Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Антациды - действуют недлительно, в качестве монотерапии не использу ются, не имеют существенного значения в профилактике рецидивов заболева ния, применяются в комплексной терапии для более надежного снижения агрес сивности желудочного сока. Подразделяются на невсасывающиеся (маалокс, актал, гастал, гелюсил-лак) и всасывающиеся (натрия гидрокарбонат, смесь Бурже, магния оксид, викалин, кальция карбонат). Даются натощак или через 1,5-2 часа после еды и перед сном, для купирования боли и изжоги. Антибактериальные препараты - используются для эрадикации НР -амоксициллин, антибиотики группы макролидов (кларитромицин, рокситро-мицин, азитромицин); нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол). Все анти биотики даются после еды. На споры микроба воздействует только прием метронидазола (тинидазола). Цитопротекторы - в терапии язвенной болезни применяются средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка. Сукраль-фат (вентер) - на поверхности язвсеного дефекта образует пленку, усиливает синтез бикарбонатных ионов и слизи, стимулирует процессы регенерации по врежденных тканей, назначают внутрь по 1 табл. (0,5-1,0 г) за 30 мин. до еды и 1 раз - на ночь. Де-нол - образует пленку на поверхности язвенного дефек та, обладает антипепсиновой активностью, стимулирует секрецию бикарбо натов, синтез простагландинов и слизи, оказывает бактерицидное действие на НР. Используется в дозе 120 мг (1 табл.) - 3 раза в день за 30 минут до еды и 1 табл. на ночь. Курс - 4-8 недель. Мизопростол (цитотек, сайтотек) - синте тический аналог простагландинов, назначается по 200 мкг 4 раза в день, курс 4-8 недель. Репаранты - группа лекарственных препаратов, способных улучшить реге нераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (солко-серил, масло облепихи, гастрофарм). Однако, эффективность этих препаратов в настоящее время считается сомнительной. Тактика ведения больных ЯЬ подразумевает лечение обострения заболева ния, индукцию ремиссии и иротпнорсцидивную терапию. 253 При впервые выявленной или при обострении ЯБ, не ассоциированной с НР, назначают антисекреторный препарат (ИПП), при ЯБ ДПК - на 8 недель, при язве желудка - на 14 недель, дополнительно на первые 5-7 дней можно дать антацид. При ЯБ, ассоциированной с НР, назначают эрадикационную терапию, вклю чающую ИПП в сочетании с 2 антибиотиками. Эрадикация микроба наступает через 4-12 недель после прекращения ле чения. К концу первой недели приема препаратов образуется «красный» рубец, затем еще 3—4 недели требуется прием антисекреторного препарата - чаще Н2 -блокатора в полной или половинной дозе для образования «белого рубца». В выборе схем лечения предусматривается назначение терапии первой линии (первоочередной) и терапии второй линии (последующей, в случае неудачи). Антихеликобактерная терапия ЯБ первой линии 1. ИПП (омез - 20 мг, ланзап - 30 мг, пантопразол - 40 мг, рабепразол - 20 мг, эзомепразол - 20 мг) в стандартной дозе 2 раза в день. Назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-А недели - при ЯБ ДПК. После заживления язвы прово дится длительная поддерживающая терапия (до 4-5 недель при дуоденальной язве и до 7 недель при желудочной локализации язв) в половинной дозе. 2. Кларитромицин 500 мг 2 раза в день 7 или 14 дней (при первичной рези-стентности к кларитромицину в регионе, не превышающей 15-20%). 3. Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки 7 или 14 дней (если резистентность ниже 40%). Частота эрадикации достигает 85-90%. В последнее время резистентность НР стала важной проблемой эрадика-ционной терапии. Отмечена распространенная устойчивость к метронидазолу. Резистентность к макролидам распространена не очень широко, но имеет тен денцию к росту. Для преодоления резистентности к антибиотикам штаммов НР рекоменду ется определение чувствительности микроорганизма, что в условиях практиче ского здравоохранения не всегда реально, а также удлинение периода лечения до 14 дней и использование резервных схем терапии. Оценка эффективности лечения при неосложненной ЯБ ДПК и желудка про водится, по результатам контрольной ФГДС через 4 недели от начала лечения больных. Антихеликобактерная терапия ЯБ второй линии (квадротерапия) Проводится при отсутствии эрадикации НР после лечения больных при по мощи тройной терапии первой линии. Кроме того, данный вид лечения исполь зуется при терапии больных с большими язвами (более 2 см), а также с так назы ваемыми «длительно незаживающими» язвами и/или с пенетрирующими язвами желудка и ДПК (независимо от размеров), ассоциированными с НР (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний). 