Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Классификация. Схематически классификация ХБ представлена в табли це 19. Табпица 19 Классификация хронического бронхита
II Осложнениями ХБ являются дыхательная недостаточность и легочное сердце. Клиника. Основная жалоба - продуктивный кашель, преимущественно в утренние часы. При присоединении обструктивного синдрома появляется более или менее постоянная одышка, кашель становится менее продуктивным, приступообразным, надсадным. Объективная симптоматика варьирует от минимальных проявлений при простом необструктивном (проксимальном) катаральном ХБ до выраженных проявлений при гнойно-обструктивном ХБ в фазе обострения, когда выраже ны симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности и эмфиземы легких, при аускультации выявляются самые разнообразные феномены: ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы, при наличии плевральных сращений выслушивается стойкий плевральный «треск». С развитием легочной артериальной гипертензии появляются постепенно нарастающие симптомы хронического легочного сердца, которые могут нарас тать при обострении заболевания. Острофазовые реакции крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) выражены слабо. Может развиться эритроцитоз и связанное с ним даже уменьшение СОЭ. В мокроте обнаруживается обилие нейтрофилов, а при ее посеве выявляются возбудители обострения заболевания. На рентгенограммах грудной клетки мо гут обнаруживаться усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка и при знаки эмфиземы легких. Функция внешнего дыхания нарушается по обструктивному типу или сме шанному с преобладанием обструктивного. При бронхофиброскопии выявляется картина катарального или гнойного эн-добронхита. Диагностика. Клинический критерий диагноза ХБ приведен в определении (см. выше). Однако уверенно говорить о наличии ХБ можно только при исклю чении заболеваний, не вошедших в группу ХНЗЛ (туберкулез и микоз легких, легочные гранулематозы, новообразования легких и т.д.), для чего необходимо рентгенологическое, бронхоскопическое, бактериологическое и цитологическое исследования. ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА Первичная профилактика Для профилактики ХБ необходимо исключить курение табака, воздействие других вредных дымов (включая даже романтический дым костра), газов и пыли на органы дыхания. Естественно, для этого необходимы образовательные про граммы, обучающие людей необходимым гигиеническим навыкам, позволяю щим избегать контакта с факторами, поражающими органы дыхания. Очень важной является борьба за внедрение экологически безопасных про изводств, особенно сопровождающихся выбросами в атмосферу дымов и газов. Не меньшее значение имеет соблюдение техники безопасности на чтих произ водствах. При острых и хронических заболеваниях верхних дыхательных путей (носа, его придаточных пазух, гортани и трахеи) должно проводиться их своевремен ное и адекватное лечение. Существенную роль в первичной профилактике ХБ играет адекватное лече ние острых бронхитов, особенно у детей и молодых людей. Основные принципы лечения острого простого бронхита Лечение проводится обычно в амбулаторных условиях, на дому.
• Противовирусная терапия: интерферон интраназально по 5 капель 4—6 раз в сутки или в аэрозолях при помощи УЗИ. При подозрении на аденови русную этиологию бронхитов ДНК-аза. При гриппозной этиологии ре мантадин детям старше 1 года доза 4 мг/кг массы в сутки на 2 приема. Рибавирин 10 мг/кг в сутки 3-4 приема в течение 3-5 дней. Иммуноглобу лин 0,1-0,2 мл/кг массы в сутки 1-2 раза через 6-8 часов на фоне острых проявлений ОРВИ. Доза иммуноглобулина при выраженной иммунной недостаточности может быть повышена до 0,5-0,7 мл/кг массы. Следует помнить, что отсутствие одного из классов 1§ является противопоказанием для иммунотерапии (возможны аллергические реакции вплоть до анафи лактического шока); • Антибиотики в большинстве случаев не показаны. Показания для назна чения антибиотиков - явные очаги бактериальной инфекции, выраженные воспалительные изменения со стороны гемограммы, тенденция к затяж ному течению заболевания. В категорию с подозрением на бактериальную инфекцию относятся дети с одним или несколькими из следующих при знаков:
— лейкоцитоз более 12000 в 1 мкл, сдвиг формулы влево, СОЭ больше 20 мм/ч. При наличии указанных симптомов эффективен азитромицин по 5 мг/кг/сут-ки (первая доза - 10 мг/кг) в течение 5 дней либо антибиотик из группы макро-лидов. Можно использовать эритромицин - 30-50 мг/кг/сут (но не более 2 г/сут) или олеандомицин 250-1000 мг/сут - 5 дней. Их можно заменить другими ма-кролидами: рокситромицином 50-100 мг/сут, мидекамицином 30-50 мг/кг/сут (не более 1200 мг/сут).
