Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Методы диагностики 1) Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков. 2) Лабораторные методы (АЛТ, АСТ, ГГТП - при билиарном расстройстве; амилаза - при панкреатическом расстройстве - увеличены в 2 раза - не позднее <1 часов после болевого приступа). 3) УЗИ и эндосонография (в том числе после жирного завтрака) - расшире ние холедоха и панкреатического протока. 4) Биписцинтиграфия с холецистокинином. 5) ЭРХПГ (расширение холедоха более 12 мм, задержка контраста в нем бо лее 45 мин.). 6) ФГДС 7) Манометрия сфинктера Одди. 8) Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. 9) Фракционное дуоденальное зондирование. ПРОФИЛАКТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БИЛИАРНЫХ РАССТРОЙСТВ Первичная профилактика функциональных билиарныхрасстройств предполагает исключение причин, приводящих к развитию билиарных дис-кинезий. Программа первичной профилактики включает активное выявле ние факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекоменда ций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера пи тания. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения функциональных билиарных расстройств включает анкетирование с целью выявления предболезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, асте-низация), обнаружение факторов риска. Факторы риска: 1) Эмоциональные перенапряжения. 2) Конституционная предрасположенность (астенический тип телосложения или ожирение). 3) Наследственная отягощенность. 4) Малоподвижный образ жизни, сидячий характер работы. 5) Неполноценное питание (недостаток минеральных солей, витаминов, бел ков). 6) Гормональные нарушения (сахарный диабет, гипер-гипотиреоз, гипер-эстрогенемия). 7) Хронические заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной же лезы. 8) Послеоперационные состояния - холецистэктомия, резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия. 9) ЖКБ. 10) Хронические очаги инфекции. 75Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения билиарных дискинезий с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных ме роприятий по устранению факторов риска. Важнейшее значение при этом име ют исключение нервно-психических перегрузок, рациональное питание, отказ от вредных привычек, борьба с гиподинамией, коррекция функционального со стояния печени, ПЖ, кишечника. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических са-нитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни», является непременным условием первичной профилактики функциональных расстройств билиарного тракта. Цель вторичной профилактики функциональных билиарных рас стройств - предупреждение возникновения обострения и развития органиче ских поражений ЖП, ПЖ, ДПК. Программа вторичной профилактики включает: Активное выявление больных с клинически выраженными формами заболевания и их адекватная немедикаментозная и лекарственная терапия. При гипертоническом типе дискинезий больным очень важно состояние психоэмоционального комфорта, покой. После ликвидации болевого синдрома, признаков обострения режим больного расширяется. Существенное значение в лечении больных этого профиля занимает диетотерапия. Общие принципы диеты включают режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6 разовое питание) с последним приемом пищи непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. При гипертоническом типе показано ограничение продуктов, сти мулирующих сокращения пузыря - животные жиры, мясные, рыбные, грибные бульоны. В лечении дисфункции желчного пузыря по гипотоническому типу целесо образно расширение двигательного режима. Такие больные хорошо переносят некрепкие бульоны, уху, сливки, сметану. Используется пища с достаточным со держанием растительного жира (до 80 г/сут), яйца. В течение 2-3 недель назна чают растительное масло по чайной ложке 2-3 раза в день за 30 минут до еды. Для предотвращения запоров рекомендуют сырые овощи - морковь, тыкву, ка бачки, зелень. Выраженный эффект на моторику желчевыводящих путей оказы вают отруби (1 столовую ложку заваривают крутым кипятком и в виде кашицы добавляют к разным гарнирам). Больным с дисфункцией желчных путей показана иглорефлексотерапия, рациональная психотерапия, улучшающая психоэмоциональное состояние, снижающая интенсивность вегетативных реакций и болевых ощущений. Важным является контакт врача с больным, объяснение причин заболевания и возможных путей его устранения. Только доверие к врачу определяет успех лечения. 