Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 34 из 51

Актуальность. Заболевание чаще встречается в странах с холодным климатом. В Северной Европе частота составляет 40—80 случаев на 100000 жителей.

265
Болеют мужчины и женщины, максимальная заболеваемость отмечается в возрасте 20-35 лет, в последнее время отмечено появление второго пика заболеваемости - в возрасте 55-65 лет. Женщины болеют неспецифическим язвенным колитом несколько чаще.

Этиология и патогенез. Этиология НЯК остается неизвестной. Имеет значение наличие генетической предрасположенности. Заболевание может начаться в любом возрасте, пик отмечают между 15 и 35 годами. В основе заболевания лежит аутоиммунный механизм повреждения слизистой. Доказано значение изменения иммунного статуса, изменение активности субпопуляции Т-лимфоцитов, что ведет к высвобождению медиаторов воспаления и цитокинов.

Обсуждается роль инфекционных агентов, в частности цитомегаловирусной инфекции, некоторых штаммов кишечной палочки.

Клиническая картина. Основным клиническим проявлением является диарея с кровью, слизью и иногда с гноем. Частота стула при легком течении НЯК не превышает 4 раз в сутки, при средней тяжести - 5-6 раз в сутки, при тяжелом - более 6 раз в сутки. Стул сопровождается тенезмами.

Умеренные боли в животе перед дефекацией бывают достаточно часто, но появление сильных постоянных болей дает основание заподозрить осложнение НЯК. Обострение заболевания сопровождают такие симптомы, как: анорек-сия, лихорадка, слабость, потеря в весе, анемия. При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстой кишки, ее уплотнение.

Внекишечные проявления, такие как артрит, узловая эритема, первичный склерозирующий холангит более характерны для тотального поражения толстой кишки.

Осложнения. К наиболее тяжелым местным осложнениям НЯК относится токсическая дилатация толстой кишки, часто при этом в результате истончения стенки и появления мелких разрывов возникает перфорация толстой кишки. На этом фоне усиливается болевой синдром, появляется тахикардия, гипотония, лейкоцитоз.

Реже у больных развивается массивное кровотечение, которое обычно начинается внезапно после очередного стула и останавливается в большинстве случаев самостоятельно. Стриктуры развиваются редко.

К системным осложнениям относят анемию, артралгии, артриты, поражения кожи по типу узловатой эритемы, пиодермии, слизистых оболочек по типу афтозного стоматита, глаз по типу эписклерита, увеита, ирита, конъюнктивита, поражение почек, печени.

Классификация. Общепринятой классификации НЯК, в настоящее время не существует. Распространено деление заболевания по характеру течения заболевания, по локализации, по активности воспаления, по тяжести течения, по наличию осложнений.

Диагностика. Основным методом диагностики является эндоскопия. При НЯК слизистая оболочка поражается диффузно, при легком течении патологический процесс преимущественно локализуется в прямой кишке — выявляют эрозии, единичные поверхностные изъязвления. При НЯК средней тяжести те-

266

чения слизистая оболочка имеет «зернистый» вид, характерна контактная кровоточивость, поверхностные язвы покрыты слизью, фибрином, гноем; в процесс обычно вовлекаются левые отделы толстой кишки. При тяжелом течении поражается, как правило, вся толстая кишка, в ее просвете виден гнойный экссудат, могут быть спонтанные кровоизлияния, микроабсцессы, псевдополипы. При гистологическом исследовании выявляют инфильтрацию слизистой лимфоцитами на ранних стадиях, на более поздних - плазматическими клетками и эозинофи-лами.

Рентгенологическое исследование проводят, как правило, после стихания симптомов обострения заболевания для определения распространенности процесса. Признаками НЯК является потеря гаустрации, «зернистость слизистой», наличие псевдополипов, язв.

ПРОФИЛАКТИКА НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Первичная профилактика. Первичная профилактика предусматривает активное выявление здоровых людей с повышенным риском возникновения данного заболевания, ежегодное комплексное обследование всех больных с хроническими воспалительными процессами в толстой кишке и постановкой их на учет. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения НЯК проводится с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприятий по устранению факторов риска. К числу молекулярно-генетических методов первичной профилактики относятся диагностика повышенного генетического риска развития ВЗК. Первичная профилактика предусматривает ежегодное комплексное обследование всех больных с повышенным риском возникновения заболевания, с хроническими воспалительными процессами в толстой кишке и постановкой их на учет. К числу молекулярно-генетических методов первичной профилактики относятся диагностика повышенного генетического риска развития ВЗК. Генетический компонент предполагает повышенный риск у родственников I степени родства больных с воспалительными заболеваниями кишечника, а также сочетание неспецифического язвенного колита (НЯК) с НЬА ВК2. Другие потенциально патогенные факторы включают антинейтрофиль-ные цитоплазматические антитела в сыворотке крови. Считается, что курение и аппендэктомия в возрасте до 20 лет являются протективными факторами для НЯК. Важное значение в профилактике имеет предупреждение провоцирующих факторов, наиболее значимыми из которых являются интеркурентные инфекции верхних дыхательных путей, кишечника и стресс.

Значимая роль отводится питанию и образу жизни. Питание должно быть полноценное и рациональное, согласно возрасту и особенностям пищеварительного тракта человека. Рекомендовано ограничить употребление алкоголя и продуктов животного происхождения и увеличить в рационе растительную пищу. Необходимо своевременное обнаружение и лечение паразитарных инвазий и кишечных инфекций, избегать физических и эмоциональных перегрузок. Помимо активного выявления контингентов с факторами риска, необходимо проводить

267

широкие санитарно-гигиенические и санитарно-просветительные мероприятия по организации и пропаганде рационального питания, особенно среди лиц, работающих в ночную смену, водителей транспортных средств, детей, подростков, студентов, по борьбе с курением и употреблением алкоголя, созданию благоприятных психологических взаимоотношений, по разъяснению пользы физической культуры, закаливания, соблюдения режима питания, труда и отдыха, по обучению населения здоровому образу жизни, технологии приготовления диетических блюд, методикам проведения лечебной физкультуры, аутогенной тренировки и др. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, является непременным условием первичной профилактики ВЗК. Все лица, страдающие хроническим колитом, в особенности перенесшие острый или обострение хронического неспецифического язвенного колита, должны находиться на диспансерном учете. По показаниям они должны повторно направляться, в стационары для проведения противорецидивного лечения, что особенно важно при неспецифическом язвенном колите.

Большое значение в профилактике хронического колита имеет санитарно-просветительная работа.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение провоцирующих обострение факторов, наиболее значимыми из которых являются интер-курентные инфекции верхних дыхательных путей и кишечника, прием НПВС и стресс. Все лица, страдающие хроническим колитом, в особенности перенесшие острый или обострение хронического неспецифического язвенного колита, должны находиться на диспансерном учете. По показаниям они должны повторно направляться в стационары для проведения противорецидивного лечения, что особенно важно при неспецифическом язвенном колите. В случае тяжелого течения заболевания, когда продолжительность обострения превышает 3 месяца, предусматривается проведение непрерывной стандартной терапии НЯК - применение препаратов 5-АСК (Салофальк) при левостороннем колите (проктит и проктосигмоидит) ректально в свечах (250 и 500 мг - 1,5 г/сут), клизмах (2 и 4 г). При тотальном колите салофальк по 250 и 500 мг в таблетках или 500 и 1000 мг в гранулах дается рег оз. В случае достижения ремиссии этими препаратами проводится поддерживающая и профилактическая терапия. В случае отсутствия эффекта от применения 5-АСК или первично тяжелом течении назначают системные или топические глюкокортикостероиды: будесонид (Буде-нофальк) в суточной дозе - 9 мг в сочетании с месалазином или преднизолоном 30-40 мг в сутки.

При достижении ремиссии поддерживающая и профилактическая терапия проводится препаратами 5-АСК рег ок или ректально. Развитие у больных ре-зистентности к глюкокортикоидам является показанием к назначению имму-носупрессантов. Назначаются обычно циклоспорин А (4 мг/кг/сут), в случае

268

получения ремиссии дальнейшую терапию проводят азатиоприном (азафальк 1,5-2,0 мг/кг/сут), при резистентности к циклоспорину ставят вопрос о проведении колэктомии. Стандартной операцией является проктоколэктомия с наложением илеостомы, в дальнейшем проводится реконструктивная операция с восстановлением естественного акта дефекации.

Курсы профилактического лечения салофальком следует проводить 2 раза в году в течение 2-3 лет. Регулярное наблюдение и прием препаратов обязателен для предотвращения такого грозного осложнения как колоректальный рак (КРР). К числу молекулярно-генетических методов первичной профилактики КРР относятся диагностика повышенного генетического риска развития рака, выявление ранних маркеров канцерогенеза, таких как сиалозин (специфичность 86%) и опухолевой М2-пируваткиназы (специфичность 83%, чувствительность 85%).

Рекомендации по вторичной профилактике КРР при НЯК включают, прежде всего, пальцевое исследование прямой кишки и сигмоидоскопию после 50 лет, что позволяет на 70% снизить число запущенных случаев дистального рака и на 40% - число всех случаев КРР. Снизить риск развития КРР позволяет также исследование 1 раз в год у этой группы пациентов кала на скрытую кровь.