Основные принципы печения острого обструктивного бронхита Лечение пациентов, особенно детей, с обструктивным бронхитом и бронхи-олитом при выраженной дыхательной недостаточности проводится в стациона ре. Дополнительно к тому, что рекомендовано при остром простом бронхите, рекомендуются указанные ниже мероприятия.
При отсутствии эффекта (уменьшение одышки на 10-15 дыханий в 1 ми нуту, исчезновение дистанционных шумов и уменьшение обилия хрипов при аускультации) через 30-40 мин после 1 или 2 ингаляций р2-агонистов введение стероидов (дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 3—5 мг/кг). 158 159 п При наступлении эффекта - поддерживающая терапия (3,-агонистами и/или эуфиллином по 4 мг/кг/сутки в течение 7-10 дней. При бронхиолите эффект от бронхорасширяющих препаратов незначительный.
10. Муколитические препараты. Основные принципы лечения рецидивирующих бронхитов В период обострения лечат, как острый бронхит. Большое внимание уделя ется дополнительному применению иммунотропных препаратов, противовирус ных средств, аэрозольной терапии. При бронхоспазме назначают муколитики, бронхолитики, местные кортикостероиды (бекломет, ингакорт и др.). В фазе ремиссии - диспансерное наблюдение и оздоровление в поликлини ке - местный и климатический санатории (2-й этап). Требованиям эффективности и безопасности лечения бронхита у детей соот ветствует фитоантибиотик Умкалор, содержащий спиртовой экстракт пеларго нии, который производится в соответствии с требованиями СМР. Умкалор обла дает бактериостатическим действием по отношению к основным возбудителям инфекций верхних дыхательных путей - ЮеЫеПа рпешпошае, Рго4еи8 пнгаЬШз, Рзеиёотопаз аеги§това, НаеторЬПиз тпиепгае; а также к р-гемолитическому стрептококку, 51арпу1ососси5 аигеиз, §1гер1ососсиз рпештюшае. Умкалор имеет важное значение при так называемом долечивании инфекций респираторного тракта у детей после применения химиотерапевтических анти микробных средств благодаря своему не только антибактериальному, но и им-муннотропному действию. С этой целью препарат рекомендуется продолжать принимать еще в течение 5—7 дней после исчезновения симптомов заболевания для профилактики хронизации инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов, в частности, бронхита и тонзиллита. Умкалор применяется при бронхите, рините, фарингите, трахеите, отите, ангине, хроническом тонзиллите, синуитах (гайморите и др.). Умкалор целесо образно использовать практически при любом проявлении острого респиратор ного заболевания, обострении хронических инфекций, рецидивирующих брон хитах в детском возрасте, у часто болеющих детей (ЧБД). Препарат не рекомендуется назначать при лечении антикоагулянтами, так как при одновременном применении Умкалора с производными кумарина воз можно усиление противосвертывающего эффекта последних. Умкалор применяется внутрь в дозе по 20-30 капель 3 раза в день до еды с небольшим количеством жидкости. Капли приятны на вкус, средняя продол жительность курса лечения - 10 дней. Таким образом, Умкалор является фитотерапевтической альтернативой анти микробным химиотерапевтическим средствам, применяемым на амбулаторном этапе лечения детей с острым бронхитом. На все звенья воспалительного процесса действует препарат эреспал (фен-спирид). Эреспал эффективно подавляет метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшая сосудистый компонент воспаления, оказывает блокирующее действие на Н^рецепторы гистамина. Таким образом, подавляется секреторная актив ность слизистых желез бронхиального дерева и объем секрета. Действие препарата проявляется в уменьшении кашля и объема продуциру емой мокроты, сопровождается улучшением дыхательной функции и показате лей кислорода крови, свидетельствуя об уменьшении обструкции дыхательных путей. Эффективность воздействия эреспала на симптомы острых и хрониче ских заболеваний респираторного тракта подтверждена результатами зару бежных и отечественных клинических исследований. При легких и сред-нетяжелых формах бронхита вне зависимости от возраста использование эреспала с первых дней болезни позволяет ограничить необходимость при менения антибактериальных препаратов и назначения противокашлевых средств. В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено много муколитических лекарственных средств химического и растительного про исхождения. В частности, одним из наиболее распространенных