оболочки желудка, следствием чего может стать разви тие ХГ. Большое значение имеет устранение глистных инвазий и адекватная терапия острых инфекционных заболеваний. Меры первичной профилактики, разработанные для бактериального гастри та, сводятся к строгому учету показаний для эндоскопического исследования, соблюдению правил личной гигиены, рационального питания, и должны начи наться уже с раннего детского возраста. Меры по профилактике инфицирования НР 1. Оптимальный период грудного вскармливания имеет важное значение в профлактике инфицирования НР. 2. Обследование и, при необходимости, лечение всех членов семьи страдаю щего НР-ассоциированными болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки. 3. Обеспечение мер, направленных на сокращение возможностей передачи НР орально-оральным путем (выделение инфицированному в семье отдельной посуды). 4. Ужесточение гигиенических требований в семьях, где содержатся домаш ние животные. 5. Соблюдение правильной техники чистки зубов с обязательной обработкой внутренних поверхностей десен и последующим полосканием рта. 6. Оптимизация рациона питания с включением необходимого количества витамина С и бета-каротина, что снижает риск инфицирования НР. 7. Широкое использование в рационе продуктов, содержащих живую куль туру лактобацилл и соответствующих пребиотических препаратов. В настоящее время доказана способность бактерий рода ЬасШЪасШш к колонизации слизи стой оболочки желудка и их конкурентноспособность к НР. 8. Современное эффективное лечение заболеваний, ассоциированных с та кими возбудителями, как грибы рода СапсИёа, СЫагшсНа рпештюша, вирус про стого герпеса, что способствует созданию защиты от инфицирования НР. В перспективе возможно будет разработана вакцина, которая позволит зна чительно уменьшить количество инфицированных НР. III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий на правлено на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблю дением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего по нятие «здоровый образ жизни», и является непременным условием первичной профилактики ХГ. Вторичная профилактика Цель вторичной профилактики ХГ- снижение частоты рецидивов и пред упреждение прогрессирования заболевания и развития язвенных поражений и рака желудка. Программа вторичной профилактики включает: I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ХГ, частыми обострениями и их адекватная немедикаментозная и лекарственная те рапия. Схема медикаментозной терапии ХГ представлена в таблице № 36. 244 245Схема терапии хронического гастрита Таблица 36
При обнаружении хеликобактерной инфекции, необходима ее эрадикация, что является важнейшим фактором профилактики развития рака желудка. Согласно международным рекомендациям, существуют терапия первой ли нии, включающая ИПП + 2 антибиотика в течение 7 или 14 дней: |