Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Вторичная профилактика Наибольшую опасность пневмонии представляют для стариков, наркоманов и пациентов, страдающих сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и/или хроническими легочными заболеваниями. Поэтому в случае ухудшения их состояния в комплекс обследования обязательно включается рентгенография органов грудной клетки. Если рентгенографически у таких пациентов выявляются явные или даже не отчетливые изменения, которые могут быть расценены как инфильтративные, и при этом выявляются острофазовые реакции крови, необходимо, во-первых, оценить адекватность лечения основного заболевания, и во-вторых, назначить антибактериальную и синдромную терапию, основываясь на следующих прин ципах. Легко протекающие пневмонии можно лечить амбулаторно при условии до статочно квалифицированного медицинского обеспечения. Все пневмонии тяже лого течения лечатся только в стационаре, причем пациенты с пневмококковой (ранее - крупозной) пневмонией госпитализируются экстренно, так как при ней чаще, чем при других пневмониях, развиваются острая дыхательная недостаточ ность и инфекционно-токсический шок. На период лихорадки назначаются строгий постельный режим и диета с ограничением углеводов (поставщиков наибольшего количества СО2, что опас но при развитии дыхательной недостаточности), при достаточном количестве белков, жиров, жидкости и витаминов. Этиологическое лечение пневмонии заключается в применении антибио тиков - при бактериальных, противовирусных препаратов (часто - в сочетании с антибиотиками) - при вирусных пневмониях, При типичных пневмониях наиболее эффективными считаются бактерицид но действующие антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и т. д.). При атипичных пневмониях лучше действуют препараты с бактериостати-ческим механизмом действия (макролиды - эритромицин, азитромицин, клари-тромицин, диритромцин и др., и тетрациклины, особенно доксициклин) и/или противовирусные препараты. Для лечения НП применяются бета-лактамные антибиотики, обладающие антипсевдомонадной активностью (цефтазидим, пиперациллин или тикарцил-лин/клавуланат) или имипенем/циластатин, а при тяжелом их течении к одному из этих препаратов добавляются еще аминогликозиды (например, гентамицин). Коррекция антибактериальной терапии при ее неэффективности должна производиться не позднее 2-3 суток лечения с учетом особенностей клиники, бактериоскопии и посева мокроты. Длительность антибактериальной терапии зависит от длительности лихора дочного периода. При неосложненном течении пневмонии введение антибио тиков прекращают на 3-4-й день после нормализации температуры тела. При осложнениях, особенно гнойных, антибиотикотерапия тем препаратом, который обеспечил успех лечения, продолжается до 2 недель после нормализации тем пературы. В комплекс терапии включаются отхаркивающие и бронхоспазмолитиче-ские препараты. При снижении температуры тела до субфебрильной назначают ся дыхательная гимнастика, физиотерапия. При острой дыхательной недостаточности или развитии инфекционно-токсического шока назначаются глюкокортикостероидные гормоны (преднизо-лон 60-120 мг/сут или гидрокортизон 100-200 мг/сут внутривенно инфузионно). При исчезновении симптомов этих осложнений пневмонии отмена гормональ ных препаратов может производиться одномоментно. Кровохарканье при пневмонии является следствием диапедеза эритроцитов, происходящим при гиперкоагуляции, близкой к синдрому ДВС крови, и требует назначения гепарина (20.000^-0.000 ЕД/сутки, под контролем свертываемости крови) или антиагрегантов (курантил по 75 мг/сут внутрь). БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма (БА) - заболевание, характеризующееся гиперчувстви-телъностъю и гиперреактивностью бронхиального дерева вследствие воспале ния, обусловленного его повреждением особыми, обычно аллергическими, меха низмами, проявляющееся пароксизмами кашля, свистящего дыхания и одышки (или удушья, вплоть до астматического статуса). Актуальность. На земном шаре БА болеет в среднем не менее 2% всего населения. В отдельных регионах, где сконцентрированы лица с отягощенной по БА наследственностью, болеют до 35% людей. Заболеваемость БА опреде ляется преимущественно двумя факторами - наследственным и экологическим. В возрасте до 10 и старше 60 лет чаще заболевают мужчины, в промежутке -женщины. БА встречается чаще, чем диагностируется. Если у ребенка диагностируется хронический бронхит (ХБ), то это почти всегда - ошибка. У него действительно бронхит, но аллергический, то есть вариант легкого течения БА. У пациентов старших возрастных групп БА может протекать без выраженных приступов удушья и тоже трактоваться как