и эффек тивных препаратов для лечения пациентов с бронхитом является лазолван (амброксол), опыт применения которого в мире насчитывает около 20 лет. От других муколитиков, в том числе растительного происхождения, лазолван отличается тем, что является единственным селективным стимулятором вы работки сурфактанта. Сурфактант способствует удалению из бронхов инородных частиц, в том числе вирусов и бактерий, нормализации функции нижних отделов дыхатель ных путей. Выработка сурфактанта, стимулируемая приемом препарата лазол ван, играет важную роль в разрешении пневмоний, а также в предупреждении бронхообструкции, которая может развиться при бронхиальной астме и об-структивном бронхите. Лазолван можно применять в течение длительного вре мени в качестве средства для профилактики обострения ХБ, особенно в холод ное время года, а также для лечения пациентов с острым бронхитом. Кроме того, его применение уменьшает выраженность клинических проявлений респиратор ного дистресс-синдрома — тяжелого нарушения функции дыхания вследствие пневмонии или других причин. Лазолван (амброксол) применяется внутрь в следующих дозах: 160 161
Лазолван в форме сиропа следует принимать во время еды, запивая жидко стью. Лазолван в форме раствора для ингаляций может использоваться с примене нием любого современного ингаляционного устройства, кроме ингаляторов вы паривающего типа. Препарат смешивают с физиологическим раствором в про порции 1:1 для достижения оптимального увлажнения воздуха в респираторе. Во время ингаляции, для того чтобы избежать кашлевого рефлекса, вызван ного глубоким вдохом, больной должен дышать спокойно. Рекомендуется подо гревать ингалируемый раствор до температуры тела. Больным с бронхиальной астмой рекомендуют делать ингаляции после приема бронхолитиков. Отхаркивающие лекарственные средства (алтей, анис, девясил, подорож ник, термопсис и др.), содержащие алкалоиды или сапонины и усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса, способствуют продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее эвакуации. Некоторые из них усиливают секрецию бронхиальных желез и перистальтику мелких бронхов. Растительное происхождение лекар ственного средства еще не означает его полной безопасности для ребенка, осо бенно раннего возраста. У детей первых месяцев жизни и у детей с поражением центральной нервной системы использовать их не следует, так как некоторые из них (термопсис, ипекакуана), усиливая рвотный и кашлевой рефлексы, могут стать причиной осложнений: аспирации, асфиксии, образования ателектазов. Наиболее сложным остается вопрос о назначении и выборе и обоснованно сти антибактериальной терапии. Так как большое значение в возникновении острого бронхита имеют вирусы, то применять антибиотики в этом случае нет необходимости. Необоснованно широкое применение антибиотиков в настоящее время приводит к развитию дисбактериоза, аллергических реакций, формирует устойчивость микроорга низмов к антибиотику. При лечении бронхита антибиотики подбираются эмпирически (т. е. прак тически наугад, зная какой возбудитель чаще всего вызывает острый бронхит в данной возрастной группе). Бесспорно, что так называемое профилактическое применение антибио тиков не имеет позитивного влияния на процесс выздоровления и даже вредно (способствует развитию резистентных микроорганизмов, аллергии, желудочно-кишечных расстройств и др.). Известно, что многие антибиотики (пенициллин, эритромицин, левоми-цетин, тетрациклин и др.), производные нитрофуранов, способны оказывать непрофильное иммунодепрессивное действие (т. е. ослаблять иммунитет). Для более правильного подбора антибиотика необходимо сделать посев мокроты, чтобы уточнить, какой именно возбудитель стал причиной развития бронхита, и определить чувствительность этого микроорганизма к антибиоти ку. Но, к сожалению, в большинстве случаев этого сделать нет возможности, а при хламидийной, микоплазменной, вирусной и некоторой другой этиологии бронхитов обычные посевы мокроты не информативны. Поэтому антибиотики подбираются эмпирически и оцениваются наблюдением за динамикой состоя ния больного. Вторичная профилактика Пациенты, страдающие ХБ, особенно обструктивным, должны быть проин формированы врачом о том, что адекватное соблюдение перечисленных ниже рекомендаций ведет к значительному уменьшению количества обострений за болевания и улучшают течение ХБ.
Пациент должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на его дыхательную систему. Составляется конкретная программа ограничения и прекращения курения. Однако в российских условиях число больных, отказав шихся от курения, невелико. В случаях никотиновой зависимости целесообраз но применение никотинзамещающих препаратов. Известно, что зависимость от курения вызывает преимущественно никотин, тогда как наибольший вред на носят оксиданты, тяжелые металлы и канцерогенные вещества, содержащиеся в табачном дыме и смоле. Замещение потребности в никотине с помощью ле карственных препаратов значительно облегчает отказ от курения и в 2 раза уве личивает долю успешных отказов. В России этот класс лекарств представляет препарат никоретте. Никоретте - жевательная резинка. Выпускается в двух формах, содержащих дозы 2 и 4 мг никотина. Никоретте 2 мг рекомендуется для пациентов, выкурива ющих менее 25 сигарет, 4 мг - для пациентов, выкуривающих более 25 сигарет в сутки. Обычно жевательную резинку используют в течение 3 месяцев (не бо лее 24 пластинок в сутки). В первые дни после отказа от курения используют не менее 1 пластинки в час. Очень важно соблюдать правильную технику жева ния: пластинку кладут в рот и медленно несколько раз разжевывают, пока не по- 162 чувствуют специфический вкус (горький или мятный, в зависимости от типа жевательной резинки). Затем пластинку помещают за щеку и периодически ее жуют в течение 30 минут, пока полностью не исчезнет вкус. Никоретте - ингалятор. Процесс использования ингалятора очень похож на процесс курения: никотин поступает из картриджа в ротовую полость при вдыхании из мундштука. Это позволяет несколько облегчить процесс отвыкания от сильной, как правило, привычки у курильщиков к самой процедуре курения. Весь никотин из картриджа расходуется в течение 20 минут интенсивного «куре ния». Пациент сам должен определить, сколько затяжек ему следует делать при каждом «курении», но не применять открытый картридж на следующий день. Использовать ингалятор более 6 месяцев не рекомендуется. Вакцинация. Иммунизация является методом создания активного иммуни тета у человека путем введения в его организм соответствующей вакцины, т. е. препарата, получаемого из живых ослабленных штаммов или убитых культур микроорганизмов, их токсинов или антигенов. В последние годы с целью сти муляции местного и общего иммунитета у больных, часто страдающих респира торными заболеваниями, используют различные вакцины. Существует три вида иммуностимуляторов микробного происхождения:
Фракции клеточных оболочек оказывают выраженное иммуностимулирующее действие, но не обладают свойствами вакцины, так как не вызывают образова ния специфических антител. Препараты, содержащие фракции оболочек и рибосомы, обладают выражен ным иммуностимулирующим эффектом и способны вызвать образование анти тел. Различают моно- и поликомпонентные вакцины: • Монокомпонентная вакцина: пневмококковая поливалентная вакцина; • Поликомпонентные вакцины: состоят из фракций оболочек и рибосом раз личных бактерий, которые наиболее часто являются респираторными па тогенами: бронхомунал, бронховаксом, рибомунил. Рибомунил содержит рибосомы бактерий, являющихся наиболее частыми причинами бронхолегочных инфекций (К1еЬз1е11а рпеиглошае, §1гер1ососси8 рпеитошае, 81гер1ососсш рю§епез, НаеторЬПиз тйиепгае) и протеогликаны клеточной стенки К1еЪз1е11а рпешпошае. Показанием к применению служат по вторяющиеся острые и хронические инфекции респираторного тракта, в том числе и при бронхиальной астме. Препарат выпускается в таблетках, порошках, аэрозоле для ингаляций и рас творах для инъекций и применяется по схемам, описанным в прилагаемых к препаратам инструкциях. При приеме внутрь препарат дозируется по 3 таблетки (с 1/3 разовой дозы) или по 1 таблетке (с 1 разовой дозой), или гранулят из 1 пакетика в день утром, натощак. В первый месяц - 4 дня в неделю в течение 3 недель, в следующие 5 месяцев - 4 дня в месяц. Для удобства пациентов им обычно рекомендуют пользоваться календарем, в котором очерчены дни.