1. ИПП (омез, рабепразол, эзомепразол) 2 раза в день утром натощак и на ночь. Назначается на 4-8 недель при ЯБ желудка и на 2-4 недели - при ЯБ ДПК. 2. Метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки 7 или 14 дней. 3. Тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 7 или 14 дней. 4. Коллоидный субцитрат висмута или де-нол по 240 мг 2 раза (за 30 минут до завтрака и через час после ужина) в день 4-8 недель. Контрольная ФГДС ггроводится через 3—4 недели, при отсутствии заживле ния язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в те чение 4 недель. II. Диспансерное наблюдение за больными ЯБ после купирования обостре ния и систематическое противорецидивное лечение. Систематическое и свое временное проведение диспансеризации ЯБ снижает уровень временной нетру доспособности и первичной инвалидности. Задачами диспансеризации являют ся раннее выявление больных ЯБ путем проведения целевых профилактических осмотров, регулярное обследование больных в динамике, направление пациен тов в санатории, МСЭК, рациональное трудоустройство, санитарно-просвети-тельная работа. Схема диспансерного наблюдения пациентов с ЯБ представлена в таблице № 39. Таблица 39 Схема диспансерного наблюдения больных язвенной болезнью
Противорецидивное лечение. Данный вид терапии проводится при насту плении клинико-эндоскопичекой ремиссии ЯБ и отрицательном тесте на НР. 255 1. Устранение основных факторов риска: психоэмоционального напряже ния, хронических интоксикаций (курение, алкоголь), нормализация режима тру да и отдыха (удлинение времени сна до 8-9 часов, освобождение от посменной работы, частых командировок), санация полости рта, рациональное питание. Соблюдение диеты в периоде ремиссии предусматривает употребление пищи 5-6 раз в день, которая обладает буферным действием, полноценна по содер жанию белков и витаминов. Не рекомендуется употреблять острые, копченые, маринованные блюда. 2. Медикаментозная терапия проводится по двум вариантам: непрерывно поддерживающая или «по требованию». Непрерывная поддерживающая противореиидивная терапия Показания: Безуспешное использование терапии по требованию, когда после ее оконча ния возникали частые, более 3 раз в году, обострения: — Осложненное течение ЯБ (кровотечения, перфорации в анамнезе, грубые рубцовые изменения, перивисцерит); - Сопутствующие эрозивные рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит; - Возраст больного старше 50 лет; - Постоянный прием ульцерогенных лекарственных препаратов; - «Злостные курильщики»; - Наличие активного гастродуоденита, ассоциированного с НР. Вторичная профилактика у данной категории пациентов предусматривает длительное беспрерывное лечение в поддерживающих дозах антисекреторным препаратом после рубцевания язвы от 2-3 месяцев при неосложненном тече нии до нескольких лет при осложненном течении. Например, фамотидин 20 мг на ночь, или омез 20 мг после ужина, гастроцепин 50 мг после ужина. Сезонная противореиидивная терапия или «терапия по требованию» Показания: - Впервые выявленная ЯБ ДПК; - Неосложненное течение ЯБ ДПК с коротким, не более 4 лет, анамнезом; - Частота рецидивов дуоденальных язв не более 2 раз в год; - Отсутствие грубых деформаций стенки ДПК; - Отсутствие активного гастродуоденита и НР. Весной и осенью (в конце зимы и лета) при появлении первых симптомов больной принимает в полной суточной дозе антисекреторный препарат или ком бинацию препаратов, если ЯБ ассоциирована с НР, в течение 4 недель. При этом, если субъективная симптоматика купируется полностью в течение 4—6 дней, больной самостоятельно переходит на поддерживающую терапию в половинной дозировке и через 2-3 недели прекращает лечение. Лечение по требованию может предписываться до 2-3 лет. Эндоскопический контроль рекомендуется проводить только при выраженном обострении, если оно возникло в первые 3 месяца после окончания курсового противоязвенного лечения. 256 3. Фитотерапия при ЯБ способствует улучшению трофики, процессов реге нерации слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, оказывает противовос палительное (дуб, зверобой, подорожник, календула, девясил, тысячелистник), обволакивающее, обезболивающее, спазмолитическое (ромашка, мята, душица, укроп) действие. В летний период рекомендуется употребление свежих ягод черники и земляники. Сок свежей капусты или картофеля значительно ускоряют заживление повреждений слизистой желудка и ДПК. 4. Лечение минеральными водами используется курсом до 20-24 дней. Пред почтение необходимо отдавать слабоминерализованным водам, с преобладани ем гидрокарбонатного и сульфатного ионов: «Боржоми», «Славяновская», «Ес сентуки № 4», Их принимают в теплом виде (38-40 градусов) через 1 час после еды по 1/4-1/2 стакана. При ЯБ желудка с низкой кислотностью целесообразно принимать воду за 20 минут до еды. 5. Физиотерапевтическое лечение положительно влияет на кровообращение в гастродуоденальной зоне, нормализует моторно-эвакуаторную функцию же лудка, способствует снижению внутрижелудочного давления. Рекомендуются ультразвуковая, микроволновая терапия, диадинамические и синусоидальные токи, хвойные, жемчужные, кислородные, радоновые ванны, грязевые апплика ции. Высокой эффективностью обладает иглорефлексотерапия. 6. Санаторно-курортное лечение является важным реабилитационным ме роприятием. Больным ЯБ показаны курорты: Березовские и Ижевские мине ральные воды, Пятигорск, Трускавец, Ессентуки и др. Противопоказанием для данного вида лечения является обострение ЯБ, осложненное течение (перене сенное в течение последних 6 месяцев кровотечение, стеноз привратника, пер вые 2 месяца после резекции желудка). Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ с отсутствием полной ремиссии (сохраняются активный гастродуоденит, НР). Если у диспансерного больного в течение 3 лет не было обострений и он находится в состоянии полной ремиссии (купирование клинических и эндоскопических проявлений с двумя отрицательными тестами на НР через 4 недели после отмены эрадикационной терапии), то такой больной в противорецидивном лечении, как правило, не нуж дается. Если адекватное лечение не приводит к длительным ремиссиям (5-8 лет), то следует решать вопрос о хирургической тактике лечения ЯБ (ваготомия, ре зекция желудка), чтобы не подвергать пациента риску появления опасных для жизни осложнений. ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ (ПЕЛИАКИЯ) Глютеновая энтеропатия или целиакия - хроническое заболевание тонкой кишки, характеризующееся обратимой атрофией ворсинок тонкокишечного эпителия, связанной с непереносимостью определенных белковых фракций -глютена (глиадина), который обнаруживается в некоторых злаках (пшеница, рожь, ячмень, просо). Нарушение мембранного пищеварения и всасывания пи- 257 тательных веществ приводит к развитию синдрома малъабсорбции различной степени выраженности у лиц генетически предрасположенных к заболеванию. Актуальность. В России составляет 1 тяжелый случай на 5-10 тысяч детей, в среднем - 1 случай на 8000 населения. Среди больных 80% составляют жен щины. Этиология и патогенез. Возникновение иммунопатологической реакции на глютен, вернее на его компонент Ь - глиадин, приводящее к повреждению слизистой оболочки кишечника, решающее значение имеет наследственная предрасположенность. Большинство больных (80% по данным зарубежных исследований) являются носителями НЬА-В8. Заболевание наследуется по ау-тосомно-доминантному типу, является полигенным; генетически детермини рованным, вероятно, является ферментным дефектом. У таких больных из-за дефицита фермента глютаминилпептидазы нарушается гидролиз глиадина, ко торый, накапливаясь, инициирует патологические иммунные реакции. Лимфо-идная ткань кишки реагирует увеличением лимфоидных и плазматических кле ток, вырабатывающих антиглиадиновые антитела - иммуноглобулины классов А, О, М, приводящие к атрофии слизистой оболочки. При морфологическом исследовании у больных, помимо атрофии слизистой оболочки с резким укорочением ворсинок, находят удлинение крипт, лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки, изменение количества бокаловидных клеток, лимфоидную инфильтрацию эпителия, фиброзные изме нения. |