Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 7 из 51

ГЛАВА V

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Наряду с нейроциркуляторной дистонией широко распространены соматические нарушения со стороны органно-функциональной системы, для контроля и управления деятельностью которой необходимо совершенство регуляции, так как только совершенная регуляция способна обеспечивать кооперативное взаимодействие многих органов, представленных в этой системе. Речь идет о системе пищеварения. Этими расстройствами страдает 20-30% человеческой популяции. Симптомы, манифестирующие данные расстройства, могут иметь широкую вариабельность, так как в патологический процесс вовлечены различные разделы и органы пищеварительной системы, и большинство этих симптомов не специфичны, то есть по факту их наличия невозможно надежно диагностировать конкретное функциональное расстройство.

Обычно сутью функциональных расстройств пищеварительного тракта являются нарушения сенсорной, секреторной и/или моторной функции тех или иных анатомических образований органов пищеварения. Для всей группы функциональных расстройств пищеварительной системы общим оказывается то, что структурная или же метаболическая основа имеющих место болезненных проявлений отсутствует, однако симптомы расстройств сохраняются очень длительно и клинически активно проявляются.

Отсутствие при этих расстройствах структурно-морфологического субстрата болезни позволяет считать их донозологическими состояниями с превалированием локальной (органно-функциональной) симптоматики нарушений интегра-тивной регуляции деятельности органов пищеварения и всей пищеварительной системы в целом. Существенно то обстоятельство, что за функционирование пищеварительной системы в плане выполнения ее витальных функций в наибольшей степени ответственна вегетативная нервная система, выполняющая свои регуляторные функции в тесной координации с гормональной системой.

Примечательно и то, что диагноз ставится методом исключения, то есть диагноз «функциональное расстройство» правомочен, если не удалось доказать наличия в пищеварительном тракте воспалительных процессов, анатомических аномалий, развивающихся новообразований или же нарушений обмена. Согласно новой классификации (МКБ10), появление при отсутствии органических поражений болезненных симптомов не менее чем за 6 месяцев до момента диагностики и активная их манифестация на протяжении не менее 3 месяцев свидетельствуют в пользу наличия функциональных расстройств.

Функциональные расстройства органов пищеварения классифицируют по регионально локальному принципу и выделяют:

• Функциональные расстройства пищевода.

• Функциональные гастродуоденальные расстройства.

• Функциональные расстройства билиарного тракта.

68

• Функциональные кишечные расстройства.

• Функциональный синдром абдоминальной боли.

5.1. Функциональные расстройства пищевода

В группу функциональных расстройств пищевода объединены нарушения, которые манифестируются типичными для патологии пищевода симптомами при отсутствии явных органических изменений. Эти расстройства являются типичными дизрегуляторными нарушениями, что позволяет рассматривать всю группу данных функциональных расстройств как донозологические состояния с региональной симптоматикой, соответствующей функции исполнительного органа или его части, в то время как их классифицирование фактически осуществляется по превалирующему симптому или синдрому.

Классификация. В соответствии с III Римским консенсусом определены следующие группы функциональных расстройств пищевода: функциональная изжога, функциональная загрудинная боль, возникающая в результате дисфункции пищевода; функциональная дисфагия, глобус (истерический комок).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз «функциональное расстройство пищевода» верифицируется путем исключения нозологических форм патологии пищевода, имеющих структурно-морфологический или метаболический генез и проявляющихся сходными симптомами. При диагностике, прежде всего, необходимо исключить: гастроэзофагиальную рефлюксную болезнь, моторные расстройства с известными гистопатологическими проявлениями (ахалазия, поражения пищевода при склеродермии и др.).

Лечение функциональных расстройств пищевода. Лечение направлено на уменьшение выраженности симптомов, предупреждение обострений и профилактику осложнений. Рекомендуется щадящая диета, режим питания предусматривает частые приемы пищи, назначают щелочные минеральные воды. В лечении пациентов с функциональными расстройствами пищевода используют антациды (алюминий фосфат, альмагель, фосфалюгель) и антисекреторные препараты. Желательно назначение обволакивающих и адсорбирующих лекарственных средств (карбонат кальция, белая глина, лаксатив). Рекомендуют слизистые каши и отвар льняного семени. Из антисекреторных лекарственных средств препаратами выбора являются: лекарственные средства, подавляющие секрецию соляной кислоты (платифиллин, метацин); блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин, ронисан). Короткий курс ингибиторами протонной помпы (омез, ланзап, рабепрозол) назначают для быстрого определения факта наличия связи гастроэзофагеального рефлюкса с функциональными расстройствами. Если имеются нарушения моторики пищевода, то применяют нитраты (нитроглицерин, изосорбит мононитрат) перед едой. При недостаточной эффективности терапии нитратами показаны блокаторы кальциевых каналов.

Крайне важным является то, что симптомы функционального характера (функциональная изжога, функциональная загрудинная боль) снимаются по-еле приема низких доз трициклических антидепрессантов и транквилизаторов. Амитриптилин назначают по 10-20 мг 2-3 раза в день; дезипрамин - по 20 мг на ночь. Используют также селективные ингибиторы обратного захвата серото-нина (флуоксетин по 20 мг в сутки). Эффективность психотропных препаратов в коррекции функциональных расстройств пищевода подтверждает факт наличия дизрегулярной основы патогенеза всех функциональных висцеральных расстройств.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ИЗЖОГА

Функциональная изжога манифестируется ощущением тепла или жжения за грудиной.

Симптоматика. Изжога возникает после еды, кофе, употребления пряностей, приема алкоголя, курения натощак. Изжога может возникнуть в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, сопровождается ощущением кислого и/или горечи в глотке и во рту. Изжога купируется приемом антацидов.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Основные диагностические критерии функциональной изжоги: ретростернальный дискомфорт в виде жжения или боли; отсутствие патологического гастроэзофагеального рефлюкса по данным 24-часовой рН-метрии и эзофагита по данным эндоскопии; отсутствие доказательств, а также отсутствие органической патологии, которая могла бы быть причиной эзофагеальных моторных расстройстз.

Дополнительные диагностические критерии: симптом рефлюкса некоторых ингредиентов пищи при сильных эмоциях, в положении лежа или наклоне туловища вниз, частое возникновение изжоги в течение дня, низкая эффективность ответа на стандартное антирефлюксное лечение.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗАГРУДИННАЯ БОЛЬ

Функциональная загрудшная боль предположительно пищеводного происхождения характеризуется приступами необъяснимой боли, локализующейся по средней линии.

Симптоматика. Боль имеет висцеральный характер.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии функциональной загрудинной боли: боль или дискомфорт локализуется по средней линии и не имеет характера изжоги; отсутствуют признаки ахалазии, эзофагита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или заболеваний сердца, других болезней, способных вызвать этот симптом; отсутствуют эзофагеальные моторные расстройства, вызванные структурными гистопатологическими изменениями.

Функциональную загрудинную боль необходимо отличать от приступов стенокардии и болей, возникающих при других заболеваниях пищевода, таких как ахалазия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Патология сердца

70

исключается на основании ЭКГ-диагностики. ГЭРБ можно исключить на осно-мании данных эндоскопического исследования и рН-мониторирования.

Быстрым способом определения связи рефлюкса и симптомов грудной боли инляется эффективность короткого курса лечения ингибиторами протонной помпы (омез, омез д). Функциональную загрудинную боль необходимо также отличать от боли, возникающей в грудной клетке при дыхательных движениях и от прекардиальной боли.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСФАГИЯ

Функциональная дисфагия характеризуется расстройством акта глотания. При этом возникают затруднения проглатывания пищи или же ощущения трудности ее прохода через глотку и пищевод в желудок.

Симптоматика. Может наблюдаться срыгивание пищи или задержка пищи в пищеводе, возвращение проглоченной пищи или жидкости в полость рта, боль или неприятные чувства при глотании. Функциональная дисфагия является наименее распространенным функциональным расстройством в сравнении с другими дисфункциями пищевода.