76 Для медикаментозной терапии используют: /. Спазмолитики: - Холинолитики - гастроцепин, бускопан; - Блокаторы медленных кальциевых каналов - пиновериум бромид, отило-ния бромид (спазмомен); - Миотропные - но-шпа, мебеверин, одестон. Предпочтение следует отдавать селективным спазмолитикам, действующим на билиарный тракт, в частности, дюсаталин, который обладает эукинетическим •эффектом, назначается по 200 мг за 20 минут до завтрака и до ужина в течение 2-4 недель. 2. Прокинетики: метоклопрамид (церукал, реглан), домперидон (мотилиум), тримебутин (тримедат). 3. Снижение дуоденальной гипертензии: - Деконтаминация ДПК (эубиотики, пробиотики, пребиотики): доксици-клин 0,1 -2 р/сут 5-7 дней (ципролет 250 -2 р/сут или бисептол по 2 табл. 2 р/сут), альфа нормикс 200 мг 3 р/сут. Затем - Мукофальк по 1 пакетику 1 раз в день, бион-3-1 табл. 1 р/сут 4 недели + нормазе. - Антациды (маалокс, фосфалюгель) - через 1ч после еды и на ночь 7 дней. - Ферменты (эрмиталь 10 000 БД 3 раза в день во время еды, панцитрат). 4. Седативные препараты. Фармакологическая коррекция психоневроло гических нарушений проводится амитриптилином, препаратами с механизмом обратного захвата серотонина (фрамекс и др.). При вегето-сосудистой дистонии, невротически-неврозоподобном синдроме рекомендуют «малые» транквили заторы (элениум, тазепам и др.), седативные препараты: настойка валерьяны, пустырника, по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений (из 10 г па 200 мл) по столовой ложке 4 раза в день. При дисфункции пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, ограничивают прием лекарственных препаратов, облада ющих холеретическим и гидрохолеретическим эффектом (желчные кислоты, ферментные препараты их содержащие (фестал), настои и отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные препараты, желудочный сок и др.). При гипотонии желчного пузыря целесообразно применение беззондовых тюбажей с отваром шиповника, кукурузных рылец, теплой минеральной водой, 10-25% раствором магния сульфата по 1-2 столовых ложки 2 раза в день или 10% раствором сорбита (ксилита). При неэффективной медикаментозной терапии, рецидивирующем панкреа тите, обнаружении стеноза сфинктера Одди больным рекомендуется эндоскопи ческая сфинктеропапиллотомия. Диспансерное наблюдение за больными билиарными дисфункциями и про-творецидивное лечение, проводимое по показаниям, является важным направле нием вторичной профилактики. Цель диспансеризации при функциональных расстройствах желчевыводя щих путей - приостановить развитие органических изменений в билиарном 77 тракте, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в процесс дру гих органов и систем. Пациенты должны проходить регулярное, не менее 1 раза в год, контроль ное обследование участковым врачом, включающее проведение клинического и биохимического анализа крови, УЗИ желчевыводящих путей, по показаниям -фиброгастродуоденоскопию, многофракционное дуоденальное зондирование, холецистографию. Больным показана санация полости рта и носоглотки. Инди видуально врачом определяются направления противорецидивного лечения. Противорецидивное лечение 1. Важнейшее значение в профилактике развития рецидива заболевания имеет соблюдение диеты. Основным принципом диеты является режим питания с часты ми приемами небольших порций пищи (4-6 разовое питание) с последним при емом непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Необходимо ограничение (но не полное исключение) продуктов, содержащих холестерин (жиры животного происхожде ния), жирные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше 100°С, жареные продукты, медленное снижение массы тела, добавление в пищевой раци он пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения или пище вых добавок (отруби). Овощи, фрукты лучше использовать термически обработан ными. Необходимо стремиться к обеспечению ежедневного эффективного стула. 2. Кроме этого, необходимо проводить мероприятия, направленные на устранение факторов риска. 