Показаниями к колоноскопии являются семейный анамнез КРР, полипы или КРР у данного пациента, наличие жалоб на кишечную диспепсию, наличие предраковых заболеваний и состояний.

При наблюдении за больными НЯК целесообразна ежегодная профилактическая колоноскопия, которую при панколите можно начать через 8, а при лево-сторонем колите - через 15 лет после начала заболевания. При этом необходимо выполнять биопсии в 40-50 точках, а исследования проводить двумя гистологами для более объективной трактовки результатов.

Для профилактики развития рецидивов и осложнений, по многочисленным литературным данным, является оправданное назначение диеты с повышенным содержанием «мягких» пищевых волокон (Мукофальк), на фоне приема которого снижается риск развития КРР.

Также показано применение Закофалька ММХ, в состав которого входят масляная кислота и инулин, обладающий противовоспалительным и пребиоти-ческим действием. Для того чтобы в полной мере реализовать свои основные биологические функции, масляная кислота при приеме внутрь должна попадать в толстую кишку, избегая преждевременного всасывания в вышележащих отделах желудочно-кишечного тракта. Это становится возможным благодаря использованию специальной патентованной технологии на основе полимерной мультиматриксной системы, позволяющей таблеткам преодолевать в неизменном виде желудок и тонкий кишечник и достигать толстой кишки. Далее затем на всем протяжении толстой кишки происходит постепенное высвобождение активных веществ. Данный подход реализован в препарате Закофальк ЫМХ, каждая таблетка которого содержит 250 мг масляной кислоты (в виде кальциевой соли) и 250 мг инулина.

Активность масляной кислоты в препарате усиливается присутствием инулина, который обладает способностью стимулировать рост физиологической ки-

269

шечной флоры и вносит свой вклад в эндогенную продукцию масляной кислоты. Закофальк ММХ является новым препаратом для перорального приема, безопасным в применении, особенно показанным для восстановления энергетического состояния и метаболизма колоноцитов, а также для восстановления трофики слизистой оболочки толстого кишечника.

Кроме того, имеются клинические исследования эффективности включения препарата Закофальк ММХ в базовую терапию месалазином при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона.

Так в исследовании Азз151 (2008) оценивалась эффективность включения в базовую терапию Закофалька пациентам с легкой и средней тяжестью неспецифического язвенного колита, у которых отмечался неполный ответ на шестимесячную базовую терапию месалазином. Исследование проведено на 196 пациентах на базе 19 гастроэнтерологических центров. Терапия проводилась в течение 6 месяцев в режиме: месалазин 800 мг 3 раза в день в комбинации с Закофальком 1 таблетка (250 мг масляной ксилоты и 250 мг инулина) 3 раза в день. Основные результаты лечения по завершении шестимесячного курса представлены в таблице 40.

Таблица 40

Результаты комбинированной терапии через 6 месяцев

Количество пациентов	196
Полная клиническая и эндоскопическая ремиссия	ПО
Клиническая ремиссия и эндоскопическое улучшение	46
Полная клиническая ремиссия и незначительное эндоскопическое улучшение	14
Отсутствие клинического и эндоскопического улучшения	26

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о хорошей эффективности комбинированного назначения месалазина с масляной кислотой у пациентов с 'легкой и умеренной формами неспецифического язвенного колита. Представляется перспективным проведение дальнейших клинических исследований по включению бутирата в комбинированную терапию пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника.

Учитывая снижение уровня масляной кислоты при большинстве заболеваний толстой кишки, применение Закофалька оправдано фактически при любой «колонопатии» для снабжения энергией клеток слизистой оболочки толстой кишки и поддержания их в нормальном функциональном состоянии.

Закофальк ММХ применяется по 3-4 таблетки в день до еды. Таблетки рекомендуется принимать, не разжевывая. Длительность приема не менее 30 дней. В зависимости от исходного уровня дефицита масляной кислоты возможно уменьшение количества принимаемых таблеток до 1-2 в день.

270

Стратегия комплексного выявления и наблюдения, больных НЯК предполагает, что все больные с хроническими воспалительными процессами в толстой кишке должны быть взяты на учет и дважды в год проходить целенаправленное обследование с формированием группы риска по КРР.

7.6. Заболевания печени, желчных путей и поджелудочной железы

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Хронический гепатит - полиэтиологическое прогрессирующее воспалительно-дистрофическое заболевание печени, протекающее более б месяцев, не сопровождающееся нарушением долъковой структуры печени и проявляющееся астеновегетативным, диспепсическим, холестатическим синдромами или их сочетанием без признаков портальной гипертензии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

Распространенность. Хронический гепатит В - широко распространенное заболевание, поразившее треть мировой популяции (приблизительно 2 млрд человек). Около 350 млн людей имеют признаки хронического заболевания. Несмотря на активное внедрение вакцинации, летальность, обусловленная последствиями цирротической стадии заболевания, такими как декомпенсирован-ная печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярная карцинома, по-прежнему остается высокой, унося ежегодно 500 000-900 000 человеческих жизней.

Этиология и патогенез. Вирус гепатита В входит в семейство Нераёпауто'ае. Это ДНК-содержащий вирус, имеющий несколько антигенов. Нуклеокапсид возбудителя содержит НВсогА§ - сердцевинный антиген; НВеА§ - антиген ин-фекциозности. Недостаточно изученными остаются ферменты ДНК-полимераза и протеинкиназа. Каждый из антигенов вируса вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител (НВвАЪ, НВеАЬ и НВсогАЬ). Все антигены вируса гепатита В и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса. Различные сочетания этих маркеров характеризуют определенную стадию инфекционного процесса.

На основании взаимоотношений вируса и иммунной системы организма выделяют 4 стадии хронической НВУ-инфекции. Первые 2 стадии (иммунной толерантности и иммунного клиренса) хорошо изучены и трактуются как фазы НВеА§-позитивного ХГВ. Для них характерна различная степень активности некро-воспалительного процесса, высокий уровень НВУ-ВЫА в сыворотке крови.

Фаза иммунной толерантности наблюдается у пациентов, инфицированных диким штаммом вируса НВУ на начальном этапе заболевания. В этот период у больных в сыворотке крови определяется НВеА§, высокая концентрация НВУ-ДНК (более 105 копий/мл), однако активность трансаминаз незначительна (1,5-2 нормы). Активность некро-воспалитсльного процесса в печени минимальна.

271

Фаза клиренса НВеА§ (иммуноактивная фаза) продолжается месяцы и годы. Она характеризуется еще сохраняющимся НВеА§-позитивным статусом, значительным увеличением активности АлАТ и гистологической активности, снижением концентрации НВУ-ДНК.

В дальнейшем у большинства пациентов происходит сероконверсия, то есть, исчезновение из крови НВеА§ и появление апп-НВе. При этом концентрация НВУ-ДНК в сыворотке крови снижается до уровня, не определяемого неам-плификационными методами (менее 105 копий/мл), нормализуется активность трансаминаз, снижается активность некро-воспалительного процесса в печени. Частота элиминации НВеА§ из организма в среднем составляет от 8 до 12% в год.

У некоторых пациентов с НВУ-инфекцией вследствие развития вторичной иммунной недостаточности организм не способен полноценно влиять на процессы вирусной репликации, элиминации вируса не происходит. У 5-10% пациентов может сохраняться биохимическая активность и высокий уровень НВУ-ДНК в крови после исчезновения НЬеА§. У таких пациентов имеет место НВеА§-негативный хронический гепатит В. В этом случае некро-воспалитель-ный процесс принимает затяжное рецидивирующее течение, которое может продолжаться десятилетиями, неминуемо приводя к развитию цирроза печени и его осложнений. Латентные формы хронической НВУ-инфекции в рамках НВеА§-негативного хронического гепатита включают понятия «неактивного носительства НВзА§» или «латентной НВУ-инфекции».

В практических рекомендациях Американской ассоциации по изучению заболеваний печени «неактивное носительство НВзА^» (НЬеА§-негативный гепатит) подразумевает наличие в сыворотке крови НВзА§ более 6 месяцев; остут-ствие НВеА§ и наличие апи-НЪе при низком уровне сывороточной НВУ-ВМА (менее 105 копий/мл), нормальных показателях АлАТ, АсАТ, низкой гистологической активности (ИГА по КлойеП менее 5 баллов).

Термин «латентной НВУ-инфекции» предложен для характеристики пациентов, у которых имеются серологические маркеры (НВзАВ, НВсогАВ) при очень низких показателях репликации НВУ в сыворотке крови (менее 103 копий/мл), отсутствия признаков биохимической и гистологической активности.

Вместе с тем, «неактивное носительство НВзА§» и «латентная НВУ-инфекция» при кажущемся благополучии не означают полного выздоровления. Более того, усиление вирусной репликации может наступить в любой момент под воздействием различных факторов (токсических, медикаментозных, инфекционных и т.д.). Следует отметить, что в клинической практике нередки случаи, когда у пациентов имеет место явная картина цирротической трансформации печени, но при этом НВУ-ВНА в сыворотке крови не определяется или находится на низком уровне, а активность сывороточных трансаминаз в норме.