хронический бронхит. Но если настойчивое ле чение этих двух групп пациентов антибиотиками по поводу обострения якобы хронического бронхита не только не эффективно, но и способно ухудшить со стояние пациента, то назначение противоастматических. препаратов всегда дает хороший эффект, что делает очевидной диагностическую ошибку. Этиология и патогенез. Внешними этиологическими факторами считаются ингаляционные, пищевые, лекарственные и синтетические (ксенобиотики) ал лергены. БА обостряется под действием бета-адреноблокаторов, холиномиме-тиков, ингибиторов холинэстеразы, ацетилсалициловой кислоты (аспириновая астма), неблагоприятных метеорологических условий, при вдыхании раздража ющих дымов и газов, стрессах и респираторных инфекциях. Однако реально все эти факторы являются не причиной заболевания, а лишь триггерами (1裏ег, англ.- запускающий, спусковой механизм), т.е. провокато рами. Фактически причинами БА являются внутренние врожденные или приоб ретенные биологические дефекты молекулярного уровня. Так, сенсибилизация к определенным аллергенам (избыточная продукция специфических 1§Е) развивается вследствие дефицита Т-лимфоцитов-супрес-соров. Патогенное действие адреноблокаторов и холинергических препаратов обусловлено недостаточной плотностью бета-2-адренорецепторов и повышен ной плотностью ацетилхолиновых рецепторов на мембранах клеток (в первую очередь - тучных) бронхиального дерева. С этим же связано недостаточное за щитное (частично - противовоспалительное) действие эндогенных катехолами-нов. Эндогенные глюкокортикостероиды также не реализуют свое противовос палительное действие из-за недостаточного количества их тканевых рецепторов и прочной связи с транскортином в плазме крови, что препятствует их поступле нию в ткани. При аспириновой БА имеются дефекты в метаболизме произво дных арахидоновой кислоты, вследствие чего салицилаты подавляют выработку тучными клетками противовоспалительных простагландинов (Р§Е), не умень шая избыточную продукцию провоспалительных простагландинов, лейкотрие-нов, хемотаксических и других факторов. БА характеризуется сочетанием гиперреактивности гладкой мускулатуры бронхов и воспалительных механизмов, повреждающих дыхательные пути. Ос новными механизмами повреждения являются аллергические реакции, особен но реагиновые. Врожденные или приобретенные дефекты (нарушения в метаболизме цикли ческих нуклеотидов - цАМФ и цГМФ, рецепторном аппарате клеток-мишеней, иммунной системе, эндокринной системе и т. д.) приводят к развитию заболева ния и/или его обострению под действием внешних факторов или самостоятель но, вызывая генерализованное воспаление в бронхиальном дереве. Характерной особенностью этого воспаления является то, что оно приводит к гиперчувстви тельности (способность к реакции на факторы, нейтральные для здоровых лиц) и гиперреактивности (развитие генерализованного спазма) мелких бронхов. Психоэмоциональные реакции на стресс, в основном, играют роль «окра ски», но иногда становятся факторами, вызывающими дебют, обострение или ремиссию БА. Классификация. Международная классификация болезней (X пересмотр, 1992 г.) предлагает выделять следующие варианты БА:
Клиника. БА характеризуется приступами одышки (вплоть до экспиратор ного удушья), кашля и «свистящего» дыхания, развивающихся вследствие брон-хоспазма, воспалительного отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции бронхиальной слизи, приводящих к обратимой генерализованной обструкции дыхательных путей. При легком течении заболевания эти пароксизмы проходят самостоятельно или после применения лекарств. При обострении тяжело протекающей БА пациенты обычно принимают вы нужденное положение, с наклоном туловища вперед и упором на руки, обеспечи вающее фиксацию плечевого пояса и включение вспомогательной дыхательной мускулатуры. Характерно наличие симптомов острой эмфиземы легких. Сухие хрипы высокого тембра («свистящие»), более звучные в фазу выдоха, который резко удлинен, слышны на расстоянии (дистанционные сухие хрипы) и при ау-скультации. Характерны тахикардия и акцент II тона на легочной артерии, воз можна артериальная гипертензия. В случае развития астматического статуса такая же картина развивается при любом по тяжести течении заболевания. Диагностика. Диагноз БА устанавливается на основании жалоб пациента, свидетельствующих о рецидивирующем пароксизмальном развитии одышки (удушья), кашля и «свистящего» дыхания. Установление диагноза облегчается при наличии: респираторной, пищевой или лекарственной аллергии; БА у кровных родственников; полипоза носа, ис кривления носовой перегородки, синусита, вазомоторного ринита; эозинофилии крови и/или мокроты и повышении уровня 1§Е в плазме крови; спиралей Курш-мана и кристаллов Шарко-Лейдена в мокроте. Документирующим диагноз БА является исследование функции внешнего дыхания. Если при нем выявлются обструктивные нарушения, которые резко (на 25% и более от исходных) уменьшаются после применения бета2-агонистов, то диагноз БА можно считать доказанным. В случае подозрения на БА по клиническим признакам, но при этом нор мальных показателях функции внешнего дыхания, проводится нагрузочная проба с вдыханием ацетилхолина (метахолина). Если после этого у пациен та появляются обструктивные нарушения функции внешнего дыхания, как признак гиперреактивности бронхов, диагноз БА считается подтвержден ным. 184 185 Диагноз астматического статуса устанавливается тогда, когда удушье не ку пируется бета2-агонистами. Международное Соглашение по лечению БА (США, 1992 г.) предлагает вы делять 4 степени тяжести заболевания и соотвествующее им «ступенчатое» (4 ступени) лечение. Легкое эпизодическое течение Клиническая картина: перемежающиеся кратковременные эпизодические симптомы < 1 раза в неделю; ночные симптомы < 1 раза в месяц; отсутствие симптомов в период между обострениями; нормальные или близкие к нормаль ным величины пиковой объемной скорости (ПОС) выдоха и объема форсирован ного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) в период между обострениями; потребность в бета2-агонистах короткого действия < 3 раз в неделю. Терапия: избегание контакта с триггерами; ингаляции бета2-агониста или натрия хромогликата перед предполагаемой физической нагрузкой или контак том с аллергеном (регулярная противовоспалительная терапия может быть на значена в периоды обострений). Легкое персистирующее течение Клиническая картина: приступы 1-2 раза в неделю; ночные симптомы 1-2 раза в месяц; симптомы легкие, но персистирующие; ПОС и ОФВ1 > 80% от должных величин, суточный разброс показателей < 20%. Терапия: ингаляционные противовоспалительные средства ежедневно: нат рия недокромил или натрия кромогликат (дети начинают с натрия кромоглика-та); бета2-агонисты короткого действия для контроля симптомов не чаще 3^4 раз в сутки (повышение потребности в бета2-агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии). Среднетяжелое течение Клиническая картина: обострения более 1-2 раз в неделю; обострения мо гут приводить к ограничению активности, нарушению сна; ночные симптомы > 2 раз в месяц; ПОС и ОФВ1: 60-80% от должных величин, суточный разброс показателей - 20-30%. Терапия: увеличение суточной дозы противовоспалительных средств, до бавление ингаляционных глюкокортикостероидов в дозе 200-800 мкг в сутки; бронходилятаторы пролонгированного действия, в особенности для контроля ночных симптомов; возможно применение ингаляционных антихолинэргиче-ских препаратов; бета2-агонисты короткого действия для контроля симптомов не чаще 3-Л раз в сутки (повышение потребности в бета2-агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии). Тяжелое течение Клиническая картина: частые обострения; постоянное наличие симптомов; частые ночные симптомы; ограничение физической активности; ПОС и ОФВ1 < 60% от должных величин, суточный разброс показателей > 30%. Терапия: увеличение суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов до 800-1000 мкг (> 1000 мкг - под контролем специалиста); бронходилятаторы пролонгированного действия, в особенности для контроля ночных симптомов; возможно применение ингаляционных антихолинэргических препаратов; глюко-кортикостероиды перорально (ежедневно или по альтернирующей схеме); воз можно применение альтернативных (задитен, интал, тайлед) препаратов для уменьшения дозы стероидов; бета2-агонисты короткого действия для контроля симптомов не чаще 3-4 раз в сутки (повышение потребности в бета2-агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии). При развитии астматического состояния в его течении выделяют три стадии:
ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Под профилактикой астмы понимают предупреждение возникновения за болевания (первичная профилактика) и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой (вторичная профилактика). Первичная профилактика Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы. Она возможна при планировании семьи. Не следует рекомендовать вступать в брак лицам, страдающим БА, так как у их детей будет высокая степень риска развития заболевания. Первичная профилактика бронхиальной астмы должна проводиться людям группы высокого риска. К ним относятся следующие люди:
• С признаками бронхообструктивного синдрома при ОРВИ. Мерами первичной профилактики бронхиальной астмы являются:
186 187