приема препарата (таблица 20): Таблгща 20 Календарь приема рибомунила при хроническом бронхите
При обострении ХБ, проявляющемся нарастанием симптомов интоксикации, дыхательной или правожелудочковой сердечной недостаточности, или в случае появления других осложнений, больные подлежат госпитализации. Двигатель ный режим ограничивается. Диета преимущественно белково-витаминная. При дыхательной недостаточности с гиперкапнией углеводы, как поставщики СО.,, в питании должны быть резко ограничены. При тяжелой дыхательной недоста точности суточный рацион на короткий период может быть ограничен диетой, включающей по 40 г белков, жиров и углеводов. Базисная лекарственная терапия при обострении ХБ включает препараты из трех групп: антибактериальных, бронхоспазмолитических и отхаркивающих. При нетяжелом обострении, без выраженной интоксикации и дыхательной недостаточности, можно использовать бисептол-480 по 1 таблетке 2 раза в сутки или эритромицин по 0,25 внутрь 4 раза в сутки. В более тяжелых случаях целе сообразно применять препараты широкого спектра действия - полусинтетиче ские пенициллины (ампициллин/сульбактам и т.д.), цефалоспорины (цефтази-дим и другие), фторхинолоны (ципролет, леволет Р, спарфло и т.д.). Антибактериальная терапия проводится до тех пор, пока не исчезнет гной-ность мокроты и симптомы интоксикации. Из бронхоспазмолитиков назначаются метилксантины (теопек по 0,3 внутрь 2 раза в сутки, эуфиллин по 0,15 внутрь 3 раза в сутки или по 10 мл 2,4% рас твора внутривенно 1-2 раза в сутки), бета2-агонисты (астмопент, беротек, саль-бутамол и т. п.) или холинолитики (атровент) по 1-2 вдоха 2-3 раза в сутки. При наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии полезно назначение блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), обладающих и бронхо-спазмолитическим эффектом. Обязательно назначают отхаркивающие средства: муколитики (протсолити-ческие ферменты, ацетилцистеин, мукосольвин, мистаброн и др.), мукорегуля-торы (бромгексин и его аналоги), рефлекторно действующие препараты (ипс- 164 какуана, термопсис и другие растительные препараты), регидратанты (йодид калия, йодид натрия, гидрокарбонат натрия). При выраженной дыхательной недостаточности или появлении бронхоспа-стического синдрома показано проведение короткого курса лечения глюкокорти-костероидами внутрь или внутривенно. После завершения стационарного лечения показано климатическое (при морье, высокогорье) санаторно-курортное лечение. Оксигенотерапия. Назначение кислорода является одним из приоритетных направлений терапии обострения ХОБ, так как выраженная гипоксия оказывает потенциально летальное воздействие. Предпочтение отдается длительной мало поточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кисло-родные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции легких с отрица тельным и положительным давлением на вдохе и выдохе. ПНЕВМОНИЯ Пневмония - острое инфекционное экссудативное воспаление, протекаю щее в респираторной зоне (паренхиме) легкого (легких) с вовлечением всех его анатомических структур. | |||||||||||||||||||||||||||||||||