Клиническая картина определяется местом локализации функционального дефекта, то есть в какой части пищевода нарушена моторика: в месте перехода ротоглотки в верхний отдел пищевода (орофарингеальная дисфагия), на протяжении самого пищевода (пищеводная дисфагия). Орофарингеальная дисфагия может вызываться функциональным парезом мышц, принимающих участие и акте глотания. У пациентов с неврогенной орофарингеальной дисфагией могут иметь место сопутствующие нарушения голоса (дисфония), речи (дизартрия), другие неврологические симптомы. Ларингофарингеальная дисфагия может носить функциональный характер и наблюдается у части больных, страдающих истерическим неврозом. Клинически эта дисфагия проявляется затруднениями глотания преимущественно жидкой пищи.

При функциональной дисфагии могут быть и болевые ощущения при глотании или же боль появляется при прохождении пищи по пищеводу. Боль может появляться и вне акта глотания (например, ночью), длиться до часа и исчезать самостоятельно.

Этиология и патогенез. Функциональная дисфагия может вызываться кардиоспазмом, нарушением функции гладкомышечных структур пищевода из-за расстройств вегетативной регуляции, спазмом пищевода центрального генеза при истерии. В любом случае причиной функциональной дисфагии являются нарушения моторики пищевода - диффузный эзофагоспазм. Степень выраженности функциональной дисфагии с течением времени обычно не меняется.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии функциональной дисфагии: ощущение задержки твердой и/или жидкой пищи в пищеводе, и/или другие неприятные, необычные ощущения (дискомфорт) при похождении пищи через пищевод, симптомы дисфагии наблюдаются при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса и ахалазии

71кардии, отсутствуют эзофагеальные расстройства моторики, вызванные патологическим процессом, который по своей природе мог бы давать проявления дис-фагии (склеродермия, рак пищевода).

ГЛОБУС (ИСТЕРИЧЕСКИЙ КОМОЮ

Глобус (истерический комок) характеризуется ощущением комка в горле или сдавливания горла.

Симптоматика. Боль при глобусе или вообще отсутствует, или же уменьшается во время еды, проявляется только эпизодически и не связана с дисфаги-ей. Как и при других функциональных расстройствах, ощущение комка в горле не связано с наличием структурно-морфологических повреждений пищевода, ГЭРБ или расстройствами моторики пищевода из-за наличия какой то другой патологии.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии симптома комка в горле: хроническое или эпизодическое, безболезненное ощущение комка в горле, локализующееся по средней линии - между супра-стернальной ямкой и щитовидным хрящом, отсутствие связи ощущения комка с приемами пищи, симптома дисфагии, признаков того, что причиной симптома является гастроэзофагеальный рефлюкс; признаков эзофагеальных моторных расстройств, связанных со структурной (гистологически подтвержденной) патологией пищевода. При диагностике важно исключение наличия дисфагии любого генеза.

Для исключения диагнозов органической патологии необходимо проведение физикального обследования области шеи и назоларингоскопического исследования глотки и гортани. Взаимосвязь симптома комка с патологическим гастроэзо-фагеальным рефлюксом исключается тестовым назначением ингибиторов протонной помпы. При функциональном расстройстве пищевода пациенты могут испытывать облегчение при назначении антидепрессантов.

Функциональные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки, бил-лиарного тракта и кишечника

При описании клинической картины функциональных расстройств других органов пищеварительной системы: желудка и двенадцатиперстной кишки, бил-лиарного тракта, кишечника, в качестве критериев их диагностики и принципов дифференциальной диагностики используют те же принципы и алгоритмы, которые подробно описаны в разделе, посвященном функциональным расстройствам пищевода.

5.2. Функциональные гастродуоденальные расстройства

Функциональные гастродуоденальные расстройства согласно III Римскому консенсусу подразделяют на: функциональную диспепсию (постпрандиаль-ный дистресс-синдром и эпигастралъный болевой синдром); расстройства пищеварения, связанные с отрыжкой (аэрофагия, неспецифическая чрезмерная

72

отрыжка); функциональную тошноту и рвоту (хроническая идиопатическая тошнота, функциональная рвота, синдром циклической рвоты); руминацион-ный синдром у взрослых.

