Заболевания внутренних органов. Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических

• Название: Санктпетербургский государственный университет вопросы стратегии и тактики профилактики донозологических
• Анкор: Заболевания внутренних органов.docx
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Заболевания внутренних органов.docx
• Тип: Книга; #17005
• страница: 3 из 51

ГЛАВА II

ДОНОЗОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ КАК ОБЛАСТЬ ПРЕВЕНТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Предпатологические (донозологические, преморбидные) состояния — состояния, предшествующие явным проявлениям болезней и проявляющиеся различной степенью напряжения интеграционно-регуляторной системы организма.

Очевидно, что возможность достижения оптимального уровня жизнедеятельности организма и/или функционирования его органно-функциональных систем при приспособлении к изменяющимся условиям среды обитания обеспечивается механизмами регуляции и управления. При мобилизации резервов организма уровень активности регуляторных систем изменяется, в частности усиливается тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. В процессе адаптации к условиям окружающей среды дефицит функциональных резервов может приводить к напряжению всех систем организма, включая интегративную регуляцию. Возможно смещение вегетативного равновесия с активацией адренергических механизмов. В этом состоянии более значимыми становятся и специфические изменения со стороны отдельных органов и систем.

Интегративно-регуляторная сунер(мега)система организма: процессуальный аспект обеспечения адекватной жизнедеятельности как узловая точка изучения проблемы донозологических состояний. Причиной возникновения в ходе эволюции нервной, эндокринной и иммунной систем послужила необходимость обеспечения многопланового физиологического гомеостаза сложно организованных многоклеточных организмов. Все три названные системы глобально имеют единую функциональную специализацию и достаточно тесно взаимосвязаны структурно. И хотя специалисты каждой из дисциплин плохо понимают друг друга, они имеют дело с одним и тем же объектом - инте-гративно-регуляторной супер(мега)системой, которая структурно-функционально едина, имеет компоненты принципиально невычленяемые из целого и объединенные многочисленными прямыми и обратными связями. Эта метасистема регулирует общий гомеостаз и обеспечивает адаптацию организма к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды. Данное функционально-структурное образование как система биологического управления (своеобразный биопроцессор) организовано по принципу иерархии регуляторных центров с главенством нервной системы для целей всего организма.

Несмотря на структурно-функциональное единство интегративно-регу-ляторной системы, между сценариями целостно иерархического и локально сетевого управления в определенных ситуациях (например, шок при жизне-угрожающих ситуациях или же генерализованная форма воспаления при вну-трисосудистой инфекции - сепсисе) имеются значимые противоречия. Могут иметься существенные отличия и в принципах функционирования компартмен-тов единой регуляторнои мегасистемы - нервного, эндокринного, иммунного.

30

Во-первых, это различие в природе воспринимаемых раздражителей (нервная система отвечает преимущественно на стимулы физической природы, а иммунная и эндокринная системы на хииические субстанции). Во-вторых, это различие в скорости осуществления регуляторных взаимодействий (взаимодействия между клетками при их непосредственных контактах быстрые, а гуморальный тип связи более медленный и может осуществляться на значительных удалениях от места выделения сигнальных молекул, например гормонов или цитокинов). В-третьих, это различие в принципе реализации ответа: нервная регуляция осуществляется путем пороговых стереотипных ответов, а гормонально-иммунная регуляция функционирует по беспороговому принципу и отличается большим разнообразием пермиссивных взаимодействий, что исключает возможность стереотипии.

Этиология и патогенез донозэлогических состояний. При формировании донозологических состояний ключевое значение имеют функциональные расстройства в деятельности различных органных систем. Помимо функциональных расстройств в деятельности различных органов неизбежно развиваются также нарушения в работе системы регуляторнои интеграции организма - формируется ее дисфункция. Стресс и нерешенные проблемы рационального стиля жизни индивидуумов в социуме создают предпосылки для массового возникновения донозологических нарушений, которые со временем трансформируются в те или иные формы патологии.