Для профилактики возникновения заболевания у лиц с отягощенным по БА анамнезом необходимо своевременное и адекватное лечение острых респира торных заболеваний, а также обучение пациентов гигиеническим навыкам, из которых наибольшее значение имеет соблюдение гипоаллергенной диеты и обеспечение возможно большей экологической чистоты, по крайней мере, в доме и на работе. Вторичная профилактика Цели вторичной профилактики состоят в предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, предупреждении астматических состояний и смерти больных от астмы. Профилактика астматического состояния заключается в исключении извест ных или вероятных провоцирующих факторов, а при спонтанном прогрессиро-вании БА - в адекватном лечении обострения. Основой вторичной профилактики является адекватное, основанное на ре комендациях Международного соглашения по астме, лекарственное лечение за болевания. Все препараты, применяемые для постоянного лечения, то есть для профи лактики обострения БА, делятся на следующие три группы: а) Бронхоспазмолитики короткого действия, предназначенные для быстрого купирования симптомов обострения:
•б) Бронхоспазмолитики длительного действия, предупреждающие появле ние симптомов:
в) Противоастматические препараты с противовоспалительным механизмом действия, не купирующие симптомов обострения, но при регулярном примене нии подавляющие текущий в бронхиальном дереве воспалительный процесс и таким путем ликвидирующие явления гиперчувствительности и гиперреак тивности бронхов: 1. Преператы, связывающиеся с мембранами тучных клеток, а также эозино- филов, макрофагов и лимфоцитов, и блокирующие выделение ими медиа торов воспаления (мембраностабилизирующий эффект): - задитен (кетотифен) 0,001 внутрь 2 р/сут;
2. Антилейкотриеновые препараты (блокируют действие лейкотриенов, син тезируемых тучными и другими клетками при их активации):
3. Ингаляционные глюкокортикостероиды: пульмикорт, бекотид, беклоджет, ингакорт и другие. Существуют фиксированные комбинации ингаляционных глюкокортикосте роидов и пролонгированных (32-агонистов, сочетающие в себе средство базисной терапии и симптоматическое средство. Фиксированные комбинации являются наиболее эффективными средствами базисной терапии бронхиальной астмы, так как позволяют снимать приступ и одновременно являются лечебным сред ством. В России наибольшей популярностью пользуются две фиксированные комбинации: салметерол + флутиказон (серетид 25/50, 25/125 и 25/250 мкг/доза, серетид мультидиск 50/100, 50/250 и 50/500 мкг/доза) и формотерол + будесонид (буденофальк, симбикорт турбухалер 4,5/80 и 4,5/160 мкг/доза). Глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными препаратами для лечения БА, так как они действуют несколькими путями:
Базисной терапией астматического статуса является примение внутривен но глюкокортикостероидов и эуфиллина. Вначале проводится внутривенное бо-люсное введение 90-120 мг преднизолона (или других глюкокортикостероидов в адекватной дозе) и 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При наличии распылите ля (небулайзера) или камеры (спейсера) возможно ингаляционное применение бета2-агонистов при отсутствии симптомов их предшествовавшей передозировки. После этого переходят на постоянное инфузионное введение на физиологи ческом растворе хлорида натрия следующих препаратов: а) Глюкокортикостероидов (гидрокортизона в дозе 1 мг/кг/ч или других глю- кокортикостероидных препаратов в дозе, пересчитанной на гидрокортизон); б) Метилксантинов (эуфиллина в дозе, обеспечивающей концентрацию пре парата в плазме крови от 10 до 20 мг/л); 188 189 в) Препаратов калия (100-200 мл 0,5% р-ра КС1 в сутки под контролем уров ня калиемии); г) Препаратов магния (10-30 мл 25% р-ра М§8О4 в сутки под контролем уровня магниемии). Вместо растворов КС1 и М§ЗО4 может быть использован раствор панангина по 20-30 мл в сутки. Необходимость определения концентрации эуфиллина в плазме крови дик туется тем, что малые (ниже 10 мг/л) концентрации не обеспечивают достаточ ного эффекта, а большие (выше 20 мг/л) могут приводить к развитию аритмий сердца. При невозможности определения концентрации эуфиллина в плазме крови ориентируются на его максимальную суточную дозу - 1,5 г, что эквивалентно 10 таблеткам или 6 ампулам препарата. Внутривенное введение препаратов калия и магния необходимо для профи лактики фибрилляции желудочков, опасность которой возрастает при гипокали-емии и гипомагниемии. Для инфузий препаратов при астматическом статусе нельзя применять в ка честве растворителя растворы глюкозы. При ее метаболизме, как углевода, об разуется большое количество углекислого газа, увеличивающего гиперкапнию. При прогрессировании астматического статуса, его переходе во вторую ста дию (стадия «немого легкого»), необходимо, на фоне продолжающихся инфузий глюкокортикоидов, метилксантинов, препаратов калия и магния, дополнительно назначить следующие лечебные мероприятия:
Хороший эффект оказывает дополнительное назначение 5-6 растолченных таблеток любых глюкокортикостероидных препаратов, принятых одномоментно внутрь и запитых слабым содовым раствором. При появлении острофазовых реакций крови на фоне астматического со стояния второй стадии показано применение антибиотиков, так как возможно вторичное инфицирование бронхиального дерева. При прогрессировании астматического состояния до развития гиперкапни-ческой комы больному, наряду с продолжением всего указанного выше лечения, под внутривенным (но не ингаляционным!) наркозом проводится вспомогатель ная или принудительная вентиляция легких, а при ее недостаточной эффективно сти - санационная бронхоскопия с промыванием бронхиального дерева физио логическим раствором хлорида натрия с целью вымывания сгустков мокроты. При достижений медикаментозной ремиссии БА, проявляющейся относи тельной клинической стабилизацией состояния пациентов, производится умень шение дозы противовоспалительных средств по экспоненциальному закону: чем выше эффективная доза препарата, тем больше возможность быстрого уменьше ния ее, однако при достижении малых доз их снижение должно быть максималь но медленным. Другими словами, чем меньше доза препарата, тем осторожнее нужно ее снижать. Вторичная профилактика БА существенно эффективнее у пациентов, пони мающих как природу своего заболевания, так и цель назначения тех или иных препаратов и механизмы их действия. Поэтому важное значение приобретают образовательные программы для пациентов, предусматривающие их ознаком ление с этими сведениями врачами и средним медицинским персоналом. По сле такого обучения пациент не только сможет самостоятельно предпринимать необходимые меры в случае неожиданных ухудшений состояния, но и не нане сет себе вреда такими действиями, как, например, прекращение приема гормо нальных препаратов, употребление с лечебной целью меда при простуде на фоне БА или использование настоя багульника (высокоаллергеные продукты!) для улучшения откашливания мокроты и т. п. Вторичная профилактика обострений БА строится также на основе борь бы с острой и хронической легочной инфекцией, синуситами и др., устранения контакта с аллергеном. Необходимо соблюдение пациентом элиминационного режима (исключение контакта с аллергеном) и элиминационной диеты (исклю чение употребления высокоаллергенных продуктов питания). В случае аллергии на домашнюю пыль необходимо как можно чаще прово дить влажную уборку помещений, где находится больной, удалить все коллекто ры пыли (ковры, паласы, старую мебель), исключить его контакт с комнатными растениями, домашними животными и др., вызывающими приступы удушья. Также рекомендуется регулярное проветривание постельных принадлежностей на открытом воздухе в солнечную жаркую или морозную погоду. В квартирах больных БА не рекомендуется содержать аквариумы, поскольку сухой корм для рыб (дафнии) обладает выраженной аллергенной активностью. У больных с выявленной чувствительностью к аллергенам пера птиц рекомен дуется в качестве набивного материала в подушках использовать синтепон или аналогичные искусственные материалы. В связи с тем что грибковая БА чаще всего вызывается сенсибилизацией к плесневым грибам, весьма важным в системе мер профилактики обострений этого клинического варианта астмы является устранение избыточной влажности и очагов плесени в жилых помещениях. У больных пыльцевой БА уменьшение контакта с пыльцой причинно-значи мых растений можно достичь путем ограничения прогулок, кондиционирования 190 191 воздуха жилых помещений, а в случаях тяжелого течения пыльцевой бронхи альной астмы - путем временного переезда в климатические зоны, где период цветения причинно-значимых растений завершился или еще не начался. Из питания больных бронхиальной астмой должны быть исключены пи щевые продукты, являющиеся доказанной причиной обострения болезни. Подлежат полному исключению из применения лекарственные препараты, ис пользование которых вызывало приступы удушья или другие аллергические проявления. Показано проведение общего закаливание организма, сон на открытом воз духе. Необходимо использовать комплекс мер по снижению заболеваемости ОРВИ. У больных с тяжелой астмой при первых симптомах ОРВИ необходимо начать лечение противовирусными препаратами и увеличить дозу ингаляцион ных или пероральных глюкокортикостероидов и бронхолитических препаратов. Вне обострения заболевания рекомендуется санаторно-курортное лечение в Прибалтике (Юрмала, Паланга), Кисловодске. Показана спелеотерапия (пре бывание в соляных пещерах). |