Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Немедикаментозные мероприятия по вторичной профилактике Диета больных РА должна быть сбалансированной, способствующей дости жению нормального ИМТ и снижению риска развития остеопороза. Использу ют добавки рыбьего жира, омега-3-жирных кислот (2,7 г/сут), что потенциально снижает уровень простагландинов и степень воспаления. ЛФК. При выраженном болевом синдроме рекомендуется непродолжитель ный постельный режим; при стихании - переход к активным: упражнениям (не только в утренние часы, но и днем и вечером), чтобы восстановить мышеч ную массу и сохранить нормальный объем движений в суставах. Лечебная физкультура при РА - важнейший компонент в ведении пациентов с РА. Задачи ЛФК: 1)увеличение амплитуды движений в пораженных суставах; 2)увеличение двигательной активности больных; 3)коррекция двигательных стереотипов; 4)тренировка движений, заменяющих утраченные функции; 5)по-вышение толерантности к нагрузкам. При РА наблюдают напряжение мышц, выполняющих сгибание и приведе ние, и снижение тонуса, разгибающих и отводящих конечность. ГНоэтому особое внимание следует уделять упражнениям на разгибание и отведение конечности. Движения для пораженных конечностей начинают с расслабления мышц, махо вых упражнений, затем выполняют свободные динамические движения с изо метрическим напряжением. В одном суставе движения выполняют многократ но, до достижения максимальной безболезненной амплитуды, затеем упражнения выполняют на других суставах. Используют упражнения со снарядами. Через 3-5 мин. повторные упражнения чередуют с расслаблением мьщпц и дыхатель ными упражнениями. Параллельно проводятся кардиотренировкй, для чего при меняют упражнения для непораженных суставов, с участием мьншц шеи, плече вого пояса, грудной клетки. Тренирующее влияние оказывают постепенное увеличение продолжи тельности занятий и частоты повторения каждого упражнения! до 15-20 раз. Первое занятие проводят с инструктором по ЛФК, остальные пациенты вы полняют самостоятельно, при умеренной активности - 3-5 раз! в день по 30-40 мин. При достижении ремиссии рекомендуют занятия ЛФК 1-2 раза в день в зале или бассейне с постепенным увеличением физической нагрузки!, дыхательные и релаксирующие упражнения, ходьбу, плавание. Аэробные упражнения и силовую тренировку мышц при РА изучают с 1975 года, и в настоящее время Американская коллегия ревматологов рекомен дует использование силовых и аэробных режимов в руководств.ах по ведению больных РА. Результаты контролируемых исследований показали эффектив ность и безопасность продолжительной программы физических упражнений, включающих классическую аэробику и силовые упражнения с акцентом на спор тивную деятельность (не применима при поражении коленных и тгазобедренных суставов), высокоинтенсивные упражнения. Длительные интенсивные упражне ния не увеличивают активность заболевания, рентгенологическое? повреждение, наоборот, могут предотвращать развитие деструкции в суставах с?топ, снижение МПК. Регулярная физическая активность также снижает карддаоваскулярный риск у больных РА. Ортопедические приспособления. При РА рекомендуется использование ор-тезов (приспособления из термопластика, удерживающие сустав! в правильном положении). 214 Статические (иммобилизующие) ортезы, как правило, применяют в острой стадии артрита. Хотя профилактическая роль ортезирования в отношении раз вития суставных деформаций изучена недостаточно, в ряде работ показано, что применение статических ортезов у больных РА способствует замедлению фор мирования ульнарной девиации пальцев. Динамические (функциональные) ортезы предназначены для поддержки и защиты пораженных суставов как в статическом положении, так и при выпол нении определенных движений. Физиотерапия. При небольшой или умеренной активности РА используется физиотерапия, например лазерное облучение пораженных суставов. Курортное лечение может быть рекомендовано ежегодно вне фазы обо стрения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн (Цхалтубо). При типичном прогрессирующем течении, с затухающими экссудативными явлениями в суста вах - лечение сероводородными ваннами (Сочи, Серноводск, Пятигорск, Кемери). При преобладании пролиферативных явлений, выраженных деформаций и кон трактур - лечение грязевыми аппликациями (Евпатория, Пятигорск, Одесса). В течение пребывания на курорте