3. Медикаментозное профилактическое лечение проводят по показаниям. Для нормализации тонуса сфинктера Одди используются селективные спазмолитики (дюспаталин по 200 мг 2 раза в день за 20 минут до еды курсом до 2-4 недель). С целью деконтаминации ДНК проводятся один или два курса антибактери альной терапии со сменой при очередном курсовом лечении препаратов. Анти бактериальные препараты подбирают, как правило, эмпирически. Препаратами выбора являются: — Рифаксимин 200 мг 3 раза в день; — Тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день; доксициклин 0,1 г 2 раза в день; - Ципролет 0,25 г 2 раза в день; - Цефалексин 0,25 г 4 раза в день; - Бисептол 0,960 г 2 раза в день; - Фуразолидон 0,1 г 3 раза в день; - Метронидазол 0,5 г 2 раза в день; - Энтерол 2-4 капсулы в сутки, бактисубтил 1-2 капсулы 3-4 раза в день. После антибактериальной терапии показаны пробиотики (содержащие нор мальные штаммы кишечной флоры) линекс по 2 капе. 3 раза в день, 2 нед. преби-отики (способствующие росту нормальной флоры) - Мукофальк по 1 пак. 1 раз в день, 1 мес.; Закофальк по 1 табл. 3 раза в день. Применяют также алюминийсодержащие антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель и др.) по 1 дозе через 1 час после еды и перед сном в тече- 78 ние 5-7 дней; ферментные препараты (эрмиталь, панцитрат, мезим-форте и др.) но время еды на протяжении 10 дней и более. Известно, что удаление желчного пузыря по поводу ЖКБ не избавляет боль ного от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, определяющей литогенность желчи, в связи с чем целесообразно использование препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк) на ночь в дозе 10-15 мг/кг, курсами 3-6 месяцев, а также при вовлечении в патологический процесс печени. 4. В лечении дисфункции желчного пузыря используются физиотерапевти ческие процедуры. Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов у больных с гипертонической дискинезией используют индуктотермию. СВЧ -терапия улучшает кровоток, трофику тканей, благодаря повышению окисли тельно-восстановительных процессов обладает противовоспалительным и бо леутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей. Аппликации парафина, озокерита улучшают кровоток и трофику тканей, обладают рассасы вающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Кроме того, при гипер тонических дискинезиях показан электрофорез 5% раствора новокаина, 10% раствора магния сульфата. При гипотонии назначают диадинамические токи, фарадизацию желчного пузыря. УВЧ обладает противовоспалительным и бак терицидным действием. 5. Лечение минеральными водами широко применяется в фазе ремиссии и спо собствует улучшению физико-химических свойств желчи, желчетока. При функ циональных расстройствах желчного пузыря по гипотоническому типу использу ются воды «Арзни», Березовские минеральные воды, «Боржоми», «Трускавец», «Ессентуки № 17» комнатной температуры до 500 мл в день за 30 минут до еды. При гипертонической дискинезии назначают «Славяновскую», «Ессентуки № 4», «Нарзан № 7» в теплом виде по Уг стакана 3 раза в день за 1,5 часа до еды. 6. Санаторно-курортное лечение проводится на бальнеологических курор тах Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, Ижевские минеральные воды, а также в местных санаториях, где имеются минеральные воды близко го состава. Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, физиопроцедуры, фитотерапия, минеральные воды, бальнеогрязелече-ние, специальные комплексы лечебной физкльтуры. 5.4. Функциональные кишечные расстройства Функциональные кишечные расстройства согласно III Римскому консенсусу подразделяют на: синдром раздраженного кишечника (синдром раздраженно го кишечника с диареей, синдром раздраженного кишечника без диареи, запор), функциональное вздутие, функциональный запор, функциональную диа рею, неспецифическое функциональное кишечное расстройство. Как отдельная категория функциональных расстройств органов пищеваре ния выделяется синдром функциональной абдоминальной боли (функциональ ный абдоминальный болевой синдром). 79СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Синдром раздраженного кишечника (СРК) - комплекс функциональных (не связанных с органической патологией) кишечных расстройств, продолжи тельностью не менее 12 недель, проявляющийся болялш и/или дискомфортом в животе, уменьшающимся после дефекации и сопровождающимися изменени ем частоты, формы и/или консистенции стула. Согласно Римским критери ям II, 1999 г., у больных выявляют в течение достаточно длительного (не менее 3 мес.) времени нарушение стула, боль, уменьшающуюся после стула, диском форт, метеоризм. СРК считается одним из самых распространенных заболе ваний внутренних органов, в то же время для постановки диагноза требуется исключить все другие болезни кишечника, поэтому диагноз СРК является диа гнозом исключения. Актуальность. В Европейских странах частота заболевания составляет 9-14%. Пик заболеваемости приходится на возраст ЗСМ-0 лет, женщины страда ют в 2,5 раза чаще мужчин. Этиология и патогенез. В основе СРК лежит нарушение взаимодействия психосоциального воздействия, сенсомоторной дисфункции кишки и отягощен ная наследственность. Дисфункция нервной системы ведет к нарушению координации импульсов, поступающих из симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы к стенке кишечника, что приводит к нарушению моторики ки шечника. Для СРК характерно развитие висцеральной гиперчувствительности, обусловленной воздействием сенсибилизирующего фактора, в качестве которо го может выступать психоэмоциональный стресс, физическая травма, кишечная инфекция, что сопровождается активацией большего, чем в норме, количества спинальных нейронов, и выделением большего количества нейротрансмитте-ров. Возникает двигательная активность кишки, сопровождающаяся болевыми импульсами. Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы, связанные с нару шением опорожнения кишечника или же с развитием болевых ощущений. На рушается частота дефекации (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю); изме нением консистенции стула (он может быть твердый или жидкий), нарушением самого процесса дефекации (появление ургентности позыва, ощущения непол ного опорожнения кишечника после дефекации при отсутствии тенезмов), боль ных может беспокоить метеоризм, чувство распирания, урчание, чрезмерное отхождение газов; выделение слизи с каловыми массами. Боли в животе чаще связаны с приемом пищи, после дефекации стихают, не локализуются, провоци руются нарушениями диеты, стрессами и переутомлением, ночью не беспокоят. Больные, как правило, предъявляют массу жалоб, связанных с неврологиче скими и вегетативными нарушениями: головную боль, похолодание конечно стей, неудовлетворенность вдохом, нарушение сна, дисменорею, импотенцию. У части больных отмечаются явления депрессии, истерия, фобия, панические атаки. 80 Классификация. В соответствии с МКБ -10 различают: - СРК, протекающий преимущественно с картиной запоров; - СРК, протекающий преимущественно с картиной диареи; - СРК без диареи. Диагностика. Для диагностики СРК используются Римские клинические, критерии болезни (1999 г.). К критериям относятся: - Немотивированная потеря массы тела; — Наличие ночной симптоматики; - Интенсивные постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ; - Начало заболевания в пожилом возрасте; - Отягощенная наследственность (рак толстой кишки у родственников); - Длительная лихорадка; - Наличие изменений со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спле-номегалия и др.); - Изменения со стороны лабораторных данных: кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, изменения показателей биохимии крови. - К больным СРК не относят лиц, имеющих симптомы, характерные для воспалительных, сосудистых и опухолевых заболеваний кишечника и по лучивших название симптомов «тревоги» или «красных флагов». Больным СРК помимо обязательного лабораторного исследования, включа ющего общий анализ крови, биохимический анализ крови, копрограмму, бакте риологический анализ кала, необходимо выполнить инструментальные исследо вания, включающие ФЭГДС, ректороманоскопию, колоноскопию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Дополнительно может быть рекомендовано серологическое исследование сыворотки крови для исключения связи СРК с пе ренесенными кишечными инфекциями. Дополнительные инструментальные исследования включают интестиноскопию с прицельной биопсией слизистой оболочки дистального отдела ДНК или тощей кишки при подозрении на целиа-кию. По показаниям проводятся консультации уролога, гинеколога, эндокрино лога, кардиолога, психотерапевта. ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА |