Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Профилактика нозокомиальной пневмонии При угрозе развития НП (госпитальной или больничной) оправдано приме нение соответствующих антибиотиков в течение 3-5 суток даже при отсутствии затенений на рентгенограмме органов грудной клетки, так как на ранних стадиях они могут отсутствовать. Принимая во внимание факторы риска и патогенез НП, очевидно, что про филактика должна включать в себя комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, снижающих веро ятность контаминации и инфицирования, усиливающих антиинфекционную за щиту самого пациента. При этом относительно простые подходы и манипуляции способны суще ственно уменьшить риск развития НП. Некоторые основные мероприятия, направленные на предупреждение моди фицируемых факторов риска с целью профилактики возникновения НП, имею щие наиболее высокую степень обоснованности, приведены ниже. 1. Общие рекомендации:
174 175 с центральным венозным катетером, и предупредить атрофию слизистой оболочки кишечника, которая может повышать риск инфекции.
2. Рекомендации по проведению интубации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ):
3. Рекомендации по оборудованию для респираторной терапии:
4. Применение антимикробных препаратов (АМП) и других лекарственных препаратов:
5. Смешанные факторы риска:
При обучении персонала правилам ухода за пациентами с нарушенным со знанием и бульварными расстройствами, получающими респираторную под держку, небулайзерную терапию, энтеральное питание, обязательно должны рассматриваться такие важные практические моменты профилактики НП, как необходимость соблюдения угла наклона головного конца кровати, периодиче ского контроля положения желудочного зонда, перистальтики и усвоения вводи мой смеси, давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической труб ки, обработки кожного покрова. Предупреждению переноса бактерий персоналом способствует правиль ная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытье рук перед надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой при работе с каждым пациентом, что по зволяет предотвратить перекрестную контаминацию. Необходимо выявление и санация носительства золотистого стафилококка, резистентного к метицилли-ну - Ме1ЫсШт-ге8151ап1 81арЬу1ососсиз аигеиз (МК.8А) среди персонала лечеб ных учреждений, например, с помощью мупироцина (антибиотик, получаемый в процессе ферментации Рзеийотопаз Яиогезсепз). Весьма действенной мерой является изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями и организация помощи в ОРИТ по принципу «один пациент -одна сестра». Такая тактика особенно оправдана при инфекциях, вызванных по лирезистентными бактериями, например, МК8А. Проведение респираторной терапии или ИВЛ должно предусматривать неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики медицинским персоналом, а именно: использование одноразовых стерильных расходных ма териалов, контактирующих с дыхательными путями пациента; ежедневная сте рилизация небулайзеров; смена увлажнителей при контаминации; своевремен ное удаление конденсата из дыхательного контура; использование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.; стерилизация 176 177 многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у нового паци ента (частая замена контура у одного пациента не рекомендуется); тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами; смена емкости для сбора аспирата перед ис пользованием у другого пациента. Системное назначение АМП с целью профилактики НП у пациентов с фак торами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргументированных доказательств эффективности. Назначение цефалоспоринов 1-111 поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит фактором, способствующим развитию поздней НП, вы зываемой неферментирующими грам(-) бактериями и МЯ8А. Рекомендации экспертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилактики ВАП у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной природы отсутствуют. В основу принятия индивидуального решения должны быть поло жены характер основной и сопутствующей патологии, прогнозируемая длитель ность ИВЛ и наличие риска аспирации на догоспитальном этапе при нарушени ях сознания. Сочетание системного назначения АМП с СДК сопровождается статистиче ски значимым снижением числа инфекций нижних отделов дыхательных путей и летальности в общей популяции пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ (кате гория доказательности I). Классическая схема СДК желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) основана на сочетании энтерального (через зонд) назначения нгабсорбируемых анти биотиков (аминогликозиды и полимиксин) с амфотерицшом В, обработки ро тоглотки 2% пастой, содержащей эти препараты, и парентеральном введении антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорнны III поколения или ципрофлоксацин). Главная роль СДК - предотвращение избыточной колониза ции ротоглотки и кишечника грамотрицательными аэробами и, следовательно, профилактика первичного и вторичного эндогенного инфицирования. Влияние СДК на снижение летальности в группе бол>ных терапевтического