Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 28 из 51

Классификация

I. Первичный (идиопатический). А. Локализованный.

— Суставы кистей.

- Суставы стоп.

- Коленные суставы.

- Тазобедренные суставы.

- Позвоночник.

- Другие суставы.

Б. Генерализованный (3 группы суставов и более).

- С поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов.

- С поражением крупных суставов.

- Эрозивный.

II. Вторичный.

А. Посттравматический.

Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.).

В. Метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, болезнь Гоше).

Г. Эндокринопатии (акромегалия, гиперпаратиреоз, СД, гипотиреоз).

Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит).

Е. Нейропатии (болезнь Шарко).

Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета).

Рентгенологическая классификация стадий ОА (Келлгрен иЛоуренс, 1957)

0 - Изменения отсутствуют.

1 - Сомнительные рентгенологические признаки.

II - Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).

III - Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).

IV - Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).

КОД по МКБ-10: М 15-М 19 Артрозы

Клиника. Наиболее часто поражаются суставы, испытывающие наибольшие функциональные перегрузки: тазобедренные, коленные суставы, плюсно-фаланговые суставы 1-х пальцев стоп, суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые, запястно-пястный сустав 1 -го пальца).

Основные клинические признаки ОА:

- Постепенное начало заболевания;

- Усиление боли при физической нагрузке и ослабление в покое;

- Продолжительная (недели и более) боль в суставах, которая усиливается во время нагрузки на суставы и уменьшается в покое;

226

• Крепитация (хруст, треск или скрип) пр(1 активном движении;

• Утренняя скованность продолжительностью не более 30 мин. и скованность после периодов иммобилизации сустава («феномен геля»);

• Ограничение объема движений в суставе.

ОА коленного сустава - наиболее частая локализация ОА, в 3(МО% является первичным. Обычно протекает легче, чем коксартроз, однако способствует развитию функциональных ограничений в обычной жизни (например, подъем со стула; сгибание для одевания носков, обуви; подъем и спуск по лестнице; пользование транспортом).

Особенности боли при гонартрозе:

1. Обычно ограничивается передней и медиальной областью сустава и верхней частью голени;

2. Усиливается при ходьбе по лестнице или по пересеченной местности;

3. Боль по задней поверхности сустава может быть проявлением осложнения - подколенной кисты (киста Бейкера).

ОА тазобедренного сустава - наиболее тяжелая форма ОА, обычно заканчивается инвалидизацией больного. Если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, то это обычно связано с врожденной патологией головки бедра.

Особенности боли при коксартрозе:

1. Наиболее выражена в паховой области, может иррадиировать в ягодицу, по переднебоковой поверхности бедра, в колено, в голень;

2. Провоцируется движениями в тазобедренном суставе;

3. Боль по латеральной поверхности бедренного сустава, усиливающаяся в положении лежа на этом боку, сопровождающаяся болезненностью при пальпации большого вертела, указывает на вторичный бурсит.

ОА межфаланговых суставов кисти - узелки Гебердена - характеризуется костными разрастаниями в области дистальных межфаланговых суставов и является наиболее частой формой идиопатического ОА. В 10 раз чаще встречается у женщин. Костные разрастания в области проксимальных межфаланговых суставов называют узелками Бушара. Обычно узелки растут медленно и не вызывают неприятных ощущений. Существует генетическая предрасположенность к образованию узелков. Риск их появлений У дочери больной увеличивается в 2 раза. Диагностическая ценность узелков Гебердена и Бушара состоит в том, что данные изменения типичны только для первичного ОА.

ОА запястно-пястного сустава большого пальца («рука фермера», «квадратная кисть») - частая локализация ОА. Обычно сопровождается припухлостью, болезненностью, хрустом в суставе. В выраженной стадии заболевания отмечается деформация кисти с резким ограничением подвижности вплоть до потери

трудоспособности.

Диагностика. Согласно национальным рекомендациям, диагноз ОА устанавливается на основании клинических и рентгенологических критериев Американской коллегии ревматологов (табл. № 29).

227

Диагностические критерии ОА (по АИтап е{ а!., 1991)

Таблица 29

Клинические критерии	Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии
Коленные суставы
Боль + Крепитация + Утренняя скованность <30 мин. + Возраст >38 лет	Боль + Остеофиты
или	или
Боль + Крепитация + Утренняя скованность <30 мин. + Костные разрастания	Боль + Синоновиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст >40 лет) + Утренняя скованность <30 мин + Крепитация
или
Боли в коленном суставе в отсутствие крепитации + Костные разрастания
Чувствительность - 89%	Чувствительность — 94%
Специфичность — 88%	Специфичность - 88%
Тазобедренные суставы
Боль + Внутренняя ротация <1 5° + СОЭ <15 мм/час (или сгибание а тазобедренном суставе >Н 5).	Боль и не менее двух критериев из трех + СОЭ <20 мм/час + Сужение суставной щели + Остеофиты
или
Боль + Внутренняя ротация <15° + Утренняя скованность<60 мин. + Возраст >50 лет + Боль при внутренней ротации
Чувствительность — 86%	Чувствительность — 89%
Специфичность — 75%	Специфичность — 91%
Суставы кистей
Боль продолжительная или скованность + Костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых* + Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов + Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава (или деформация одного и более суставов из 10 оцениваемых*)
Чувствительность — 93% Специфичность — 91%

* 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные меж фаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей.

228

Лабораторное и инструментальное исследование. СОЭ, как правило, в пределах нормы. Значения СРВ, у-глобулинов и фибриногена нормальные или слегка повышены при реактивном синовите.

