Нейростоматология. Синдромы
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
Неврологические проявления саркоидоза Черепные невропатии Черепная невропатия - наиболее частое неврологическое осложнение саркоидоза ( таблица 1) [1]. Паралич черепных нервов может происходить из - за инфильтрации нервов гранулемами , увеличенного внутричерепного давления или гранулематозного менингита Паралич седьмого черепного нерва ( паралич Белла ) - является наиболее обычным повреждением черепных нервов [1] и наиболее частым среди всех неврологических проявлений саркоидоза [2, 3, 9, 18, 22, 31]. Двустороннее поражение нервов может происходить и одновременно и последовательно Таблица 1. Черепные невропатии при нейросаркоидозе Черепной нерв Проявление I: обонятельный [18, 19] Аносмия , также может происходить из - за поражения слизистой носа II: зрительный [20, 21] Уменьшение остроты зрения , папиллоэдема III: глазодвигательный [22] Офтальмоплегия , диплопия , птоз IV: блоковый [22] Офтальмоплегия , диплопия V: тройничный [23] Гипестезия , невралгия VI: отводящий [22] Офтальмоплегия , диплопия VII: лицевой [24, 25] Паралич Белла VIII: преддверно - улитковый [18, 26, 27] Головокружение , потеря слуха IX: языкоглоточный [22] Дизартрия , дисфагия X: блуждающий [28-30] Дизартрия , дисфагия , постуральные симптомы XI: добавочный [22] Слабость грудино - ключично - сосцевидной и трапециевидной мышц XII: подъязычный [22] Дизартрия , дисфагия Зрительный нерв - второй из наиболее часто поражаемых черепных нервов при саркоидозе [31]. Хотя саркоидные гранулемы зрительного нерва обычно односторонние , могут поражаться оба нерва [32]. Саркоидоз зрительного нерва может происходить без системной болезни [33]. Когда невропатия зрительного нерва происходит у молодых пациентов , рассеянный склероз рассматривается как наиболее вероятная причина этого состоояния В этих случаях рентгенограмма легких со свидетельствами саркоидоза делает диагноз рассеянного склероза маловероятным [34]. Поражение зрительного нерва при саркоидозе может быть разделено на хронический прогрессирующий тип , который плохо отвечает на кортикостероиды [35] и острый тип , который отвечает на преднизон [2, 35, 36]. Другие черепные нервы также могут быть поражены Черепные невропатии могут быть одиночными или множественными [37, 38]. Синдром Хеерфордта состоит из черепной невропатии ( главным образом лицевого нерва ), увеита , увеличения околоушных желез и лихорадки Этот синдром высоко суггестивен для саркоидоза Наконец , при саркоидозе были описаны синдром Хорнера вследствие разрушения цервикальных симпатических нервов [1], зрачковые ненормальности , включая внутреннюю офтальмоплегию , зрачок Аргайлла Робертсона и зрачок Эйди [18, 39-42]. Папиллоэдема Диагноз нейросаркоидоз нужно подозревать у молодых взрослых , особенно женщин детородного возраста , с быстрым развитием папиллоэдемы , особенно связаной с параличом седьмого или другого черепного нерва У пациентов с саркоидозом всегда должна выполняться фундоскопия Асептический менингит Менингеальные симптомы могут быть острыми или хроническими Симптомы и признаки включают лихорадку , головную боль , ригидность шеи и стерильную цереброспинальную жидкость ( ЦСЖ ) с плеоцитозом ( особенно лимфоциты ) [43]. Уровни глюкозы в ЦСЖ могут быть низкими у приблизительно у пятой части пациентов [44]. Иногда присутствуют изменения когнитивного статуса и полирадикулоневрит [45, 46]. Поражение базальной мозговой оболочки может приводить к черепным невропатиям Хронический менингит часто бывает рекуррентным и требует продолжительной терапии , принимая во внимание , что острый менингит хорошо отвечает на кортикостероиды Гидроцефалия Гидроцефалия при саркоидозе является редкой и может происходить из - за нарушения абсорбции в синусах твердой мозговой оболочки [14, 47] или обструкции [48, 49]. Помимо головной боли и сонливости , гидроцефалия может производить амнезию , деменцию , недержание мочи и нарушения походки [50, 51]. Повреждения мозга при саркоидозе Гранулемы могут оставаться маленькими или формировать большие внутричерепные опухоли , могут быть одиночными или множественными Они могут располагаться экстрадурально , субдурально и в мозговой паренхиме [52-55]. Иногда наблюдаются перивентрикулярные повреждения белого вещества ( рис . 