профиля не доказано. В целом проведение СДК можно рекомендовать отдельным категориям хи рургических больных с высоким риском развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), но потенциально обратимым основный патологическим про цессом (например, с политравмой, изолированной черегно-мозговой травмой, абдоминальным сепсисом). Применение СДК в качестве обязательного стандар та профилактики не оправдано как с экономической точкд зрения, так и с пози ций экологических последствий для данного ОРИТ. Риск развития НП может быть снижен посредством проведения деконтами-нации ротоглотки с использованием антисептиков (в частности, геля, содержа щего 2% хлоргексидина). Введение этого препарата в буккальное пространство пациентам четыре раза в сутки в течение всего периода проведения ИВЛ приво дило к снижению степени ежедневного риска развития В/П (в сравнении с пла цебо) до 65% (категория доказательности II). Следует отметить, что применение комбинированного геля, содержащего 2% хлоргексидина и 2% колистина, хотя и приводило к повышению эффективности деконтаминации ротоглотки, осо бенно в отношении уменьшения степени обсемененности грамотрицательными бактериями, однако не улучшало результаты профилактики ВАП. Показаны дыхательная гимнастика и надувание надувной подушки (хорошая тренировка легких) и массаж грудной клетки, включающий в себя переворачи вание больного на живот и легкое постукивание снизу вверх по всей поверхно сти спины. Свежий воздух в комнате - это тоже профилактика пневмонии, если не допустить переохлаждения пациента. Важно сохранение целостности сурфактанта. Его повреждает озон, пары бензола и другие химические вещества. Следует сохранять, по возможности, Т-клеточный иммунитет. Серьезный фактор риска острой пневмонии — склонность к микротромбо зам, она наблюдается при длительном постельном режиме (особенно у стариков) и других гипокинезиях на фоне приема «тромбогенных» препаратов (бисекурин, инфекундин, ригевитон и др.) или резкой отмене дезагрегантов, антикоагулянтов. Профилактика НП у лежачих пациентов включает ежедневную ЛФК лежа, дыхательную гимнастику, массаж; рекомендуется трентал или агапурин (1-2 табл. в день) или «мини-дозы» гепарина под кожу живота. Особое внимание надо уделить профилактике пневмонии у пожилых и пре старелых, ибо в этом возрасте снижен Т- и В-иммунитет, в т. ч. секреция брон хиальных иммуноглобулинов; уменьшены экскурсии грудной клетки, что резко ухудшает вентиляцию легких; повышена тромбогенность крови; в большинстве случаев имеется несколько сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожи рение и др.), которые вызывают гипокинезию. По возможности следует избегать применения антацидных средств, так как количество бактерий в желудочном содержимом при рН более 4 увеличивается. Тщательно соблюдают правила асептики при проведении ИВЛ: дезинфицируют или стерилизуют все детали многоразового использования, например, распыли тели, трубки дыхательного контура меняют не чаще чем каждые 48 ч, обучают персонал асептическим методам отсасывания слизи из трахеи. Профилактика НП, связанной с ИВЛ (ВАП), может быть эффективной, толь ко если она проводится в рамках общей системы инфекционного контроля, ох ватывающей все элементы лечебно-диагностического процесса и направленной на профилактику различных типов внутрибольничной инфекции. Профилактика НП, связанной с ИВЛ и респираторной терапией (ВАП)
178 179 • Уменьшение длительности интубации; своевременная экстубация и удале ние назогастрального зонда. • Снижение длительности пребывания в отделениях высокого риска. • Эпидконтроль пациентов с ИВЛ: клинические проблемы, возбудители, антибиотикорезистентность, оценка эффективности контроля. • Прерывание механизмов передачи инфекции. • Тщательное мытье оборудования перед стерилизацией. • Стерилизация и высокоэффективная дезинфекция оборудования, контак тирующего со слизистой оболочкой нижних дыхательных путей. • Использование стерильной воды для смыва химических дезинфектантов.
• Мытье рук после удаления конденсата. • Применение стерильных перчаток.
Профилактика послеоперационной НП осуществляется нормализацией ды хания и предотвращением накопления секретов в нижних дыхательных путях путем:
Меры профилактики НП, эффективность которых требует дальнейшего изучения:
дение кислоты путем блокады гистаминовых рецепторов (Н2-блокаторы, например, циметидин), а не антацидам. • Селективная деконтаминация ЖКТ. Профилактика НП при тяжелом инсульте основывается на следующих трех основных подходах:
До сих пор не сформировался единый взгляд на профилактическое назначе ние антибиотиков, при котором возможно развитие суперинфекции антибиоти-корезистентными штаммами микроорганизмов. У больных, переживших период неврологических осложнений, НП нередко обусловливают летальный исход. Проведение профилактических мероприятий следует начинать уже с первых часов инсульта, а рациональную терапию НП -незамедлительно после ее диагностики. Предупреждение эндогенной инфекции.
Рекомендуется: • Замена перчаток и мытье рук после контакта со слизистыми оболоч ками или объектами, контамипированными секретом дыхательных путей. 180 181
|