5.3. Функциональные расстройства билиарного тракта (желчного пузыря и сфинктера Одди)

Функциональные заболевания желчных путей — комплекс клинических симптомов, обусловленных моторно-тонической дисфункцией желчного пузыря, сфинктеров желчевыводящих путей, проявляющихся нарушением оттока желчи вДПК, сопровождающиеся появлением болей в правом подреберье.

Актуальность. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта являются наиболее частыми расстройствами системы желчеотделения (70%), которые нередко значимо нарушают качество жизни пациентов. Малосимптомное длительное течение заболевания часто приводит к поздней диагностике, когда эффективно только хирургическое лечение, а также к органическому поражению поджелудочной железы, желчного пузыря, ДПК, желудка и кишечника. Чаще встречается у женщин.

Классификация. Функциональные расстройства билиарного тракта (желчного пузыря и сфинктера Одди) согласно III Римскому консенсусу классифицируют как: функциональные расстройства желчного пузыря (по гипо- или гиперкинетическому типу); функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди, функциональное панкреатическое расстройство сфинктера

Одди.

Этиология и патогенез. Выделяют первичные и вторичные причины нарушения опорожнения желчного пузыря.

Первичные причины (10-15%):

• наследственная предрасположенность;

• патология гладкомышечных клеток желчного пузыря;

• снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;

• дискоординация желчного пузыря и пузырного протока;

• увеличенное сопротивление пузырного протока.

Вторичные (более 80%):

• хронические заболевания печени;

• ЖКБ, холецистэктомия;

• гормональные заболевания и состояния - диабет, беременность, терапия соматостатином;

• послеоперационные состояния - резекция желудка, кишки, наложение анастомозов, ваготомия;

• воспалительные заболевания органов брюшной полости (висцеро-висце-ральные рефлексы);

• вирусные инфекции.

73Ведущая роль в развитии дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлениями общего невроза.

Нарушения пассажа желчи в ДПК приводит к расстройствам процесса пищеварения в просвете кишки, развитию дуоденальной гипертензии и дуодено-гастрального рефлюкса, микробной контаминации тонкой кишки, преждевременной бактериальной деконъюгации желчных кислот, что сопровождается стимуляцией интестинальной секреции воды и потерей жидкости и электролитов, повреждением слизистой оболочки кишки, нарушением гидролиза и всасывания компонентов пищи, вторичному поражению поджелудочной железы, обусловленному затруднением оттока ее секрета.

Клиническая картина. В соответствии с римскими критериями можно выбрать несколько общих признаков для функциональных расстройств независимо от уровня поражения:

• продолжительность основных симптомов должна быть не менее 3 месяцев на протяжении последнего года;

• отсутствие органической патологии;

• множественный характер жалоб (не только на расстройства гепатобили-арной системы) при общем хорошем состоянии и благоприятное течение заболевания без заметного прогрессирования;

• участие психоэмоциональных факторов нарушений нейрогуморальной регуляции в формировании основных симптомов и, как следствие, высокая частота психоневротических отклонений (чувство тревоги и страха, депрессия, истерические реакции, навязчивые состояния).

Выделяют также группы симптомов, которые формируют соответствующие синдромы.

Болевой синдром (рецидивирующие приступы болей до 30 и более минут в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку - при били-арном типе; в левом подреберье с иррадиацией в спину - при панкреатическом типе. Боль после еды, часто в середине ночи. Боль не уменьшается после стула, приема антацидов, перемене положения тела.

Диспептический синдром:

- билиарная диспепсия: горечь во рту, воздушные отрыжки, чувство быстрого насыщения, тяжесть и боль в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рвота, приносящая облегчение;

- кишечная диспепсия: неустойчивый стул (безболевые поносы, чередующиеся с запорами, с дискомфортом в брюшной полости).

Холестатический синдром (повышение активности щелочной фосфатазы, прямого билирубина по времени связанное с двумя эпизодами болей — при функциональном билиарном расстройстве сфинктера Одди).

Астеновегетативный синдром (раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, повышенная потливость).

74