1a). Последние могут походить на рассеянный склероз или сосудистые изменения Бессимптомные перивентрикулярные повреждения белого вещества без менингеального утолщения у пациентов с саркоидозом в возрасте более 50 лет наиболее вероятно происходят не из - за саркоидоза и могут быть расценены как возрастные изменения мелких сосудов Клинические особенности гранулематозных масс подобны особенностям любой объемной внутричерепной массы Гранулематозные повреждения относительно часто были найдены в гипоталамусе и / или гипофизе [56-60], что может вызывать эндокринные нарушения , например несахарный диабет [61], аденогипофизарную недостаточность [62, 63] и синдром аменореи - галактореи [59], изолированные или в различных комбинациях Инфратенториальные гранулемы менее обычны , чем супратенториальные ; также наблюдались гранулематозные массы мозжечка [22]. Когда не найдено никаких признаков системного саркоидоза , дифференциальный диагноз повреждений гипофиза включает аденому гипофиза и лимфоцитарный аденогипофизит [64]. При саркоидозе также происходит гранулематозный васкулит [14, 65]. Для обнаружения васкулита полезно офтальмологическое обследование Диффузная мозговая васкулопатия может производить психоз , деменцию и эпилептические приступы [47, 66-70]. Сообщалось о псевдоопухолях головного моза из - за тромбоза дуральных синусов как о начальном проявлении нейросаркоидоза [71, 72]. Случай A. 55- летняя женщина в течение 10 месяцев страдала от боли в пояснице , слабости ног , головной боли и атипичного головокружения , независимого от положения тела Физикальная экспертиза показала двусторонний пирамидальный синдром , 4/5 по шкале UK Medical Research Council (MRC), парапарез обоих подвздошнопоясничных и четырехглавых мышц бедра с нормальным подошвенным рефлексом Магнитно - резонансная томография ( МРТ ) показала неспецифические повреждения белого вещества и лептоменингиальные повреждения ( рис . 1). МРТ позвоночника показала гиперинтенсивное повреждение Люмбарная пункция показала плотность клеток 19 лейкоцитов / мм 3 (100% лимфоциты ) без признаков злокачественного новообразования , с нормальным уровнем белков , глюкозы и ангиотензинпревращающего фермента ( АПФ ). Рис . 1. МРТ случая A: a) T1- взвешенное изображение показывает неспецифические повреждения белого вещества ( стрелки ); b) T2- взвешенное изображение , контрастирование с гадолинием , показывает лептоменингиальные повреждения ( стрелки ). В истории болезни была пневмония 4 месяца назад , непосредственно перед началом неврологических симптомов и повреждение языка для почти год назад , которое было диагностировано как доброкачественный микоз Компьютерная томография ( КТ ) показала лимфаденопатию корней легких и легочные инфильтраты , биопсия повреждения языка показала неказеозные гранулемы , совместимые с диагнозом саркоидоз Проводимое лечение преднизоном улучшило симптомы В настоящее время лечение продолжается Приступы Приступ может быть первым проявлением нейросаркоидоза ; может происходить приступ любого типа Присутствие приступов указывает на хроническое состояние и плохой прогноз [73]. Случай B. 19- летняя женщина поступила в отделение скорой помощи с тоникоклоническим приступом , головной болью , потерей ориентации , частичным затемнением сознания и дисфазией КТ и МРТ с контрастированием показали повреждение в теменно - затылочной области ( рис . 2). Дифференциальный диагноз включал злокачественную опухоль Люмбарная пункция показала лимфоцитоз без признаков злокачественной болезни Лабораторные исследования , включая уровни кальция , АПФ , лизоцима и реакцию оседания эритроцитов , не показали никаких ненормальностей Рентгенограмма легких показала лимфаденопатию корней легких и легочные инфильтраты Биопсия средостенного лимфатического узла показала неказеозные гранулемы , совместимые с диагнозом саркоидоз Проводилось лечение преднизоном и вальпроатом , через 1 год пациент не имел ненормальностей на контрольной КТ Когда дозировка преднизона уменьшалась , произошли два рецидива , с черепной невропатией и множественными повреждениями мозга Состояние пациента остается устойчивым на 15 милиграммах преднизона Рис . 2. Повреждение в теменно - затылочной области случая B: a) компьютерная томография ; и b) T2- взвешенное изображение Психиатрические симптомы Гранулематозные инфильтраты центральной нервной системы ( ЦНС ) могут производить разнообразные ментальные симптомы У пациента с мультисистемным саркоидозом и необъяснимым ментальным ухудшением , показана агрессивная оценка ЦНС Симптомы могут отвечать на кортикостероидную терапию [47, 69]. Некоторые пациенты с саркоидозом могут иметь умеренную амнезию , без объективного ухудшения или неврологической дисфункции Это состояние может быть связано с усталостью и проблемами концентрации , или , в некоторых случаях , с синдромом ортостатической тахикардии ( см случай E) [74]. Для оценки таких пациентов необходимы нейропсихологические исследования Саркоидоз спинного мозга Саркоидоз спинного мозга охватывает широкий спектр болезней , включая арахноидит , экстрадуральные , интрадуральные , экстрамедуллярные и интрамедуллярные повреждения [1, 75, 76]. Интрамедуллярные повреждения - одно из редких проявлений саркоидоза ( рис . 3). Гранулемы , поражающие спинной мозг часто клинически и радиологически неразличимы от злокачественной опухоли [77, 78]. Пациенты могут иметь поперечную миелопатию с пара - или терапарезом [75], вегетативную дисрефлексию , радикулоневрит [75] и синдром конского хвоста (cauda equina). Случай C. Пациент - 33- летний мужчина из Ирана с парезом левой ноги , с судорогами мышц в течение 2 месяцев и задержкой мочи в течение 2 недель История болезни включала гистологически доказанный легочный саркоидоз со спонтанным разрешением легочных симптомов 6 месяцев назад Физикальная экспертиза показала парез левой ноги , 4/5 по шкале MRC, клонус колена , сухожильный рефлекс левого голеностопного сустава и двухсторонний рефлекс Бабинского Была уменьшена чувствительность к боли , вибрации и прикосновению в обеих ногах Результаты лабораторного исследования , включая СОЭ , АПФ в сыворотке и ЦСЖ , белок , глюкозу и лейкоциты в ЦСЖ , были в пределах нормы МРТ головного мозга не показала никаких ненормальностей , принимая во внимание , что МРТ спинного мозга показала медуллярное повреждение ( рис . 3). Впоследствии , из - за наличия саркоидоза в истории болезни была выполнена рентгенограмма легких , и снова была найдена грудная аденопатия , совместимая с диагнозом саркоидоз Было начато лечение - 80 милиграмм преднизона ежедневно Перед этим проводилась терапия 1,000 милиграмм метилпреднизолона внутривенно в течение 3 дней Неврологическая ситуация оставалась устойчивой Однако , когда дозировка преднизона через 10 недель была уменьшена , симптомы усилились Было начато лечение метотрексатом В настоящее время , пациент остается устойчивым на 10 милиграммах метотрексата один раз в неделю и 10 милиграммах преднизона и 1 милиграмма фолиевой кислоты ежедневно Рис . 3. T2- взвешенное изображение случая C с гиперинтенсивными повреждениями спинного мозга ( стрелки ). Периферическая невропатия Клинический и патологический спектр саркоидной невропатии очень широк Периферическая невропатия при саркоидозе является редкой Паттерн невропатии крупных волокон при саркоидозе включает множественные мононевропатии , полирадикулоневрит , синдром Гийена - Барре и симметричную дистальную полиневропатию , которая может быть сенсорно - двигательной , преимущественно сенсорной или преимущественно двигательной Эпиневральные и периневральные гранулемы а также гранулематозный васкулит могут вызывать ишемическую дегенерацию аксонов и демиелинизацию из - за местной компрессии Биопсия нервов может быть полезной при диагностировании болезни У большинства пациентов , клинический курс саркоидной невропатии - подострый [93] и многие пациенты отвечают на кортикостероидную терапию [17]. Невропатия мелких волокон Недавно было показано , что при саркоидозе происходит невропатия мелких волокон (SFN) [103-105] и что она является относительно частой Однако , поскольку стандартные тесты проведения нервов оценивают только функцию крупных нервных волокон и количественные методы для оценки невропатии мелких волокон маленьких обычно не используются , SFN может быть легко пропущена . SFN относительно недавно была признана как самостоятельное клиническое состояние До этого , эти симптомы являлись загадкой и для пациента и для врача . SFN может поражать пучки вегетативных нервных волокон и вызывать денервацию сердца Возникают ли жизнеугрожающие состояния , например аритмия , когда происходит денервация сердца , требует дальнейшего исследования . SFN также может производить синдром '' беспокойных ног '' (RLS). RLS и синдром периодических движений конечностей (PLMD), часто связаны с нарушениями сна и часто присутствуют при саркоидозе В таблице 2 представлены симптомы , суггестивные для SFN. Патофизиология и лечение SFN при саркоидозе неизвестны и нуждаются в дальнейшем исследовании Таблица 2 Симптомы , суггестивные для невропатии мелких волокон Сенсорные симптомы • Боль • Парестезии • '' Непереносимость постельного белья '' (sheet intolerance) • Синдром беспокойных ног Симптомы вегетативной дисфункции • Гипо - или гипергидроз • Диарея или запор • Недержание или задержка мочи • Гастропарез • Синдром сухости • '' Размытое '' зрение • Приливы крови к лицу • Отсутствие ортостатическое толерантности • Половая дисфункция • Поражение скелетных мышц Случай D. 55- летний мужчина с легочным саркоидозом , диагностированным 2 года назад поступил в отделение неврологии с серьезной болью в руках и ногах с парестезиями Он не использовал постельное белье и носил короткие брюки без носков даже зимой , потому что не мог переносить прикосновение к голеням Кроме того , он имел серьезную усталость , сильную потливость , диарею , трудности опорождения мочевого пузыря , синдром сухости , учащенное сердцебиение с головокружением и обмороками и эректильную дисфункцию Неврологическая экспертиза не показала никаких ненормальностей , кроме дизестезии голеней и ступней Дифференциальный диагноз включал невропатию с поражением вегетативных нервных волокон Электромиография ( ЭМГ ) не показала ненормальностей Проверка теплового порога (TTT) показала патологию чувствительности к температуре , совместимую с SFN. Проводилось лечение преднизоном и впоследствии метотрексатом без улучшения Лечение габапентином , амитриплитином , карбамазепином и капсаицином местно также не дало результатов Опиаты дали некоторое уменьшение боли и улучшение диареи Однако , через несколько недель , развилась задерка мочи В настоящее время пациент нетрудоспособен , главным образом из - за серьезной боли и усталости Случай E. 39- летний мужчина с легочным саркоидозом и неврологической болезнью ( гидроцефалия ) начиная с 2000 г поступил в отделении неврологии в 2003 г с симптомами чрезвычайной усталости , ментальными нарушениями , болью в ладонях и ступнях , слабостью ног , головокружением и ухудшеним резкости зрения в вертикальном положении Он страдал от этих симптомов в течение 2 лет МРТ головного мозга показала гидроцефалию без паренхиматозных повреждений , люмбарная пункция показала нормальное давление и нормальные индексы клеток и уровни глюкозы и белка Симптомы , зависимые от положения тела вместе с болью в ладонях и ступнях , были суггестивны для SFN. Была выполнена ТТТ , которая показала нарушение температурной чувствительности Была обнаружена вегетативная дисфункция Хотя имелся нормальный ответ кровяного давления после изменения положения тела с горизонтального ( лежа на спине ) на вертикальное , наблюдалось патологическое увеличение частоты сердечных сокращений ( до 63 ударов в минуту , норма менее 30 ударов в минуту ). Кроме того , частота модуляции кровяного давления в вертикальном положении была слишком низкой (0.051 Гц ). Эти результаты являются совместимыми с диагнозом ортостатической тахикардии [74]. Проводилось лечение гидратацией , увеличенным потреблением соли , больной носил эластичные поддерживающие чулки без большой выгоды В настоящее время , он находится на 50 милиграммах флюдрокортизона ежедневно , с некоторым улучшением симптомов Поражение мышц может быть симптоматическим или бессимптомным Бессимптомное гранулематозное поражение мышц при саркоидозе наблюдается в 50-80 % случаев [115], принимая во внимание , что симптоматическое поражение мышц является намного менее обычным (1.4-2.3 %)]. Пациенты обычно имеют боль и слабость пораженных мышц , атрофию и иногда даже судороги и контрактуры Симптоматическое поражение может быть разделено на следующие типы : 1) пальпируемые узловые повреждения , которые происходят относительно редко ; 2) острый миозит , который является редким и обычно наблюдается у женщин ; и 3) хроническая миопатия , которая является более обычной и редко происходит в начале болезни Так как в большинстве случаев , гранулематозные инфильтраты находится в структурах соединительной ткани и некроз мышечных волокон редок , результаты ЭМГ могут быть нормальны [113]. Однако , ЭМГ может показать миопатию Различить саркоидную миопатию и миопатию , индуцированную стероидной терапией , особенно при хронической миопатии , сложно В первом случае , использование стероидов показано , во втором случае , дозировка стероидов должна быть снижена Стероидная миопатия замечена при использовании фторированных кортикостероидов ( дексаметазон , триамцинолон и бетаметазон ). Различия между этими двумя видами миопатии представлены в таблице 3. Биопсия мышц в этом случае является наиболее полезной При саркоидной миопатии , повреждения имеют форму гранулем в соединительной ткани , расположенных периваскулярно Повреждения являются фокальными и биопсия увеличивает возможность установления диагноза При стероидной миопатии , обычно наблюдается атрофия волокон типа II. |