больной должен продолжать лечение БПВП. Трудоустройство. При отсутствии серьезных деформаций суставов паци енты продолжают работать. Врач обязан знать конкретные условия трудовой деятельности больных, находящихся на диспансерном учете, и рекомендовать рациональное трудоустройство. Больным, страдающим РА (в том числе в период ремиссии), противопоказаны следующие виды работ: - Тяжелый и средней тяжести физический труд, даже эпизодически связан ный с перегрузкой пораженных суставов: при поражении суставов верхних конечностей - работа, требующая выполнения точных и мелких движе ний, при поражении суставов нижних конечностей - связанная с ходьбой на дальние расстояния, длительным пребыванием на ногах; - Умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением; - Работа в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических ус ловиях на открытом воздухе, неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях; - Работа, сопряженная с контактом с химическими аллергенами, токсиче скими веществами, другими профессиональными вредностями. Трудотерапия у больных с ранним ревматоидным поражением кисти спо собствует сохранению функции кисти, координации движений, увеличению мышечной силы, профилактике контрактур и девиаций. Этой цели отвечают следующие трудовые процессы: 1) изготовление ватных, марлевых тампонов, салфеток, раскрой и шитье масок; 2) работа на швейной машинке; 4) плетение сумок, поясов; 5) картонажные работы, электровыжигание, 6) работа с пласти лином, изготовление картин по стеклу и т. п. Комплекс мероприятий, включающий медикаментозную терапию и не меди каментозные методы лечения, позволяет уменьшить число обострений и про-грессирование ревматоидного процесса. 217 Большое значение имеют программы обучения пациентов, ЛФК, специаль ные упражнения, направленные на укрепление мышечной силы, ортопедиче ские методы, помогающие в коррекции деформаций суставов и сохранении их функции. К лечению привлекают физиотерапевтов, ортопедов, при необходимо сти — других специалистов. 213ЛФК. При выраженном болевом синдроме рекомендуется непродолжитель ный постельный режим; при стихании - переход к активным: упражнениям (не только в утренние часы, но и днем и вечером), чтобы восстановить мышеч ную массу и сохранить нормальный объем движений в суставах. Лечебная физкультура при РА - важнейший компонент в ведении пациентов с РА. Задачи ЛФК: 1)увеличение амплитуды движений в пораженных суставах; 2)увеличение двигательной активности больных; 3)коррекция двигательных стереотипов; 4)тренировка движений, заменяющих утраченные функции; 5)по-вышение толерантности к нагрузкам. При РА наблюдают напряжение мышц, выполняющих сгибание и приведе ние, и снижение тонуса, разгибающих и отводящих конечность. ГНоэтому особое внимание следует уделять упражнениям на разгибание и отведение конечности. Движения для пораженных конечностей начинают с расслабления мышц, махо вых упражнений, затем выполняют свободные динамические движения с изо метрическим напряжением. В одном суставе движения выполняют многократ но, до достижения максимальной безболезненной амплитуды, затеем упражнения выполняют на других суставах. Используют упражнения со снарядами. Через 3-5 мин. повторные упражнения чередуют с расслаблением мьщпц и дыхатель ными упражнениями. Параллельно проводятся кардиотренировкй, для чего при меняют упражнения для непораженных суставов, с участием мьншц шеи, плече вого пояса, грудной клетки. Тренирующее влияние оказывают постепенное увеличение продолжи тельности занятий и частоты повторения каждого упражнения! до 15-20 раз. Первое занятие проводят с инструктором по ЛФК, остальные пациенты вы полняют самостоятельно, при умеренной активности - 3-5 раз! в день по 30-40 мин. При достижении ремиссии рекомендуют занятия ЛФК 1-2 раза в день в зале или бассейне с постепенным увеличением физической нагрузки!, дыхательные и релаксирующие упражнения, ходьбу, плавание. Аэробные упражнения и силовую тренировку мышц при РА изучают с 1975 года, и в настоящее время Американская коллегия ревматологов рекомен дует использование силовых и аэробных режимов в руководств.ах по ведению больных РА. Результаты контролируемых исследований показали эффектив ность и безопасность продолжительной программы физических упражнений, включающих классическую аэробику и силовые упражнения с акцентом на спор тивную деятельность (не применима при поражении коленных и тгазобедренных суставов), высокоинтенсивные упражнения. Длительные интенсивные упражне ния не увеличивают активность заболевания, рентгенологическое? повреждение, наоборот, могут предотвращать развитие деструкции в суставах с?топ, снижение МПК. Регулярная физическая активность также снижает карддаоваскулярный риск у больных РА. Ортопедические приспособления. При РА рекомендуется использование ор-тезов (приспособления из термопластика, удерживающие сустав! в правильном положении). 214 Статические (иммобилизующие) ортезы, как правило, применяют в острой стадии артрита. Хотя профилактическая роль ортезирования в отношении раз вития суставных деформаций изучена недостаточно, в ряде работ показано, что применение статических ортезов у больных РА способствует замедлению фор мирования ульнарной девиации пальцев. Динамические (функциональные) ортезы предназначены для поддержки и защиты пораженных суставов как в статическом положении, так и при выпол нении определенных движений. Физиотерапия. При небольшой или умеренной активности РА используется физиотерапия, например лазерное облучение пораженных суставов. Курортное лечение может быть рекомендовано ежегодно вне фазы обо стрения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн (Цхалтубо). При типичном прогрессирующем течении, с затухающими экссудативными явлениями в суста вах - лечение сероводородными ваннами (Сочи, Серноводск, Пятигорск, Кемери). При преобладании пролиферативных явлений, выраженных деформаций и кон трактур - лечение грязевыми аппликациями (Евпатория, Пятигорск, Одесса). В течение пребывания на курорте больной должен продолжать лечение БПВП. Трудоустройство. При отсутствии серьезных деформаций суставов паци енты продолжают работать. Врач обязан знать конкретные условия трудовой деятельности больных, находящихся на диспансерном учете, и рекомендовать рациональное трудоустройство. Больным, страдающим РА (в том числе в период ремиссии), противопоказаны следующие виды работ: - Тяжелый и средней тяжести физический труд, даже эпизодически связан ный с перегрузкой пораженных суставов: при поражении суставов верхних конечностей - работа, требующая выполнения точных и мелких движе ний, при поражении суставов нижних конечностей - связанная с ходьбой на дальние расстояния, длительным пребыванием на ногах; - Умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением; - Работа в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических ус ловиях на открытом воздухе, неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях; - Работа, сопряженная с контактом с химическими аллергенами, токсиче скими веществами, другими профессиональными вредностями. Трудотерапия у больных с ранним ревматоидным поражением кисти спо собствует сохранению функции кисти, координации движений, увеличению мышечной силы, профилактике контрактур и девиаций. Этой цели отвечают следующие трудовые процессы: 1) изготовление ватных, марлевых тампонов, салфеток, раскрой и шитье масок; 2) работа на швейной машинке; 4) плетение сумок, поясов; 5) картонажные работы, электровыжигание, 6) работа с пласти лином, изготовление картин по стеклу и т. п. Комплекс мероприятий, включающий медикаментозную терапию и не меди каментозные методы лечения, позволяет уменьшить число обострений и про-грессирование ревматоидного процесса. 215 ПОДАГРА Подагра - мультифакторное заболевание, возникающее на фоне генетиче ски обусловленных нарушений обмена мочевой кислоты. Проявляется увеличе нием содержания в крови солей мочевой кислоты (гиперурикемия) с последу ющим отложением их кристаллов в тканях, в 1-ю очередь — околосуставных и суставных. Клинические проявления: подагрическая артропатия, тофусы (скопления уратов в суставах, костной, хрящевой и мягких тканях), подагрическая нефро-патия. Актуальность. Распространенность подагры среди взрослого населения составляет 1,3-3,7%; соотношение мужчин и женщин - 7:1. Пик заболевае мости у мужчин - 40-50 лет (самая частая причина воспалительного артрита у мужчин этого возраста), у женщин - 60 лет. Подагрическая нефропатия ос ложняется почечной недостаточностью, требующей заместительной почечной терапии. В то же время ураты, наряду с ЛПНП и гомоцистеином, являются фактора ми, приводящими к генерализованной эндотелиальной сосудистой дисфункции, способствующей развитию системной артериальной гипертонии, ее осложне ний, прогрессированию почечной патологии. Гиперурикемия, сама по себе, согласно результатам популяционных исследований, является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний - острого инфаркта миокарда и ин сульта (фактор риска ИБС, утвержденный ВОЗ). Этиология и патогенез. Гиперурикемия - обязательный фактор развития по дагры. Европейская лига по борьбе с ревматическими болезнями (Е1ЛЬАЯ) реко мендует считать гиперурикемией содержание мочевой кислоты > 0,36 ммоль/л, поскольку риск развития подагры увеличивается в 4 раза у мужчин и в 17 раз у женщин при превышении этого уровня. Источником мочевой кислоты являют ся пуриновые основания - аденин и гуанин. Выделяют первичную и вторичную подагру. Большая часть случаев подагры в популяции относится к первичной и связана с генетически обусловленными дефектами в системе ферментов, регулирующих обмен мочевой кислоты и/или почечную экскрецию уратов. Мутация гена уриказы, сопровождающаяся сни жением интенсивности катаболизма мочевой кислоты является одной из рас пространенных форм таких нарушений. У части больных патогенез связан с ге нетически детерминированным повышением синтеза мочевой кислоты. Однако важно отметить, что клинические проявления генетически обусловленных на рушений обмена мочевой кислоты почти всегда связаны с воздействием экзоген ных факторов (повышенное образование мочевой кислоты и/или гипоэкскреция ее почками). Факторы, провоцирующие появление клинических признаков нарушения обмена мочевой кислоты: - Потребление пищи, содержащей большое количество пуринов; - Прием алкоголя; 216 - Дегидратация (прием диуретиков, инсоляция, интенсивная физическая на грузка, сауна и т. д.); - Быстрое снижение массы тела. Причинами вторичной гиперурикемии являются заболевания, связанные с повышенным распадом клеток и поступлением в кровь избыточных количеств эндогенных пуринов (например, лимфо- и миелопролиферативные заболевания; эритремия; гемолитические анемии; псориаз), или заболевания, сопровождаю щиеся гипоэкскрецией уратов, например, хронические болезни почек, свинцовая интоксикация, а также диабетический кето- и лактоацидоз, ожирение, артери альная гипертензия, прием некоторых лекарств (петлевые и тиазидные диурети ки; противотуберкулезные - этамбутол, рифампицин; циклоспорин и др.). Из-за низкой растворимости ураты легко выпадают в осадок. Кристаллиза ции их в крови не происходит, т. к. в крови содержатся вещества, увеличиваю щие растворимость уратов. Кристаллы формируются в слабо васкуляризован-ных зонах (хрящ, эпифизы костей, сухожилия, связки), часто охлаждающихся местах (ушные раковины), коже (кончики пальцев, ладони, подошвы). Атака подагрического артрита развивается в результате кристаллизации уратов в полости сустава. Взаимодействие кристаллов уратов с различными клетками сустава (макрофаги, синовиоциты, нейтрофилы, хондроциты, осте областы) сопровождается синтезом широкого спектра провоспалительных ци-токинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6), хемокинов (ИЛ-8, моноцитарного хемоаттрак-тантного белка 1 и др.), лейкотриенов, простагландинов, свободных радикалов кислорода, лизосомальных ферментов, которые вызывают воспаление сустава. Особенностью острого подагрического артрита является его самоограничиваю щийся характер. Тофусы - кристаллические агрегаты больших размеров; образуются как в су ставах, так и в околосуставных тканях. При тяжелом течении тофусы могут об наруживаться в паренхиме внутренних органов (почки, сердце). Уратная нефропатия может проявиться в виде следующих поражений: - Острой мочекислой нефропатии; - Уратного тубулоинтерстициального нефрита; - Уратного нефролитиаза. Патогенез острой мочекислой нефропатии связан с массивной обструкци ей почечных канальцев уратами, что сопровождается олиго- или анурической ОПН. Кристаллизация большого количества уратов может быть спровоцирована лечением опухоли цитостатиками (распад опухолевых клеток) или выраженной дегидратацией с одновременным увеличением образования мочевой кислоты. Уратный нефролитиаз формируется при наличии кислой реакции мочи; фор мированию камней способствует инфекция мочевых путей. Патогенез уратного тубулоинтерстициального нефрита, по современным по нятиям, связан с избыточной реабсорбцией уратов эпителиальными клетками дистальных канальцев нефрона. Соли мочевой кислоты в интерстиции запуска ют процессы тубулоинтерстициального воспаления и фиброза через индукцию экспрессии провоспалительных хемокинов и вазоактивных субстанций. Уратный нефролитиаз и уратный тубулоинтерстициальный нефрит часто сочетают ся, приводя больных к почечной недостаточности Классификация - Бессимптомная гиперурикемия. - Острый подагрический артрит. - Межприступный период. - Хроническая тофусная подагра. - Уратный нефролитиаз и другая, ассоциированная с подагрой патология почек. Код по МКБ-10: М10 Подагра. Клиника Острый подагрический артрит. Дебют подагры, как правило, начинается с моноартрита. Ночью или рано утром больной просыпается от жгучей, пуль сирующей, рвущей боли в плюснефаланговом суставе I пальца стопы. Сустав быстро припухает, кожа над ним становится малиново-красной, горячей, натя нутой, блестящей. Нередко температура тела повышается до фебрильных цифр. В раннем периоде болезни продолжительность атаки составляет 1—10 дней. При первом приступе обычно поражается один сустав. Артрит I плюснефа-лангового сустава в целом наблюдается у 90% больных. За ним по частоте сле дуют поражение суставов плюсны, голеностопный, пяточной кости, коленных, лучезапястных, пальцев кисти и локтевых. У некоторых больных приступ подагры бывает 1 раз в жизни, однако у 75% пациентов 2-й приступ наблюдается в течение 2 лет после 1-го. В межприступ-иый период болей в суставах не отмечается. При тяжелом течении, в присут ствии гиперурикемии приступы подагры учащаются, увеличивается их продол жительность, развивается хронический полиартрит. Тофусы образуются у нелеченных больных через 2-6 лет после первого при ступа подагры, могут располагаться практически в любых частях тела и вну тренних органах, в том числе и внутрикостно. В суставах при образовании то-фусов происходит постепенная деструкция хрящевой и костной тканей. Вначале тофусы видны на рентгенограммах суставов в виде «пробойников», а позднее -в виде подкожных узелков, пальпируемых или определяемых на глаз. Уратный нефролитиаз. Почти у 1/2 больных подагрой встречаются уратные камни. УЗИ позволяет выявлять мелкие, в т.ч. «бессимптомные» конкременты (уратные камни рентгенонегативны). Артериальная гипертензия, инфекция мо чевых путей усугубляют поражение почек. Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит (уратный ХТИН). Развитие ХТИН может предшествовать атакам подагрического артрита и, в свя зи с малосимптомным течением, нередко длительное время не диагностируется. В осадке мочи на ранней стадии появляются ураты, единичные эритроциты. АГ присоединяется рано, вначале транзиторная. На стадии гиперурикемии, когда почки утрачивают способность удалять ураты со скоростью, равной скорости их образования, АГ становится постоянной; появляются эпизоды макрогематурии. Выявляется снижение относительной плотности мочи (один из самых ранних при- 218 знаков уратного ХТИН). Протеинурия, как правило, минимальная, представлена, в основном, канальцевыми белками ((32-микроглобулином), а нередко отсутствует. Уратный ХТИН часто сочетается (особенно у пожилых людей) с другими хроническими заболеваниями почек - диабетической, сосудистой (эссенциаль-ная АГ, атеросклероз) нефропатией, хроническим пиелонефритом, лекарствен ным ТИН, что также затрудняет диагностику. Острая мочекислая нефропатия. Массивная преципитация кристаллов мочевой кислоты в просвете канальцев может быть спровоцирована приемом алкоголя, большого количества мясной пищи, посещением сауны, интенсивной физической нагрузкой с обильным потоотделением, приемом диуретиков. По добная ситуация может возникнуть в гематологической/онкологической прак тике при распаде опухоли, в. т.ч. при проведении химио- или рентгенотерапии. ОПН вследствие тубулонекроза может стать причиной смерти пациента. Нарушения метаболизма мочевой кислоты, как правило, выявляются в со четании с другими метаболическими нарушениями — ожирением, инсулиноре-зистентностью или СД-2, дислипиемией. Соответственно, подагра часто вы является на фоне ожирения и злоупотребления алкоголем и обычно сочетается с гипертонической болезнью, атеросклерозом, СД-2. Больные подагрой погибают от почечной недостаточности. Однако в связи с наличием АГ и других факторов риска ССЗ большинство больных не дожива ют до терминальной почечной недостаточности и умирают от сердечных и цере бральных осложнений. |