Результаты исследования синовиальной жидкости (иногда нужны для исключения подагры и псевдоподагры, инфекционного артрита) не выявляют отклонений от нормы: высокая вязкость; жидкость прозрачная, желтого цвета; лейкоцитоз обычно не превышает 1000-2000/мм³; кристаллы и возбудители инфекций отсутствуют.

Рентгенологические признаки ОА представлены в разделе «классификация».

ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОАРТРОЗА

В настоящее время опубликованы как зарубежные, так и отечественные рекомендации по профилактике ОА разной локализации, которые разрабатывались в соответствии с принципами доказательной медицины.

Первичная профилактика

Для организации мероприятий по профилактике ОА необходимо выявлять людей с факторами риска ОА. Несмотря на общие звенья патогенеза, ОА в настоящее время рассматривается как группа заболеваний, поскольку факторы риска для ОА разной локализации имеют отличия (табл. № 30, 31).

Таблица 30

Факторы риска развития ОА коленных суставов

Эндогенные факторы	Уровень доказательности	Экзогенные факторы	Уровень доказательности
Старший возраст Женский пол	В В	Избыточная масса тела (ИМТ >25 кг/м2) Предшествующие травмы	В В
Дефекты раз-		Предшествующая операция менискэк-
вития (варусная или вальгусная		томии Тяжелый физический труд	В с
деформация)	В	Профессиональная деятельность:
Наследственная предрасположен-		частый подъем по лестнице и частый подъем тяжелых грузов (более 25 кг),	с
ность	в	Продолжительное нахождение на коле-
Менопауза	с	нях или на корточках или прохождение > 3 км во время работы	в
		Интенсивная физическая активность,
		способствующая травмам	с
		Спортивная активность	с
		Низкий уровень образования	с

229

Факторы риска развития ОА тазобедренных суставов

Таблица 31

Эндогенные факторы	Уровень доказательности	Экзогенные факторы	Уровень доказательности
Старший возраст	В	Избыточная масса тела (ИМТ >25 кг/м2)	В
Дефекты раз-		Предшествующие травмы	В
вития сустава		Интенсивная физическая нагрузка, спо-
(дисплазии, под-		собствующая повторным травмам	С
вывихи)	В	Тяжелый физический труд	в
Менопауза	С	Профессиональная деятельность [ча-
		стый подъем по лестнице, частый подъ-
		ем тяжелых грузов, длительная работа
		в сельском хозяйстве (>10 лет)]	с
		Низкий уровень образования	с

Связь указанных факторов риска с ОА доказана как в проспективных исследованиях, так и в исследованиях «случай-контроль». Сочетание различных факторов риска друг с другом, а также с ожирением многократно увеличивает риск ОА.

Основные мероприятия для предупреждения развития ОА крупных суставов направлены на модифицируемые факторы риска и, в первую очередь, включают рекомендации по выполнению физических упражнений умеренной интенсивности и нормализацию веса тела у лиц с избыточной массой (табл. № 32). Указанные рекомендации распространяются на всех лиц, независимо от возраста.

Таблица 32

Факторы, предупреждающие развитие ОА коленных и тазобедренных

суставов

Факторы	Уровень доказательности
Умеренная физическая активность Нормальная масса тела	С В

Чрезмерные физические нагрузки, способствующие травмам, являются факторами риска развития ОА. В то же время легкая и умеренная физическая активность не сопровождаются увеличением частоты ОА. Более того, проведенные в последнее время исследования убедительно показали, что физическая активность снижает риск развития ОА коленных и тазобедренных суставов. Люди, регулярно в течение жизни, выполняющие физические упражнения, имеют меньший риск ОА коленных суставов.

Связь повышенной массы тела с развитием ОА коленных суставов доказана в многочисленных исследованиях. Было, например, показано, что ИМТ >25 кг/м² в возрасте до 40 лет является фактором риска ОА коленных суставов в возрасте >65 лет. По результатам эпидемиологического исследования в США ИМТ >30 кг/м² ассоциировался с повышением риска развития ОА в 4 раза у женщин и в 4,8 раза у мужчин (по сравнению с ИМТ<25). Снижение веса на 5 кг

230

на 50% уменьшало риск развития ОА и на 24% снижало потребность операций на коленном суставе. В других популяционных исследованиях было показано, что развитие ОА любой локализации увеличивается при ожирении, в том числе ОА суставов кисти, особенно поражение основания I пальца.

Таким образом, первичная профилактика должна начинаться с детского возраста и включает рациональное питание, соблюдение нормальных соотношений между ростом и массой тела, контроль правильной осанки. Систематические занятия физкультурой необходимы для укрепления связочно-мышечного аппарата.

При наличии врожденных или приобретенных нарушений статики (например, сколиоз, кифоз, плоскостопие, варусная или вальгусная деформация, дис-плазия бедра) показана своевременная ортопедическая или хирургическая коррекция этих нарушений.

В процессе трудовой деятельности следует избегать фиксированных поз, не допускать перегрузки суставов, по возможности устраивать отдых или физические разминки. Для укрепления мышц необходимо заниматься физическими упражнениями, устраивать аэробные тренировки (например, ходьба в умеренном темпе). Очень полезны плаванье, упражнения в воде, ходьба на лыжах, езда

на велосипеде.

Влияние заместительной гормональной терапии как фактора снижающего риск ОА у женщин в менопаузе (хирургической или естественной) не доказано, поскольку результаты исследований оказались противоречивыми.