Значительное повышение степени напряжения у проживающих в условиях современного социума граждан, приводящее к снижению функциональных ресурсов, делает организм неустойчивым, чувствительным к различным воздействиям и требует дополнительной мобилизации резервов. В этом состоянии более значительными становятся специфические изменения со стороны отдельных внутренних органов. При этом вполне допустимо говорить о развитии начальных проявлений преморбидных состояний, когда изменения указывают на вид вероятной патологии. У определенных категорий - лиц тяжелого физического и психоэмоционального труда (спортсменов, шахтеров, операторов) регулятор-ные системы постоянно испытывают высокие степени напряжения, что ведет к снижению функциональных ресурсов и нередко является причиной срыва адаптации, что в свою очередь имеет следствием развитие донозологических и преморбидных состояний, а далее формируются те или иные нозологические формы болезней.

Адаптация к условиям окружающей среды, социальным, производственным, бытовым или климатическим факторам - одно из фундаментальных свойств организма человека. Любое заболевание может рассматриваться как результат истощения адаптационных механизмов. Переход из состояния здоровья в состояние болезни идет через последовательные стадии адаптационного процесса. Следовательно, среди здоровых и практически здоровых людей можно выделить группы лиц с различной степенью адаптированности к окружающей среде.

31Стадии дизрегуляторных расстройств. Р.М. Баевским (1999) предложена следующая рабочая классификация различных состояний по степени напряжения регуляторных систем, обусловленных адаптивными реакциями организма:

• Состояние нормы, или состояние удовлетворительной адаптации к условиям среды. Представляет собой функциональные состояния с достаточными функциональными (адаптационными) возможностями организма. Понятие нормы включает в себя способность организма адаптироваться к определенным воздействиям факторов окружающей среды. Адекватность ответа организма на воздействие тех или иных факторов -тоже один из важнейших компонентов нормы.

• Состояние повышенного функционального напряжения механизмов адаптации, когда оптимальные адаптационные возможности организма обеспечиваются более высоким, чем в норме, напряжением регуляторных систем, что приводит к повышенному расходованию функциональных резервов организма.

• Состояние перенапряжения, или состояние неудовлетворительной адаптации,- характеризуется снижением функциональных возможностей организма с преобладанием неспецифических или специфических изменений со стороны определенных органов и систем.

• Состояние истощения регуляторных систем, или срыв адаптации,-состояние с резким снижением функциональных возможностей организма в связи с нарушением механизмов компенсации. В данном состоянии, как правило, развиваются различные заболевания, протекающие в субкомпен-сированной форме (донозологические расстройства), или трансформирующиеся в нозологические формы патологии.

Названные четыре состояния можно рассматривать как четыре состояния организма, четыре его качества, четыре стадии дизрегуляторных нарушений «на пути из здоровья в болезнь». Каждый из последующих уровней адаптации содержит все более значительную вероятность развития возможной болезни. Наиболее высока эта вероятность в группе со срывом адаптации. В нее входят лица с функциональными расстройствами органов, латентными формами заболеваний, явлениями предболезни, хроническими или нераспознанными болезнями.

Определение степени напряжения регуляторных систем связано, по существу, с возможностью диагностики указанных состояний. Исходя из представлений о сердечно-сосудистой системе как индикаторе адаптационно-приспособительной деятельности целостного организма, для оценки состояния регуляторных механизмов обычно используют анализ изменений ритма сердечных сокращений. Изменение сердечного ритма - универсальная оперативная реакция целостного организма на любое воздействие внешней среды. Информация о том, какова «цена» этой адаптации, содержится в волновой структуре сердечного ритма и может быть выявлена с помощью математического анализа относительно большого (например, на протяжении 3-5 минут) ряда кардиоинтервалов.

Таким образом, преморбидные и донозологические состояния предшествуют проявлению болезни как результату срыва адаптации. Этот вывод позволяет дать

32

другое определение донозологческих состояний. Донозологические состояния — это те состояния органика, при которых неспецифический компонент общего адаптационного синдома проявляется в виде различной степени напряжения регуляторных ситем. В клинике внутренних болезней донозологические состояния классифищэуются как функциональные расстройства соответствующих внутренних оргавв, наиболее часто органов пищеварения.

Проблема широкой распрограненности донозологических состояний и их трансформации в ту или иную отологию является частью глобальной проблемы сохранения здоровья. При формровании донозологических состояний помимо функциональных нарушений в еятельности различных органов неизбежно развиваются расстройства систем) регуляторной интеграции организма — формируется ее дисфункция, которун из-за традиции выделения узких медицинских специализаций исследуют клиические специалисты разных разделов медицины. Актуальность проблемы мксимально ранней диагностики и своевременной коррекции тех состояний ушловека, которые при их дальнейшем развитии неминуемо станут патологичесими, а возможно, даже трансформируются в заболевания, продиктована измеившимся характером современной жизни и социальной деятельности гражда], что инициировало стремительный рост в человеческой популяции распрострненности этих состояний.

Процесс трансформации исодного уровня здоровья на протяжении данной фазы развития расстройств с фомированием ранних дезадаптационных сдвигов и начальных неблагоприятных [зменений здоровья во времени достаточно продолжителен и обычно растягивется на годы. Именно на протяжении этой фазы, когда еще сохраняется определнный уровень пластичности и возможно обратное развитие, желательно начиать коррекцию донозологических расстройств. Основной целью применения ;редств коррекции при донозологических расстройствах является профилаигика дальнейшего углубления патологических процессов и предотвращение и: трансформации в заболевания. Перечисленные моменты в совокупности с неешенными проблемами рациональной организации и управления стилем жвни большинства представителей человеческой популяции являются основой ля массового возникновения донозологических нарушений и их неизбежной трнсформации в те или иные формы патологии.

2.1. Клинические фо|мы нарушений функционирования интегративно-реуляторной системы организма

Роль донозологических сстояний в развитии социально значимых соматических заболеваний и IX хронических форм. Формирование стадии донозологических расстройства организме человека может быть связано с накоплением незначительных на]ушений в деятельности разных компартментов системы регуляторной интегращи - нервного, иммунного, эндокринного. Значимыми могут оказаться и нарупения в системе обеспечения организма необходимыми микроэлементами - татиторные и перманентные микроэлементо-зы. Вероятность различных прявлений феномена перенапряжения физическихи психологических возможностей организма, во-первых, ре;зко снижает продуктивность трудовой деятельности человека. Во-вторых, ведет: к падению интереса к профессиональной деятельности и в целом к жизни, обедняет эмоциональную сферу. В-третьих, выдвигает на передний план вопросы ранней диагностики не заболеваний как таковых, но многочисленных функциональных расстройств, которые им предшествуют.

Достаточно часто может наблюдаться несоответствие уровня функционального состояния организма человека объемам и интенсивности трудовых и физических нагрузок. Как следствие этого зачастую имеет место недостаточный уровень восстановления, а, следовательно, и снижение показателей самочувствия. Снижаются резервы адаптации и уровень сохранного здоровья. С другой стороны, информативность и прогностическая ценность большинства методов ранней функциональной диагностики низки, и решать поставленные задачи весьма затруднительно. К тому же вопросы коррекции этих нарушений вне рамок традиционного фармакологического подхода проработаны явно недостаточно.

Клинические формы дизрегуляторных расстройств. В человеческой популяции наиболее распространены нервные расстройства с вегетативными, психосоматическими и/или аномально психологическими проявлениями, а также их сочетания и нарушения иммунитета. Широко встречаются также функциональные отклонения в деятельности внутренних органов. По отношению к подобным состояниям в клинике внутренних болезней реализуется тенденция узко локальной (как правило, органной) их оценки, с вычленения из возможных нозологических форм болезней методом исключения на основании отсутствия структурно-морфологических повреждений. В тоже время очевидно, что при этих состояниях симптоматические и синдромальные проявления расстройств вторичны, а первичными являются нарушения интегративной регуляции, поэтому эти полиморфные расстройства должны классифицироваться как предпато-логические (функциональные, донозологические). Если эти расстройства выявляются в раннюю фазу их развития, то они легко корригируются, и тем самым предотвращается их трансформация в конкретные нозологические формы.

2.2. Расстройства вегетативной нервной системы

Клинические формы вегетативных расстройств. Вегетативная нервная система участвует практически во всех процессах, обеспечивающих гомеостаз организма. Велико значение ее расстройств в патогенезе различных заболеваний и патологических состояний. Дисфункция вегетативной нервной системы рельефно проступает практически при всех видах патологии человека. В одних случаях нарушения деятельности вегетативной нервной системы проявляются в качестве ведущего фактора и доминируют в манифестации заболевания, в других возникают вторично в ответ на повреждение любых других органно-функ-циональных систем организма. В мировой литературе до сих пор нет единого мнения в отношении терминологии, определяющей выделение этой части нервной системы в самостоятельное морфо-функциональное образование. Палитра

34

используемых терминов становится еще шире, когда речь идет о функциональных аспектах работы вегетативной иннервации. Для определения значения вегетативной системы в патологии также используют разнообразные и по смыслу не всегда тождественные термины. В отечественной медицинской литературе смысловое наполнение термина «вегетативный криз» соответствует смыслу термина «паническая атака» в англоязычных публикациях. Очевидно, что оба термина указывают на пароксизмальный характер развития этого пограничного состояния. Благодаря классификации психических заболеваний, предложенной Американской ассоциацией психиатров, термин «паническая атака» получил сегодня признание во всем мире.

Следует отметить и трансформацию понятий в области патологии вегетативной нервной системы. Так, термин «синдром вегетативной дистонии» в последнее время используется значительно чаще термина «синдром вегето-сосудистои дистонии» и фактически вытеснил последний из научного обихода, но не из реальной медицинской практики.

Терминологически вегетативную дисфункцию иногда определяют как «ве-гетоз». Т. И. Маркелов (1948) дал этому состоянию такое определение: «В соответствии со сложной природой вегетативной системы и многообразием ее функций, термином «вегетоз» охватывается целый ряд функциональных нарушений, клинически полиморфных. Поскольку этого рода функциональная патология вегетативной системы обычно выливается в форму дизэргии, а именно в форму таких явлений, как дистопия, дискинезия, разыгрывающихся в различных системах органов и тканей — сосудистой системе, системе пищеварения, секреторных органах, г^елесообразно подчеркивать ведущее звено в подобных патологических процессах: вазовегетоз, кардиоваскулярный вегетоз, вегетоз внепеченочных желчных путей и т. д.».

Российскими специалистами для обозначения расстройств функций вегетативной нервной системы использовался также термин «нейроциркуляторная астения». Именно этот термин потом трансформировался в термин «нейроциркуляторная дистония», и в таком виде его используют в медицинской среде. Последний термин широко распространен, и его применяют при диагностике вегетативных расстройств. Позже категория «синдром нейроциркулятор-ной дистонии» появилась и в классификациях болезней, в частности именно этот термин использован в МКБ 10 для классифицирования вегетативных расстройств сосудистого тонуса нейроциркуляторного типа.

Этиология и патогенез. При некоторых нозологических формах заболеваний — мигрени, нейрогенных обмороках, болезни Рейно, эриромелалгии расстройства вегетативной регуляции являются основным звеном патогенеза, и подобные расстройства классифицируют как первичные вегетативные нарушения. Из неврологии как области медицинских знаний в качестве отдельного направления выделяют вегетологию, обозначая это направление медицинской науки и практики как неврология внутренних органов или неврология висцеральных систем.

35Среди мнений об обычно диагностируемых расстройствах вегетативной нервной системы представления о нарушениях вегетативного тонуса по смыслу более широки и характеризуют любые вегетативные нарушения, тогда как представление о вегето-сосудистой дистонии может иметь отношение только к сосудистым расстройствам, в генезе которых значима неадекватная работа вегетативной нервной системы. Использование термина «вегетативная дисфункция» вместо термина «вегетативная дистония» еще более оправданно, так как понятие о дисфункции является интегральным отражением функционального состояния вегетативной нервной системы. Данное понятие характеризует такие функциональные составляющие, как тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности этого раздела нервной системы.

В настоящее время вегетативные расстройства, манифестируемые признаками нейроциркуляторной дистонии, большинством специалистов воспринимаются как отдельная нозологическая форма и классифицируется как самостоятельное заболевание. Однако эта клиническая ситуация не имеет ряда признаков болезни и, вероятно, должна расцениваться как состояние (в зависимости от глубины расстройств - предпатологическое или патологическое) соответствующей части нервной системы - вегетативная дисфункция.